Բժշկական կազմակերպություն_____________________________________________________________

(անվանումը)

Պետական առողջապահական գործակալության կոդը /__/__/__/__/__/__/__/__/

1. Հերթական համար /__/__/__/__/__/__/

2. ԲՆԱԿԻՉ _________________________ 3. ԱՄԲՈՒԼԱՏՈՐ ՔԱՐՏԻ ՀԱՄԱՐԸ N ___________

4. ԲՆԱԿՉԻ ԲՆԱԿՈՒԹՅԱՆ ՎԱՅՐԸ _______________________________________________________________________________

(մարզ, քաղաք/գյուղ)    (փողոց)    (շենք/տուն)    (բնակարան)

5. ԲՆԱԿՉԻ ԾՆՆԴՅԱՆ ԱՄՍԱԹԻՎԸ ________

/___________

(ամիս) 

/________

(տարի)

 6. ՍԵՌԸ

7. ԱՆՁԸ ՀԱՍՏԱՏՈՂ ՓԱՍՏԱԹՂԹԻ ՏԵՍԱԿԸ, համարը N (ՀՀ անձնագիր, ծննդյան վկայական, նույնականացման քարտ այլ) /____/_________________

(անհրաժեշտը ընդգծել)

սերիա     համար

ՈՒՂԵԳԻՐ N ________________

ՈՒՂԵԳՐՄԱՆ

ԱՄՍԱԹԻՎԸ

_______________/

(օր)

_____________/

(ամիս)

_________ թ.

(տարի)

ՈՒՂԵԳՐՈՂ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ԿԱԶՄԱԿԵՐՊՈՒԹՅՈՒՆ ________________________ ___________________________________________________________________

(կոդը)

(անվանումը)

9. Դեպքի կարգավիճակ

13.

Ելքը

14. Ուղեգրում մասնագետի մոտ (Տվյալ բժշկական կազմակերպությունում

կամ այլ բժշկական կազմակերպությունում)

□

□

Բուժում ամբուլատոր պայմաններում

 Բժշկական կազմակերպության

 ներսում

 այցերի թիվ

Այլ բժշկական կազմակեր-

պություն

այցերի թիվ

10. Ամսաթիվը

□ Առանց փոփոխության

Սրտաբան

□

___

□

___

□ Վիճակի կայունացում

Վիրաբույժ

□

___

□

___

Սկիզբ

__/____/ 20.... թ.

(օր)  (ամիս)

Ավարտ

__/___/ 20.. թ

(օր) (ամիս)

□ Առողջացում

Ակնաբույժ

□

___

□

___

□ Լավացում

Քիթ-կոկորդ-ականջաբան

□

___

□

___

□ Քրոնիկ վիճակին անցում

Նյարդաբան

□

___

□

___

11. Դիմելու նպատակը

(նշել տարբերակներից մեկը)

□ Վատթարացում

Ներզատաբան

□

___

□

___

□ Բուժման ընդհատում

Ուռուցքաբան

□

___

□

___

□ հիվանդություն

□ Մահ

Մաշկաբան/վեներ

□

___

□

___

□ վերահսկողական

Ինֆեկցիոնիստ

□

___

□

___

□ վարչական`

Ֆտիզիատր

□

___

□

___

□ կանխարգելիչ`

Ուղեգրում

Հոգեբույժ

□

___

□

___

□ վերարտադ-րողական

□ Հիվանդանոց`շտապ

Մանկաբ./գինեկոլ

□

___

□

___

□ այլ`

□ Հիվանդանոց` պլանային

Այլ (նշել) ……...…

□

___

□

___

12. Այցերի թիվը

□ Վերականգնողական
բուժում

………………….

□

___

□

___

Բժշկական կազմակերպություն

□Բժշկասոցիալական փորձաքննություն

………………….

□

___

□

___

տուն

Ուղեգիր ` համարը N ………….

………………….

□

___

□

___

առաջնակի այց կատարվել է

………………….

□

___

□

___

Քաշը

Հասակը

Հեմոգլոբին

□ Hb մինչև 70գ/լ

□ Hb 70-99գ/լ

□ Hb 100-109գ/լ

□ Hb 110գ/լ և ավելի

ծնված ժամանակ

_________ կգ

ծնված ժամանակ

_________ սմ

Ոտքերի այտուց

□ Նկատվում է

□ Չի նկատվում

այցի ժամանակ

_________ կգ

այցի ժամանակ

_________ սմ

Դիարրեա

□ Կա

□ Չկա

Մոտոր ֆունկցիա

□ Նորմա

□ Շեղում

18. Ախտորոշում

Հիվանդություն/վիճակ

Կոդը ըստ Հիվանդությունների միջազգային դասակարգչի (10-րդ վերանայման)

Անվանումը ըստ Հիվանդությունների միջազգային դասակարգչի (10-րդ վերանայման)

Առաջին անգամ ախտորոշված

շարունակական հսկողություն

ընդգրկված

հանված

Հիմնական

□

□

□

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Բժիշկ

_______

կոդ

________________________

անուն, ազգանուն

____________________

ստորագրություն

_______

կոդ

________________________

անուն, ազգանուն

____________________

ստորագրություն

__________________________

անուն, ազգանուն

__________________________

ստորագրություն

Բժշկի ազգանունը ____________________________

Հաշվառման վերցնելու ամսաթիվը_________________

Հաշվառումից հանելու ամսաթիվը_________________

Հաշվառումից հանելու պատճառը_________________

Ամբուլատոր հիվանդի բժշկական քարտի

N համարը ______________

____________________________

Շարունակական հսկողության վերցնելու

պատճառը (հիվանդությունը)

_______________________________

Ախտորոշումը հաստատված է առաջին

անգամ ___________ (ամսաթիվ)

Հիվանդությունը հայտնաբերվել է (ընդգծել)

բժշկին դիմելու ժամանակ.

կանխարգելիչ հետազոտության ժամանակ

Նշանակված է ներկայանալ

Ներկայացել է

Նշանակված է ներկայանալ

Ներկայացել է

Ամսաթիվ

Միջոցառումները

Հավելված N 6

ՀՀ առողջապահության նախարարի

2013 թվականի հուլիսի 3-ի

N 35-Ն հրամանի

1. Անուն, ազգանուն, հայրանուն ___________________________________________________________

2. Ծննդյան օրը, ամիսը, տարին____________________________________________________________

3. Բնակության վայրը __________________________________________________________________

4. Ախտորոշում` 1) հիմնական _____________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

2) ուղեկցող _____________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

3) բարդություն __________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

5. Հիվանդության կապակցությամբ դիմելու _________________________________________________

(օրը, ամիսը, տարին)

6. Լավացում/ առողջացում _____________________________________________________________

(օրը, ամիսը, տարին)

7. Վերջին 1 ամսում առկա շփումը վարակիչ հիվանդների հետ   ԱՅՈ   ՈՉ

(Նշել հիվանդությունը) __________________________________________________________________

8. Կարճ անամնեզ, կատարված հետազոտություններ, բուժումը

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

9. «Ֆիզիկական կուլտուրա» առարկայի դասավանդման խումբը

___________________________________________________________________________________

10. Խորհուրդներ և առաջարկներ

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Այդ թվում դիսպանսեր հսկողության տակ գտնվող երեխաների համար` երեխային թույլատրվող ֆիզիկական ակտիվության տեսակի, ծանրաբեռնվածության աստիճանի և դպրոցում «ֆիզիկական կուլտուրա» առարկայի դասավանդման հատուկ պայմանների մասին` համաձայն երեխայի վարման անհատական պլանի:

Երեխայի նկատմամբ հսկողություն իրականացնող մանկաբույժ/ընտանեկան բժիշկ/

_________________________________________________________________

Բժշկական կազմակերպության տնօրեն ________________________________________________

(անուն, ազգանուն, ստորագրություն)

______________ 20  թ.

Կ.Տ.

Հավելված N 7

ՀՀ առողջապահության նախարարի

2013 թվականի հուլիսի 3-ի

N 35-Ն հրամանի