1 Վաճառող (մատակարար)

Մաքսային մարմնի նշումների համար

2 ա) Գնորդ (ստացող)

2 բ) Հայտարարատու

3 Մատակարարման պայմանները

Կարևոր տեղեկություն
Մաքսային միության մաքսային օրենսգրքի 65-րդ հոդվածին համապատասխան՝ հայտարարատուն կամ մաքսային ներկայացուցիչը պատասխանատվություն է կրում մաքսային արժեքի հայտարարագրում ոչ հավաստի տեղեկություններ նշելու համար:

4 Հաշվի (հաշիվների) համարը (համարները)

5 Պայմանագրի (պայմանագրերի) համարը (համարները)

6 Մաքսային մարմինների կողմից ավելի վաղ ընդունված՝ 7-9-րդ տողերի նկատմամբ կիրառելի որոշումները պարունակող փաստաթղթի համարն ու ամսաթիվը

7 ա) Վաճառողի և գնորդի միջև կա՞ արդյոք փոխկապակցվածություն «Մաքսային միության մաքսային սահմանով տեղափոխվող ապրանքների մաքսային արժեքը որոշելու մասին» համաձայնագրի 3-րդ հոդվածի, 1-ին կետում նշված իմաստով։* «ՈՉ» պատասխանի դեպքում, անցնել 8-րդ տողին,

Ճիշտ պատասխանը նշել X-ով

□ԱՅՈ □ՈՉ

գ) Արդյո՞ք ներմուծվող ապրանքներով գործարքի արժեքը մոտ է «Մաքսային միության մաքսային սահմանով տեղափոխվող ապրանքների մաքսային արժեքը որոշելու մասին» համաձայնագրի 4-րդ հոդվածի 4-րդ կետում նշված հնարավոր ստուգիչ մեծություններից որևէ մեկին։

8 ա) Արդյոք կա՞ն սահմանափակումներ գնորդի՝ ապրանքների օգտագործման և տնօրինման իրավունքների նկատմամբ՝ բացառությամբ նրանց որոնք՝
- սահմանվել են Մաքսային միության մարմինների համատեղ որոշմամբ,
- սահմանափակում են այն աշխարհագրական տարածքով, որտեղ ապրանքները կարող են վերավաճառվել,
-էականորեն չեն ազդում ապրանքների արժեքի վրա։

□ԱՅՈ □ՈՉ

բ) Ապրանքների վաճառքը կամ դրանց գինը կախվա՞ծ են արդյոք որևէ պայմանից կամ պարտավորությունից, որի ազդեցությունը ապրանքների գնի վրա քանակապես որոշել հնարավոր չէ,

Նշվում է այդ պայմանների կամ պարտավորությունների տեսակն ու բովանդակությունը, ինչպես նաև արժեքային գնահատման հաշվարկը

□ԱՅՈ □ՈՉ

Եթե նման պայմանների կամ պարտավորությունների ազդեցությունը ապրանքների գնի վրա քանակապես հնարավոր է որոշել, ապա այդ գումարը նշվում է 11բ վանդակում

9 ա) Արդյո՞ք նախատեսված են լիցենզավորման և նմանատիպ այլ վճարներ՝ մտավոր սեփականության այն օբյեկտների օգտագործման համար (բացառությամբ ԵՏՄ տարածք ներմուծվող ապրանքների վերարտադրման (կրկնօրինակման) իրավունքի համար կատարվող վճարումների), որոնք վերաբերում են գնահատվող ապրանքներին, և որոնք գնորդը ուղղակիորեն կամ անուղղակիորեն պետք է վճարի որպես այդ ապրանքները վաճառելու պայման։

□ԱՅՈ □ՈՉ

բ) Արդյո՞ք վաճառքը կախված է այն պայմանի պահպանման հետ, որի համաձայն ապրանքների հետագա վաճառքից, այլ ձևով ապրանքները տնօրինելուց կամ օգտագործելուց ստացված եկամտի (հասույթի) մի մասը ուղղակիորեն կամ անուղղակիորեն չի անցնում վաճառողին։

□ԱՅՈ □ՈՉ

(ա) և (կամ) (բ) ենթակետում «Այո» պատասխանի դեպքում նշվում են պայմանները և 15-րդ ու 16-րդ տողերում նշվում են համապատասխան գումարները։

*Անձինք համարվում են փոխկապակցված

10 ա) Լրացուցիչ թերթերի թիվը

հետևյալ պայմաններից որևիցե մեկի բավարարման դեպքում՝
ա) մեկը մյուսի ընկերության աշխատակից են կամ տնօրեն (ղեկավար) են,
բ) իրավաբանորեն ճանաչված գործընկերներ են, այսինքն՝ միմյանց հետ կապված են պայմանագրային հարաբերություններով, գործում են շահույթ ստանալու նպատակով և միասին կրում են իրենց համատեղ գործունեության իրականացման հետ կապված ծախսերն ու վնասները, կապված են միմյանց հետ համատեղ գործունեության իրականացմամբ,
գ) հանդիսանում են գործատու և աշխատող, ծառայող,
դ) որևէ անձ ուղղակիորեն կամ անուղղակիորեն տիրապետում, վերահսկում կամ հանդիսանում է երկուսի՝ շրջանառության մեջ դրված ձայնի իրավունքով բաժնետոմսերի հինգ կամ ավելի տոկոսի բաժնետոմսեր,
ե) նրանցից մեկն ուղղակիորեն կամ անուղղակիորեն վերահսկում է մյուսին,
զ) երկուսն էլ ուղղակիորեն կամ անուղղակիորեն վերահսկվում են երրորդ անձի կողմից,
է) նրանք միասին ուղղակիորեն կամ անուղղակիորեն վերահսկում են երրորդ անձին,

10 բ) Վայրը, ամսաթիվը, ստորագրությունը, առկայության դեպքում՝ կնիքը

ը) ազգականներ կամ նույն ընտանիքի անդամներ են։
Փոխկապակցվածության փաստն ինքնին չպետք է հիմք հանդիսանա ապրանքների մաքսային արժեքը որոշելու նպատակով գործարքի արժեքը ոչ ընդունելի համարելու համար («Մաքսային միության մաքսային սահմանով տեղափոխվող ապրանքների մաքսային արժեքը որոշելու մասին» համաձայնագրում փոփոխություններ և լրացումներ կատարելու մասին» համաձայնագրի 4-րդ հոդվածի 3-րդ կետ)։

ՄԱՀ-1 Թերթ թիվ __________

 Մեթոդ 1

ՄԱՔՍԱՅԻՆ ՄԱՐՄՆԻ ԿՈՂՄԻՑ ՆՇՈՒՄՆԵՐԻ ՀԱՄԱՐ

Ապրանք N

Ապրանք N

Ապրանք N

ԱՏԳ ԱԱ ծածկագիր

ԱՏԳ ԱԱ ծածկագիր

ԱՏԳ ԱԱ ծածկագիր

Ա Հաշվարկի հիմքը

11 ա) Ապրանքների համար փաստացի վճարված կամ վճարման ենթակա գինը (հաշվի արժույթով)

ԱԶԳԱՅԻՆ ԱՐԺՈՒՅԹՈՎ(վերահաշվարկի փոխարժեքը________)

բ) անուղղակի վճարներ (պայմաններ կամ պարտավորություններ) տես 8բ) վանդակը
ԱԶԳԱՅԻՆ ԱՐԺՈՒՅԹՈՎ(վերահաշվարկի փոխարժեքը_______)

12 Ընդամենը Ա-ն` ազգային արժույթով

Բ ԼՐԱՑՈՒՑԻՉ ՀԱՎԵԼԱԳՐՈՒՄՆԵՐ՝ ազգային արժույթով ծախսեր, որոնք ներառված չեն Ա-ում*

13 Գնորդի կողմից կատարված ծախսեր՝
ա) միջնորդի (գործակալի), բրոքերի վարձատրության համար՝
բացառությամբ ապրանքների
գնման համար վարձատրության

բ) տարայի և փաթեթավորման համար

14 Գնահատվող ապրանքների ԵՏՄ տարածք արտահանման, արտադրության և վաճառքի համար գնորդի կողմից ուղղակիորեն կամ անուղղակիորեն, անվճար կամ իջեցված գներով տրամադրված՝
հետևյալ ապրանքների և ծառայությունների համապատասխան ձևով բաշխված արժեքը՝ փաստացի վճարված կամ վճարման ենթակա գնի մեջ չներառված չափով՝

ա) հումք, նյութեր, մասեր, կիսաֆաբրիկատներ և նմանատիպ առարկաներ, որոնցից բաղկացած են ներմուծվող ապրանքները,

բ) գործիքներ, դրոշմներ, ձևեր  և նմանատիպ այլ առարկաներ, որոնք օգտագործվել են ներմուծվող ապրանքների արտադրության ժամանակ,

գ) նյութեր, որոնք օգտագործվել են ներմուծվող ապրանքների արտադրության ժամանակ,

դ) ԵՏՄ տարածքից դուրս կատարված, և ներմուծվող ապրանքների արտադրության համար անհրաժեշտ՝ նախագծում, մշակում, ինժեներակոնստրուկտորական աշխատանքներ, գեղարվեստական ձևավորում, դիզայն, էսքիզներ և գծագրեր

15 Լիցենզավորման և նմանատիպ այլ վճարներ մտավոր սեփականության օբյեկտների օգտագործման համար
(տես՝ «9ա)» տողը)

16 Գնորդի կողմից ապրանքների հետագա վաճառքի, այլ եղանակով տնօրինման կամ օգտագործման արդյունքում վաճառողին ուղղակիորեն կամ անուղղակիորեն հատկացվելիք եկամտի (հասույթի) մասը (տես՝ «9բ)» տողը)

17 Ապրանքների տեղափոխման (տրանսպորտային փոխադրման)ծախսերը_______________
մինչև (ԵՏՄ տարածքում՝ ժամանման վայրը)

18 Ապրանքների բեռնման, բեռնաթափման (փոխաբեռնման) և մինչև ______________________
(ԵՏՄ տարածքում՝ ժամանման վայր) փոխադրման համար այլ գործողությունների հետ կապված ծախսերը

19 17-րդ և 18-րդ տողերում նշված գործողությունների գծով ապահովագրական ծախսերը

20 Ընդամենը Բ-ն՝ ազգային արժույթով

Գ ՆՎԱԶԵՑՈՒՄՆԵՐ՝ ազգային արժույթով ծախսեր, որոնք ներառված են Ա-ում*

21 ԵՏՄ տարածք ներմուծված ապրանքների ժամանումից հետո կատարված շինարարական, կառուցման, հավաքման, մոնտաժման, սպասարկման կամ տեխնիկական աջակցության իրականացմանն առնչվող ծախսերը

22 ԵՏՄ տարածք ապրանքների ժամանումից հետո դրանց համար կատարված տեղափոխման(տրանսպորտային փոխադրման) ծախսերը

23 ԵՏՄ տարածք ապրանքների ներմուծման կամ ներմուծված ապրանքների վաճառքի համար վճարվող տուրքեր, հարկեր և այլ վճարներ

24 Ընդամենը Գ-ն՝ ազգային արժույթով

25 ա) ՀԱՅՏԱՐԱՐԱԳՐՎԱԾ ՄԱՔՍԱՅԻՆ ԱՐԺԵՔԸ (Ա+Բ-Գ)
Ազգային Արժույթով

բ) ԱՄՆ Դոլարով (վերահաշվարկի փոխարժեքը ____________)

* Եթե Գումարը վճարվել է արտարժույթով, այստեղ նշվում է գումարը արտարժույթով և վերահաշվարկի փոխարժեքը յուրաքանչյուր ապրանքի և արժեքի տարրի համար

Լրացուցիչ տվյալներ

Ստորագրություն, առկայության դեպքում՝ կնիք

1 Վաճառող (մատակարար)

Մաքսային մարմնի նշումների համար

2 ա) Գնորդ (ստացող)

2 բ) Հայտարարատու

3 Մատակարարման պայմանները

Կարևոր Տեղեկություն
Մաքսային միության մաքսային օրենսգրքի 65-րդ հոդվածին
համապատասխան՝ հայտարարատուն կամ մաքսային ներկայացուցիչը պատասխանատվություն է կրում մաքսային արժեքի հայտարարագրում ոչ հավաստի տեղեկություններ նշելու համար։

4 Ապրանքների մատակարարման հիմք հանդիսացող փաստաթղթի տեսակը, համարը և ամսաթիվը

5 4-րդ վանդակում նշված փաստաթղթերի հիման վրա նախկինում ներմուծված ապրանքների վերաբերյալ (մաքսային, դատական մարմինների կողմից) ընդունված որոշումների փաստաթղթի համարն ու ամսաթիվը

7 Այն պատճառները, որոնց հետևանքով մաքսային արժեքի որոշման նախորդ մեթոդները կիրառելի չեն

8 Ներկայացվող տեղեկությունները հավաստող հիմնական փաստաթղթերի անվանումներն ու վավերապայմանները

* «Մաքսային միության մաքսային սահմանով տեղափոխվող ապրանքների մաքսային արժեքը որոշելու մասին» 2008 թվականի հունվարի 25-ի համաձայնագրի 10-րդ հոդվածին համապատասխան՝ ըստ 6-րդ մեթոդի ապրանքների մաքսային արժեքը որոշելու համար որպես հիմք չեն կարող օգտագործվել՝
- ԵՏՄ ներքին շուկայում առկա՝ ԵՏՄ տարածքում արտադրված ապրանքների գները,
- համակարգեր, որոնցով նախատեսվում են մաքսային նպատակների համար երկու այլընտրանքային արժեքներից առավել բարձրի ընդունում,
- արտահանման երկրի ներքին շուկայում ապրանքների գները,
- նույն կամ համանման ապրանքների համար որոշված հաշվարկային արժեքում ներառված ծախսերից բացի այլ ծախսեր,
- արտահանման երկրներից երրորդ երկրներ մատակարարվող ապրանքների գները,
- նվազագույն մաքսային արժեքը,
- կամայական կամ ֆիկտիվ արժեքը։

9 Լրացուցիչ թերթերի թիվը

10 Վայրը, ամսաթիվը, ստորագրությունը, առկայության դեպքում՝ կնիք

2-րդ, 3-րդ, 6-րդ մեթոդները

Թերթ թիվ
__________

Մաքսային մարմնի նշումների համար

Ապրանք N

Ապրանք N

Ապրանք N

ԱՏԳ ԱԱ ծածկագիրը

ԱՏԳ ԱԱ ծածկագիրը

ԱՏԳ ԱԱ ծածկագիրը

Ա. Հաշվարկի
հիմքը

11 Նույն (համանման) ապրանքներով գործարքի գինը ազգային արժույթով

Բ. Գործարքի գնի ճշգրտումներ
(±)*

12 ա) քանակի հետ կապված
ճշգրտումներ (-)

բ) առևտրային մակարդակի
ճշգրտումներ (-)

գ) ճշգրտումներ մինչև
_____________________
(ԵՏՄ տարածքում՝
Ժամանման վայր)
ապրանքների տեղափոխման
(տրանսպորտային փոխադրման) ծախսերի տարբերությունների մասով (-)

դ) ճշգրտումներ ապրանքների
բեռնման, բեռնաթափման
(փոխաբեռնման) և մինչև
_______________________
(ԵՏՄ տարածքում՝
ժամանման վայր)
փոխադրման հետ կապված ծախսերի տարբերությունների մասով (-)

ե) ճշգրտումներ 12գ) և 12դ)վանդակներում նշված
գործողությունների հետ
կապված ապահովագրական
ծախսերի մասով (-)

13 Ընդամենը 12-րդ վանդակն՝ ազգային արժույթով

14 ա) քանակի հետ կապված
ճշգրտումներ (+)

բ) առևտրային մակարդակի հետ կապված ճշգրտումներ (+)

գ) ճշգրտումներ մինչև
_____________________
(ԵՏՄ տարածքում՝
ժամանման վայր)
ապրանքների տեղափոխման

(տրանսպորտային փոխադրման) ծախսերի տարբերությունների մասով (+)

դ) ճշգրտումներ ապրանքների
բեռնման, բեռնաթափման
(փոխաբեռնման) և մինչև
_______________________
(ԵՏՄ տարածքում՝
ժամանման վայր) փոխադրման հետ
կապված ծախսերի տարբերությունների մասով (+)

ե) ճշգրտումներ 14գ) և 14դ)
վանդակներում նշված
գործողությունների հետ կապված ապահովագրական ծախսերի մասով (+)

15 Ընդամենը 14-րդ վանդակն՝
ազգային արժույթով

16 Գործարքի գինը
Ազգային արժույթով՝ հաշվի առնելով
ճշգրտումները (11 - 13 + 15)

17 Քանակը՝
ա) նույն (համանման) ապրանքների

բ) գնահատվող ապրանքների

18 Գնահատվող ապրանքների մաքսային արժեքը
(16*17բ / 17ա կամ (16)
ա) ազգային արժույթով

բ) ԱՄՆ Դոլարով (վերահաշվարկի փոխարժեքը
____________________________)

* Եթե գումարը վճարվել է արտարժույթով, ապա այստեղ նշվում է գումարը՝ արտարժույթով, և վերահաշվարկի փոխարժեքը՝ յուրաքանչյուր ապրանքատեսակի և արժեքի տարրի համար

Լրացուցիչ տվյալներ

Ստորագրություն, առկայության դեպքում՝
կնիք

 4-րդ, 6-րդ մեթոդները

Թերթ թիվ
__________

Մաքսային մարմնի նշումների համար

Ապրանք N

Ապրանք N

Ապրանք N

ԱՏԳ ԱԱ ծածկագիրը

ԱՏԳ ԱԱ ծածկագիրը

ԱՏԳ ԱԱ ծածկագիրը

Ա. Հաշվարկի հիմքը

11 Գնահատվող նույնական կամ համանման ապրանքների միավորի այն գինը (ազգային արժույթով), որով դրանց ամենամեծ համախառն քանակությունը վաճառվում է Մաքսային միության մաքսային տարածքում վաճառք իրականացնող անձանց հետ փոխկապակցված անձ չհանդիսացող անձանց կողմից

Բ. Հանումներ՝ Ա բաժնում ներառված գումարներից

12 Միջնորդին (գործակալին) վճարվող վարձատրությունները կամ շահույթ ստանալու և առևտրային ու կառավարչական ծախսերը ծածկելու նպատակով սովորաբար կատարվող գնի հավելումները

13 Մաքսային միության մաքսային տարածքում ապրանքների փոխադրման (տրանսպորտային փոխադրման), ապահովագրության ծախսերն ու այդպիսի գործողությունների հետ կապված այլ ծախսեր

14 Մաքսային միության մաքսային տարածք ապրանքների ներմուծման կամ Մաքսային միության անդամ պետության տարածքում դրանց վաճառքի հետ կապված մաքսատուրքերը, հարկերը, հավաքագրումները՝ ներառյալ Մաքսային միության անդամ պետության սուբյեկտների հարկերն ու հավաքագրումները և տեղական հարկերն ու հավաքագրումները

15 Վերամշակման (մշակման) արդյունքում ավելացված արժեքը

16 Ընդամենը «Բ»-ն ազգային արժույթով (ըստ 12-ից 15-րդ վանդակների)

17 Գնահատվող ապրանքների քանակը

18 Հայտարարագրված մաքսային արժեքը (11 - 16) х 17
ա) ազգային արժույթով

բ) ԱՄՆ Դոլարով (վերահաշվարկի փոխարժեքը _____________________________)

Լրացուցիչ տվյալներ

Ստորագրություն, առկայության դեպքում՝ կնիք

5-րդ, 6-րդ մեթոդները

Թերթ թիվ
__________

Մաքսային մարմնի նշումների համար

Ապրանք N

Ապրանք N

Ապրանք N

ԱՏԳ ԱԱ ծածկագիրը

ԱՏԳ ԱԱ ծածկագիրը

ԱՏԳ ԱԱ ծածկագիրը

Ա. Հաշվարկի հիմքը

11 Նյութերի պատրաստման (ձեռքբերման) և արտադրության, ինչպես նաև ներմուծվող ապրանքների արտադրության հետ կապված այլ գործողությունների մասով արտադրողի ծախսերը, այդ թվում՝

ա) տարայի ու փաթեթավորման հետ կապված ծախսերը

բ) գնահատվող ապրանքների արտադրության համար անհրաժեշտ՝ արտադրողի կողմից կատարված վճարման սահմաններում ԵՏՄ տարածքում նախագծման, մշակման, ինժեներաշինարարական աշխատանքների, գեղարվեստական ձևավորման, դիզայնի, էսքիզների և գծագրերի հետ կապված ծախսերը

12 Ներմուծվող ապրանքների արտադրության հետ կապված ծախսերը, այդ թվում՝ ուղղակիորեն կամ անուղղակիորեն տրամադրված հետևյալ ապրանքների և ծառայությունների համապատասխանաբար բաշխված արժեքը, որոնք տրամադրվել են անվճար կամ իջեցված գնով՝ գնահատվող ապրանքների՝ ԵՏՄ տարածք արտահանման նպատակով արտադրության և վաճառքի օգտագործման համար՝
ա) հումք, նյութեր, մասեր, կիսաֆաբրիկատներ և նմանատիպ առարկաներ, որոնցից բաղկացած են ներմուծվող ապրանքները

բ) գործիքներ, դրոշմներ, ձևեր և նմանատիպ այլ առարկաներ, որոնք օգտագործվել են ներմուծվող ապրանքների արտադրության ժամանակ

գ) նյութեր, որոնք օգտագործվել են ներմուծվող ապրանքների արտադրության ժամանակ

դ) ԵՏՄ տարածքից դուրս կատարված և ներմուծվող ապրանքների արտադրության համար անհրաժեշտ՝ նախագծման, մշակման, ինժեներակոնստրուկտորական աշխատանքներ, գեղարվեստական ձևավորում, դիզայն, էսքիզներ և գծագրեր

13 Շահույթի, առևտրային և կառավարչական ծախսերի գումարը

14 Ապրանքների՝ մինչև _____________________
(ԵՏՄ տարածքում՝ ժամանման վայր) տեղափոխման (փոխադրման) ծախսերը

15 Ապրանքների բեռնման, բեռնաթափման (փոխաբեռնման) և մինչև __________________
(ԵՏՄ տարածքում՝ ժամանման վայր) տեղափոխման (փոխադրման) համար այլ գործողությունների հետ կապված ծախսերը

16 14-րդ և 15-րդ վանդակներում նշված գործողությունների գծով ապահովագրական ծախսերը

17 ԳՆԱՀԱՏՎՈՂ ԱՊՐԱՆՔՆԵՐԻ ՄԱՔՍԱՅԻՆ ԱՐԺԵՔԸ
(ընդամենը՝ ըստ 11-ից 16-րդ վանդակների)
ա) Մաքսային միության անդամ պետության ազգային արժույթով

բ) ԱՄՆ Դոլարով (վերահաշվարկի փոխարժեքը _________________________)

* Եթե գումարը սահմանված է արտարժույթով, ապա այստեղ նշվում է գումարը՝ արտարժույթով և վերահաշվարկի փոխարժեքը՝ յուրաքանչյուր ապրանքի և արժեքի տարրի համար

Լրացուցիչ տվյալներ

Ստորագրություն, առկայության դեպքում՝ կնիք

1-ին մեթոդի վրա հիմնված՝ 6-րդ մեթոդ

Թերթ թիվ
__________

Մաքսային մարմնի նշումների համար

Ապրանք N

Ապրանք N

Ապրանք N

ԱՏԳ ԱԱ ծածկագիրը

ԱՏԳ ԱԱ ծածկագիրը

ԱՏԳ ԱԱ ծածկագիրը

Ա. Հաշվարկի հիմքը

11 ա) ապրանքների համար փաստացի վճարված կամ վճարման ենթակա գինը կամ առքուվաճառքի պայմանագրերից տարբերվող պայմանագրերի հիման վրա տեղափոխվող ապրանքների արժեքը (Հաշվի արժույթով)

Ազգային արժույթով
(վերահաշվարկի փոխարժեքը ______________________)

բ) Անուղղակի վճարներ (պայմաններ կամ պարտավորություններ)
Ազգային արժույթով
(վերահաշվարկի փոխարժեքը ______________________)

12 Ընդամենը «Ա»-ն ազգային արժույթով

Բ. ԼՐԱՑՈՒՑԻՉ ՀԱՎԵԼՈՒՄՆԵՐ
Ազգային արժույթով ծախսեր, որոնք ներառված չեն
Ա*-ում

13 Գնորդի կողմից կատարված ծախսեր՝
ա) միջնորդի (գործակալի), բրոքերի վարձատրություն՝ բացառությամբ ապրանքների գնման համար վարձատրության

բ) տարայի և փաթեթավորման համար

14 Գնորդի կողմից ուղղակիորեն կամ անուղղակիորեն վաճառողին տրամադրված ապրանքների և ծառայությունների համապատասխան ձևով բաշխված հետևյալ ապրանքների ու ծառայությունների արժեքը, որոնք տրամադրվել են գնորդին անվճար կամ իջեցված գնով գնահատվող ապրանքների՝ ԵՏՄ տարածք արտահանման նպատակով արտադրության և վաճառքի համար դրանց օգտագործման նպատակով այնքանով, որքանով այն ներառված չէ փաստացի վճարված կամ վճարման ենթակա գնի մեջ՝
ա) հումք, նյութեր, մասեր, կիսաֆաբրիկատներ և նմանատիպ առարկաներ, որոնցից բաղկացած են ներմուծվող ապրանքները

բ) գործիքներ, դրոշմներ, ձևեր և նմանատիպ այլ առարկաներ, որոնք օգտագործվել են ներմուծվող ապրանքների արտադրության ժամանակ

գ) նյութեր, որոնք օգտագործվել են ներմուծվող ապրանքների արտադրության ժամանակ

դ) ԵՏՄ տարածքից դուրս կատարված և ներմուծվող ապրանքների արտադրության համար անհրաժեշտ՝ նախագծման, մշակման, ինժեներակոնստրուկտորական աշխատանքներ, գեղարվեստական ձևավորում, դիզայն, էսքիզներ և գծագրեր

15 Լիցենզավորման և նմանատիպ այլ վճարներ մտավոր սեփականության օբյեկտների օգտագործման համար

16 Վաճառողին ուղղակիորեն կամ անուղղակիորեն հատկացվելիք եկամտի (հասույթի) մասը, որն առաջացել է ապրանքների հետագա վաճառքի, այլ եղանակով տնօրինելու կամ օգտագործելու արդյունքում

17 Ապրանքների մինչև _________________
(ԵՏՄ տարածքում՝ ժամանման վայր) տեղափոխման (փոխադրման) ծախսերը

18 Ապրանքների բեռնման, բեռնաթափման (փոխաբեռնման) և մինչև _________________
(ԵՏՄ տարածքում՝ ժամանման վայր) փոխադրման հետ կապված այլ գործողությունների գծով ծախսերը

19 17-րդ և 18-րդ վանդակներում նշված գործողությունների գծով ապահովագրական ծախսերը

20 Ընդամենը «Բ»-ն ազգային արժույթով

Գ.ՀԱՆՈՒՄՆԵՐ
ազգային արժույթով ծախսեր, որոնք ներառված են Ա-ում*

21 ԵՏՄ տարածք ներմուծված ապրանքների ժամանումից հետո կատարված շինարարական, կառուցման, հավաքման, մոնտաժման, սպասարկման կամ տեխնիկական աջակցության իրականացման ծախսերը

22 Ապրանքների տեղափոխման (փոխադրման) ծախսերը ԵՏՄ տարածքում դրանց ժամանումից հետո

23 Ներմուծվող ապրանքների ներմուծման կամ վաճառքի գծով ԵՏՄ տարածքում վճարվող մաքսատուրք, հարկեր և այլ վճարներ

24 Ընդամենը «Գ»-ն ազգային արժույթով

Հայտարարագրված մաքսային արժեքը (Ա+Բ-Գ)
ա) Ազգային արժույթով

բ) ԱՄՆ Դոլարով (վերահաշվարկի փոխարժեքը _________________________)

* Եթե գումարը վճարվել է արտարժույթով, ապա նշվում է գումարը՝ արտարժույթով, և վերահաշվարկի փոխարժեքը՝ յուրաքանչյուր ապրանքի և արժեքի տարրի համար

Լրացուցիչ տվյալներ

Ստորագրություն, առկայության դեպքում՝ կնիք