ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ

ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐ

«10» սեպտեմբեր 2024 թ.

N 276-Ն

ՑԵԼՅՈՒԼԻՏՈՎ ՊԱՑԻԵՆՏԻ ՎԱՐՄԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ

Հիմք ընդունելով «Բնակչության բժշկական օգնության և սպասարկման մասին» օրենքի 2-րդ հոդվածի 1-ին մասի 31-րդ կետը՝

Հրամայում եմ`

1․ Հաստատել ցելյուլիտով պացիենտի վարման գործելակարգը՝ համաձայն Հավելվածի։

2. Սույն հրամանն ուժի մեջ է մտնում պաշտոնական հրապարակման օրվան հաջորդող տասներորդ օրը:

10.09.2024

Ա. ԱՎԱՆԵՍՅԱՆ

Հավելված ՀՀ առողջապահության նախարարի «10» սեպտեմբեր 2024 թվականի N 276-Ն հրամանի

ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳ

ՑԵԼՅՈՒԼԻՏՈՎ ՊԱՑԻԵՆՏԻ ՎԱՐՄԱՆ

1. Նոզոլոգիաների խումբ` ըստ հիվանդությունների և առողջության հետ կապված խնդիրների վիճակագրական 10–րդ վերանայման դասակարգչի․

Հ/Հ	Կոդը	Անվանում
1)	H05.0	Ակնակապճի փափուկ հյուսվածքների սուր բորբոքում

2․ Նոզոլոգիաների խումբը կիրառելի է՝ ըստ սույն հավելվածով սահմանված Ձև 1–ի․

Ձև 1

1)	Տարիքային խումբ	Երեխաներ
2)	Սեռ	արական, իգական
3)	Բարդություններ	առանց բարդությունների (ԱԲ), բարդություններով (Բ)
4)	Հիվանդության փուլը	սուր
5)	Բժշկական օգնության և սպասարկման պայմանները (հիվադնաոցային, արտահիվանդանոցային, շտապօգնության)	հիվանդանոցային, արտահիվանդանոցային
6)	Բուժօգնության տրամադրման ձևը (անհետաձգելի, պլանային)	անհետաձգելի
7)	Կիրառման շրջանակը	Մանկաբույժներ, քիթ-կոկորդ-ականջաբան, ակնաբույժ
8)	Գանգատներ	Կոպի հիպերեմիա, այտուց, ջերմություն, գլխացավ, կատառալ նշաններ
9)	Անամնեզ	Սուր սկիզբ, իմուն անբավարարության առկայություն անամնեզում, հարված աչքի շրջանում, մոծակի խայթոց, նախորդող վերին շնչուղիների վարակ, ստացած պատվաստումներ
10)	Զննման արդյունք/Ցուցում	Սկլերայի և կոնյուկտիվայի հիպերեմիա, խեմոզ, Էկզօֆթալմ/պրոպտոզ, Օֆթալմոպլեգիա/ցավ ակնագնդը շարժելիս, Տեսողության խանգարումներ, դիպլոպիա, Բբային ռեֆլեքսի շեղումներ, Օպտիկ նյարդի սկավառակի փոփոխություններ:

3․ Բժիշկ-մասնագետի կողմից պացիենտի զննումը, խորհրդատվությունը իրականացվում է ըստ Ձև 2–ի (անհրաժեշտության դեպքում անհրաժեշտ է նշել հիվանդության փուլերը)․

Ձև 2

Հ/Հ	Խորհրդատվության տեսակը	Տրամադրման քանակը
		ԱԲ	Բ
1)	Քիթ-կոկորդ-ականջաբան		1
2)	Ակնաբույժ	1	1
3)	Նյարդավիրաբույժ		1

4․ Սույն հավելվածի Ձև 2–ում նշված տրամադրվող քանակների համար նշվում է միջինացված ցուցանիշ, նկատի ունենալով տվյալ զննման, խորհրդատվության իրականացման հաճախականությունը։ Հաճախականության հաշվարկման միավորը պետք է լինի 0-ից 1 միջակայքում և հաշվի առնի նմանատիպ 100 դեպքերում տվյալ զննման, խորհրդատվության իրականացման հաճախականությունը։

5․ Լաբորատոր-գործիքային ախտորոշիչ հետազոտություններն իրականացվում են՝ ըստ Ձև 3–ի (անհրաժեշտության դեպքում անհրաժեշտ է նշել հիվանդության փուլերը)․

Ձև 3

Լաբորատոր հետազոտություններ
Հ/Հ	Կոդը	Անվանումը	Տրամադրման քանակը		Արդյունք
			ԱԲ	Բ
1)	Առկա չէ	Արյան ընդհանուր քննություն լեյկոֆորմուլայով	1	2	Նորմա/Լեյկոցիտոզ, ձախ թեքում
2)	Առկա չէ	Ց-ռեակտիվ սպիտակուց	1	2	Նորմա/Բարձրացում
3)	Առկա չէ	Արյան ցանքս	-	1	Մանրէի աճ
4)	Առկա չէ	Արտադրուկից ցանցք	-	1	Մանրէի աճ
Գործիքային հետազոտություններ
5)	Առկա չէ	Համակարգչային շերտագրություն, կոնտրսատով	1	1	Աբսցեսի հաստատում/ժխտում
6)	Առկա չէ	Օֆթալմոսկոպիա	1	1	Ակնահատակի փոփոխություններ

6․ Սույն հավելվածի Ձև 3–ում սահմանված տրամադրվող քանակների համար նշվում է միջինացված ցուցանիշ, նկատի ունենալով տվյալ հետազոտության իրականացման հաճախականությունը։ Հաճախականության հաշվարկման միավորը պետք է լինի 0-ից 1 միջակայքում և հաշվի առնի նմանատիպ 100 դեպքերում տվյալ հետազոտության իրականացման հաճախականությունը։

Ձև 4

	Անվանումը, դեղաչափը, դեղաձևը, փաթեթավորումը	Անվանումը (ջեներիկ)	Չափման միավոր	Միջինաց-ված ցուցանիշ՝ տրա-մադրման հաճախա-կանություն	Միջին օրական չափա-քանակ	Բուժման կուրսի միջին չափա-քանակ	Օրերի քանակ
1)	Ամօքսիցիլին (ամօքսիցիլինի տրիհիդրատ), քլավուլանաթթու (կալիումի քլավուլանատ) դեղափոշի ներքին ընդունման դեղակախույթի 125մգ/5մլ+31,25մգ/ 5մլ ,250մգ /5մլ+62,5մգ/5մլ	Ամօքսիցիլին (ամօքսիցիլինի տրիհիդրատ), քլավուլանաթթու (կալիումի քլավուլանատ) դեղափոշի ներքին ընդունման դեղակախույթի 125մգ/5մլ+31,25մգ/ 5մլ ,250մգ/ 5մլ+62,5մգ/5մլ	շշիկ	3	90 մգ/կգ	_	7-14
2)	Ամօքսիցիլին (ամօքսիցիլին տրիհիդրատ), քլավուլանաթթու (կալիումի քլավուլանատ) դեղափոշի ներքին ընդունման դեղակախույթի մրգային համով 200մգ/5մլ+28,5մգ/5մլ	Ամօքսիցիլին (ամօքսիցիլին տրիհիդրատ), քլավուլանաթթու (կալիումի քլավուլանատ) դեղափոշի ներքին ընդունման դեղակախույթի մրգային համով 200մգ/5մլ+28,5մգ/5մլ	շշիկ	3	90 մգ/կգ	_	7-14
3)	Ցեֆտրիաքսոն (ցեֆտրիաքսոն նատրիում) դեղափոշի մ/մ և ն/ե ներարկման լուծույթի 1000մգ	Ցեֆտրիաքսոն (ցեֆտրիաքսոն նատրիում) դեղափոշի մ/մ և ն/ե ներարկման լուծույթի 1000մգ	սրվակ	1	100 մգ/կգ	_	7-14
4)	Մետրոնիդազոլ լուծույթ ն/ե ներարկման 5մգ/մլ	Մետրոնիդազոլ լուծույթ ն/ե ներարկման 5մգ/մլ	շշիկ	3	30 մգ/կգ	_	7-14
5)	Ցեֆալեքսին (ցեֆալեքսինի մոնոհիդրատ) գրանուլներ ներքին ընդունման դեղակախույթի 250մգ/5մլ	Ցեֆալեքսին (ցեֆալեքսինի մոնոհիդրատ) գրանուլներ ներքին ընդունման դեղակախույթի 250մգ/5մլ	շշիկ	3	60 մգ/կգ	_	7-14
6)	Կլինդամիցին (կլինդամիցինի հիդրոքլորիդ) 150մգ,300մգ,600մգ	Կլինդամիցին (կլինդամիցինի հիդրոքլորիդ) 150մգ,300մգ,600մգ	դեղապա-տիճներ	3	30 մգ/կգ	_	7-14
7)	Իբուպրոֆեն օշարակ 20մգ/մլ	Իբուպրոֆեն օշարակ 20մգ/մլ	շշիկ	3	30 մգ/կգ	_	5-7
8)	Իբուպրոֆեն 200մգ,400մգ,600մգ	Իբուպրոֆեն 200մգ,400մգ,600մգ	դեղա-հատեր	4	45 մգ/կգ		5-7
9)	Պարացետամոլ 500մգ	Պարացետամոլ 500մգ	դեղա-հատեր	4	45 մգ/կգ	_	5-7
10)	Պարացետամոլ 500մգ	Պարացետամոլ 500մգ	դեղա-հատեր	4	45 մգ/կգ	_	5-7
11)	Պարացետամոլ օշարակ 120մգ/5մլ	Պարացետամոլ օշարակ 120մգ/5մլ	շշիկ	4	45 մգ/կգ	_	5-7

8․ Սույն հավելվածի Ձև 4–ում սահմանված՝

1) նշանակված դեղի նկատմամբ անհատական անտանելիության դեպքում ավագ բուժաշխատողը իրավասու է նշանակել այլ դեղ:

2) տրամադրվող քանակների համար նշվում է միջինացված ցուցանիշ, նկատի ունենալով տվյալ դեղի օգտագործման հաճախականությունը։ Հաճախականության հաշվարկման միավորը պետք է լինի 0-ից 1 միջակայքում և հաշվի առնի նմանատիպ 100 դեպքերում տվյալ դեղի օգտագործման հաճախականությունը։

9․ Բուժական այլ միջոցառումներ սահմանվում են Ձև 5–ում (անհրաժեշտության դեպքում նշել հիվանդության փուլեր:

Ձև 5

Հ/Հ	Բժշկական ծառայության տեսակը	Տրամադրման քանակը
		ԱԲ	Բ
1)	Վիրահատություն (աբսցեսի դրենավորում)		1

10․ Սույն հավելվածի Ձև 5–ում սահմանված տրամադրվող քանակների համար նշվում է միջինացված ցուցանիշ, նկատի ունենալով, թե ինչ հաճախականությամբ է իրականացվում տվյալ բուժական միջոցառումը։ Հաճախականության հաշվարկման միավորը պետք է լինի 0-ից 1 միջակայքում և հաշվի առնի նմանատիպ 100 դեպքերում տվյալ բուժական միջոցառման կիրառման հաճախականությունը։

11. Սույն հավելվածի Ձև 6–ում ներկայացված է ակնակապճի փափուկ հյուսվածքների բորբոքումով երեխաների վարման վերաբերյալ լրացուցիչ տեղեկատվություն.

Ձև 6

Հակաբակտերիալ բուժման մոտեցումները (>1 ամս)
		1-ին ընտրություն	2-րդ ընտրություն
Պրեսեպտալ կամ օրբիտալ ցելուլիտ 1- 3 ամս	10-14 օր ն/ե	Ամպիցիլին սուլբակտամ ն/ե 200 մգ (կգ)օրը, բաժանած 4 ընդունման, առավելագույնը 12 գ/օրը (8 գ ամպիցիլին 4 գ սուլբակտամ)	Ցեֆտրիաքսոն 50-100 մգ/կգ/օրը, 1կամ 2 ընդունումով կախված դեղաչափից, առավելագույնը 50մգ/դեղաչափ   կամ   Ցեֆոտաքսիմ 150-200 մգ/կգ/օրը, բաժանված 3-4 ընդունման (առավելագույնը 2 գ/դեղաչափ, 8 գ/օրը)   +/-   Մետրոնիդազոլ 30-40 մգ/կգ/օրը, բաժանած 2-3 ընդունման, առավելագույնը 500մգ/դեղաչափ, կամ 1500 մգ/օրը
Պրեսեպտալ ցելուլիտ >3 ամս.	5-10 օր Բերանացի	Ամոքսիցիլին կլավուլոնաթթու (բերանացի) 50-90 մգ/կգ/օրը, (առավելագույնը 1750 մգ/օրը ամոքսիցիլլինի կոմպոնենտը, 375 մգ/օրը կամ 6,4մգ/կգ/օրը կլավուլինատի կոմպոնենտը), բաժանած 2-3 ընդունման   Ամոքսիցիլին կլավուլոնաթթու ն/ե (եթե անկարող է խմել) 50-90 մգ/կգ/օրը, (առավելագույնը 3000գ ամոքսիցիլին, 800 գ կլավուլինատ)/օրը), բաժանած 3 ընդունման   կամ   Ցեֆազոլին 100 մգ/կգ/օրը, բաժանած 3 ընդունման, (առավելագույնը 6 գ/օրը)	Պենիցիլիններից թեթև ալերգիա   ● Ցեֆազոլին 100 մգ/կգ/օրը, բաժանած 3 ընդունման, (առավելագույնը 6 գ/օրը)   ● Ցեֆալեքսին 60մգ/կգ/օրը բաժանած 3 ընդունման Պենիցիլինիններից ծանր ալերգիա   ● Կլինդամիցին (բերանային) 30-45 մգ/կգ/օրը բաժանած 3-4 ընդունման, առավելագույնը 450մգ/դեղաչափ, 1800մգ/օրը
Օրբիտալ ցելուլիտ Կամ ՀԻԲ լիարժեք չպատվաստված	10-14 օր ն/ե→բերանացի ● Աֆեբրիլ 48ժ ● Կլինիկական լավացում Օրբիտալ աբսցես- ն/ե առնվազն 2 շաբաթ, ընդհանուր 4   շաբաթ	Ամոքսիցիլին կլավուլոնաթթու 90մգ/կգ/օրը (առավելագույնը 3000գ ամոքսիցիլին, 800 գ կլավուլինատ)/օրը), բաժանած 3 ընդունման   կամ   MRSA→   + Վանկոմցին 40-60 մգ/կգ/օր ն/ե բաժանված 4 ընդունման (առավելագույնը 1 գ/դեղաչափ)   Կամ   Կլինդամիցին ն/ե* 30-45 մգ/կգ/օրը, բաժանած 3 ընդունման, առավելագույնը (1800 մգ/օրը)	Ցեֆտրիաքսոն 50-100 մգ/կգ/օրը, բաժանած 1-2 ընդունման (առավելագույնը 2 գ/դեղաչափ, 4գ/օրը)   կամ   Ցեֆոտաքսիմ 150-200 մգ/կգ/օրը, բաժանված 3-4 ընդունման (առավելագույնը 2 գ/դեղաչափ, 8 գ/օրը)   + /-   Մետրոնիդազոլ 30-40 մգ/կգ/օրը, բաժանած 2-3 ընդունման, առավելագույնը 500մգ/դեղաչափ, կամ 1500 մգ/օրը
Վիրահատված օրբիտալ աբսցես	14-21 օր   ն/ե	Ամոքսիցիլին կլավուլոնաթթու 90մգ/կգ/օրը (առավելագույնը 3000գ ամոքսիցիլին, 800 գ կլավուլինատ)/օրը), բաժանած 3 ընդունման	Պեմիցիլիններից ալերգիա Ցեֆրիաքսոն 100մգ/կգ/օրը բաժանած 2 ընդունման (առավելագույնը, 4գ/օրը)   + /կամ   Կլինդամիցին ն/ե* 30-45 մգ/կգ/օրը, բաժանած 3 ընդունման, առավելագույնը (1800 մգ/օրը)
Ներգանգային բարդություն	4-6 շաբաթ   ն/ե	Ցեֆրիաքսոն 100մգ/կգ/օրը բաժանած 2 ընդունման (առավելագույնը, 4գ/օրը)   +   Մետրոնիդազոլ 30 մգ/կգ/օրը, բաժանած 3 ընդունման, առավելագույնը 500մգ/դեղաչափ, կամ 1500 մգ/օրը
Տեղային աչքի կաթիլները չունեն բուժական նշանակություն։   Դեկոնգեստաների և ստերոիդների օգտագործուման մասին տվյալները հակասական են։   Օրբիտալ ցելուլիտով երեխան պետք է գնահատվի ակնաբույժի կոմից դուրս գրումից հետո 1 շաբաթ անց, իսկ բարդացած ընթացքի դեպքում ստացիոնար ընդունվելուց հետո։

ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳԻ ՄՇԱԿՄԱՆ ԱՂԲՅՈՒՐԸ

1. Հիվանդանոց դիմող երեխաների նախասեպտալ և հետսեպտալ (ուղեծրային) ցելյուլիտի ուղի: Հակամանրէային քիմիաթերապիայի բրիտանական միություն (ԲՍԱԿ) (Pre-septal and postseptal (orbital) cellulitis pathway for children presenting to hospital. The British Society for Antimicrobial Chemotherapy (BSAC)), https://bsac.org.uk/paediatricpathways/preseptal-orbital-cellulitis.php,

2. Բժիշկ Քլոե Շիպտոն, դոկտոր Մանաիմ Շահ, դոկտոր Էդգան Միլար, դոկտոր Դեյվիդ Ուայն (Թղթակից հեղինակ՝ դոկտոր Էոգան Միլար): Նախասեպտալ ցելյուլիտի ուղեցույց երեխաների մոտ, ՆՀՍԳԳՑ (NHSGGC) մանկաբուժություն առողջապահության մասնագետների համար, Վերջին վերանայումը, 22 մարտի 2023 թ. (Dr Chloe Shipton, Dr Manaim Shah, Dr Eoghan Millar, Dr David Wynne (Corresponding author: Dr Eoghan Millar). Preseptal cellulitis guidance in children, NHSGGC Paediatrics for Health Professionals, Last reviewed: 22 March 2023) https://clinicalguidelines.scot.nhs.uk/nhsggc-guidelines/nhsggc-guidelines/ophthalmology/preseptal-cellulitis-guidance-in-children/,

3. Բժիշկ Վիվեկ Կալրա. Պերիորբիտալ ցելյուլիտով երեխաների կառավարման վստահության ուղեցույց, Հաստատման ամսաթիվ՝ 21/01/2021, հասանելի փաստաթղթի տարբերակով ID՝ 1279, (Dr Vivek Kalra. Trust Guideline for the Management of Children with Periorbital Cellulitis, Date approved: 21/01/2021, Available via Trust Docs Version: 4.1 Trust Docs ID: 1279),

4. Մաջիդա Գաֆար, բ.գ.թ. Էրիկ Հոպպա, MD; Էբլա Աբդ Ալրահման, MD. ԿԼԻՆԻԿԱԿԱՆ ՈՒՂԻ. նախասեպտալ ր օրբիտրալ ցելյուլիտ. Կոնեկտիկուտի մանկական բժշկական կենտրոն. Վերջին թարմացումը՝ 27.09.21 (Majida Gaffar, MD; Eric Hoppa, MD; Ebla Abd Alrahman, MD. CLINICAL PATHWAY: Preseptal & Orbital Cellulitis. Connecticut Children’s Medical Center. Last updated:09.27.21) https://www.connecticutchildrens.org/wp-content/uploads/2022/11/Preseptal-Orbital-Cellulitis-FINAL-BRANDED-9.28.21-update.pdf,

5. https://www.whittington.nhs.uk/document.ashx?id=6184 ,

6. https://www.chop.edu/clinical-pathway/preseptal-or-orbital-cellulitis-clinical-pathway,

7. https://pch.health.wa.gov.au/~/media/Files/Hospitals/PCH/General-documents/Health-professionals/ChAMP-Guidelines/Eye-Infections.pdf?la=en,

8. Պերիորբիտալ ցելյուլիտով երեխաների կառավարման վստահության ուղեցույց (Trust Guideline for the Management of Children with Periorbital Cellulitis),

9. https://www.jpaget.nhs.uk/media/186476/Periorbital-Cellulitis-.pdf,

10. https://iaem.ie/wp-content/uploads/2022/04/Periorbital-Cellulitis-Guideline-Ver-2-AM.pdf,

11. https://sci-hub.se/10.1542/pir.31-6-242,

12. https://sci-hub.se/10.1016/j.ijporl.2018.05.006,

13. https://www.childrens.health.qld.gov.au/wp-content/uploads/PDF/guidelines/gdl-00723.pdf,

14. https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Periorbital_and_orbital_cellulitis/,

15. Պերտի մանկական հիվանդանոցի մանկական հակամանրէային կառավարման ծրագիր ՉԱՄՓ(ChAMP) (Perth Children’s Hospital Children’s Antimicrobial Management Program (ChAMP)):

Պաշտոնական հրապարակման օրը՝ 16 սեպտեմբերի 2024 թվական: