27 մայիս 2024 թ.

N 174-Ն

Պարտականությունները կատարող`

27.05.2024

Լ. Նանուշյան

ՀՀ առողջապահության նախարարի

«27» մայիս 2024 թվականի

N 174-Ն հրամանի

Հ/Հ

Կոդը

Անվանում

1)

K74.6

Լյարդի այլ և չճշտված ցիռոզ

1)

Տարիքային խումբ (նորածին, երեխա, դեռահաս, մեծահասակ)

Մեծահասակ

2)

Սեռ (արական, իգական)

Արական, իգական

3)

Բարդություններ (առանց բարդությունների (ԱԲ), բարդություններով (Բ))

ԱԲ, Բ, այդ թվում՝ դրունքային գերճնշում, ասցիտ, լյարդային անբավարարություն, լյարդային էնցեֆալոպաթիա՝ առանց կոմայի կամ կոմայով, հեպատոցելյուլյար կարցինոմա, հեպատոռենալ համախտանիշ, հեպատոպուլմոնալ համախտանիշ, սպոնտան բակտերիալ պերիտոնիտ, կերակրափողի կամ ստամոքսի վարիկոզ երակներից արյունահոսություն, երկրորդային վարակային բարդություններ

4)

Հիվանդության փուլը (նկարագրել)

Դասակարգում ըստ Չայլդ-Պյուի, համապատասխան սանդղակով հաշվարկված միավորների գումարով (5 պարամետրերի գնահատումով՝ արյան մեջ ալբումինի, բիլիռուբինի, պրոթրոմբինի, ինչպես նաև ասցիտի և էնցեֆալոպաթիայի աստիճան).

ա. A դաս - թեթև աստիճանի ցիռոզ (5-6 միավոր),

բ. B դաս - միջին ծանրության ցիռոզ (7-9 միավոր),

գ. C դաս - ծանր աստիճանի ցիռոզ (10-15 միավոր),

Դասակարգվում է նաև որպես` կոմպենսացված ցիռոզի փուլ (ըստ Չայլդի A դաս) և դեկոմպենսացված ցիռոզի փուլ (ըստ Չայլդի B և C դասերը):

5)

Բժշկական օգնության և սպասարկման պայմանները (բժշկական կազմակերպությունից դուրս, արտահիվանդանոցային պայմաններում, ցերեկային ստացիոնարի պայմաններում, հիվանդանոցային պայմաններում)

Արտահիվանդանոցային պայմաններում, հիվանդանոցային պայմաններում

6)

Բժշկական օգնության և սպասարկման ծառայությունների մատուցման ձևը (շտապ, անհետաձգելի, պլանային)

Շտապ, պլանային

7)

Կիրառման շրջանակը (նշել մասնագետների շրջանակը)

Աղեստամոքսաբան (գաստրոէնտերոլոգ), ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ (անեսթեզիոլոգ-ռեանիմատոլոգ), վիրաբույժ

8)

Գանգատներ

Ցիռոզի դեպքերի մեծ մասը ասիմպտոմ է՝ կոմպենսացված փուլում։ Կարող են առկա լինել ոչ սպեցիֆիկ նշաններ՝ հոգնածություն, աջ թուլակողի դիսկոմֆորտ։ Դեկոմպենսացված փուլում կարող են հայտնվել արյունահոսության նշաններ, որովայնի չափերի մեծացում, ոտքերի այտուց, վերջույթների մկանների հյուծում:

9)

Անամնեզ

Շատ դեպքերում ցիռոզը երկար տարիներ անախտանիշ է ընթանում, իսկ բժշկի դիմելիս կարող են առկա լինել լյարդային էնցեֆալոպաթիայի նշանները, որոնք դժվարացնում են անամնեզի լիարժեք հավաքումը:

10)

Զննման արդյունք/Ցուցում

Զննումով կարող ենք հայտնաբերել լյարդի ախտահարման քրոնիկ ընթացքին բնորոշ նշաններ՝ ափային էրիթեմա, տելեանգիէկտազիաներ` մարմնի վերին հատվածում, դյուպուիտրենի կոնտրակտուրա, որովայնի շոշափումով հնարավոր է հայտնաբերել լյարդի եզրի պնդացում, փայծաղի մեծացում, ասցիտին բնորոշ ֆիզիկալ նշաններ՝ ֆլուկտուացիա և/կամ փոփոխվող պերկուտոր բթության նշանը:

11)

Հոսպիտալացման Ցուցում

Բարդությունների դեպքում (արյունահոսություն, կոմայով կամ պրե-կոմայով էնցեֆալոպաթիա, հեպատոռենալ համախտանիշ, սպոնտան բակտերիալ պերիտոնիտ) ցուցված է շտապ հոսպիտալացում:

Հ/հ

Խորհրդատվության տեսակը

Տրամադրման քանակը

ԱԲ

Բ

1)

Գաստրոէնտերոլոգ/աղեստամոքսաբան

1

1

2)

Էնդոսկոպիստ (ներզննական բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող մասնագետ)

1

1

3)

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ (անեսթեզիոլոգ-ռեանիմատոլոգ) /էնդոսկոպիայի համար/

1

1

4)

Ճառագայթային ախտորոշման մասնագետ

1

1

5)

Ախտաբանական անատոմիայի և կլինիկական մորֆոլոգիայի մասնագետ

0,3

0,3

6)

Նյարդաբան

0,2

0,5

7)

Վիրաբույժ

0,05

0,5

Լաբորատոր հետազոտություններ

Հ/Հ

Կոդը

Անվանումը

Տրամադրման քանակը

Արդյունք

ԱԲ

Բ

1)

Առկա չէ

Արյան ընդհանուր հետազոտություն

1

1

Անեմիա, թրոմբոցիտոպենիա: Լեյկոցիտոզ՝ ինֆեկցիոն բարդության կամ աուտոիմուն ընթացքի դեպքում

2)

Առկա չէ

Գլյուկոզի մակարդակի որոշում

1

1

Ցիռոզի ուշ փուլերում կարող է զարգանալ հիպոգլիկեմիա

3)

Առկա չէ

Կրեատինինի մակարդակի որոշում

1

1

Բարձր մակարդակը կարող է վկայել հեպատոռենալ համախտանիշի կամ ուղեկցող երիկամային ախտահարման մասին

4)

Առկա չէ

Ասպարտատամինատրանսֆերազի (ԱՍՏ), Ալանինամինատրանսֆերազի (ԱԼՏ), Հիմնային ֆոսֆատազի (ՀՖ), Գամմագլյուտամատ տրանսֆերազի (ԳԳՏ),
Բիլիռուբինի մակարդակի որոշում

1

1

Բոլոր ցուցանիշները կարող են լինել բարձր, ինչպես նաև նորմայի սահմաններում։ Կարևոր է ԱՍՏ / ԱԼՏ հարաբերակցությունը, որը հատկապես ցիռոզի ուշ փուլերում դառնում է >1

5)

Առկա չէ

Արյան մեջ նատրիումի, կալիումի և մագնեզիումի իոնների մակարդակի որոշում

1

1

Էլեկտրոլիտային հաշվեկշռի խանգարումների հայտնաբերում

6)

Առկա չէ

Արյան մեջ ֆերիտինի մակարդակի որոշում

0,5

0,5

Անեմիայի դեպքում հարկ է պարզել, թե որ նյութի պակասից է, կարող է լինել երկաթի պակաս, որի դեպքում դիտվում է ֆերիտինի ցածր մակարդակ, իսկ բարձր մակարդակը կարող է վկայել լյարդի երկրորդային հեմոքրոմատոզի մասին

7)

Առկա չէ

Արյան մեջ տրանսֆերինի հագեցման մակարդակի որոշում

0,1

0,1

Ֆերիտինի բարձր կամ ցածր մակարդակի դեպքում երկաթի պակասը կամ ավելցուկը հստակեցնելու մեթոդ

8)

Առկա չէ

Արյան մեջ ցիանոկոբալամինի (վիտամին B12) մակարդակի որոշում

0,2

0,2

Ցիռոզի հետ կապված թերսնուցման հետևանքով հնարավոր է այս վիտամինի պակաս

9)

Առկա չէ

Արյան մեջ հոմոցիստեինի մակարդակի որոշում

0,1

0,1

Հստակեցնում է վիտամին B12 պակասը, եթե մակարդակը բարձր է

10)

Առկա չէ

Արյան մեջ ֆոլաթթվի (վիտամին B9) մակարդակի որոշում

0,2

0,2

Ցիռոզի հետ կապված թերսնուցման հետևանքով հնարավոր է այս վիտամինի պակաս

11)

Առկա չէ

Արյան պրոթրոմբինային ժամանակի, պրոթրոմբինային ինդեքսի և միջազգային նորմալացված հարաբերության (INR, ՄՆՀ) որոշում

1

1

Իջած մակարդակը վկայում է լյարդի սինթետիկ ֆունկցիայի անկման մասին։ Անհրաժեշտ է ցիռոզի փուլը հաշվարկելու համար

12)

Առկա չէ

Արյան մեջ ընդհանուր սպիտակուցի և ալբումինի որոշում

1

1

Լյարդի ցանկացած ախտահարման դեպքում իջած մակարդակը վկայում է լյարդի սինթետիկ ֆունկցիայի անկման մասին։ Անհրաժեշտ է ցիռոզի փուլը հաշվարկելու համար

13)

Առկա չէ

Արյան մեջ C-ռեակտիվ սպիտակուցի որոշում

1

1

Բարձր մակարդակը վկայում է հնարավոր ինֆեկցիոն բարդությունների մասին

14)

Առկա չէ

Արյան մեջ հեպատիտ Բ վիրուսի մակերեսային հակածնի (HbsAg), հեպատիտ Բ վիրուսի կորիզային հակածնի հանդեպ (հակա-HBc) հակամարմինների որոշում

1

1

Պարտադիր ստուգվող ցուցանիշներ են լյարդի ցանկացած ախտահարման դեպքում, բացառելու համար վիրուսային հեպատիտները

15)

Առկա չէ

Արյան մեջ հեպատիտ Ց վիրուսի հանդեպ (հակա-HCV) հակամարմինների կամ հեպատիտ Ց վիրուսի (HCV) ռիբոնուկլեինաթթվի (ՌՆԹ) որոշում

1

1

Պարտադիր ստուգվող ցուցանիշներ են լյարդի ցանկացած ախտահարման դեպքում, բացառելու համար վիրուսային հեպատիտները

16)

Առկա չէ

Արյան մեջ`

● հակակորիզային՝ ANA,

● հակամիտոքոնդրիալ՝ AMA,
պերինուկլեար հականեյտրոֆիլային ցիտոպլազմատիկ՝ pANCA, հակա-հարթմկանային՝ ASMA
հակամարմինների որոշում

0,2

0,1

Լյարդի ախտահարման պատճառներից աուտոիմուն հեպատիտը կամ առաջնային բիլիար խոլանգիտը հայտնաբերելու նպատակով

17)

Առկա չէ

Արյան մեջ ցերուլոպլազմինի մակարդակի որոշում

0,1

0,1

Լյարդի ցիռոզի այլ ուղեկցող պատճառներից Ուիլսոնի հիվանդության հայտնաբերման նպատակով

18)

Առկա չէ

Արյան մեջ ալֆա-1-հակատրիպսինի մակարդակի որոշում

0,1

0,1

Լյարդի ֆիբրոզի կամ սկլերոզի պատճառներից ալֆա-1-հակատրիպսինի պակասի հայտնաբերման նպատակով

19)

Առկա չէ

Արյան մեջ հոմեոստատիկ երկաթ կարգավորող (HFE)՝ ժառանգական հեմոքրոմատոզի գենի մուտացիայի հայտնաբերում

0,05

0,05

Լյարդի ֆիբրոզի կամ սկլերոզի պատճառներից ժառանգական հեմոքրոմատոզի հայտնաբերում

20)

Առկա չէ

Արյան մեջ ալֆա-ֆետոպրոտեինի մակարդակի որոշում

1

1

Անհրաժեշտ է կատարել հեպատոցելյուլյար կարցինոմայի սկրինինգ՝ այս օնկոմարկերի որոշման միջոցով

21)

Առկա չէ

Արյան մեջ ընդհանուր խոլեստերինի և բարձր խտության լիպոպրոտեինների (HDL) և ցածր խտության լիպոպրոտեինների (ԼDL) ֆրակցիաների մակարդակի որոշում

0,5

0,3

Ուղեկցող մետաբոլիկ համախատանիշը գնահատելու նպատակով, ցիռոզի ուշ փուլերում հնարավոր է խոլեստերինի մակարդակի իջեցում

22)

Առկա չէ

Արյան մեջ տրիգլիցերիդների մակարդակի որոշում

0,5

0,3

Ուղեկցող մետաբոլիկ համախտանիշի գնահատում, որին բնորոշ է տրիգլիցերիդների մակարդակի բարձրացում

23)

Առկա չէ

Արյան մեջ ամոնիակի քանակի որոշում

0,5

0,7

Լյարդային էնցեֆալոպաթիայի առկայությունը հայտնաբերելու համար

24)

Առկա չէ

Ասցիտիկ հեղուկում ալբումինի քանակի որոշում

-

0,4

Ասցիտի բնույթը պարզելու, հնարավոր բարդություններից սպոնտան բակտերիալ պերիտոնիտը կամ չարորակ նորագոյացությունը հայտնաբերելու նպատակով

25)

Առկա չէ

Ասցիտիկ հեղուկում ընդհանուր սպիտակուցի քանակի որոշում

-

0,4

Ասցիտի բնույթը պարզելու, հնարավոր բարդություններից սպոնտան բակտերիալ պերիտոնիտը կամ չարորակ նորագոյացությունը հայտնաբերելու նպատակով

26)

Առկա չէ

Ասցիտիկ հեղուկում լակտատդեհիդրոգենազի (ԼԴՀ) որոշում

-

0,4

Ասցիտի բնույթը պարզելու, հնարավոր բարդություններից սպոնտան բակտերիալ պերիտոնիտը կամ չարորակ նորագոյացությունը հայտնաբերելու նպատակով

27)

Առկա չէ

Ասցիտիկ հեղուկի մանրէաբանական հետազոտություն

-

0,4

Ասցիտի հնարավոր բարդություններից սպոնտան բակտերիալ պերիտոնիտը հայտնաբերելու նպատակով

28)

Առկա չէ

Ասցիտիկ հեղուկի բջջաբանական հետազոտություն

-

0,4

Ասցիտի բնույթը պարզելու, հնարավոր բարդություններից չարորակ նորագոյացությունը հայտնաբերելու նպատակով

29)

Առկա չէ

Մեզի ընդհանուր հետազոտություն

1

1

Հնարավոր ինֆեկցիոն բարդությունների, հեպատոռենալ համախտանիշի կամ երիկամի ուղեկցող վնասման հայտնաբերում

30)

Առկա չէ

Մեզի մանրէաբանական քննություն

0,2

0,6

Հնարավոր ինֆեկցիոն բարդությունների հայտնաբերում

31)

Առկա չէ

Արյան մեջ լակտատի որոշում

0,05

0,5

Հնարավոր ինֆեկցիոն / սեպտիկ բարդությունների հայտնաբերում

32)

Առկա չէ

Արյան մեջ պրոկալցիտոնինի որոշում

0,05

0,5

Հնարավոր ինֆեկցիոն / սեպտիկ բարդությունների հայտնաբերում

Գործիքային հետազոտություններ

33)

Առկա չէ

Որովայնի գերձայնային հետազոտություն

1

1

Լյարդի ցիռոզի և դրա որոշ բարդությունների՝ ասցիտ, պորտալ հիպերտենզիա, սպլենոմեգալիա, հայտնաբերման համար, նաև հեպատոցելյուլյար կարցինոմայի սկրինինգ

34)

Առկա չէ

Էզոֆագոգաստրոդուոդենոսկոպիա (ԷԳԴՍ)

1

1

Ֆիբրոզի բարձր փուլերում՝ F3, պորտալ գերճնշման նշանների՝ կերակրափողի կամ ստամոքսի վարիկոզ լայնացած երակների հայտնաբերման նպատակով

35)

Առկա չէ

ԷԳԴՍ ժամանակ կերակրափողից, ստամոքսից կամ 12-մատնյա աղիքից վերցված բիոպտատի հյուսվածքաբանական հետազոտություն

0,2

0,2

Անհրաժեշտության դեպքում, եթե ԷԳԴՍ հայտնաբերում է որևէ ախտաբանական փոփոխություն, դրա բնույթը պարզելու նպատակով

36)

Առկա չէ

Որովայնի/կոնքի և կրծքավանդակի կոնտրաստով համակարգչային տոմոգրաֆիա

0,8

1

Լյարդում օջախային ախտահարման դեպքում հեպատոցելյուլյար կարցինոմայի ախտորոշման և տարածման աստիճանը գնահատելու նպատակով, նաև հնարավոր ինֆեկցիոն բարդությունների գնահատման նպատակով  /թոքաբորբ, բակտերիալ պերիտոնիտ/

37)

Առկա չէ

Լյարդի բիոպսիա

0,05

-

Եթե առկա է լյարդի ախտահարման այլ պատճառի կասկած, ապա այս մեթոդով հնարավոր է գնահատել դրանք և հայտնաբերել այլ հիվանդություններին բնորոշ հյուսվածքաբանական փոփոխություններ

38)

Առկա չէ

Լյարդի բիոպտատի հյուսվածքաբանական հետազոտություն

0,05

-

Լյարդի այլ հիվանդություններին բնորոշ հյուսվածքաբանական նշաններ հայտնաբերելու համար

39)

Առկա չէ

Միջուկամագնիսային-ռեզոնանսային խոլանգիոգրաֆիա

0,05

0,05

Ցիռոզի պատճառ հանդիսացող առաջնային կամ երկրորդային սկլերոզացնող խոլանգիտի հայտնաբերում

 Հ/հ

Անվանում, դեղաչափ, դեղաձև, փաթեթավորում

Անվանում /ջեներիկ/

Չ/Մ

Միջինացված ցուցանիշ՝ տրամադրման հաճախա-կանություն

Միջին օրական չափա-քանակ

Բուժման կուրսի միջին չափա-քանակ

Օրերի քանակ

1)

Ալբումին մարդու լուծույթ ն/ե կաթիլաներարկման 50մգ/մլ, 200մգ/մլ

Ալբումին մարդու լուծույթ ն/ե կաթիլաներարկման 50մգ/մլ, 200մգ/մլ

շշիկ

0,7

1

10

10

Ֆոլաթթու 1մգ, 5մգ

Ֆոլաթթու 1մգ, 5մգ

դեղահատեր

0,9

1

60

60

3)

Ցիանոկոբալամին լուծույթ ե/մ և մ/մ ներարկման 0,5մգ/մլ

Ցիանոկոբալամին լուծույթ ե/մ և մ/մ ներարկման 0,5մգ/մլ

ամպուլներ

0,8

1

10

10

4)

Թիամին (թիամինի քլորիդ) լուծույթ մ/մ ներարկման 50մգ/մլ

Թիամին (թիամինի քլորիդ) լուծույթ մ/մ ներարկման 50մգ/մլ

ամպուլներ

1

4

20

5

5)

Պիրիդօքսին (պիրիդօքսինի հիդրոքլորիդ) լուծույթ ե/մ, մ/մ և ն/ե ներարկման 50մգ/մլ

Պիրիդօքսին (պիրիդօքսինի հիդրոքլորիդ) լուծույթ ե/մ, մ/մ և ն/ե ներարկման 50մգ/մլ

ամպուլներ

1

1

20

20

6)

Ֆուրոսեմիդ 40 մգ

Ֆուրոսեմիդ 40 մգ

դեղահատեր

0,8

2

120

60

7)

Սպիրոնոլակտոն 25մգ, 50մգ

Սպիրոնոլակտոն 25մգ, 50մգ

դեղահատեր

0,9

6

360

60

8)

Կարվեդիլոլ, 6,25 մգ, 12,5մգ, 25մգ

Կարվեդիլոլ, 6,25 մգ, 12,5մգ, 25մգ

դեղահատեր

0,6

2

730

365 ***

9)

Պրոպրանոլոլ (պրոպրանոլոլի հիդրոքլորիդ) 40մգ

Պրոպրանոլոլ (պրոպրանոլոլի հիդրոքլորիդ) 40մգ

դեղահատեր

0,3

3

1095

365 ***

10)

Սիմվաստատին 20մգ, 40մգ

Սիմվաստատին 20մգ, 40մգ

դեղահատեր

0,8

1,5

547,5

365 ***

11)

Մեթիլպրեդնիզոլոն 4մգ, 16 մգ

Մեթիլպրեդնիզոլոն 4 մգ, 16 մգ

դեղահատ

0,1

48

480

10

12)

Օրնիթին (օրնիթինի ասպարտատ) 5մգ/10մլ կոնցենտրատ լուծույթր համար

Օրնիթին (օրնիթինի ասպարտատ) 5մգ/10մլ կոնցենտրատ լուծույթր համար

սրվակ

0,2

3

15

5

13)

Ռիֆաքսիմին200մգ

Ռիֆաքսիմին 200մգ

դեղահատեր

0,3

6

60

10

14)

Լակտուլոզ 667մգ/մլ

Լակտուլոզ 667մգ/մլ

օշարակ

0,9

60

120

20

15)

Նորֆլօքսացին 400մգ

Նորֆլօքսացին 400մգ

դեղահատեր

0,5

2

20

10

16)

Ցեֆտրիաքսոն (ցեֆտրիաքսոն նատրիում) դեղափոշի մ/մ և ն/ե ներարկման լուծույթի 1000մգ

Ցեֆտրիաքսոն (ցեֆտրիաքսոն նատրիում) դեղափոշի մ/մ և ն/ե ներարկման լուծույթի 1000մգ

սրվակ

0,5

2

20

10

17)

Մերոպենեմ (մերոպենեմ և նատրիումի կարբոնատ) դեղափոշի ն/ե ներարկման լուծույթի 500մգ

Մերոպենեմ (մերոպենեմ և նատրիումի կարբոնատ) դեղափոշի ն/ե ներարկման լուծույթի 500մգ

սրվակ

0,05

6

30

5

18)

Ուրսոդեօքսիխոլաթթու 250մգ

Ուրսոդեօքսիխոլաթթու 250մգ

դեղահատեր

0,07

5

300

60

Հ/հ

Բժշկական ծառայության տեսակը

Տրամադրման քանակը

ԱԲ

Բ

1)

Կերակրափողի վարիկոզ լայնացած երակների լիգավորում

-

0,8

2)

Ստամոքսի վարիկոզ լայնացած երակների սկլերոթերապիա

-

0,4

3)

Ախտորոշիչ լապարացենտեզ

-

0,4

4)

Բուժական լապարացենտեզ

-

0,2