N

Դաշտի անվանումը

Լրացվող տեղեկատվությունը

1

Ռեժիմ

 Ընտրված մաքսային ռեժիմը

2

Ներմուծող/ Արտահանող

1. Անունը, ազգանունը, հայրանունը (եթե հայրանունն առկա է անձնագրում)

2. Անձնագրի համարը (այն անձնագրի, որը ներկայացվել կամ ներկայացվելու է սահմանապահ ծառայությանը` սահմանը հատելու ընթացքում)

3. Նույնականացման համարը
(եթե այն առկա է անձնագրում)

4. Քաղաքացիությունը

5. Բնակության վայրը կամ Հայաստանի Հանրապետությունում հաշվառման վայրի մասին տեղեկությունները

3

Տրանսպորտային միջոցի նկարագիր

1. Մակնիշը

2. Մոդելը

3. Թողարկման տարեթիվը

4. Հաշվառման համարանիշը

5. Նույնականացման համարը

6. Հաշվառման երկիրը

4

Մաքսային արժեք` արտահայտված
ՀՀ դրամով

Ավտոտրանսպորտային միջոցի մաքսային արժեքը

5

Ժամկետ

«Ժամանակավոր ներմուծում» մաքսային ռեժիմով հայտարարագրելու դեպքում` հայտարարատուի կողմից խնդրարկվող ժամանակավոր ներմուծման ժամկետը, «Ժամանակավոր արտահանում» մաքսային ռեժիմով հայտարարագրելու դեպքում` հայտարարատուի կողմից խնդրարկվող ժամանակավոր արտահանման ժամկետը

6

Լրացուցիչ տեղեկատվություն/ փաստաթղթեր

«Վերաարտահանում» մաքսային ռեժիմով հայտարարագրելու դեպքում՝ «Ժամանակավոր ներմուծում» մաքսային ռեժիմի հայտարարագրի ներկայացման մաքսային մարմինը, համարը և ամսաթիվը, «Վերաներմուծում» մաքսային ռեժիմով հայտարարագրելու դեպքում՝ «Ժամանակավոր արտահանում» մաքսային ռեժիմի հայտարարագրի ներկայացման մաքսային մարմինը, համարը և ամսաթիվը

7

Մաքսավճար

1. Մաքսային ձևակերպումների իրականացման համար

2. Փաստաթղթերի տրամադրման համար

3. Մաքսային հսկողության իրականացման համար

8

Մաքսային հսկողություն

1. Ընտրված ուղին

2. Ստորագրությունը, Կնիքը

9

Հայտարարատու

1. Անունը, ազգանունը

2. Ստորագրությունը