1.

Ազգանուն

Surname (Family Name)

8.

Անձնագրի համար

Passport Number

2.

Անուն

First Name (Given Name)

9.

Երբ է տրվել (օր/ամիս/տարի)

Date of Issue (dd/mm/yyyy)

3.

Այլ անուններ

Other Names

10.

Վավերական է մինչև (օր/ամիս/տարի)

Valid Until (dd/mm/yyyy)

4.

Ծննդյան ամսաթիվ (օր/ամիս/տարի)

Date of Birth (dd/mm/yyyy)

11.

Անձնագրի տեսակ

Type of Passport

Սովորական

   □ Ordinary

Ծառայողական (պաշտոնական, հատուկ)

   □ Service (Official, Special)

Դիվանագիտական

   □ Diplomatic

Ճամփորդական փաստաթուղթ

   □ Travel Document

Այլ (նշել)

   □ Other (Specify)

5.

Ծննդյան վայր

Place of Birth

6.

Սեռը

Sex

 Արական    Իգական

 □ Male      □ Female

7.

Զբաղմունք

Occupation

12.

Քաղաքացիություն

Nationality (Citizenship)

13.

Մշտական բնակության հասցե

Address of Permanent Residence

14.

Հեռախոսահամար / Էլ. փոստ

Telephone Number / E-mail

15.

Հայաստանում գտնվելու ընթացքում բնակության հասցե

Address during your stay in Armenia

16.

Հրավիրող անձի ազգանունը և անունը կամ կազմակերպության անվանումը, հասցեն և հեռախոսահամարը (առկայության դեպքում)

Surname, first name, telephone number and the address of the inviting person or organization

(if applicable)

17.

Այցելության նպատակ

Purpose of visit

Պաշտոնական  □ Official	Գործնական  □ Business	Անձնական  □ Private	Զբոսաշրջություն  □ Tourism
Այլ (նշել)  □ Other (specify)

   -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

18.

Մուտքերի քանակ

Number of Entries

    Եզակի     Բազմակի

□ Single  □ Multiple

19.

Հայաստան առաջին անգամ մուտք գործելու նախատեսվող օր,

ամիս, տարեթիվ

Intended date of the first entry to Armenia

20.

Առաջին անգամ մուտքից հետո Հայաստանից նախատեսվող ելքի օր, ամիս, տարեթիվ

Intended date of departure from Armenia after the first entry

(օր/ամիս/տարի) (dd/mm/yyyy)

(օր/ամիս/տարի) (dd/mm/yyyy)

21.

Վերջին 5 տարում այցելած երկրները

Countries visited in last 5 years

22.

Այլ պետությունների քաղաքացիություն կամ բնակության իրավունք

Nationality (citizenship) or residence permit in other countries

23.

Հաստատում եմ, որ սույն դիմումում ներկայացված տեղեկատվությունը ճիշտ է

I certify that tհe information given in this application is correct

Դիմողի ստորագրությունը

Applicant’s Signature

Ամսաթիվ

Date

(օր/ամիս/տարի) (dd/mm/yyyy)