20 դեկտեմբեր 2023 թ.

N 72-Ն

Պարտականությունները կատարող`

Լ. Նանուշյան

Հավելված

ՀՀ առողջապահության նախարարի

«20» դեկտեմբեր 2023 թվականի

N 72-Ն հրամանի

Հ/հ

Կոդը

Անվանում

1)

Т58

Ածխածնի մոնօքսիդի (շմոլ գազ) թունավոր ազդեցություն

1)

Տարիքային խումբ (նորածին, երեխա, դեռահաս, մեծահասակ)

Նորածին, երեխա, դեռահաս

2)

Սեռ (արական, իգական)

Արական, իգական

3)

Բարդություններ (առանց բարդությունների (ԱԲ), բարդություններով (Բ))

ԱԲ, Բ

4)

Հիվանդության փուլը (նկարագրել)

I. Տոքսոգեն փուլ

 1) թեթև կամ միջին աստիճանի թունավորում`

ա. թուլություն, գլխացավ, գլխապտույտ,

բ. տեսողության խանգարումներ, նիստագմ,

գ. սրտխառնոց, փսխումներ,

դ. ցավ կամ սեղմող զգացում կրծքավանդակում,

ե. հաճախասրտություն, առիթմիա, ճնշման անկում,

զ. հաճախաշնչություն, շնչահեղձություն,

զ.մաշկի և տեսանելի լորձաթաղանթների կարմրավուն գունավորում (ոչ միշտ).

 է.դյուրագրգռություն, ատաքսիա, արգելակում, ուշագնացություն, գիտակցության խանգարումներ:

2) ծանր աստիճանի թունավորում՝

 ա. կարող է զարգանալ սրտամկանի իշեմիա, փորոքային առիթմիա, ոչ կարդիոգեն թոքի այտուց, խորը մետաբոլիկ կաթնաթթվային ացիդոզ,

 բ. մարմնի ջերմաստիճանի իջեցում,

 գ. մակերեսային առիթմիկ շնչառություն կամ շնչառության ընկճում, ցիանոզ,

 դ. դանդաղած, առիթմիկ պուլս, ցածր ճնշում,

 ե. գիտակցության խանգարում, ցնցումներ, կոմա և մահ:

3) Ածխածնի մոնօքսիդից (այսուհետ` CՕ) քրոնիկ թունավորման կլինիկական դրսևորումներ գլխացավ, սրտխառնոց, ապաթիա, հիշողության խանգարումներ և սուր շնչառական վարակի ախտանիշներ (այս ախտորոշումը պետք է դիտարկել, եթե տան այլ անդամներ ևս ունեն նմանատիպ գանգատներ)

II. Ուշացած ախտանշանների փուլ

Թունավորումից հետո կարող են զարգանալ ուշացած ախտանիշներ՝ հետաձգված մինչև մեկ ամիս կամ ավելի: Վտանգված են հատկապես այն պացիենտները, ովքեր ունեցել են ծանր թունավորում (օրինակ՝ ուշագնացություն և ալյն):

Ուշացած ախտանշաններն են՝ հիշողության խանգարում, ապակողմնորոշում, ապաթիա, մուտիզմ, դյուրագրգռություն, կենտրոնանալու անկարողություն, հուզական անկայունություն, նյարդայնություն, խորեա, ապրաքսիա, փսիխոզ, ճանաչողական և զգայական խանգարումներ:

5)

Բժշկական օգնության և սպասարկման պայմանները (բժշկական կազմակերպությունից դուրս, արտահիվանդանոցային պայմաններում, ցերեկային ստացիոնարի պայմաններում, հիվանդանոցային պայմաններում)

ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՕԳՆՈՒԹՅՈՒՆՆ ՈՒ ՍՊԱՍԱՐԿՈՒՄԸ ԱՐՏԱՀԻՎԱՆԴԱՆՈՑԱՅԻՆ ՊԱՅՄԱՆՆԵՐՈՒՄ

1. Առաջնային զննում (վերակենդանացման միջոցառումներ)

1) Վնասող գործոնի ազդեցության դադարեցում.

ա. հեռացնել պացիենտին այրվող կամ ծխով լցված տարածքից,

բ. ապահովել թարմ օդի մուտք/օդափոխություն,

2) Կատարել ABCDE գնահատում և կենսական ցուցանիշների վերականգնում համաձայն ՀՀ առողջապահության նախարարի 2023 թվականի հունիսի 5-ի «ABCDE գնահատման և սիրտ-թոքային վերակենդանացման կարիք ունեցող մինչև 18 տարեկան պացիենտների վարման գործելակարգը հաստատելու մասին» թիվ 30-Ն հրամանի դրույթների:

3) Ապահովել թթվածնի մատակարարում.

 ա. թիրախ՝ SatՕ₂ ≥ 95% (հիշել, որ CՕ-ով թունավորման դեպքում պուլսօքսիմետրիայի տվյալները լինում են ոչ վստահելի՝ կեղծ բարձր)

2. Երկրորդային զննում.

1) Հավաքագրել անամնեզ

 ա. ճշտել դեպքի վայրը և ժամը,

 բ. ճշտել դեպքի հանգամանքները՝ աշխատող ջեռուցման համակարգերի առկայությունը, այրվող նյութի տեսակը, փակ տարածությունում գտնվելու ժամանակահատվածը, արդյո՞ք եղել է պայթյուն, հրդեհ և այլն,

 գ.հրդեհից տուժածների դեպքում հաշվի առնել նաև ցիանային թունավորման հավանականությունը,

2) Ամբողջ մարմնի մանրամասն զննում

3) Շարունակել թթվածնային թերապիան՝ բարձր հոսքով 100% թթվածին,

4) Կենսական ցուցանիշների մոնիթորինգ` գիտակցություն, շնչառություն, պուլս, սրտի ռիթմ, զարկերակային ճնշում, մարմնի ջերմություն, դիուրեզ (հաճախականությունը՝ 5 րոպեն/մեկ), պուլսօքսիմետրիա, տեխնիկական հագեցվածության դեպքում կարբոքսիհեմոգլոբինի մակարդակի որոշում ( նորմալ արժեքն է՝ 0–3% չծխողների և ≤ 10% ծխողների շրջանում),

5) Երակային մուտքի ապահովում և մեկնարկային ինֆուզիա,

6) Միզապարկի կաթետերիզացիա` կարելի է հետաձգել, եթե բժշկական կազմակերպություն հասնելու ժամանակը ≤ 30 ր,

7) Նազոգաստրալ զոնդի տեղադրում` ցուցված է երբ գիտակցությունը < 9 միավոր ըստ Գլազգոյի սանդղակի,

8) Ցնցումների դեպքում կատարել դիազեպամի ներարկում 0,2-0,3 մգ/կգ,

9) շարունակել բարձր հոսքի թթվածնի մատակարարումը

 մինչև CՕ-ով թունավորումը բացառվի կամ կարգավորվի և/կամ հիվանդը հոսպիտալացվի

3. Հոսպիտալացման ցուցումներ.

CՕ թունավորված կամ թունավորման կասկածվող բոլոր տուժածները ենթակա են հոսպիտալացման (գլխացավի, փսխումների և ուշագնացության դեպքում անհրաժեշտ է առնվազն 24 ժամ հիվանդանոցային պայմաններում հսկողություն):

ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՕԳՆՈՒԹՅՈՒՆՆ ՈՒ ՍՊԱՍԱՐԿՈՒՄԸ ՀԻՎԱՆԴԱՆՈՑԱՅԻՆ ՊԱՅՄԱՆՆԵՐՈՒՄ

4. Բժշկական օգնության և սպասարկման կազմակերպում.

1) Վերահսկել շնչուղիների անցանելիությունը, շնչառությունը և արյան շրջանառությունը, ինտուբել ըստ կլինիկական ցուցումների:

2) Հետևել և կայունացնել կենսական ցուցանիշները, գնահատել նյարդաբանական վիճակը, կատարել մազանոթային գլյուկոմետրիա:

3) Շտապ չափել CՕHb, 30% և ավելի խտությունը ցույց է տալիս ծանր ազդեցություն, ավելի ցածր խտությունը չի բացառում ծանր թունավորումը (կախված է թունավորման ժամանակահատվածից)

4) CՕ թունավորման կասկածով բոլոր պացիենտներին անհապաղ միացնել թթվածին՝ անկախ պուլսօքսիմետրիայի կամ զարկերակային p02-ի տվյալներից:

5) Ապահովվել բարձր հոսքով 100% թթվածին (1-15 լ/րոպեում՝ կախված տարիքից), հասանելիության դեպքում դիտարկել բարձր հոսքի թթվածնի կիրառում (Higհ flօw caոսles)՝ մինչև 60 լ/րոպե (հոսքը կարգավորել ըստ տարիքի) թթվածին ապահովելու համար և օքսիգենացիան շարունակել մինչև CՕ-ով թունավորման բացառումը կամ CՕHb-ի մակարդակի նորմալացումը (1-2%):

6) Հիպոտենզիայի առկայության դեպքում ապահովել հեղուկների շիթային ներարկումներ: Հեղուկակայուն հիպոտենզիայի դեպքում պետք է դիտարկել ինոտրոպների և վազոպրեսորների ներմուծումը՝ հաշվի առնելով ծանր թունավորումներին բնորոշ սրտի արտամղման ծավալի նվազումը և վազոդիլատացիան:

7) Մետաբոլիկ ացիդոզի դեպքում կատարել նատրիումի բիկարբոնատի 1-2մմոլ/կգ 8,4%-ոց կամ 2-4 մմոլ/կգ 4,2%-ոց լուծույթի ներակումներ 20 րոպեների ընթացքում, վերահսկելով էլեկտրոլիտները՝ զարգացող հիպոկալեմիան և հիպերնատրեմիան շտկելու համար: Կրկնել ներակումները մինչև թթվահիմնային հավասարակշռության (այսուհետ` ԹՀՀ) ցուցանիշների նորմալացումը:

8) Առաջարկվում է կատարել հիպերբարիկ օքսիգենացիա (այսուհետ` ՀԲՕ), եթե առկա է՝

ա. CՕ մակարդակ >25-30 %,

բ. գիտակցության կորուստ,

 գ. ծանր մետաբոլիկ ացիդոզ (pH <7.1),

 դ. իշեմիկ ախտահարման նշաններ (կրծքավանդակի ցավ, գիտակցության խանգարումներ)

 9) բոլոր թունավորվածները պետք է նախազգուշացվեն հնարավոր ուշացած նյարդաբանական բարդությունների զարգացման մասին և տրվեն հրահանգներ բժշկին դիմելու վերաբերյալ:

 6)

Բժշկական օգնության և սպասարկման ծառայությունների մատուցման ձևը (շտապ, անհետաձգելի, պլանային)

Շտապ, անհետաձգելի

7)

Կիրառման շրջանակը (նշել մասնագետների շրջանակը)

Թունաբան, անեսթեզիոլոգ- ռեանիմատոլոգ, անհետաձգելի բուժօգնության բժիշկ

8)

Գանգատներ

թուլություն, գլխացավ, գլխապտույտ, տեսողության խանգարում,

սրտխառնոց, փսխումներ, ականջներում աղմուկ, ցավ կամ սեղմող զգացում կրծքավանդակում, ուշագնացություն, գիտակցության խանգարում

9)

Անամնեզ

10)

Հոսպիտալացման ցուցում

Անամնեզում շմոլ գազով թունավորման կասկած և բնորոշ գանգատների, ախտանիշների առկայություն

Հ/հ

Խորհրդատվության տեսակը

Տրամադրման քանակը

ԱԲ

Բ

Թունաբան

1

1

Անեսթեզիոլոգ -ռենիմատոլոգ

1

1

3)

նյարդաբան

0,02

0,02

Լաբորատոր հետազոտություններ

Հ/Հ

Կոդը

Անվանումը

Տրամադրման քանակը

Արդյունք

ԱԲ

Բ

1)

01010

 Ախտորոշիչ հետազոտություններ.

Որոշել CՕ-ի մակարդակը CՕ-իմպուլսային օքսիմետրիայով երակային կամ զարկերակային արյան մեջ

1

1

2)

01020

Պուլսօքիսմետրիա

պուլսօքսիմետրիայի տվյալները լինում են ոչ վստահելի բարձր, պանի որ սովորական պուլսօքսիմետրերերը չեն տարբերակում կարբոքսիհեմոգլոբինը օքսիհեմոգլոբինից)

3)

04070

Ցիանիդների որոշում

ծխից թունավորումների դեպքում որոշել ցիանիդների քանակը արյան մեջ և դիտարկել ցիանիդով թունավորման էմպիրիկ բուժումը:

4)

04038

Թթվահիմնային հավասարակշռության որոշում

1

1

 բնորոշ է նյութափոխանակային ացիդոզ, լակտատ ացիդոզ

5)

04037

Արյան գազային կազմը

Հիշել՝ որ CՕ-ով թունավորմանը բնորոշ է հեմոգլոբինի թթվածնահագեցվածության ՝ Օ2Hb-ի ցածր սահմանը, ի տարբերություն արյան թթվածնահագեցվածության՝ Օ₂ SAT–ի, որը կարող է լինել կեղծ բարձր

6)

04035

Լակտատը

CՕ-ն նվազեցնում է հեմոգլոբինի թթվածին կրելու ունակությունը, ինակտիվացնում է ցիտոքրոմօքսիդազը՝ խանգարելով թթվածնի ծայրամասային սպառումը, խաթարում է բջջային շնչառության մեխանիզմները, առաջացնում է հեմիկ և հյոսվածքային հիպօքսիա, անաերոբ գլիկոլիզ, կաթնաթթվային ացիդոզ

7)

04039

Արյան շիճուկում կալիումի մակարդակի որոշում

1

1

 հիպօքսիայով պայմանավորված հոմեոստազի խանգարումներ, մկանային վնասումներ

8)

04023

Տրոպոնինը

որոշել կրծքավանդակի ցավի կամ իշեմիկ ախտանիշների առկայության դեպքում

9)

04047

Կրեատին կինազը

CՕ-ով պայմանավորված հյուսվածքների իշեմիա մկանային բջիջների վնասում

10)

04040

Արյան շիճուկում կալցիումի մակարդակի որոշում

0,1

0,1

Հոմեոստազի խանգարումներ

11)

04042

Արյան շիճուկում նատրիումի մակարդակի որոշում

1

1

Հոմեոստազի խանգարումներ,

Կենսաքիմիական ցուցանիշներ

12)

04025

Ասպարտատամինոտրանսֆերազ(ԱՍՏ)

-

0,2

13)

04024

Ալանինամինոտրանսֆերազ (ԱԼՏ)

-

0,2

14)

04001

Արյան գլյուկոզի մակարդակի որոշում

1

1

Հիպեր-հիպոգլիկեմիա

15)

04013

Կրեատինին

-

0,6

Բարձրացում՝ CՕ-ի բարձր խտոությամբ պայմանավորված երիկամների իշեմիայի և դիսֆունկցիայի հետևանքով

16)

04012

Միզանյութ

-

0,6

17)

01050

Մեզի ընդհանուր հետազոտություն

-

1

Ընդհանուր համալիր ախտորոշման շրջանակում մեկնաբանվող խախտումներ

18)

01036

Կոագուլոգրամա

-

0,1

Արյան մակարդելիության հետ կապված խախտումներ հիպօքսիկ բարդությունների դեպքում

Գործիքային հետազոտություններ

19)

13001

Էլեկտրասրտագրություն (ԷՍԳ)

1

1

սրտամկանի սնուցման և ռիթմի խանգարում( փորոքային առիթմիա)

QT և QRS փոփոխություններ

20)

11004

Կրծքավանդակի օրգանների ռենտգեն հետազոտություն

0,8

0,8

ասպիրացիոն համախտանիշ,

թոքի ոչ կարդիոգեն այտուց

21)

11060

Համակարգչային շերտագրություն (ՀՇ)

-

0,05

Գիտակցության փոփոխված կարգավիճակ (բացառելու համար այլ պատճառները)

22)

11070

Մագնիսառեզոնանսային շերտագրություն (ՄՌՇ)

-

0,02

Ըստ ցուցումների

 Հ/հ

Անվանում, դեղաչափ, դեղաձև, փաթեթավորում

Անվանում (ջեներիկ)

Չափ-ման միա-վոր

Միջինաց-ված ցուցանիշ՝ տրամա-դրման հաճախա-կանություն

Միջին օրական չափա-քանակ

Բուժման կուրսի միջին չափա-քանակ

Օրերի քանակ

1)

Նատրիումի բիկարբոնատ լուծույթ կաթիլաներարկման 84մգ/մլ

Նատրիումի բիկարբոնատ լուծույթ կաթիլաներարկման 84մգ/մլ

մլ

10-15

3-5

10 սրվակ

2

2)

Նատրիումի քլորիդ

կաթիլաներարկման լուծույթ 9մգ/մլ

Նատրիումի քլորիդ

կաթիլաներարկման լուծույթ 9մգ/մլ

Մլ

2

500,0

1000,0

2

3)

Նատրիումի քլորիդ, կալիումի քլորիդ, կալցիումի քլորիդ (կալցիումի քլորիդի դիհիդրատ)

կաթիլաներարկման լուծույթ 8,6մգ/մլ+0,3մգ/մլ+0,33մգ/մլ

Նատրիումի քլորիդ, կալիումի քլորիդ, կալցիումի քլորիդ (կալցիումի քլորիդի դիհիդրատ)

կաթիլաներարկման լուծույթ 8,6մգ/մլ+0,3մգ/մլ+0,33մգ/մլ

Մլ

2

500,0

1000,0

2

4)

Գլյուկոզ անջուր կաթիլաներարկման լուծույթ 50մգ/մլ

Գլյուկոզ անջուր կաթիլաներարկման լուծույթ 50մգ/մլ

Մլ

2

500,0

1000,0

2

5)

Գլյուկոզ անջուր

կաթիլաներարկման լուծույթ 100մգ/մլ

Գլյուկոզ անջուր

կաթիլաներարկման լուծույթ 100մգ/մլ

Մլ

1

200,0

500,0

2

6)

Մագնեզիումի սուլֆատ լուծույթ ն/ե և մ/մ ներարկման 250մգ/մլ

Մագնեզիումի սուլֆատ լուծույթ ն/ե և մ/մ ներարկման 250մգ/մլ

Մլ

1

5,0

10,0

1

7)

Թիամին (թիամինի հիդրոքլորիդ), ռիբոֆլավին (ռիբոֆլավին նատրիումի ֆոսֆատ), պիրիդօքսին (պիրիդօքսինի հիդրոքլորիդ), նիկոտինամիդ լուծույթ ներարկման 5մգ/մլ+1մգ/մլ+5մգ/մլ+50մգ/մլ

Թիամին (թիամինի հիդրոքլորիդ), ռիբոֆլավին (ռիբոֆլավին նատրիումի ֆոսֆատ), պիրիդօքսին (պիրիդօքսինի հիդրոքլորիդ), նիկոտինամիդ լուծույթ ներարկման 5մգ/մլ+1մգ/մլ+5մգ/մլ+50մգ/մլ

Մլ

1

4,0

12,0

2

8)

Ասկորբինաթթու 50 մգ/մլ լուծույթ ներարկման

Ասկորբինաթթու 50 մգ/մլ լուծույթ ներարկման

Մլ

2

4,0

6,0

2

9)

Դիազեպամ դեղահատեր 5մգ

Դիազեպամ դեղահատեր 5մգ

Մլ

0.3

1,0

3,0

2

10)

Կալիումի քլորիդ լուծույթ կաթիլաներարկման 40մգ/մլ

Կալիումի քլորիդ լուծույթ կաթիլաներարկման 40մգ/մլ

Մլ

1

20,0

60,0

2

11)

Մետամիզոլ (մետամիզոլ նատրիում) լուծույթ ն/ե և մ/մ ներարկման 500մգ/մլ

Մետամիզոլ (մետամիզոլ նատրիում) լուծույթ ն/ե և մ/մ ներարկման 500մգ/մլ

Մլ

1

1,0

2,0

1

Հ/հ

Բժշկական ծառայության տեսակը

Տրամադրման քանակը

ԱԲ

Բ

1)

թթվածնաբուժություն

1,0

1,0

2)

Ինֆուզիոն թերապիա

1

1

3)

Հիպերբարիկ թթվածնացում

1

3,0