Հ Ր Ա Մ Ա Ն

ԹՈՔԵՐԻ ՔՐՈՆԻԿԱԿԱՆ ՕԲՍՏՐՈՒԿՏԻՎ ՀԻՎԱՆԴՈՒԹՅԱՆ ԴԵՊՔՈՒՄ ԸՆԴՀԱՆՈՒՐ ԱՆԶԳԱՅԱՑՄԱՆ ԿԱՏԱՐՄԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ

Հիմք ընդունելով «Բնակչության բժշկական օգնության և սպասարկման մասին» Հայաստանի Հանրապետության օրենքի 19.3 հոդվածի 1-ին մասի 10-րդ կետը`

Հաստատել` «Թոքերի քրոնիկական օբստրուկտիվ հիվանդության դեպքում ընդհանուր անզգայացման կատարման գործելակարգ»-ը` համաձայն հավելվածի:

Ա. Թորոսյան

ԹՈՔԵՐԻ ՔՐՈՆԻԿԱԿԱՆ ՕԲՍՏՐՈՒԿՏԻՎ ՀԻՎԱՆԴՈՒԹՅԱՆ ԴԵՊՔՈՒՄ

ԸՆԴՀԱՆՈՒՐ ԱՆԶԳԱՅԱՑՄԱՆ ԿԱՏԱՐՄԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳ

Ընդհանուր դրույթներ

Թոքերի քրոնիկական օբստրուկտիվ հիվանդությունը (ԹՔՕՀ) բնորոշվում է շնչուղիների խցանմամբ, որը, սովորաբար, զարգացող բնույթ ունի և կապված է վնասակար մասնիկների կամ գազերի հանդեպ շնչուղիների և թոքերի բարձրացած քրոնիկական բորբոքային պատասխանով: ԹՔՕՀ-ի ախտորոշումն այժմ իր մեջ ներառում է նախկինում կիրառվող «քրոնիկական բրոնխիտե և «էմֆիզեմաե տերմինները: Քրոնիկական բրոնխիտը սահմանվում է որպես 2 հաջորդական տարում, ընդհանուր առմամբ՝ 3 ամիս տևողությամբ, քրոնիկական խորխարտադրությամբ հազ, երբ հազի այլ պատճառները (օրինակ, բրոնխէկտազներ) բացառվել են: Փոքր շնչուղիների բորբոքումն առաջացնում է խցանում և օդի թակարդում, որը բերում է օդափոխություն/արյունամատակարարում (V/Q) հարաբերության անհամապատասխանության և շնչառական մկանների վատ աշխատանքի: Էմֆիզեման հյուսվածաբանական ախտորոշում է, որի դեպքում սահմանային բրոնխիոլներից հեռակա գտնվող օդատարածքներն ախտաբանական և կայուն կերպով մեծացած են՝ առանց ակնհայտ ֆիբրոզի առկայության: Ալվեոլների կառուցվածքային ամբողջականության կորուստը բերում է գազերի նվազ տեղափոխման, ինչպես նաև V/Q հարաբերության անհամապատասխանության: Հաճախ հնարավոր չէ տարբերակում անցկացնել այս երկու ենթատեսակների միջև, և դրանց հարաբերական ազդեցությունները յուրաքանչյուր հիվանդի դեպքում տարբեր է: ԹՔՕՀ-ի համար չկա որևէ եզակի ախտորոշման եղանակ: Ախտորոշումը հիմնվում է հիվանդության պատմության, զննման և շնչուղիների խցանման շնչաչափական հաստատման համակցության վրա: Մեծ Բրիտանիայի առողջության և բժշկական օգնության տրամադրման ազգային ինստիտուտը (NICE) և Թոքերի քրոնիկական օբստրուկտիվ հիվանդության համաշխարհային նախաձեռնությունը (GOLD) տրամադրում են ԹՔՕՀ-ի ախտորոշման և գնահատման ուղեցույցներ: ԹՔՕՀ-ի ամենակարևոր վտանգի գործոնը ծխախոտի օգտագործումն է: Վտանգի այլ գործոններն են փոշուն և մթնոլորտի աղտոտմանը մասնագիտության հետ կապված ենթարկումը, վատ կենցաղատնտեսական պայմանները, կրկնվող վիրուսային վարակները, ՞-1 հակատրիփսինի անբավարարությունը և տարբեր այլ տարածքային փոփոխական գործոններ: Ժառանգական գործոնը նույնպես կարող է նշանակություն ունենալ: ԹՔՕՀ-ի ախտորոշումը պետք է դիտարկել 35 տարեկանից բարձր տարիքի հիվանդների մոտ, ովքեր ունեն որևէ վտանգի գործոն (հիմնականում ծխախոտի օգտագործում) և ներկայանում են ֆիզիկական ակտիվության ժամանակ շնչարգելությունով, քրոնիկական հազով, մշտական խորխարտադրությամբ, հաճախակի ձմեռային «բրոնխիտներովե կամ սուլող շնչառությամբ: Շնչուղիների խցանումը պետք է հաստատել հետբրոնխալայնացման շնչաչափումով: ԹՔՕՀ-ն ախտորոշելու համար շնչուղիների խցանումը սահմանվում է ՈՒԱԾ1/ՈՒԿՏ հարաբերության <0.7 ցուցանիշով: ԹՔՕՀ-ի ծանրության գնահատման համար որևէ եզակի հետազոտություն չկա: Այն գնահատվում է բազմակի գործոնների համակցմամբ, ներառյալ՝ շնչուղիների խցանման աստիճանի գնահատումը, աշխատունակության անկման աստիճանը, սրացումների հաճախությունը, ԱԱԾ1, TLCO, շնչարգելության աստիճան, ֆիզիկական ակտիվության տոլերանտություն և մարմնի զանգվածի դասիչ (ՄԶԴ): ԹՔՕՀ-ի սրացումները կարող են դիտվել հաճախ՝ բերելով հիվանդի ախտանշանների արագ և հարաճուն վատթարացման և նորմալ, առօրյա կենսակերպի խանգարման: ԹՔՕՀ-ն կապակցված է մի շարք ուղեկցող հիվանդությունների հետ, ինչպիսիք են թոքերի քաղցկեղը և թոքային հիպերտենզիան:

Համաձայն մի շարք աղբյուրների՝ ԹՔՕՀ-ն լայն տարածված է վիրաբուժական հիվանդների շրջանում և հանդիպում է 5-10% ընդհանուր վիրաբուժության, 10-12% սրտային վիրաբուժության և մինչև 40% կրծքային վիրաբուժության թեկնածուների մոտ։ ԹՔՕՀ-ով հիվանդներն ունեն թոքային հարվիրահատական բարդությունների բարձր վտանգ, միևնույն ժամանակ, ԹՔՕՀ-ը ցանկացած վիրահատության համար չի հանդիսանում բացարձակ հակացուցում: Ընդհանուր առմամբ, համարվում է, որ որքան հեռու է միջամտությունը ստոծանուց, այնքան ցածր է բարդությունների առաջացման հավանականությունը: Անեսթեզիոլոգը որոշիչ դերակատարում ունի ԹՔՕՀ-ով հիվանդի ընդհանուր վիճակի գնահատման, նախավիրահատական հետազոտությունների ծավալի որոշման և նեղ մասնագետների խորհրդատվությունների պահանջի որոշման հարցերում։

Գործելակարգի մշակման հիմքը

Սույն գործելակարգը մշակվել է հետևյալ արդի գրականության աղբյուրների և UptoDate տեղեկատվական շտեմարանի տվյալների հիման վրա.

1. Sweet, D. G., Carnielli, V., Greisen, G., Hallman, M., Ozek, E., Plavka, R., ... & Halliday, H. L. (2013). European consensus guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome in preterm infants-2013 update. Neonatology, 103(4), 353-368.

2. DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. 115226, Bronchopulmonary dysplasia; [updated 2017 Apr 28, cited 2017 Oct 02]; Available from http://www.dynamed.com/login.aspx?direct=true&site=DynaMed&id=115226.

3. Ann R Stark, MDEric C Eichenwald, MD. Management of bronchopulmonary dysplasia. UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Accessed on October 02, 2017.)

4. Diaz-Fuentes, Gilda, Hafiz Rizwan Talib Hashmi, and Sindhaghatta Venkatram. եPerioperative Evaluation of Patients with Pulmonary Conditions Undergoing Non-Cardiothoracic Surgery.” Health Services Insights 9.Suppl 1 (2016): 9–23. PMC. Web. 11 Oct. 2017.

Գործելակարգի պացիենտի մոդել

Սույն գործելակարգի պացիենտի մոդելն է հիվանդանոցում ընդհանուր անզգայացման ենթարկվող թոքերի քրոնիկական օբստրուկտիվ հիվանդությամբ մեծահասակ պացիենտը (Աղյուսակ 1)։

Աղյուսակ 1

Ընդհանուր անզգայացման ենթարկվող թոքերի քրոնիկական օբստրուկտիվ հիվանդությամբ պացիենտի մոդել

Հապավումներ

ՈՒԱԾ1 - ուժեղացված արտաշնչման ծավալը 1-ին վայրկյանին

ՈՒԿՏ - ուժեղացված կենսական տարողություն

ԱՎԴՃ - արտաշնչման վերջում դրական ճնշում

ԸԴՃՕ - ընդմիջվող դրական ճնշումով օդափոխում

ԹՔՕՀ - թոքերի քրոնիկական օբստրուկտիվ հիվանդություն

ՄԶԴ - մարմնի զանգվածի դասիչ

I:E - ներշնչում-արտաշնչում հարաբերություն

TLCO - թոքերի CO-ի տեղափոխման գործոն

V/Q - օդափոխում/արյունամատակարարում հարաբերություն

1. Նախավիրահատական շրջան

1.1 Նախավիրահատական գնահատման ժամանակ կատարել.

1.1.1 հիվանդության պատմության մանրակրկիտ հավաքում՝ հատուկ ուշադրություն դարձնելով՝

1.1.1.1 ծխելու պատմությանը,

1.1.1.2 շնչարգելությանը,

1.1.1.3 հազին,

1.1.1.4 խորխարտադրությանը:

1.1.1.5 Պարզել.

1.1.1.5.1 սրացումների հաճախությունը,

1.1.1.5.2 հակաբիոտիկների կամ ստերոիդների վերջին կիրառման տևողությունը,

1.1.1.5.3 ներհիվանդանոցային բուժումները,

1.1.1.5.4 տվյալներ արհեստական շնչառության ինվազիվ և ոչ ինվազիվ մեթոդների վերջին անհրաժեշտության վերաբերյալ:

1.1.2 Ֆիզիկական քննություն.

1.1.2.1 հետվիրահատական թոքային բարդությունների համար կանխատեսիչ են՝

1.1.2.1.1 թուլացած շնչական ձայները,

1.1.2.1.2 երկարացած արտաշնչումը,

1.1.2.1.3 սուլոցները:

1.1.3 Ֆունկցիոնալ ընդունակության գնահատում.

1.1.3.1 որոշել ֆիզիկական վարժությունների նկատմամբ տոլերանտությունը՝ հարցնել բարձունքներ և աստիճաններ բարձրանալու կարողության մասին,

1.1.3.2 կատարել վարժությունների հասարակ փորձեր, որոնց արդյունքները հարաբերակցվում են վարժությունների ավելի խիստ փորձերի արդյունքների հետ՝

1.1.3.2.1 աստիճաններ բարձրանալ, կամ

1.1.3.2.2 քայլքի 6 րոպեանոց փորձ:

1.1.4 Գնահատել սնուցման վիճակը.

1.1.4.1 սնուցման վատ վիճակը՝ <35 գ/լ մակարդակի ալբումինով, հետվիրահատական թոքային բարդությունների զարգացման բարձր կանխատեսիչ է:

1.2 Հետազոտություններ

1.2.1 Կատարել շնչաչափում.

1.2.1.1 եթե կլինիկապես հնարավոր չէ որոշել արդյոք ԹՔՕՀ-ն կառավարված է, թե ոչ։

1.2.1.2 Կրծքավանդակային վիրահատություններից առաջ:

1.2.2 Կատարել արյան գազերի որոշում չափավոր և ծանր ԹՔՕՀ-ով հիվանդների մոտ։

1.2.3 Կրծքավանդակի ռենտգեն հետազոտությունը պարտադիր չէ։

1.2.3.1 Վերջինս պետք է կատարել, եթե կլինիկորեն կասկածվում է վարակ, կամ վերջերս ախտանշանները վատթարացել են։

1.3 Դեղորայք

1.3.1 Բարձր դեղաչափով բետա-ադրենէրգիկ ագոնիստներ կամ համակարգային գլյուկոկորտիկոիդներ օգտագործող հիվանդների մոտ կատարել էլեկտրոլիտների և գլյուկոզի մակարդակի որոշում։

1.3.2 Շարունակել նշանակված ներշնչական բետա-ագոնիստ և հակախոլիներգիկ բրոնխալայնիչների, ինչպես նաև ներշնչական գլյուկոկորտիկոիդների ընդունումը նախավիրահատական շրջանում, այդ թվում՝ վիրահատության առավոտյան։

1.3.3 Մշտական սուլող շնչառությամբ և ֆունկցիոնալ սահմանափակումներով ԹՔՕՀ-ով հիվանդներին հարվիրահատական շրջանում տալ գլյուկոկորտիկոիդներ՝ անկախ օգտագործվող բրոնխալայնիչներից։ Հնարավորության դեպքում խորհրդակցել թոքաբանի հետ։

1.3.4 Նախավիրահատական շրջանում տագնապը, որը բերում է ԹՔՕՀ-ի ախտանշանների վատթարացման՝ շնչառության հաճախացման և թոքերի գերլցման հետևանքով, կարելի է նվազեցնել ցածր դեղաչափի սեդատիվներով՝ միդազոլամ 0.25-0.5 մգ՝ չհանգեցնելով շնչառության ընկճման։

1.3.5 Նախավիրահատական շրջանում գերազանցապես ցավով պայմանավորված հաճախաշնչության դեպքում սեդատիվների փոխարեն պրեմեդիկացիան կատարել ափիոնային դեղորայքով՝ ֆենտանիլ 25-50 մկգ։

1.3.6 Կասեցնել թեոֆիլինի ընդունումը վիրահատությանը նախորդող երեկոյան։

1.3.7 Վիրահատությանը նախորդող վեց ամսվա ընթացքում 3-ից ավելի շաբաթ տևողությամբ >20 մգ/օր պրեդնիզոլոն կամ դրա համարժեքը (մեթիլպրեդնիզոլոն՝ 16 մգ/օր, դեքսամեթազոն՝ 2 մգ/օր, հիդրոկորտիզոն՝ 80 մգ/օր) ստացած հիվանդներին անզգայացումից անմիջապես առաջ էմպիրիկ կերպով տալ սթրես-դեղաչափով գլյուկոկորտիկոիդներ՝ մակերիկամային անբավարարության զարգացումից խուսափելու համար։

1.3.7.1 Էմպիրիկ սթրես-դեղաչափով գլյուկոկորտիկոիդներ չտալ փոքր վիրահատությունների դեպքում, երբ անեսթեզիոլոգի կողմից կատարվում է հսկում (monitored anesthesia care, MAC):

1.4 Հետաձգել վիրահատությունը, եթե հնարավոր է և անցկացնել համապատասխան բուժում.

1.4.1 շնչական ակտիվ վարակի ախտանշանների հայտնաբերման դեպքում,

1.4.2 չկարգավորված կամ վատ կարգավորված ԹՔՕՀ-ի դեպքում։

1.5 Խրախուսել ծխախոտի օգտագործման դադարեցումը նախավիրահատական շրջանում, լավագույն դեպքում՝ վիրահատությունից 8 շաբաթ առաջ։

1.6 Ծանր ԹՔՕՀ ունեցող հիվանդների դեպքում պլանավորել հետվիրահատական շրջանում ԻԹԲ տեղափոխումը։

1.7 Առատ խորխարտադրության դեպքում ներվիրահատական բրոնխախցանումից և թոքաբորբից խուսափելու նպատակով նախավիրահատական շրջանում կարող է կատարվել կրծքավանդակի ֆիզիոթերապիա։

2. Անզգայացման ընտրություն և ընթացք

2.1 Հնարավորության դեպքում նախընտրությունը տալ տեղային անզգայացմանը։

2.2 Հնարավորության դեպքում խուսափել շնչափողի ինտուբացիայից։

2.3 Միևնույն ժամանակ, որոշ դեպքերում, օրինակ, ճարպակալումով հիվանդների, տեղային պաշարման պահանջվող բարձր մակարդակ, տեղային անզգայացման վտանգները կարող են գերակշռել հավանական առավելություններին մեծ ծավալի սիմպատէկտոմիայի պատճառով:

2.4 Քննարկել զարկերակային մուտքի ապահովման հնարավորությունը՝ ԶՃ անմիջական չափման և արյան գազային կազմի բազմակի որոշումների նպատակով։

2.5 Ընդհանուր անզգայացման դեպքում, անզգայացումից առաջ, թթվածնաքաղցով բոլոր հիվանդներին կատարել նախաօքսիգենացիա։

2.6 Ընդմիջվող դրական ճնշումով օդափոխման (ԸԴՃՕ) դեպքում.

2.6.1 կիրառել արտաշնչման վերջում դրական ճնշում (ԱՎԴՃ),

2.6.2 ավելացնել արտաշնչման տևողությունը՝ նվազեցնելով շնչառության հաճախությունը կամ I:E հարաբերությունը (1:3-1:5):

2.7 Վիրահատության ժամանակ կատարել ստանդարտ հսկողություն.

2.7.1 շարունակական պուլսօքսիմետրիա,

2.7.2 շարունակական կապնոգրաֆիա,

2.7.3 շարունակական ԷՍԳ,

2.7.4 ջերմության շարունակական չափում,

2.7.5 ԶՃ-ի չափում 5 րոպեում առնվազն 1 անգամ։

2.8 Էքստուբացիա

2.8.1 Կատարել նստած վիճակում։

2.8.2 Էքստուբացիա կատարելուց առաջ համոզվել, որ.

2.8.2.1 նյարդամկանային դեղորայքի ազդեցությունն ամբողջապես վերականգնվել է,

2.8.2.2 մարմնի ջերմաստիճանը նորմալ է,

2.8.2.3 հիվանդը բավարար օքսիգենացված է,

2.8.2.4 PaCO2-ի մակարդակը մոտ է նախավիրահատական ցուցանիշին։

2.8.3 Էքստուբացիայից առաջ և հետո կարող են կիրառվել բրոնխալայնիչներ։

3. Հետվիրահատական շրջան

3.1 Հիվանդության ծանր և նշանակալի ուղեկցող հիվանդություններով դեպքերը վարել այն պայմաններում, որտեղ հնարավոր է կատարել զարկերակային արյան գազերի կանոնավոր չափում և օդափոխման ոչ ինվազիվ մեթոդների տրամադրում։

3.2 Խուսափել մնացորդային անզգայացման կամ ափիոնային դեղորայքի հետևանքով առաջացող թերօդափոխումից։

3.3 Խրախուսել վաղ շարժունությունը։

3.4 Ատելեկտազների կանխարգելման և խորխարտադրության խրախուսման համար կիրառել.

3.4.1 աղաջրով նեբուլիզացում,

3.4.2 արտածծում,

3.4.3 ֆիզիոթերապիա։

3.5 Մինչև շարժունակության ամբողջական վերականգնումը կատարել.

3.5.1 սալբուտամոլ նեբուլայզերով, 2.5 մգ, օրը 4 անգամ և

3.5.2 իպրատրոպիում, նեբուլայզերով, 500 մկգ, օրը 4 անգամ։

3.5.3 դուրս գրումից առնվազն 24 ժամ առաջ վերադարձ կատարել ներշնչական դեղաձևին։

3.6 Անցկացնել դեղաբանական թրոմբականխարգելում ցածր մոլեկուլային հեպարիններով։

3.7 Ապահովել բավարար հետվիրահատական ցավազրկում.

3.7.1 անհրաժեշտության դեպքում՝ նաև էպիդուրալ ցավազրկում։

4. Բժշկական ծառայությունների հիմնական և լրացուցիչ ցանկեր

4.1 Ախտորոշման, բուժման և խորհրդատվությունների պահանջներ

Հիմնական ցանկ

4.2. Ախտորոշման, բուժման և խորհրդատվությունների պահանջներ

Լրացուցիչ ցանկ

5. Դեղերի հիմնական և լրացուցիչ ցանկեր

5.1. Դեղորայքային բուժման պահանջներ

Հիմնական ցանկ

5.2. Դեղորայքային բուժման պահանջներ

Լրացուցիչ ցանկ

6. Պահանջներ աշխատանքի ռեժիմի, հանգստի, բուժման կամ վերականգնման նկատմամբ

Սույն գործելակարգի համաձայն, տվյալ պահանջների կատարումը պարտադիր չէ:

7. Պահանջներ սննդակարգի նշանակման և սահմանափակումների վերաբերյալ

Սույն գործելակարգի համաձայն, տվյալ պահանջների կատարումը պարտադիր չէ:

8. Հիվանդի հոժարակամ տեղեկացված համաձայնության ստացման առանձնահատկությունները գործելակարգը կատարելիս և հիվանդին, ինչպես նաև ընտանիքի անդամներին լրացուցիչ տեղեկատվության տրամադրում

Հարկավոր է պացիենտի հետ համատեղ քննարկել անզգայացման խնդիրները և հավանական ելքերը:

9. Պացիենտի տվյալ մոդելի հնարավոր ելքերը

Պացիենտի տվյալ մոդելի հնարավոր ելքերի ցանկ