«Գրանցված է»

ՀՀ արդարադատության

նախարարության կողմից

21 հուլիսի 2009 թ.

Պետական գրանցման թիվ 10009239

 

ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ

 

ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐ

 

26 հունիսի 2009 թ. ք. Երևան

N 15-Ն

 

Հ Ր Ա Մ Ա Ն

 

ԾՆՆԴԻ, ՊԵՐԻՆԱՏԱԼ ՄԱՀՎԱՆ ԵՎ ՄԱՀՎԱՆ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՎԿԱՅԱԿԱՆՆԵՐԻ ՁԵՎԱՆՄՈՒՇՆԵՐԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ԵՎ ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐԻ 2006 ԹՎԱԿԱՆԻ ՆՈՅԵՄԲԵՐԻ 14-Ի N 1278-Ն ՀՐԱՄԱՆՈՒՄ ՓՈՓՈԽՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐ ԿԱՏԱՐԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ

 

Հիմք ընդունելով Հայաստանի Հանրապետության կառավարության 2005 թվականի հունիսի 16-ի «Մանկական մահացության ու ծնունդների գրանցման և դասակարգման հիմնախնդիրների հետ կապված իրավիճակը բարելավելու մասին» N 949-Ն որոշման 4-րդ կետը և ղեկավարվելով «Իրավական ակտերի մասին» Հայաստանի Հանրապետության օրենքի 70-րդ հոդվածի 5-րդ մասով,

 

Հրամայում եմ`

 

1. Հաստատել` «Ծննդի մասին բժշկական վկայականի ձևանմուշը»` համաձայն հավելված 1-ի, «Պերինատալ մահվան մասին բժշկական վկայականի ձևանմուշը»` համաձայն հավելված 2-ի, «Մահվան մասին բժշկական վկայականի ձևանմուշը` համաձայն հավելված 3-ի:

(1-ին կետը խմբ. 14.06.17 N 33-Ն)

2. Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարի 2006 թվականի նոյեմբերի 14-ի «Տնային մահերի դեպքում ամբուլատոր-պոլիկլինիկական հաստատությունների կողմից քաղաքացիների մահվան փաստը հավաստող բժշկական վկայական տալու կարգը հաստատելու և Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարի 2001 թվականի փետրվարի 6-ի N 56 հրամանը ուժը կորցրած ճանաչելու մասին» N 1278-Ն հրամանում կատարել հետևյալ փոփոխությունները.

հրամանով հաստատված կարգի

1) 9-րդ կետը շարադրել նոր խմբագրությամբ.

«9. Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարի հրամանով հաստատված ձևի մահվան վկայականների ձևաթերթիկները համարակալվում են, կարվում, կնքվում և պահվում բուժհաստատության համապատասխան ստորաբաժանումում։ Բժշկական վկայականի ձևաթերթիկների կտրոնները պահպանվում են բուժհաստատությունում երեք օրացուցային տարի և հիմք են հանդիսանում բուժհաստատության կողմից ներկայացվող համապատասխան հաշվետվությունների համար»,

2) 11-րդ կետ ուժը կորցրած ճանաչել,

3) ուժը կորցրած ճանաչել մահվան փաստը հավաստող բժշկական վկայականի կտրոնի և մահվան փաստը հավաստող բժշկական վկայականի ձևաթերթիկները։

4. Սահմանել, որ սույն հրամանի ուժի մեջ մտնելուց հետո տնային մահերի դեպքում մահվան բժշկական վկայական տրամադրելիս կիրառվում է սույն հրամանի 1-ին կետով հաստատված մահվան բժշկական վկայականի ձևանմուշը։

5. Սույն հրամանի կատարման հսկողությունը հանձնարարել Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարի առաջին տեղակալ Հ. Դարբինյանին։

6. Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարի իրավական խորհրդական Ս. Քրմոյանին՝ սույն հրամանը ներկայացնել Հայաստանի Հանրապետության արդարադատության նախարարություն՝ պետական իրավական փորձաքննության և պետական գրանցման։

7. Սույն հրամանը ուժի մեջ է մտնում 2010 թվականի հունվարի 1-ից։

 

Հ. Քուշկյան

 

Հավելված ՀՀ առողջապահության նախարարի 2009 թ. հունիսի 26-ի N 15-Ն հրամանի

 

ԾՆՆԴԻ ՄԱՍԻՆ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՎԿԱՅԱԿԱՆԻ ԿՏՐՈՆ N ____

(հավելվածն ուժը կորցրել է 14.06.17 N 33-Ն)

 

 

Հավելված 1 ՀՀ առողջապահության նախարարի 2009 թ. հունիսի 26-ի N 15-Ն հրամանի

 

Գրանցամատյանի հ/հ____________

 

ԾՆՆԴԻ ՄԱՍԻՆ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՎԿԱՅԱԿԱՆ N _____________

 

Տրման օր, ամիս, տարի «_____» ______________ 20_____ թվական

 

1. Բժշկական կազմակերպության անվանումը ___________________________________

2. Ծննդկանի ազգանուն, անուն, հայրանուն ___________________________________

3. Ծննդկանի ծննդյան օր, ամիս, տարի` «_____» ____________ ________ թվական

4. Ծննդկանի անձը հաստատող փաստաթղթի տվյալները

________________________________________________________________________

սերիա, համար, երբ և ում կողմից է տրված

5. Ծննդկանի քաղաքացիությունը _______________________________________

6. Ծննդկանի ազգությունը (լրացվում է ըստ կնոջ ցանկության) ____________________

7. Ծննդկանի հաշվառման վայրը`	8. Ծննդկանի բնակության վայրը`
1) երկիր _--------------------------	1) երկիր ______________________________
2) մարզ ----------------------------- 3)համայնք_-------------------------_	2) մարզ ______________________________ 3) համայնք___________________________
4) բնակավայր---------------------- (քաղաք/գյուղ) (նշել)՝	4) բնակավայր ________________________ (քաղաք/գյուղ) (նշել)՝
5) փողոց ------------------------------	5) փողոց _____________________________
6) տուն _____     7) բնակարան------	6) տուն _______      7) բնակարան _______

9. Ծննդկանի ընտանեկան դրությունը (նշել)՝ 1) ամուսնացած 2) ամուսնալուծված 3) ամուսնացած չի եղել 4) այրի 10. Ծննդկանի ամուսնությունը գրանցվել է` ՔԿԱԳ _______________ տարածքային բաժնում, ____ ____________ 20 _______ թ. ա/գ   N _______________

11. Ծննդկանի կրթությունը (նշել)՝
1) բարձրագույն	4) հիմնական
2) միջին մասնագիտական	5) տարրական
3) միջնակարգ	6) չունի տարրական

12. Նորածնի ծննդյան ամսաթիվը և ժամանակը.

«____» __________ 20____ թվական, ժամ __________, րոպե ___________

 

13. Ծննդաբերության վայրը (նշել)՝

1) տանը

2) ստացիոնարում

3) շտապ օգնության մեքենայում

4) այլ վայրում ________________________________________________________

(նշել վայրը)

14. Նորածինը ծնվել է հղիության ________ շաբաթական ժամկետում

15. Նորածինը ծնվել է վերարտադրողական օժանդակ տեխնոլոգիաների (փոխնակ մայրության) կիրառմամբ (նշել)՝

1) այո     2) ոչ

16. Ծննդկանի որերորդ հղիությունն է ________________

17. Ծննդկանի որերորդ ծննդաբերությունն է _______________

18. Կնոջ ծննդաբերած որերորդ կենդանածին երեխան է ____________

 

19. Նորածինը ծնվել է (նշել)՝

1) միապտուղ ծննդից

2) զույգերից առաջինը

3) զույգերից երկրորդը

4) այլ բազմապտուղ ծննդից.

ա) պտուղների թիվը ______ բ) որերորդն է ծնվել ______( 1, 2, 3, 4, 5, այլ)

 

20. Նորածնի քաշը ծնվելիս _________ գրամ

 

21. Նորածնի հասակը ծնվելիս __________ սմ

 

22. Երեխայի սեռը (նշել)՝

1) արական

2) իգական

3) չորոշված

 

23. Ծննդի մասին բժշկական վկայականը լրացրել է`

 

Բժիշկ`

____________________________________________, ազգանուն, անուն, հայրանուն

________________ (ստորագրություն)

 

24. Բժշկական կազմակերպության կնիքը /առկայության դեպքում/

 

Կ. Տ

 

Սույն փաստաթղթի վավերականությունը կարող է ստուգվել  www.e-apostille.am կայքում՝ մուտքագրելով ----------------------_հսկիչ համարը:

ՔԱՂՎԱԾՔ

Գրանցամատյանի հ/հ____________

 

N ______________ ԾՆՆԴԻ ՄԱՍԻՆ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՎԿԱՅԱԿԱՆԻՑ

 

Տրման օր, ամիս, տարի «_____» ______________ 20__ թվական

 

1. Բժշկական կազմակերպության անվանումը` ________________________________

2. Ծննդկանի ազգանուն, անուն, հայրանուն` __________________________________

3. Ծննդկանի անձը հաստատող փաստաթղթի տվյալներ`

_________________________________________________________________________

(սերիա, համար, երբ և ում կողմից է տրված)

 

_________________________________________ (քաղվածքը տրամադրող բժշկի անունը և ազգանունը)	Կ.Տ.	--------------------------- (ստորագրություն)
	/առկայության դեպքում/

 

✂·······················✂·······················✂···կտրման գիծ···✂·······················✂·············

 

ՍՏԱՑԱԿԱՆ

 

Ես՝________________________________________________________________________ս,

(անուն, հայրանուն, ազգանուն)

անձը հաստատող փաստաթուղթ՝ _______________________________________________,

(սերիա, համար, երբ և ում կողմից է տրվել)

 

«_____» ______________ 20__ թվականին

______________________________________-ից (բժշկական կազմակերպության անվանումը)

 

ստացել եմ N___________________ (վկայականի համարը)

ծննդի մասին բժշկական վկայականի քաղվածք:

 

_____________________

(ստորագրություն)

 

Սույն փաստաթղթի վավերականությունը կարող է ստուգվել www.e-apostille.am կայքում՝ մուտքագրելով ________________հսկիչ համարը:

(հավելվածը լրաց. 14.06.17 N 33-Ն)

 

Հավելված 2 ՀՀ առողջապահության նախարարի 2009 թ. հունիսի 26-ի թիվ 15-Ն հրամանի

 

Գրանցամատյանի հ/հ____________

 

ՊԵՐԻՆԱՏԱԼ ՄԱՀՎԱՆ ՄԱՍԻՆ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՎԿԱՅԱԿԱՆ N _____________

 

Տրման օր, ամիս, տարի «_____» ______________ 20__ թվական

 

Նախնական, նախնականի փոխարեն, վերջնական, վերջնականի փոխարեն (նշել) N_______

 

1. Կարգավիճակը (նշել)`

ա) մեռելածին

բ) մահացել է կյանքի առաջին շաբաթվա ընթացքում

գ) անհայտ

 

2. Մահացած երեխայի ազգանուն, անուն, հայրանուն

______________________________________ (Մեռելածնի դեպքում՝ ազգանուն կամ ազգանուն և հայրանուն)

3. Մահացած երեխայի անձը հաստատող փաստաթղթի տվյալներ___________________________

 

4. Ծննդյան / Մեռելածնության / Մեռելածնի հայտնաբերման օր, ամիս, տարի`

(նշել)

«___» ______ 20____ թվական, ժամ ___________

 

5. Նորածնի մահվան / Դիակի հայտնաբերման) օր, ամիս, տարի`

(նշել)

«___» ______ 20____ թվական, ժամ ___________

 

6. Մահացած նորածնի տարիքը` ___________ օր, _________ժամ

7. Ծննդկանի ազգանուն, անուն, հայրանուն` _______________________________________________

8. Ծննդկանի ծննդյան օր, ամիս, տարի` «_____» ________________ 20 _____ թվական

 

9. Ծննդկանի անձը հաստատող փաստաթղթի տվյալներ

_________________________________ (սերիա, համար, երբ և ում կողմից է տրված)

10. Ծննդկանի քաղաքացիությունը _______________________________________________________

11. Ծննդկանի ազգությունը (լրացվում է կնոջ ցանկությամբ) ___________________________________

12. Ծննդկանի հաշվառման վայրը`	13. Ծննդկանի մշտական բնակության վայրը`
1) երկիր _______________________	1) երկիր _______________________
2) մարզ _______________________	2) մարզ _______________________
3) համայնք_____________________ 4) բնակավայր___________________ քաղաք/գյուղ (նշել)`	3) համայնք_____________________ 4) բնակավայր___________________ քաղաք/գյուղ (նշել)`
5) փողոց ______________________	5) փողոց ______________________
6) տուն ____        7) բնակարան _____	6) տուն ____      7) բնակարան _____

14. Ծննդկանի ընտանեկան դրությունը` (նշել)

1) ամուսնացած

2) ամուսնալուծված

3) ամուսնացած չի եղել

4) այրի

5) անհայտ

 

15. Ծննդկանի ամուսնությունը գրանցվել է ՔԿԱԳ _____________________ տարածքային բաժնում,

«__» _____ __թվական, ա/գ N_________________

 

16. Ծննդկանի կրթությունը (նշել)`

1) բարձրագույն	4) հիմնական
2) միջին մասնագիտական	5) տարրական
3) միջնակարգ	6) չունի տարրական 7) անհայտ

17. Ծննդկանի աշխատանքի վայրը _______________________________________________________

 

18. Ծննդկանի մասնագիտությունը _______________________________________________________

 

19. Ծննդաբերությունը տեղի է ունեցել (նշել)`

1) տանը

2) ստացիոնարում

3) շտապօգնության մեքենայում

4) այլ վայրում _____________________________________________________________

(նշել վայրը)

5) անհայտ

 

20. Ծննդաբերությունն ընդունել է (նշել)`

1) բժիշկը

2) մանկաբարձուհին

3) բուժակը

4) այլ անձ

5) անհայտ

 

21. Ծննդկանի որերորդ հղիությունն է _________________

22. Ծննդկանի որերորդ ծննդաբերությունն է ______________

23. Կնոջ ծննդաբերած որերորդ կենդանածին երեխան է __________

Մեռելածնության դեպքում` որերորդ մեռելածինն է __________

 

24. Նորածինը/պտուղը ծնվել է (նշել)`

1) միապտուղ ծննդից

2) զույգից առաջինը

3) զույգից երկրորդը

4) այլ բազմապտուղ ծննդից

ա. պտուղների թիվը _____________ բ. որերորդն է ծնվել _______________

5) անհայտ

 

25. Նորածինը/պտուղը ծնվել է հղիության _____________ շաբաթական ժամկետում

26. Նորածինը/պտուղը ծնվել է (նշել)` 1) անհաս 2) հասուն 3) գերհաս 4) անհայտ

27. Նորածնի/պտղի քաշը ծնվելիս _____________ գրամ

28. Նորածնի/պտղի հասակը ________ սմ

29. Նորածնի/պտղի սեռը (նշել)`

1) արական

2) իգական

3) չորոշված

 

30. Նորածինը ծնվել է ասֆիքսիայով (նշել)` 1) այո 2) ոչ 3) անհայտ

 

31. Նորածնի մահվան/ Դիակի հայտնաբերման վայրը (նշել)`

1) տանը

2) ստացիոնարում

3) շտապօգնության մեքենայում

4) այլ վայրում ________________________________________________________________

(նշել վայրը)

32. Նորածնի մահվան / Դիակի հայտնաբերման հասցեն (նշել)`

1) Երկիր ____________________________ 2) Մարզ ____________________________ 3) Համայնք___________________________ 4) Բնակավայր________________________ քաղաք/գյուղ (նշել)`

4) Փողոց ______________________ 5) տուն _______________________ 6) բնակարան _________________

33. Մեռելածինը ծնվել է մացեռացված (նշել)` 1) այո, 2) ոչ 3) անհայտ

 

34. Նորածնի (պտղի) մահը վրա է հասել (նշել)`

1) մինչև ծննդաբերական գործունեության սկիզբը

2) ծննդաբերության ժամանակ

3) ծնվելուց հետո

4) անհայտ

 

35. Նորածնի (պտղի) մահը տեղի է ունեցել (նշել)`

1) հիվանդությունից

2) արտադրության հետ չկապված դժբախտ պատահարից

3) սպանությունից

4) մահվան բնույթն անորոշ է

5) ռազմական իրադարձությունների հետևանքով

8) ահաբեկչական գործողությունների հետևանքով

 

36. Մահվան (մեռելածնության) պատճառը պարզել է (նշել)`

1) մահը հաստատող բժիշկը

2) ծնունդն ընդունող բժիշկը

3) երեխայի բուժող բժիշկը

4) ախտաբանաանատոմը

5) դատաբժշկական փորձագետը

 

37. Պերինատալ մահվան պատճառը

Ես, բժիշկ ___________________________________________________________________________ -ս

(անուն, հայրանուն, ազգանուն)

Հավաստիացնում եմ, որ հիմք ընդունելով`

1) դիակի զննումը,

2) բժշկական փաստաթղթերի գրառումները,

3) հիվանդի մահվանը նախորդող հսկողությունը,

4) դիահերձումը,

 

իմ կողմից որոշվել է` մահվանը հանգեցնող ախտաբանական վիճակների հաջորդականությունը և հաստատվել է մահվան հետևյալ պատճառը, ինչպես նաև՝ ախտաբանական վիճակների ու մահվան միջև ընկած ժամանակահատվածը.

I. Մահվանը հանգեցնող ախտաբանական վիճակներ.	Ախտաբանական վիճակների և մահվան միջև ընկած ժամանակահատվածը (վիրահատության առկայության դեպքում՝ նշել օր, ամիս, տարի)	ՀԴ-10
Ա) Երեխայի (պտղի) հիմնական հիվանդություն կամ ախտաբանական վիճակ, որը հանդիասացել է մահվան պատճառ (նշվում է միայն մեկ հիվանդություն կամ ախտաբանական վիճակ) ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________
Բ) Երեխայի (պտղի) այլ հիվանդություններ կամ ախտաբանական վիճակներ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________
Գ) Մոր հիմնական հիվանդություն կամ ախտաբանական վիճակ (ընկերքի վիճակ), որն անբարենպաստ ազդեցություն է ունեցել երեխայի կամ պտղի վրա ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________
Դ) Մոր այլ հիվանդություններ կամ ախտաբանական վիճակներ (ընկերքի վիճակ), որոնք անբարենպաստ ազդեցություն են ունեցել երեխայի կամ պտղի վրա ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________
Ե) Այլ ուղեկցող վիճակներ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________

38. Վկայականը լրացնող բժշկի

_______________________________ ազգանուն, անուն

__________________ (ստորագրություն)

39. Վկայականը լրացնող բժշկի պաշտոնը ___________________________________________

 

40. Բժշկական կազմակերպության կնիքը /առկայության դեպքում/

 

Կ.Տ.

Սույն փաստաթղթի վավերականությունը կարող է ստուգվել www.e-apostille.am կայքում՝ մուտքագրելով ________________հսկիչ համարը:

ՔԱՂՎԱԾՔ

 

Գրանցամատյանի հ/հ____________

 

N ______________ ՊԵՐԻՆԱՏԱԼ ՄԱՀՎԱՆ ՄԱՍԻՆ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՎԿԱՅԱԿԱՆԻՑ

 

Տրման օր, ամիս, տարի «_____» ______________ 20__ թվական

 

1. Բժշկական կազմակերպության անվանումը__________________________________________

 

2. Կարգավիճակը (նշել)`

ա) մեռելածին

բ) մահացել է կյանքի առաջին շաբաթվա ընթացքում

գ) անհայտ

 

3. Մահացած երեխայի ազգանուն, անուն, հայրանուն

_______________________________________ (Մեռելածնի դեպքում՝ ազգանուն կամ ազգանուն և հայրանուն)

 

4. Մահացած երեխայի անձը հաստատող փաստաթղթի տվյալներ ______________________

 

5. Ծննդկանի ազգանուն, անուն, հայրանուն _______________________________________

 

6. Ծննդկանի անձը հաստատող փաստաթղթի տվյալներ

_______________________________ (սերիա, համար, երբ և ում կողմից է տրված)

 

✂·······················✂·······················✂···կտրման գիծ···✂·······················✂·······················✂

 

ՀԵՏԱԴԱՐՁ ԿՏՐՈՆ

 

Ես՝ ՔԿԱԳ

_____________________________________ (ՔԿԱԳ բաժնի անվանումը)

բաժնի _______________________ (պաշտոնը)

 

___________________________________________________________________________-ս,

(անուն, հայրանուն, ազգանուն)

 

«___» _______ 20__ թվականին

_________________________________________-ից (բժշկական կազմակերպության անվանումը)

 

ստացված N__________________                 (վկայականի համարը)

պերինատալ մահվան մասին բժշկական վկայականի

 

հիման վրա կատարել եմ___________________                         (գրանցման տեսակը)

պետական գրանցումը, ա/գ N__________:

 

_______________________

(ստորագրություն)

 

Կ.Տ.

/առկայության դեպքում/

 

Սույն փաստաթղթի վավերականությունը կարող է ստուգվել www.e-apostille.am կայքում՝ մուտքագրելով ________________հսկիչ համարը:

(հավելվածը լրաց. 14.06.17 N 33-Ն)

 

Հավելված 3 ՀՀ առողջապահության նախարարի 2009 թ. հունիսի 26-ի թիվ 15-Ն հրամանի

 

Գրանցամատյանի հ/հ____________

 

ՄԱՀՎԱՆ ՄԱՍԻՆ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՎԿԱՅԱԿԱՆ N _____________

 

Տրման օր, ամիս, տարի «____» ______________ 20____ թվական

 

Նախնական, նախնականի փոխարեն, վերջնական, վերջնականի փոխարեն (նշել) N ___________

 

1. Մահացածի ազգանուն, անուն, հայրանուն___________________________________________

 

2. Անձը հաստատող փաստաթղթի տվյալներ

_____________________________________ (սերիա, համար, երբ և ում կողմից է տրված)

 

3. Սեռը` արական / իգական / չորոշված (նշել)

 

4. Ծննդյան օր, ամիս, տարի`

«____» __________________ ____ թվական

 

5. Մահվան / Դիակի հայտնաբերման օր, ամիս, տարի`

(նշել)

«____» ________________ 20____ թվական, ժամ_______

6. Մահացածի հաշվառման վայրը`	7. Մահացածի մշտական բնակության վայրը`
1) Երկիր _______________________	1) Երկիր _______________________
2) Մարզ _______________________ 3) Համայնք____________________	2) Մարզ _______________________ 3) Համայնք____________________
4) բնակավայր ________________ (քաղաք/գյուղ)	4) բնակավայր ________________ (քաղաք/գյուղ)
5) փողոց ______________________	5) փողոց ______________________
6) տուն ____        7) բնակարան _____	6) տուն ____        7) բնակարան _____

(Մինչև 1 տարեկան երեխայի մահվան դեպքում լրացվում է մոր հաշվառման և մշտական բնակության վայրը)

 

8. Մահվան /Դիակի հայտնաբերման հասցեն` (նշել)

1) Երկիր _______________________	5) փողոց ____________________
2) Մարզ _______________________ 3) համայնք____________________	6) տուն ______________________
4) բնակավայր (քաղաք/գյուղ) _________________	7 ) բնակարան ________________

9. Մահվան /Դիակի հայտնաբերման վայրը` (նշել)

1) տանը

2) ստացիոնարում

3) շտապօգնության մեքենայում

4) այլ վայրում ______________________________________________________________

(նշել վայրը)

 

Մինչև 1 տարեկան երեխայի մահվան դեպքում լրացվում է նաև 10-րդ, 11-րդ, 12-րդ և 13-րդ կետերը

 

10. Մոր/հոր անուն, ազգանուն, հայրանուն ______________________________________________

 

11. Մոր որերորդ երեխան է __________, 12. Մոր տարիքը` ___________,

 

13. Կյանքի տևողությունը` ______ ամիս ______օր

 

7-27 օրական երեխաների մահվան դեպքում լրացվում է նաև 14-րդ, 15-րդ և 16-րդ կետերը

 

14. Երեխան ծնվել է (նշել)`

1) անհաս

2) հասուն

3) գերհաս

4) անհայտ

15. Քաշը ծնվելիս` ______________ գրամ
16. ՔԿԱԳ մարմնում ծնունդը գրանցվել է`	____________________ տարածքային բաժնում «_____» ______ 20__ թվական, ա/գ N ______

17. Ազգությունը` ________________________

18. Քաղաքացիությունը` ______________________

 

19. Ընտանեկան դրությունը՝ (նշել)

1) ամուսնացած

2) ամուսնալուծված

3) ամուսնացած չի եղել

4) այրի

5) անհայտ

 

20. Կրթությունը՝ (նշել)

1) բարձրագույն	4) հիմնական
2) միջին մասնագիտական	5) տարրական 6) չունի տարրական
3) միջնակարգ	7) անհայտ

21. Աշխատանքի վայրը _____________________________________________________________

Մասնագիտությունը _________________________________________________________

 

22. Մահը տեղի է ունեցել՝ (նշել)

1) հիվանդությունից

2) արտադրության հետ չկապված դժբախտ պատահարից

3) արտադրության հետ կապված դժբախտ պատահարից

4) սպանությունից

5) ինքնասպանությունից

6) մահվան բնույթն անորոշ է

7) ռազմական իրադարձությունների հետևանքով

8) ահաբեկչական գործողությունների հետևանքով

 

23. 22-րդ կետում նշված 2-8 ենթակետերի դեպքում նշել վնասվածքի (թունավորման)`

1) օրը, ամիսը, տարին` «____» ________________ 20____ թվական,

2) վայրը և հանգամանքները` ________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

 

24. Արտադրության հետ չկապված դժբախտ պատահարի դեպքում թունավորման կամ վնասվածքի տեսակը՝ (նշել)

1) կենցաղային

2) փողոցային (բացի տրանսպորտայինից)

3) ճանապարհատրանսպորտային

4) կրթական հաստատությունում

5) սպորտային

6) թունավորում

7) այլ պատճառից

 

25. Ճանապարհատրանսպորտային պատահարից մահվան դեպքում` (նշել)

1) 0-7 օրվա ընթացքում

2) 7-30 օրվա ընթացքում

 

26. Մահվան պատճառը հաստատել է՝ (նշել)

1) մահը հաստատող բժիշկը

2) մահացածի բուժող բժիշկը

3) ախտաբանաանատոմը

4) դատաբժշկական փորձագետը

 

27. Մահվան պատճառը.

 

Ես, բժիշկ ____________________________________________________________________-ս

(անուն, հայրանուն, ազգանուն)

Հավաստիացնում եմ, որ հիմք ընդունելով`

1) դիակի զննումը,

2) բժշկական փաստաթղթերի գրառումները,

3) հիվանդի մահվանը նախորդող հսկողությունը,

4) դիահերձումը,

 

իմ կողմից որոշվել է` մահվանը հանգեցնող ախտաբանական վիճակների հաջորդականությունը, և հաստատվել է մահվան հետևյալ պատճառը, ինչպես նաև՝ ախտաբանական վիճակների ու մահվան միջև ընկած ժամանակահատվածը.

I. Մահվանը հանգեցնող ախտաբանական վիճակներ	Ախտաբանական վիճակների և մահվան միջև ընկած ժամանակահատվածը (վիրահատության դեպքում նշել` օրը, ամիսը, տարին)	ՀԴ-10
Ա) Անմիջականորեն մահվանը հանգեցնող ախտաբանական վիճակ` _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________
Բ) Հիվանդություն կամ ախտաբանական վիճակ, որը հանգեցրել է վերը նշված պատճառի առաջացմանը` _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________
Գ) Մահվան հիմնական պատճառ հանդիսացող հիվանդություն կամ ախտաբանական վիճակ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________
Դ) Արտաքին պատճառներ վնասվածքի և թունավորման դեպքում _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________

II. Մահվանը նպաստող այլ հիվանդություններ (վիճակներ), որոնք կապված չեն մահվան բերող հիվանդության կամ ախտաբանական վիճակի հետ

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

 

28. Եթե կինը մահացել է (բացառությամբ դժբախտ պատահարից մահվան դեպքերի) ` (նշել),

1. հղիության ընթացքում	3. հղիության, ծննդաբերության (վիժման) ավարտից հետո 42 օրվա ընթացքում
2. ծննդաբերության (վիժման) ընթացքում	4. հղիության, ծննդաբերության ավարտից հետո 43-365 օրվա ընթացքում

29. Վկայականը լրացնող բժշկի

___________________________ ազգանուն, անուն

__________________ (ստորագրություն)

30. Վկայականը լրացնող բժշկի պաշտոնը ___________________________________________

31. Բժշկական կազմակերպության կնիքը /առկայության դեպքում/

 

Կ. Տ.

Սույն փաստաթղթի վավերականությունը կարող է ստուգվել www.e-apostille.am կայքում՝ մուտքագրելով ________________հսկիչ համարը:

ՔԱՂՎԱԾՔ

 

Գրանցամատյանի հ/հ ____________

 

N ______________ ՄԱՀՎԱՆ ՄԱՍԻՆ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՎԿԱՅԱԿԱՆԻՑ

 

Տրման օր, ամիս, տարի «_____» ______________ 20__ թվական

 

1. Բժշկական կազմակերպության անվանումը` ________________________________

2. Մահացածի ազգանուն, անուն, հայրանուն` __________________________________

3. Մահացածի անձը հաստատող փաստաթղթի տվյալներ`

____________________________________________________________________________

(սերիա, համար, երբ և ում կողմից է տրված)

 

________________________________________________ (քաղվածքը տրամադրող բժշկի անունը և ազգանունը)

_____________________ (ստորագրություն)

 

Կ.Տ.

/առկայության դեպքում/

 

✂·······················✂·······················✂···կտրման գիծ···✂·······················✂·······················✂

 

ՍՏԱՑԱԿԱՆ

 

Ես՝______________________________________________________________________-ս,

(անուն, հայրանուն, ազգանուն)

անձը հաստատող փաստաթուղթ՝ _______________________________________________,

(սերիա, համար, երբ և ում կողմից է տրվել)

 

«_____» ______________ 20____ թվականին

____________________________________-ից (բժշկական կազմակերպության անվանումը)

 

ստացել եմ N ______________________                (վկայականի համարը)

մահվան մասին բժշկական վկայականի քաղվածքը:

_____________________

(ստորագրություն)

 

Սույն փաստաթղթի վավերականությունը կարող է ստուգվել www.e-apostille.am կայքում՝ մուտքագրելով ________________հսկիչ համարը:

(հավելվածը լրաց. 14.06.17 N 33-Ն)