11 հոկտեմբեր 2024 թ.

N 309-Ն

11.10.2024

ՀՀ առողջապահության նախարարի

2024 թվականի հոկտեմբեր «11»-ի

N 309-Ն հրամանի

Հ/Հ

Կոդը

Անվանում

1)

A07.1

  Ժիարդիազ (Լյամբլիոզ)

1)

Տարիքային խումբ

Երեխաներ

2)

Սեռ

արական, իգական

3)

Բարդություններ

առանց բարդությունների (ԱԲ), բարդություններով (Բ)

4)

Հիվանդության փուլը

Սուր, ձգձգված

5)

Բժշկական օգնության և սպասարկման պայմանները /հիվանդանոցային, արտահիվանդանոցային, շտապօգնության/

հիվանդանոցային, արտահիվանդանոցային

6)

Բուժօգնության տրամադրման ձևը /անհետաձգելի, պլանային/

անհետաձգելի

7)

Կիրառման շրջանակը

Մանկաբույժներ, մանկական վարակաբաններ, ընտանեկան բժիշկներ

8)

Գանգատներ

Սուբֆեբրիլ ջերմություն,

Որովայնացավ,

Սրտխառնոց,

Լուծ՝ ջրային ,

Ծծմբի հոտով գղտոց,

Տենդը և փսխումը հազվադեպ գանագատներ են:

9)

Անամնեզ

1. Վարակման ռիսկի խմբի բացահայտում՝

4 տարեկանից փոքր երեխաներ,

Ցիստիկ ֆիբրոզով հիվանդներ

sIgA դեֆիցիտ

Տակդիր հագնող երեխաներին խնամողներ

Գետում, լճում կամ առվակում լողացողներ, դրանցից ջուր խմողներ (օրինակ՝ ճամբարականներ, որսորդներ, արշավականներ)

Միջազգային ճանապարհորդներ, էնդեմիկ շրջաններից եկած զբոսաշրջիկներ։

Տղամարդիկ վարակվելու ավելի բարձր ռիսկի խմբում են, քան կանայք:

2. Աստիճանական սկիզբ

3. Հավանական փոխանցման ուղու բացահայտում՝ մարդուց մարդ, սննդային (օրինակ՝ hազար), ջրային, հազվադեպ՝ կենդանիների հետ շփում (օրինակ՝ կենդանաբանական այգի, ֆերմա այցելություն):

4. Հիվանդության ընթացքը ծանրացնող ուղեկցող հիվանդություններ՝ ցիստիկ ֆիբրոզ կամ բնածին հիպոգամմագլոբուլինեմիա (ինչպես օրինակ՝ սովորական փոփոխական իմունոդեֆիցիտը կամ X-կապակցված ագամմագլոբուլինեմիան):

5. Հիվանդության տևողություն, կղազատման և փսխումների հաճախականություն, հեղուկների ընդունում:

10)

Զննման արդյունք/Ցուցում

Դեհիդրատացիայի աստիճանի գնահատում՝ ըստ համապատասխան սանդղակների,

Ինտոքսիկացիայի գնահատում՝ երեխան տոքսիկ է, թե ոչ,

Լուծի տեսակի գնահատում՝ ջրային, բորբոքային:

Հ/Հ

Խորհրդատվության տեսակը

Տրամադրման քանակը

ԱԲ

Բ

 1)

Մանկական վարակաբան

0-1

1

Լաբորատոր հետազոտություններ

Հ/Հ

Կոդը

Անվանումը

Տրամադրման քանակը

Արդյունք

ԱԲ

Բ

1)

Առկա չէ

Արյան ընդհանուր քննություն լեյկոֆորմուլայով

1

 1-2

 Նորմա կամ նորմայից քիչ շեղումներ

2)

Առկա չէ

Ց-ռեակտիվ սպիտակուց

1

 1-2

 Նորմա կամ նորմայից քիչ շեղումներ

3)

Առկա չէ

Կրեատինին, գլյուկոզա, էլեկտրոլիտներ

0-1

1-2

Նորմա կամ նորմայից շեղումներ՝ էլեկտրոլիտային շեղումները, երիկամային ֆունկցիան գնահատելու համար

4)

Առկա չէ

Կղանքի ՊՇՌ քննություն

0-1

1

Մանրէի հայտնաբերում

5)

Առկա չէ

Կղանքի մանրէաբանական քննություն՝

0-1

1

Մանրէի անջատում

6)

Առկա չէ

Կղանքի արագ անտիգենային թեստ մակաբույծերի վերաբերյալ՝ կրիպտոսպորիդիա, լյամբլիա

1

1

Մակաբույծի անտիգենի հայտնաբերում

Գործիքային հետազոտություններ

1)

Առկա չէ

Որովայնի սոնոգրաֆիա

0-1

1-2

Վիրաբուժական պաթոլոգիայի հաստատում/ժխտում

 Հ/Հ

Անվանումը, դեղաչափը, դեղաձևը, փաթեթավորումը

Անվանումը

 (ջեներիկ)

Չափման միավոր

Միջինաց-ված ցուցանիշ՝ տրա-մադրման հաճախա-կանություն

Միջին օրական չափաքանակ

Բուժման կուրսի միջին չափա-քանակ

Օրերի քանակ

1)

Մետրոնիդազոլ 500մգ

Մետրոնիդազոլ 500մգ

դեղա-հատեր

3

45մգ/կգ/օր

(առավելագույնը՝ 750 մգ/օր)

5-7

5-7

2)

Մետրոնիդազոլ դեղակախույթ ներքին ընդունման 25մգ/մլ

Մետրոնիդազոլ դեղակախույթ ներքին ընդունման 25մգ/մլ

շշիկ

3

45մգ/կգ/օր

(առավելագույնը՝ 750 մգ/օր)

5-7

5-7

3)

Ալբենդազոլ 200մգ

Ալբենդազոլ 200մգ

դեղա-հատեր

1

10 մգ/կգ

(առավելագույնը՝ 400 մգ/օր)

5

5

4)

Ալբենդազոլ դեղակախույթ ներքին ընդունման 40մգ/մլ

Ալբենդազոլ դեղակախույթ ներքին ընդունման 40մգ/մլ

Շշիկ

1

10 մգ/կգ

(առավելագույնը՝ 400 մգ/օր

5

5

5)

Տինիդազոլ 500 մգ

Տինիդազոլ 500 մգ

դեղա-հատեր

1

≥3 տ․ 50 մգ/կգ/օր (առավելագույնը՝ 2 գ/օր) բերանացի, որպես միանվագ դեղաչափ

1

1

6)

Նատրիումի քլորիդ լուծույթ կաթիլա-ներարկման 9մգ/մլ; 50մլ, 100մլ, 200մլ, 250մլ , 400մլ, 500մլ ,1000մլ, 2000մլ, 3000մլ

Նատրիումի քլորիդ լուծույթ կաթիլա-ներարկման 9մգ/մլ; 50մլ, 100մլ, 200մլ, 250մլ , 400մլ, 500մլ ,1000մլ, 2000մլ, 3000մլ

 փաթեթ

2-3

 Կախված ֆիզիոլոգիական պահանջից և կորուստներից

3

3

7)

Գլյուկոզա 5 մգ/մլ; 200 մլ, 250մլ,400մգ,500մգ

Գլյուկոզա 5 մգ/մլ; 200 մլ, 250մլ,400մգ,500մգ

փաթեթ

2-3

Կախված ֆիզիոլոգիական պահանջից և կորուստներից

2-3

2-3

8)

Գլյուկոզա 10 մգ/մլ; 200 մլ, 250մլ,400մգ,500մգ

Գլյուկոզա 10 մգ/մլ; 200 մլ, 250մլ,400մգ,500մգ

փաթեթ

1-2

Գլյուկոզա <2.6մմոլ/լ- բոլյուս 10% գլյուկոզայի լուծույթի՝ 2 մլ/կգ հաշվարկով

2-3

2-3

9)

Կալիումի քլորիդ լուծույթ կաթիլա-ներարկման 40մգ/մլ

Կալիումի քլորիդ լուծույթ կաթիլա-ներարկման 40մգ/մլ

  փաթեթ

1-2

K+ 2,5-3,0 մլէվ/ լ→ 0,5 մլէվ/կգ

K+ <2,5 մլէվ/լ → 0,75 մլէվ/կգ

1-2

1-2

Պատճառա-գիտություն

_ Giardia intestinalis-ը (հայտնի նաև որպես Giardia duodenalis կամ Giardia lamblia) մտրակավոր նախակենդանի է, որի կենսական ցիկլը կազմված է տրոֆոզոիտ և ցիստային ձևերից։ Վարակիչ է ցիստային ձևը։

_ Վարակը տեղակայվում է բարակ աղիներում և լեղուղիներում։

_ Լյամբլիայի ցիստերը վարակիչ են դառնում կղանքով արտազատվելուց անմիջապես հետո։ 4°C ջրում պահպանում են իրենց կենսունակությունը 3 ամիս։ Սառեցումը ամբողջությամբ չի վերացնում վարակելիությունը, սակայն եռացումը, չորացումը և ծովի ջուրը հիմնականում վերացնում են։

Համաճարա-կաբանություն

_ Աշխարհում տարածվածությունը

օ Լյամբլիան աշխարհում ամենահաճախ ախտորոշվող աղիքային մակաբույծն է։

օ Այն սովորաբար հայտնաբերվում է արևադարձային և բարեխառն գոտիներում և ավելի տարածված է գյուղական վայրերում, ցածր ու միջին եկամուտ ունեցող երկրներում, որտեղ վարակվածությունը գրեթե համընդհանուր է:

_ Հայտնաբերվում է բոլոր ողնաշարավորների մոտ՝ ներառյալ ընտանի և վայրի կենդանիները:

օ Խաչաձև փոխանցում և վարակում տեղի է ունենում ընտանի և վայրի կենդանիների ինչպես նաև մարդկանց միջև:

_ Փոխանցումը տեղի է ունենում սննդային (օրինակ՝ hազար ուտելով), ջրային, կենցաղ կոնտակտային ուղիներով, հազվադեպ՝ կենդանիների հետ շփման միջոցով (օրինակ՝ կենդանաբանական այգում, ֆերմայում):

օ Ջրի մշակումը յոդ պարունակող պատրաստուկներով վերացնում է ցիստերի մեծ մասը, սակայն ցիստերը համեմատաբար կայուն են քլորացման նկատմամբ։

օ Լողավազանները վարակի աղբյուր են հատկապես այն դեպքում, երբ դրանցից օգտվում են տակդիրներով նորածիններն ու զարգացման հապաղում ունեցող մարդիք։

_ Լյամբլիոզով վարակվելուն առավել հակված են․

Կլինիկական ընթացք

Անախտանիշ վարակ

_ Կարող է տևել վեց ամիս և ավել։

_ Նկատվել է, որ սահմանափակ ռեսուրսներով միջավայրերում երեխաների մեծամասնությունը մինչև երկու տարեկանը հանդիպում է Giardia-ի հետ՝ առանց դրանով պայմանավորված լուծի առաջացման, սակայն վարակված երեխաները կարող են ունենալ անբավարար փարթամություն։

Սուր լյամբլիոզ

_ Ախտանշանները սովորաբար սկսվում են 7-14 օր գաղտնի շրջանից հետո։

_ Ստամոքս-աղիքային ախտանշանների սուր սկիզբը լայմբլիոզով հիվանդի հետ կոնտակտից 7 օրերի ընթացքում այդքան էլ բնորոշ չէ լյամբլիոզին:

_ Հիվանդության տևողությունը սովորաբար մեկից չորս շաբաթ է։

_ Հիմնական նշաններն են լուծը, սրտխառնոցը և անորեքսիան՝ ջերմության ոչ արտահայտված բարձրացումով կամ առանց դրա։

_ Կղանքը սկզբում կարող է լինել առատ և ջրային, իսկ հետո դառնալ յուղոտ, գարշահոտ և շիլայանման: Կղանքում րյունը, լորձը, լեյկոցիտները բացակայում են:

_ Ծծմբի հոտով գղտոցը հաճախ է։

_ Տենդը և փսխումները հազվադեպ են։

_ Լակտոզ անտանելիություն կարող է զարգանալ պացիենտների 20-40%-ի մոտ և պահպանվել լավացումից հետո շաբաթներ շարունակ:

Քրոնիկ վարակ

_ Քրոնիկ լյամբլիոզը կարող է հետևել հիվանդության սուր փուլին կամ կարող է զարգանալ առանց նախորդող սուր հիվանդության։

_ Երեխաները կարող են ունենալ թերսնուցում (հնարավոր է ճարպերի, շաքարների, ածխաջրերի և վիտամինների ներծծման խանգարում, ինչն էլ կարող է հանգեցնել հիպոալբումինեմիայի և վիտամին A-ի, B12-ի և ֆոլաթթվի անբավարարության) և աճի հապաղում, նույնիսկ այլ ախտանիշների բացակայության դեպքում:

_ Պահպանվող աղեստամոքսային ախտանշաններ՝ չձևավոևված կղանք, բայց սովորաբար ոչ լուծ, տարածուն որովայնային և էպիգաստրալ շրջանի դիսկոմֆորտի զգացում՝ սրվող ուտելուց հետո:

_ Հնարավոր է նաև թուլություն, գլխացավ, քաշի կորուստ:

_ Լուծի դրվագները սովորաբար փոխարինվում են աղիների կանոնավոր աշխատանքի շրջաններով՝ կրկնվելով ամիսներ շարունակ:

_ Եթե քրոնիկ փորլուծության պատմությունը զուգակցվում է շնչական համակարգի կրկնվող վարակների հետ, պետք է կասկածել ընդհանուր իմունային անբավարարություն:

_ Մուկովիսցիդոզով կամ բնածին հիպոգամագլոբուլինէմիայով պացիենտները (ինչպես օրինակ՝ սովորական փոփոխական իմունոդեֆիցիտը կամ X-կապակցված ագամմագլոբուլինեմիան) հակված են ունենալ ավելի ծանր հիվանդություն և քրոնիկ ախտանշանային լյամբլիոզ:

_ Ուրցագեղձի դիսպլազիայով (ԴիՋորջի համախտանիշ) պայմանավորված T-լիմֆոցիտների ծանր անբավարարությամբ, ինչպես նաև CD4 + լիմֆոցիտների ցածր քանակով դրսևորվող ձեռք բերովի իմունային անբավարարության համախտանիշով երեխաների մոտ պահպանվող կամ ծանր լուծի դրվագներ սովորաբար չեն դիտվում:

Արտաղիքային դրսևորումներ

_ Արտաղիքային ախտահարումը հազվագյուտ է, սակայն տրոֆոզոիտները երբեմն կարող են ներգաղթել լեղուղիներ կամ ենթաստամոքսային գեղձի ծորաններ:

_ Լյամբլիոզի հետ կապված հազվադեպ հանդիպող վիճակները ներառում են ռեակտիվ արթրիտը, եղնջացանը և ցանցաթաղանթի փոփոխությունները:

Ախտորոշում

_ Կղանքի մանրադիտակում

օ Էժան է, սակայն պահանջում է մանրադիտակային հետազոտության փորձ և մասնագիտացված լաբորատորիա:

օ Տրոֆոզոիտների և ցիստերի հայտնաբերման համար կղանքի նմուշները պետք է թարմ հետազոտվեն կամ անմիջապես տեղադրվեն կոնսերվանտի մեջ:

օ Պետք է հետազոտվի տարբեր օրերի վերցված երեք նմուշ։

օ Կան հատուկ ուղեցույցեր կղանքի նմուշների հավաքման վերաբերյալ։

_ Անտիգենի հետազոտություն

օ Այս մեթոդներն ընդհանուր առմամբ ունեն բարձր զգայունություն և իրականացվում են ավելի արագ, քան կղանքի մանրադիտակման սովորական մեթոդները: Արժեքն ու սպեցիֆիկությունը սովորաբար համեմատելի են:

օ Կղանքի նմուշներում արտազատվող տրոֆոզոիտներով և ցիստերով ընդհանուր անտիգենները ներառում են 65- kd անտիգենը, որն օգտագործվում է հիմնական վաճառքային ախտորոշիչ թեստերում:

օ Ուղիղ ֆլուորեսցենտային հակամարմինների թեստը, որով որոշվում է ամբողջական միկրոօրգանիզմը կամ ELIS- ն , որով կարող են հայտնաբերվել կղանքի անտիգենները, պետք է կիրառվեն։

օ Վաճառքի հասանելի թեստերից շատերը կարող են միաժամանակ հայտնաբերել ինչպես Giardia-ի, այնպես էլ Cryptosporidium տեսակները:

Պոլիմերազային շղթայական ռեակցիան կարող է օգտագործվել Giardia-ի ենթատեսակները հայտնաբերելու համար։

_ Ռուտին ախտորոշման մեջ շճաբանական հետազոտություն չի իրականացվում։

Բուժում

_ Տես բուժման աղյուսակը։

_ Քրոնիկ լյամբլիոզով պացիենտները, անկախ նրանից ունեն իմունային անբավարարություն թե ոչ, ավելի հաճախ են լինում ստանդարտ դեղորայքային բուժման նկատմամբ կայուն և կարող են պահանջել ավելի երկար, կրկնվող բուժում, ավելի բարձր դեղաչափերի կամ համակցված թերապիայի կիրառում։

Կայուն վարակի բուժում

_ Բուժման իրական ձախողում կարող է պայմանավորված լինել դեղորայքակայուն G․lamblia-ով։

_ Կլինիկորեն կայուն շտամները բուժվում են ավելի երկար կրկնվող կուրսերով կամ ավելի բարձր դեղաչափերով:

_ Այնուամենայնիվ, այս վարակների վերացման ամենաարդյունավետ միջոցը այլ խմբի դեղամիջոցի օգտագործումն է՝ պոտենցիալ խաչաձև դեղորայքակայունությունից խուսափելու համար (օրինակ՝ մետրոնիդազոլի նկատմամբ կայուն Giardia-ի շտամները դրսևորում են խաչաձև կայունություն տինիդազոլի նկատմամբ):

_ Մետրոնիդազոլի և ալբենդազոլի կամ այլ ակտիվ դեղամիջոցների զուգակցմամբ առնվազն 2 շաբաթ տևողությամբ բուժման սխեմաները, ցույց են տվել արդյունավետություն կայուն վարակի դեմ: Երբեմն մի քանի տարբեր համակցություններ կամ մոտեցումներ կարող են պահանջվել բուժման արդյունքի հասնելու համար:

Հսկողություն

_ Ակնկալվում է, որ մակաբույծները կմաքրվեն կղանքից 3-5 օրվա ընթացքում, իսկ ախտանշանները կվերանան 5-7 օրվա ընթացքում:

_ Կրկնակի հետազոտում խորհուրդ է տրվում միայն այն դեպքում, եթե բուժումից հետո ախտանիշները պահպանվում են:

Բուժման ձախողում

_ Բուժման ձախողումներ արձանագրվել են լյամբլիոզի բուժման բոլոր սովորական դեղամիջոցների կիրառման դեպքերում:

_ Կարևոր է տարբերակել այս իրավիճակնեները.

♦ բուժում, որին հաջորդում է նորից կրկնվարակը,

♦ հետ-լյամբլիոզային լակտոզայի անտանելիություն,

♦ դեղերի իրական կայունություն:

օ Առաջին քայլը կղանքի նմուշի հետազոտումն է Giardia-ի անտիգենի, մակաբույծերի հայտնաբերման համար, կամ պոլիմերազային շղթայական ռեակցիայի (ՊՇՌ) իրականացումը:

օ Դրական արդյունքներով պացիենտներից պետք է մանրակրկիտ անամնեզ հավաքվի՝ գնահատելու կրկնակի վարակման հավանականությունը և կրկնակի վարակման ռիսկի գործոնների ուսումնասիրությունը, ներառյալ անձի իմունային անբավարարությունը:

օ Կրկինավարակները պետք է բուժվեն սկզբնական թերապևտիկ սխեմայով:

Կանխարգելում

_ Լյամբլիոզի կանխարգելումը ներառում է հիգիենայի ճիշտ պահպանում և ախտոտման կասկած ունեցող ջրի և սննդի ընդունումից խուսափումը:

_ Վարակված մարդիկ և հատկապես ռիսկի խմբում գտնվողները կղանքի հետ շփվելուց հետո պետք է խստորեն հետևեն ձեռքերի հիգիենայի պահպանման կանոներին:

_ Երեխայի խնամքի կենտրոններ

օ Վարակված երեխան չպետք է հաճախի խնամքի կենտրոններ քանի դեռ կղազատման հաճախականությունը իրեն նորմայից ավել չէ քան 2-ով։

օ Անախտանիշ կրողների այցելության բացառումը արդյունավետ չէ բռնկման կառավարման համար և խորհուրդ չի տրվում։

օ Անախտանիշ անձանց հետազոտություն խորհուրդ չի տրվում։

_ Ջրային ժամանցային վայր

օ Լյամբլիոզով հիվանդները չպետք է օգտվեն ժամանցային ջրային վայրերից (օրինակ՝ լողավազաններ) քանի դեռ ունեն ախտանշաններ:

օ Ախտանիշների դադարից հետո երեխաները, ովքեր ունեցել են լուծ, որը վերագրվել է լիամբլիոզին, պետք է խուսափեն ջրային ժամանցային վայրեր այցելելուց ևս 1 շաբաթ: