ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ
ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐ
|
06 մարտ 2024 թ. |
N 86-Ն |
Հ Ր Ա Մ Ա Ն
ԱՐՏԱՀԻՎԱՆԴԱՆՈՑԱՅԻՆ ԹՈՔԱԲՈՐԲՈՎ ՊԱՑԻԵՆՏԻ ՎԱՐՄԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ
Հիմք ընդունելով «Բնակչության բժշկական օգնության և սպասարկման մասին» օրենքի 2-րդ հոդվածի 1-ին մասի 31-րդ կետը՝
ՀՐԱՄԱՅՈՒՄ ԵՄ`
1․ Հաստատել արտահիվանդանոցային թոքաբորբով պացիենտի վարման գործելակարգը՝ համաձայն Հավելվածի։
2. Սույն հրամանն ուժի մեջ է մտնում պաշտոնական հրապարակման օրվան հաջորդող տասներորդ օրը:
|
06.03.2024 |
Ա. ԱվանեսՅԱՆ |
|
Հավելված ՀՀ առողջապահության նախարարի 2024 թվականի մարտ «06»-ի N 86-Ն հրամանի |
ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳ
ԱՐՏԱՀԻՎԱՆԴԱՆՈՑԱՅԻՆ ԹՈՔԱԲՈՐԲՈՎ ՊԱՑԻԵՆՏԻ ՎԱՐՄԱՆ
1. Նոզոլոգիաների խումբ` ըստ հիվանդությունների և առողջության հետ կապված խնդիրների վիճակագրական 10–րդ վերանայման դասակարգչի․
|
Հ/Հ |
Կոդը |
Անվանում |
|
1) |
J12 |
Վիրուսային թոքաբորբ չդասակարգված այլ դասերում |
|
2) |
J12.0 |
Ադենովիրուսային թոքաբորբ |
|
3) |
J12.1 |
Թոքաբորբ, հարուցված շնչառական ցանցանման վիրուսով |
|
4) |
J12.2 |
Թոքաբորբ, հարուցված պարագրիպի վիրուսով |
|
5) |
J12.8 |
Այլ վիրուսային թոքաբորբ |
|
6) |
J12.9 |
Վիրուսային թոքաբորբ, չճշտված |
|
7) |
J13 |
Թոքաբորբ, հարուցված թոքաբորբային ստրեպտոկոկով (Streptococcus pneumoniae) |
|
8) |
J14 |
Թոքաբորբ, հարուցված հեմոֆիլուս ինֆլուենզիայով (Haemophilus Influenzae) (Աֆանասև-Պֆեյֆերի ցուպիկով) |
|
9) |
J15 |
Մանրէային թոքաբորբ, չդասակարգված այլ դասերում |
|
10) |
J15.0 |
Թոքաբորբ, հարուցված թոքաբորբային կլեբսելա հարուցիչով (KlebsiIella pneumonia) |
|
11) |
J15.2 |
Թոքաբորբ, հարուցված ստաֆիլոկոկով |
|
12) |
J15.4 |
Թոքաբորբ, հարուցված այլ ստրեպտոկոկերով |
|
13) |
J15.5 |
Թոքաբորբ, հարուցված էշերիխիա կոլիով (Escherichia coli) |
|
14) |
J15.6 |
Թոքաբորբ, հարուցված այլ աէրոբային, գրամբացասական մանրէներից |
|
15) |
J15.7 |
Թոքաբորբ, հարուցված միկոպլազմա պնևմոնիա հարուցիչով (Mycoplasma pneumoniae) |
|
16) |
J15.8 |
Այլ մանրէային թոքաբորբեր |
|
17) |
J15.9 |
Մանրէային թոքաբորբ, չճշտված |
|
18) |
J18 |
Թոքաբորբ, առանց ճշտված հարուցիչի |
|
19) |
J18.0 |
Բրոնխոպնևմոնիա, չճշտված |
|
20) |
J18.1 |
Բլթային թոքաբորբ, չճշտված |
|
21) |
J18.2 |
Հիպոստատիկ թոքաբորբ, չճշտված |
|
22) |
J18.8 |
Այլ թոքաբորբեր, հարուցիչը չճշտված |
|
23) |
J18.9 |
Թոքաբորբ, չճշտված |
2․ Նոզոլոգիաների խումբը կիրառելի է՝ ըստ սույն հավելվածով սահմանված Ձև 1–ի․
Ձև 1
|
1) |
Տարիքային խումբ (նորածին, երեխա, դեռահաս, մեծահասակ) |
Նորածին, երեխա, դեռահաս, մեծահասակ |
|
2) |
Սեռ (արական, իգական) |
Արական, իգական |
|
3) |
Բարդություններ (առանց բարդությունների (ԱԲ), բարդություններով (Բ)) |
ա.Տեղային․Պացիենտի մոտ կարող է զարգանալ թոքամզային արտաքիրտ, էմպիեմա կամ թոքի թարախակույտ: բ.Համակարգային. Սեպտիցեմիա կամ տարածուն վարակ, որը կարող է ունենալ մահվան ելք: |
|
4) |
Հիվանդության փուլը (նկարագրել) |
ա. Գնահատել արտահիվանդանոցային թոքաբորբի (ԱՀԹ) ծանրության աստիճանը՝ օգտագործելով «Շփոթություն, շնչառության հաճախականություն, զարկերակային ճնշում» (Confusion, respiratory rate, blood pressure (CRB-65)) սանդղակը, որտեղ յուրաքանչյուր տողին տրվում է մեկ միավոր` Գիտակցության մթագնում` թոքաբորբով պայմանավորված Շնչառության հաճախականությունը ≥ 30/ր, Զարկերակային ճնշումը (ՍԶՃ < 90մմ սս կամ ԴԶՃ ≤ 60մմ սս), Տարիքը ≥ 65, բ. թեթև ընթացք - 0 միավոր, գ. միջին ծանրության ընթացք - 1-2 միավոր, դ. ծանր ընթացք – 3-4 միավոր: |
|
5) |
Բժշկական օգնության և սպասարկման պայմանները (բժշկական կազմակերպությունից դուրս, արտահիվանդանոցային պայմաններում, ցերեկային ստացիոնարի պայմաններում, հիվանդանոցային պայմաններում) |
Արտահիվանդանոցային պայմաններում, ցերեկային ստացիոնարի պայմաններում: |
|
6) |
Բժշկական օգնության և սպասարկման ծառայությունների մատուցման ձևը (շտապ, անհետաձգելի, պլանային) |
Պլանային |
|
7) |
Կիրառման շրջանակը (նշել մասնագետների շրջանակը) |
Ընտանեկան բժիշկ, թերապևտ, թոքաբան |
|
8) |
Գանգատներ |
ա. հազ, դող, տենդ, հևոց, կրծքավանդակի ցավ, թարախային խորխ, ախորժակի վատացում, ընդհանուր թուլություն: բ. տարեցների և ծերերի մոտ տիպիկ գանգատները կարող են բացակայել և կլինիկական պատկերում առաջին պլան է մղվում թունավորման համախտանիշը (քնկոտություն կամ անհանգստություն, գիտակցության մթագնում, ախորժակի բացակայություն, սրտխառնոց, փսխում) կամ ուղեկցող քրոնիկական հիվանդությունների (շաքարային դիաբետ, քրոնիկ սրտային անբավարարություն և այլն) դեկոմպենսացիա։ |
|
9) |
Անամնեզ |
Հաճախ հաջորդում է վերին շնչուղիների վարակին: Պարզել ռիսկի գործոնների առկայությունը, որոնք կարող են նպաստել ծանր ընթացքին․ - ծխելը, - վերջին 90 օրվա ընթացքում հոսպիտալացման առկայությունը՝ պարենտերալ հակաբիոտիկների ընդունումով, - հետևյալ հիվանդությունների առկայությունը՝ թոքերի քրոնիկ օբստրուկտիվ հիվանդություն (ԹՔՕՀ), շաքարային դիաբետ (ՇԴ), քրոնիկ սրտային անբավարարություն (ՔՍԱ), քրոնիկ երիկամային հիվանդություն (ՔԵՀ), լյարդի ցիռոզ, ալկոհոլիզմ, թմրամոլություն, քաղցկեղ: |
|
10) |
Զննման արդյունք/ցուցում |
Բարձր ջերմություն, պերկուտոր տոնի կարճացում ախտահարման օջախի շրջանում, աուսկուլտատիվ՝ մանր բշտիկավոր թաց խզզոցներ, կրեպիտացիա, շնչառական անբավարարության դեպքում՝ շնչառական շարժումների հաճախացում (1ր-ում 22-ից ավելի), պուլսօքսիմետրով` թթվածնի հագեցվածության նվազում (93 %-ից ցածր)։ |
|
11) |
Հոսպիտալացման ցուցում |
Թեթև ընթացք - ցուցված է արտահիվանդանոցային պայմաններում բուժում միջին ծանրության ընթացք - ցուցված է հոսպիտալացում ծանր ընթացք - ցուցված է անհապաղ հոսպիտալացում, հաճախ՝ ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք |
3․ Բժիշկ-մասնագետի կողմից պացիենտի զննումը, խորհրդատվությունը իրականացվում է ըստ Ձև 2–ի (անհրաժեշտության դեպքում անհրաժեշտ է նշել հիվանդության փուլերը)․
Ձև 2
|
Հ/հ |
Խորհրդատվության տեսակը |
Տրամադրման քանակը | |
|
ԱԲ |
Բ | ||
| 1. |
Ընտանեկան բժիշկ, թերապևտ |
1 |
1 |
| 2. |
Թոքաբան |
0,1 |
0,1 |
4․ Սույն հավելվածի Ձև 2–ում նշված տրամադրվող քանակների համար նշվում է միջինացված ցուցանիշ, նկատի ունենալով տվյալ զննման, խորհրդատվության իրականացման հաճախականությունը։ Հաճախականության հաշվարկման միավորը պետք է լինի 0-ից 1 միջակայքում և հաշվի առնի նմանատիպ 100 դեպքերում տվյալ զննման, խորհրդատվության իրականացման հաճախականությունը։
5․ Լաբորատոր-գործիքային ախտորոշիչ հետազոտություններն իրականացվում են՝ ըստ Ձև 3–ի (անհրաժեշտության դեպքում անհրաժեշտ է նշել հիվանդության փուլերը)․
Ձև 3
|
Լաբորատոր հետազոտություններ | |||||
|
Հ/Հ |
Կոդը |
Անվանումը |
Տրամադրման քանակը |
Արդյունք | |
|
|
Առկա չէ |
|
ԱԲ |
Բ |
|
|
1) |
Արյան ընդհանուր հետազոտություն |
1 |
1 |
Լեյկոցիտոզը > 10-12x109/լ, նեյտրոֆիլոզով և/կամ նեյտրոֆիլ-լիմֆոցիտային հարաբերակցությունը > 20, ցույց են տալիս մանրէային (բակտերիալ) վարակի մեծ հավանականություն | |
|
2) |
C ռեակտիվ սպիտակուցի քանակական որոշում |
0,2 |
1 |
Մանրէային (բակտերիալ) վարակի մեծ հավանականություն | |
|
3) |
Կրեատինինի որոշում |
0,1 |
1 |
Երիկամային ֆունկցիայի գնահատում՝ ծանր ընթացքի դեպքերում | |
|
4) |
Պրոկալցիտոնինի որոշում |
0,1 |
1 |
Պրոկալցիտոնինի մակարդակը ≤ 0,1 մկգ/լ ցույց է տալիս վիրուսային վարակի բարձր հավանականություն, մինչդեռ ≥ 0,25 մկգ/լ մակարդակները ցույց են տալիս մանրէային (բակտերիալ) թոքաբորբի բարձր հավանականություն (զգայունությունը տատանվում է 38%-ից մինչև 91%): | |
|
5) |
Խորխի կամ արյան մանրէաբանական քննություն։ |
0,1 |
1 |
Հոսպիտալացված պացիենտներին՝ ծանր վարակների կամ hակաբիոտիկակայունության ռիսկի գործոնների առկայության (նախկինում շնչուղիներից MRSA-ի` Մեթիցիլին-կայուն ստաֆիլոկոկուս աուրեուսի (S. Aureus), կամ պսևդոմոնաս էրուգինոզայի (P. Aeruginosa) անջատում կամ վերջին 90 օրվա ընթացքում հոսպիտալացման առկայություն՝ պարենտերալ հակաբիոտիկների ընդունումով) դեպքերում։ | |
|
Գործիքային հետազոտություններ | |||||
|
6) |
Առկա չէ |
12 արտածումներով հանգստի էլեկտրասրտագրություն (ԷՍԳ) |
0,1 |
1 |
Սուր կորոնար համախտանիշի, սրտի ռիթմի խանգարումների հայտնաբերում |
|
7) |
Թոքերի ռենտգենոգրաֆիա |
0,2 |
1 |
- Բարձր ռիսկի պացիենտներին՝ հակաբիոտիկներով բուժման անարդյունավետության դեպքում, բարդությունները հայտնաբերելու համար: Այն պացիենտները, ում ախտանշանները անհետանում են 7 օրվա ընթացքում, թոքերի ռենտգենոգրաֆիայի անհրաժեշտություն չունեն։ | |
|
8) |
Կրծքավանդակի համակարգչային տոմոգրաֆիա |
0 |
0,2 |
Թոքաբորբի հավանական ախտորոշմամբ պացիենտի մոտ կրծքավանդակի ռենտգեն պատկերի վրա թոքերի փոփոխությունների բացակայություն: Թոքաբորբին ոչ բնորոշ փոփոխություններ ռադիոգրաֆիայի վրա: Կրկնվող թոքաբորբ, դանդաղ ապաքինվող/ձգձգվող թոքաբորբ: | |
|
9) |
Կրծքավանդակի ուլտրաձայնային հետազոտություն |
0 |
0,1 |
Պարապնևմոնիկ էքսուդատիվ պլևրիտի զարգացման դեպքում՝ պլևրայի վիճակը գնահատելու համար: | |
6․ Սույն հավելվածի Ձև 3–ում սահմանված տրամադրվող քանակների համար նշվում է միջինացված ցուցանիշ, նկատի ունենալով տվյալ հետազոտության իրականացման հաճախականությունը։ Հաճախականության հաշվարկման միավորը պետք է լինի 0-ից 1 միջակայքում և հաշվի առնի նմանատիպ 100 դեպքերում տվյալ հետազոտության իրականացման հաճախականությունը։
7․ Օգտագործվող դեղերի ցանկը սահմանվում է ըստ Ձև 4–ի (անհրաժեշտության դեպքում նշել հիվանդության փուլերը)․
Ձև 4
|
Հ/հ |
Անվանում, դեղաչափ, դեղաձև, փաթեթավորում |
Անվանում /ջեներիկ/ |
Չ/Մ |
Միջինացված ցուցանիշ՝ տրամադր-ման հաճախակա-նություն |
Միջին օրական չափա-քանակ |
Բուժման կուրսի միջին տևողու-թյուն |
Օրերի քանակ |
|
1) |
Ամօքսիցիլին (ամօքսիցիլինի տրիհիդրատ) 1000մգ |
Ամօքսիցիլին (ամօքսիցիլինի տրիհիդրատ) 1000մգ |
դեղահատեր |
0,7 |
3 |
5-7 օր |
5-7 օր |
|
2) |
Դօքսիցիկլին (դօքսիցիկլինի հիկլատ) 100մգ |
Դօքսիցիկլին (դօքսիցիկլինի հիկլատ) 100մգ |
դեղապա-տիճներ |
0,5 |
2 |
5-7 օր |
5-7 օր |
|
3) |
Ազիթրոմիցին (ազիթրոմիցինի դիհիդրատ) 500մգ |
Ազիթրոմիցին (ազիթրոմիցինի դիհիդրատ) թաղանթապատ 500մգ |
դեղահատեր |
0,3 |
1 |
3-7 օր |
5-7 օր |
|
4) |
Կլարիթրոմիցին 500մգ |
Կլարիթրոմիցին 500մգ |
դեղահատեր |
0,5 |
2 |
5-7 օր |
5-7 օր |
|
5) |
Ամօքսիցիլին (ամօքսիցիլինի տրիհիդրատ), քլավուլանաթթու (կալիումի քլավուլանատ)500մգ+125մգ, 875մգ+125մգ, 2000 մգ/125 մգ*2 |
Ամօքսիցիլին (ամօքսիցիլինի տրիհիդրատ), քլավուլանաթթու (կալիումի քլավուլանատ) 500մգ+125մգ, 875մգ+125մգ, 2000 մգ/125 մգ* |
դեղահատեր |
0,7 |
2-3 |
5-7 օր |
5-7 օր |
|
6) |
Ցեֆուրօքսիմ (ցեֆուրօքսիմ նատրիում) 500մգ |
Ցեֆուրօքսիմ (ցեֆուրօքսիմ նատրիում) 500մգ |
դեղահատեր |
0,5 |
2 |
5-7 օր |
5-7 օր |
|
7) |
Ցեֆտրիաքսոն (ցեֆտրիաքսոն նատրիում) մ/մ և ն/ե1000մգ |
Ցեֆտրիաքսոն (ցեֆտրիաքսոն նատրիում) մ/մ և ն/ե 1000մգ |
սրվակ |
0,3 |
1 |
5-7 օր |
5-7 օր |
|
8) |
Լևոֆլօքսացին (լևոֆլօքսացինի հեմիհիդրատ) 750 մգ |
Լևոֆլօքսացին (լևոֆլօքսացինի հեմիհիդրատ) 750 մգ |
դեղահատեր |
0,1 |
1 |
5-7 օր |
5-7 օր |
|
9) |
Մօքսիֆլօքսացին (մօքսիֆլօքսացինի հիդրոքլորիդ) 400մգ |
Մօքսիֆլօքսացին (մօքսիֆլօքսացինի հիդրոքլորիդ) 400մգ |
դեղահատեր |
0,1 |
1 |
5-7 օր |
5-7 օր |
8․ Սույն հավելվածի Ձև 4–ում սահմանված`
1) նշանակված դեղի նկատմամբ անհատական անտանելիության դեպքում ավագ բուժաշխատողը իրավասու է նշանակել այլ դեղ,
2) տրամադրվող քանակների համար նշվում է միջինացված ցուցանիշ, նկատի ունենալով տվյալ դեղի օգտագործման հաճախականությունը։ Հաճախականության հաշվարկման միավորը պետք է լինի 0-ից 1 միջակայքում և հաշվի առնի նմանատիպ 100 դեպքերում տվյալ դեղի օգտագործման հաճախականությունը,
3) ուղեկցող հիվանդությունների առկայության պարագայում դեղի նշանակումները կատարել ըստ համապատասխան մասնագետի ցուցման։
9․ Բուժական այլ միջոցառումներ սահմանվում են Ձև 5–ում (անհրաժեշտության դեպքում անհրաժեշտ է նշել հիվանդության փուլերը)․
Ձև 5
|
Հ/հ |
Բժշկական ծառայության տեսակը |
Տրամադրման քանակը | |
|
ԱԲ |
Բ | ||
|
1) |
Թոքերի արհեստական օդափոխություն՝ ծանր շնչառական անբավարարության դեպքում |
0 |
0,1 |
10․ Սույն հավելվածի Ձև 5–ում սահմանված տրամադրվող քանակների համար նշվում է միջինացված ցուցանիշ, նկատի ունենալով, թե ինչ հաճախականությամբ է իրականացվում տվյալ բուժական միջոցառումը։ Հաճախականության հաշվարկման միավորը պետք է լինի 0-ից 1 միջակայքում և հաշվի առնի նմանատիպ 100 դեպքերում տվյալ բուժական միջոցառման կիրառման հաճախականությունը։
ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳԻ ՄՇԱԿՄԱՆ ԱՂԲՅՈՒՐԸ
1. Պակհալ Ս և այլոք․ Հակաբիոտիկներ համայնքում ձեռք բերված թոքաբորբի համար չափահաս ամբուլատոր հիվանդների մոտ: Cochrane Database Syst Rev, 2014թ․ (10): էջ. CD002109 / Pakhale, S., et al., Antibiotics for community-acquired pneumonia in adult outpatients. Cochrane Database Syst Rev, 2014(10): p. CD002109.
2. Պոստմա ԴՖ և այլոք. Մեծահասակների մոտ համայնքում ձեռք բերված թոքաբորբի հակաբիոտիկ բուժման ռազմավարություններ. N Engl J Med, 2015թ. 372 (14): էջ. 1312-23 / Postma, D.F., et al., Antibiotic treatment strategies for community-acquired pneumonia in adults. N Engl J Med, 2015. 372(14): p. 1312-23.
3. Էլիակիմ-Ռազ Ն և այլոք․ Հոսպիտալացված մեծահասակների մոտ համայնքում ձեռք բերված թոքաբորբի համար ատիպիկ պաթոգենների փորձարարական հակաբիոտիկների ծածկույթը․ Cochrane Database Syst Rev, 2012թ․ (9): էջ CD004418 / Eliakim-Raz N., et al. Empiric antibiotic coverage of atypical pathogens for community-acquired pneumonia in hospitalized adults. Cochrane Database Syst Rev, 2012(9): p. CD004418.
4. Համայնքից ձեռք բերված թոքաբորբով մեծահասակների ախտորոշում և բուժում. Ամերիկյան կրծքավանդակի բժշկության հասարակության և ինֆեկցիոն հիվանդությունների միության պաշտոնական կլինիկական պրակտիկայի ուղեցույց․ American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, Հատոր 200, թիվ 7, 1 Հոկտեմբերի 2019թ․, Էջեր e45-e67, հրատարակված՝ 01 հոկտեմբերի 2019 թ./ Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, Volume 200, Issue 7, 1 October 2019, Pages e45-e67, Published: 01 October 2019` https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST
5. https://med.stanford.edu/bugsanddrugs/guidebook/_jcr_content/main/panel_builder_1454513702/
panel_0/download_458694496/file.res/CAP%20FAQ_FINAL.pdf
6. https://med.stanford.edu/bugsanddrugs/guidebook/_jcr_content/main/
panel_builder_1454513702/panel_0/download_2110538074/file.res/SHC_2019%20CAP%20Draft%20v7.pdf
7. Լիմ ՎՍ և այլոք, Բրիտանական կրծքավանդակի բժշկության հասարակություն. Համայնքից ձեռք բերված թոքաբորբի ուղեցույցը և NICE թոքաբորբի ուղեցույցը. ինչպես են դրանք համապատասխանում միմյանց/ Thorax, 2015թ. 70 (7): էջեր 698-700 / Lim, W.S., et al., British Thoracic Society community acquired pneumonia guideline and the NICE pneumonia guideline: how they fit together. Thorax, 2015. 70(7): p. 698-700.
8. Մեթլեյ ՋՓ, Վոթրըր ԳՎ, Լոնգ ԱՔ և այլոք․ Համայնքից ձեռք բերված թոքաբորբով մեծահասակների ախտորոշում և բուժում․ Ամերիկյան կրծքավանդակի բժշկության հասարակության և վարակիչ հիվանդությունների ընկերության պաշտոնական կլինիկական պրակտիկայի ուղեցույց /Am J Respir Crit Care Med. 2019թ․; 200 (7): e45-e67: / Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200(7):e45-e67.
9. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST
10. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST
Պաշտոնական հրապարակման օրը՝ 19 մարտի 2024 թվական:
