ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ

 

ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐ

 

06 դեկտեմբերի 2021 թ.

N 88-Ն

Հ Ր Ա Մ Ա Ն

 

ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՄԻ ՇԱՐՔ ՓԱՍՏԱԹՂԹԵՐԻ ՁԵՎԵՐԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ԵՎ ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐԻ 2013 ԹՎԱԿԱՆԻ ՀՈՒԼԻՍԻ 3-Ի ԹԻՎ 35-Ն ՀՐԱՄԱՆՆ ՈՒԺԸ ԿՈՐՑՐԱԾ ՃԱՆԱՉԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ

 

Հիմք ընդունելով «Բնակչության բժշկական օգնության և սպասարկման մասին» օրենքի 2-րդ հոդվածի 1-ին մասի 34-րդ կետը, 12-րդ հոդվածի 1-ին մասը և «Նորմատիվ իրավական ակտերի մասին» օրենքի 37-րդ հոդվածը`

 

Հրամայում եմ`

 

1. Հաստատել՝

1) երեխայի շարունակական հսկողության ամբուլատոր քարտի ձևը` համաձայն Հավելված 1-ի.

2) մեծահասակի ամբուլատոր բժշկական քարտից քաղվածքի ձևը` համաձայն Հավելված 2-ի.

3) երեխայի բժշկական հսկողության ամբուլատոր քարտից քաղվածքի ձևը` համաձայն Հավելված 3-ի.

4) արտերկիր մեկնող մեծահասակի առողջական վիճակի վերաբերյալ բժշկական եզրակացության ձևը և արտերկիր մեկնող մեծահասակի առողջական վիճակի վերաբերյալ բժշկական եզրակացության կտրոնի ձևը` համաձայն Հավելված 4-ի.

5) 0-18 տարեկան երեխաների հաշվառման «մայր մատյանի» ձևը` համաձայն Հավելված 5-ի.

6) 0-18 տարեկան երեխաներին սպասարկող առողջության առաջնային պահպանման բժշկի տնային այցերի գրանցամատյանի ձևը` համաձայն Հավելված 6-ի.

7) մեծահասակների տնային այցերի գրանցամատյանի ձևը` համաձայն Հավելված 7-ի.

8) բժշկական կազմակերպության կողմից մայրերին կամ երեխայի օրինական ներկայացուցչին տրամադրվող երեխայի առողջության անձնագրի հաշվառման գրանցամատյանի ձևը` համաձայն Հավելված 8-ի.

9) նորածինների հաշվառման մատյանի ձևը` համաձայն Հավելված 9-ի.

10) արտահիվանդանոցային պայմաններում բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող բժշկական կազմակերպությունների նեղ մասնագետների գրառումների գրանցամատյանի ձևը` համաձայն Հավելված 10-ի.

11) Հայաստանի Հանրապետությունում ժամանակավոր կամ մշտական կացության կարգավիճակ ստանալու (կացության կարգավիճակը երկարաձգելու) համար դիմած անձի առողջական վիճակի մասին տեղեկանքի ձևը` համաձայն Հավելված 11-ի.

12) երեխա որդեգրել կամ նրան խնամակալության (հոգաբարձության) կամ դաստիարակության համար ընտանիք ընդունել ցանկացող անձի առողջական վիճակի վերաբերյալ բժշկական եզրակացության ձևը՝ համաձայն Հավելված 12-ի.

13) 0-18 տարեկան երեխաներին ամբուլատոր-պոլիկլինիկական բժշկական կազմակերպությունների առողջության առաջնային պահպանման ծառայություններ մատուցող միջին բուժաշխատողի աշխատանքի գրանցամատյանի ձևը՝ համաձայն Հավելված 13-ի.

14) ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկների հաշվառման էլեկտրոնային մատյանի ձևը` համաձայն Հավելված 14-ի.

15) Բժշկական միջամտություն ստանալու կամ դրանից հրաժարվելու վերաբերյալ գրավոր իրազեկված համաձայնության ձևը` համաձայն Հավելված 15-ի.

16) Շտապ բժշկական օգնության ծառայության կողմից բժշկական կազմակերպություն դիահերձման նպատակով դիակի տեղափոխման և բժշկական կազմակերպության կողմից դիակի ընդունման թերթիկի ձևը` համաձայն Հավելված 16-ի:

(1-ին կետը լրաց. 22.04.22 N 20-Ն, 29.12.22 N 107-Ն, 06.04.23 N 12-Ն)

2. Սույն հրամանի 1-ին կետով հաստատված փաստաթղթերը վարվում և/կամ տրամադրվում են էլեկտրոնային կամ թղթային տարբերակով, բացառությամբ 1-ին կետի 5-րդ և 14-ով ենթակետերով հաստատված փաստաթղթերի, որոնք վարվում են միայն էլեկտրոնային տարբերակով:

 (2-րդ կետը խմբ. 22.04.22 N 20-Ն)

3. Ուժը կորցրած ճանաչել Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարի 2013 թվականի հուլիսի 3-ի «Հայաստանի Հանրապետությունում կիրառվող մի շարք բժշկական փաստաթղթերի ձևերը հաստատելու մասին» թիվ 35-Ն հրամանը:

4. Սույն հրամանն ուժի մեջ է մտնում պաշտոնական հրապարակման օրվան հաջորդող տասներորդ օրը:

 

Ա. ԱՎԱՆԵՍՅԱՆ

 

Հավելված 1 Հայաստանի Հանրապետության  առողջապահության նախարարի 2021 թվականի դեկտեմբերի 06-ի  թիվ 88-Ն հրամանի

 

Ձև

 

ԵՐԵԽԱՅԻ ՇԱՐՈՒՆԱԿԱԿԱՆ ՀՍԿՈՂՈՒԹՅԱՆ ՔԱՐՏ

 

Բժշկի ազգանունը _________________________ Հաշվառման վերցնելու ամսաթիվը __________ Հաշվառումից հանելու ամսաթիվը ___________ Հաշվառումից հանելու պատճառը ___________

Արտահիվանդանոցային պայմաններում բժշկական օգնություն և սպասարկում ստացող պացիենտի բժշկական քարտի համարը N ____________________________________________ Շարունակական հսկողության վերցնելու պատճառը (հիվանդությունը) ____________________________ Ախտորոշումը հաստատված է առաջին անգամ ___________ (ամսաթիվ) Հիվանդությունը հայտնաբերվել է (ընդգծել) բժշկին դիմելու ժամանակ. կանխարգելիչ հետազոտության ժամանակ

 

1. Պացիենտի անուն, ազգանուն, հայրանուն______________________________________

2. Սեռը

Արական

Իգական

3. Ծննդյան օր, ամիս տարեթիվ__________________________

4. Բնակության վայրը__________________________________

5. Ուսումնական հաստատությունը _____________________________________________

6. Հաճախումների վերահսկում_________________________________________________

 

Նշանակված է ներկայանալ
Ներկայացել է
Նշանակված է ներկայանալ
Ներկայացել է

 

Նշումներ ախտորոշման փոփոխության, առաջացած բարդությունների և հաշմանդամության սահմանման համար բժշկասոցիալական փորձաքննության ուղեգրման վերաբերյալ

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

 

Բուժական և կանխարգելիչ միջոցառումներ (հատուկ և դժվարամատչելի ախտորոշիչ հետազոտությունների ուղեգրում, հոսպիտալացում, առողջարանային և/կամ վերականգնողական բուժման կազմակերպում)

 

օր, ամիս, տարեթիվ	Միջոցառումները

 

Բժշկի ստորագրություն________________________________________________

 

Հավելված 2 Հայաստանի Հանրապետության  առողջապահության նախարարի 2021 թվականի դեկտեմբերի 06-ի  թիվ 88-Ն հրամանի

 

Ձև

_____________________________________________________________________________

(Բժշկական կազմակերպության անվանումը)

 

Ք Ա Ղ Վ Ա Ծ Ք

 

ՄԵԾԱՀԱՍԱԿԻ ԱՄԲՈՒԼԱՏՈՐ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՔԱՐՏԻՑ

 

Տրման օրը, ամիսը և տարին

_________________________________________________________________________________

Պացիենտ`_______________________________________________________________________

(անուն, ազգանուն, ծննդյան տարեթիվ)

________________________________________________________________________________

(բնակության վայրը, հեռախոսահամարը)

 

Աշխատանքի վայրը

________________________________________________________________________________

 

Հիվանդության ախտորոշումը, բարդությունները

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

 

Իրականացված լաբորատոր-գործիքային ախտորոշիչ հետազոտությունների արդյունքները

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

 

Նշանակված բուժումը ____________________________________________________________

Նշանակված ռեժիմը _____________________________________________________________

Տրված խորհուրդները ____________________________________________________________

 

Բուժող բժիշկ ___________________________________________________________________

(անուն, ազգանուն, ստորագրություն)

 

Բժշկական կազմակերպության տնօրեն _____________________________________________

(անուն, ազգանուն, ստորագրություն)

 

Հավելված 3 Հայաստանի Հանրապետության  առողջապահության նախարարի 2021 թվականի դեկտեմբերի 06-ի  թիվ 88-Ն հրամանի

 

Ձև

 

 ______________________________________________________________________________________

(Բժշկական կազմակերպության անվանումը)

 

Ք Ա Ղ Վ Ա Ծ Ք

 

ԵՐԵԽԱՅԻ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՀՍԿՈՂՈՒԹՅԱՆ ԱՄԲՈՒԼԱՏՈՐ ՔԱՐՏԻՑ

 

1. Անուն, ազգանուն, հայրանուն_______________________________________________________

2. Ծննդյան օրը, ամիսը, տարին________________________________________________________

3. Բնակության վայրը ________________________________________________________________

4. Ախտորոշում`

1) հիմնական _______________________________________________________________________

2) ուղեկցող_________________________________________________________________________

3) բարդություն _____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

 

5. Հիվանդության կապակցությամբ դիմելու ____________________________________________

(օրը, ամիսը, տարին)

 

6. Լավացում/ առողջացում___________________________________________________________

(օրը, ամիսը, տարին)

 

7. Վերջին 1 ամսում առկա շփումը վարակիչ հիվանդների հետ □ԱՅՈ □ ՈՉ

(դրական պատասխանի դեպքում նշել հիվանդությունը)

_________________________________________________________________________________

 

8. Կարճ վերհուշ (անամնեզ), կատարված հետազոտությունները, բուժումը

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________:

 

9. «Ֆիզիկական կուլտուրա» առարկայի դասավանդման խումբը

______________________________________________________________________________________

 

10. Խորհուրդներ և առաջարկներ, այդ թվում` դիսպանսեր հսկողության տակ գտնվող երեխաների համար` երեխային թույլատրվող ֆիզիկական ակտիվության տեսակի, ծանրաբեռնվածության աստիճանի և դպրոցում «ֆիզիկական կուլտուրա» առարկայի դասավանդման հատուկ պայմանների մասին` համաձայն երեխայի վարման անհատական պլանի:

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

 

Երեխայի նկատմամբ հսկողություն իրականացնող մանկաբույժ/ընտանեկան բժիշկ/

____________________________________________________________________

 

Բժշկական կազմակերպության տնօրեն

___________________________________________________________________

(անուն, ազգանուն, ստորագրություն)

 

___________ 20   թ.

Հավելված 4 Հայաստանի Հանրապետության  առողջապահության նախարարի 2021 թվականի դեկտեմբերի 06-ի  թիվ 88-Ն հրամանի

Ձև

Բժշկական կազմակերպության անվանումը Բժշկական ձև N 082   ԱՐՏԵՐԿԻՐ ՄԵԿՆՈՂ ՄԵԾԱՀԱՍԱԿԻ ԱՌՈՂՋԱԿԱՆ ՎԻՃԱԿԻ ՎԵՐԱԲԵՐՅԱԼ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ԵԶՐԱԿԱՑՈՒԹՅԱՆ ԿՏՐՈՆ   Անուն, ազգանուն հայրանուն ______________ Տարիքը _________ Ախտորոշում և բժշկական եզրակացություն, որ անձը չունի Հայաստանի Հանրապետությունից մեկնելու հակացուցում ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________   Ժամանման վայր հանդիսացող երկրի անվանումը _____________________________   Հանրապետությունից բացակայելու/գործուղման ժամկետը ______________________________   Մեկնողի բնակության վայրը ________________________________________   Բժշկական եզրակացության տրման ամսաթիվը _________ 20  թ.   Բժշկական կազմակերպության տնօրեն ________________________________________ (անուն, ազգանուն, ստորագրություն)   Թերապևտ /ընտանեկան բժիշկ ________________________________________ (անուն, ազգանուն, ստորագրություն)

Բժշկական կազմակերպության անվանումը Բժշկական ձև N 082   ԱՐՏԵՐԿԻՐ ՄԵԿՆՈՂ ՄԵԾԱՀԱՍԱԿԻ ԱՌՈՂՋԱԿԱՆ ՎԻՃԱԿԻ ՎԵՐԱԲԵՐՅԱԼ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ԵԶՐԱԿԱՑՈՒԹՅՈՒՆ   Տրվում է ______________________________________ (անուն, ազգանուն, հայրանուն)   Բժշկական զննումն իրականացնող կազմակերպությունը _____________________________________________ _____________________________________________ (բժշկական կազմակերպության անվանումը և հասցեն)   Բժշկական զննման արդյունքները` համաձայն ժամանման վայր հանդիսացող երկրի պահանջների ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ (նշել արտերկրի անվանումը)   Բժշկական եզրակացություն _____________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ Կարող է մեկնել արտերկիր______________ժամկետով _________ 20 թ.   Բժշկական կազմակերպության տնօրեն ______________________________________________ (անուն, ազգանուն, ստորագրություն)   Թերապևտ/ընտանեկան բժիշկ ________________________________________________ (անուն, ազգանուն, ստորագրություն)

 

Հավելված 5 Հայաստանի Հանրապետության  առողջապահության նախարարի 2021 թվականի դեկտեմբերի 06-ի  թիվ 88-Ն հրամանի

 

Ձև

 

0-18 ՏԱՐԵԿԱՆ ԵՐԵԽԱՆԵՐԻ ՀԱՇՎԱՌՄԱՆ «ՄԱՅՐ ՄԱՏՅԱՆ»

 

Հ/Հ	ԵՐԵԽԱՅԻ ԱՆՈՒՆ, ՀԱՅՐԱՆՈՒՆ, ԱԶԳԱՆՈՒՆ	ԾՆՆԴՅԱՆ ՕՐ, ԱՄԻՍ, ՏԱՐԻ	ԲՆԱԿՈՒԹՅԱՆ ՎԱՅՐԸ	ՀԱՇ-ՎԱՌՄԱՆ ՎԵՐՑՆԵԼՈՒ ՕՐ, ԱՄԻՍ, ՏԱՐԻ	ՀԱՇՎԱ-ՌՈՒՄԻՑ ՀԱՆԵԼՈՒ ՕՐ, ԱՄԻՍ, ՏԱՐԻ	ԵՐԵԽԱՅԻ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՀՍԿՈ-ՂՈՒԹՅԱՆ ԱՄԲՈՒ-ԼԱՏՈՐ ՔԱՐՏ	ՁԵՎ 063	ԴԻՏՈՂՈՒ-ԹՅՈՒՆՆԵՐ
1	2	3	4	5	6	7	8	9

 

1. «Երեխայի բժշկական հսկողության ամբուլատոր քարտ» և «Ձև 063» սյունակներում նշվում է /տարին երկու անգամ/ հաշվառման ընթացքում երեխաների համար նշված ձևերի առկայության մասին:

2. «Դիտողություններ» սյունակում գրվում է` տեղափոխման դեպքում երեխան ու՞ր է տեղափոխվել կամ որտեղի՞ց է եկել` ընդգրկման դեպքում:

 

Հավելված 6 Հայաստանի Հանրապետության  առողջապահության նախարարի 2021 թվականի դեկտեմբերի 06-ի  թիվ 88-Ն հրամանի

 

Ձև

 

ԳՐԱՆՑԱՄԱՏՅԱՆ

 

0-18 ՏԱՐԵԿԱՆ ԵՐԵԽԱՆԵՐԻՆ ՍՊԱՍԱՐԿՈՂ ԱՌՈՂՋՈՒԹՅԱՆ ԱՌԱՋՆԱՅԻՆ ՊԱՀՊԱՆՄԱՆ ԲԺՇԿԻ ՏՆԱՅԻՆ ԱՅՑԵՐԻ

 

NN	ԿԱՆՉԸ ԳՐԱՆՑԵԼՈՒ ՕՐ, ԱՄԻՍ, ՏԱՐԻ, ԺԱՄ	ԵՐԵԽԱՅԻ ԱՆՈՒՆ, ՀԱՅՐԱՆՈՒՆ, ԱԶԳԱՆՈՒՆ	ԾՆՆԴՅԱՆ ՕՐ, ԱՄԻՍ,ՏԱՐԻ, ՏԱՐԻՔԸ	ԲՆԱԿՈՒ-ԹՅԱՆ ՎԱՅՐԸ, ՀԵՌԱԽՈՍԸ	ԿԱՆՉԸ ԳՐԱՆՑԵԼՈՒ ՊԱՏՃԱՌԸ	ՈՒՄ ԿՈՂՄԻՑ Է ՏՐՎԵԼ ԿԱՆՉԸ	ԱՅՑԻ ԲՆՈՒՅԹԸ, (ԱՌԱՋՆԱԿԻ, ԿՐԿՆԱԿԻ ԿԱՆՉ, ԱԿՏԻՎ ԱՅՑ, ՊԱՏՐՈՆԱԺ)	ԿԱՆՉԸ ԿԱՏԱՐԵԼՈՒ ՕՐ, ԱՄԻՍ, ՏԱՐԻ	ԿԱՆՉԸ ԿԱՏԱՐՈՂ ԲԺՇԿԻ ԱՆՈՒՆ, ՀԱՅՐԱՆՈՒՆ, ԱԶԳԱՆՈՒՆ	ԿԱՆՉԸ ԿԱՏԱՐՈՂ ԲԺՇԿԻ ՍՏՈՐԱ-ԳՐՈՒ-ԹՅՈՒՆԸ	ԱԽՏՈ-ՐՈՇՈՒՄ	ՑՈՒՑԱ-ԲԵՐՎԱԾ ՕԳՆՈՒ-ԹՅՈՒՆ, ԱՅԴ ԹՎՈՒՄ ՈՒՂԵԳՐՈՒՄ
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13

 

1. Մինչև 1 տարեկան երեխաների կանչի ընդունման դեպքում նշվում է երեխայի ծննդյան օրը, ամիսը, տարին

 

Հավելված 7 Հայաստանի Հանրապետության  առողջապահության նախարարի 2021 թվականի դեկտեմբերի 06-ի  թիվ 88-Ն հրամանի

 

Ձև

 

ԳՐԱՆՑԱՄԱՏՅԱՆ

 

ՄԵԾԱՀԱՍԱԿԻ ՏՆԱՅԻՆ ԱՅՑԵՐԻ

 

Հ/հ	Կանչը գրանցելու օր, ամիս, տարի ժամ	Պացիենտի անուն, ազգանուն, հայրանուն	Ծննդյան օր, ամիս, տարի	Բնա-կության վայր, հեռա-խոսա-համար	Կանչը գրանցելու պատճառը	Ում կողմից է տրվել կանչը (պացիենտի, հարա-զատների, շտապ օգնության կամ այլ` նշել)	Այցի բնույթը (առաջնակի, կրկնակի կանչ, ակտիվ այց)	Կանչը կատարելու օր, ամիս, տարի	Կանչը կատարող բժշկի անուն, ազգանուն	Կանչը կատարող բժշկի ստորա-գրություն	Ախտո-րոշում	Ցուցա-բերված բժշկական օգնություն, այդ թվում ուղեգրում
1.	2.	3.	4.	5.	6.	7.	8.	9.	10.	11.	12.	13.

 

Հավելված 8 Հայաստանի Հանրապետության  առողջապահության նախարարի 2021 թվականի դեկտեմբերի 06-ի  թիվ 88-Ն հրամանի

 

Ձև

 

ԳՐԱՆՑԱՄԱՏՅԱՆ

 

ԲԺՇԿԱԿԱՆ ԿԱԶՄԱԿԵՐՊՈՒԹՅԱՆ ԿՈՂՄԻՑ ՄԱՅՐԵՐԻՆ ԿԱՄ ԵՐԵԽԱՅԻ ՕՐԻՆԱԿԱՆ ՆԵՐԿԱՅԱՑՈՒՑՉԻՆ ՏՐԱՄԱԴՐՎՈՂ ԵՐԵԽԱՅԻ ԱՌՈՂՋՈՒԹՅԱՆ ԱՆՁՆԱԳՐԻ ՀԱՇՎԱՌՄԱՆ

 

Բժշկական կազմակերպություն անվանումը ............................................................................, Գտնվելու և գործունեության վայրերը ...................................................................................... ..........................................................................................
N	Երեխայի անուն, հայրանուն, ազգանուն	Տարիքը	Ծննդյան օր, ամիս, տարի	Բնակության վայր, հեռ.	Անձնագրի տրման օր, ամիս, տարի	Ստացողի անուն, հայրանուն, ազգանուն	Ստացողի ստորագրություն

 

Հավելված 9 Հայաստանի Հանրապետության  առողջապահության նախարարի 2021 թվականի դեկտեմբերի 06-ի  թիվ 88-Ն հրամանի

 

Ձև

 

ՆՈՐԱԾԻՆՆԵՐԻ ՀԱՇՎԱՌՄԱՆ ՄԱՏՅԱՆ

 

Հաշվառման համարը	Գրանցման օր, ամիս, տարի	Նորածնի անուն, հայրանուն, ազգանուն	Ծննդյան օր, ամիս, տարի	Բնա-կության վայրը	Բժշկական կազմա-կերպության անվանումը, որտեղ ծնվել է նորածինը	Ծննդա-տնից դուրս գրման օր, ամիս, տարի	Ընդգրկման օր, ամիս, տարի	Նորածնին հաշվառող բժշկի անուն, հայրանուն, ազգանուն	Նշումներ
1.	2.	3.	4.	5.	6.	7.	8.	9.	10.

 

Հավելված 10 Հայաստանի Հանրապետության  առողջապահության նախարարի 2021 թվականի դեկտեմբերի 06-ի  թիվ 88-Ն հրամանի

 

Ձև

 

ԳՐԱՆՑԱՄԱՏՅԱՆ

 

ԱՐՏԱՀԻՎԱՆԴԱՆՈՑԱՅԻՆ ՊԱՅՄԱՆՆԵՐՈՒՄ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՕԳՆՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ՍՊԱՍԱՐԿՈՒՄ ԻՐԱԿԱՆԱՑՆՈՂ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ԿԱԶՄԱԿԵՐՊՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԻ ՆԵՂ ՄԱՍՆԱԳԵՏՆԵՐԻ ԳՐԱՌՈՒՄՆԵՐԻ

 

Հ/հ	Օր, ամիս, տարի	Պացիենտի անուն, հայրանուն, ազգանուն	Ծննդյան օր, ամիս, տարի	Բնակության վայրը	Ախտո-րոշում	Նշումներ
1.	2.	3.	4.	5.	6.	7.

 

Հավելված 11 Հայաստանի Հանրապետության  առողջապահության նախարարի 2021 թվականի դեկտեմբերի 06-ի  թիվ 88-Ն հրամանի

 

Ձև

 

ՏԵՂԵԿԱՆՔ

 

ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅՈՒՆՈՒՄ ԺԱՄԱՆԱԿԱՎՈՐ ԿԱՄ ՄՇՏԱԿԱՆ ԿԱՑՈՒԹՅԱՆ ԿԱՐԳԱՎԻՃԱԿ ՍՏԱՆԱԼՈՒ (ԿԱՑՈՒԹՅԱՆ ԿԱՐԳԱՎԻՃԱԿԸ ԵՐԿԱՐԱՁԳԵԼՈՒ) ՀԱՄԱՐ ԴԻՄԱԾ ԱՆՁԻ ԱՌՈՂՋԱԿԱՆ ՎԻՃԱԿԻ ՄԱՍԻՆ

 

Բժշկական զննություն իրականացնող կազմակերպությունը

___________________________________________________________________________________

(բժշկական կազմակերպության անվանումը և հասցեն)

 

Տրվում է ___________________________________________________________________________

(Հայաստանի Հանրապետությունում ժամանակավոր կամ մշտական կացության կարգավիճակ ստանալու

(կացության կարգավիճակը երկարաձգելու համար դիմած անձի անուն, ազգանուն, հայրանուն)

 

Ծննդյան տարեթիվ _____________________

Անձը հաստատող փաստաթղթի տեսակը և համարը______________________________________

Որ երկրից է ժամանել ________________________________________________________________

Ժամանողի բնակության վայրը________________________________________________________

Բժշկական զննության արդյունքները` __________________________________________________

___________________________________________________________________________________

 

Ախտորոշում և բժշկական եզրակացություն_____________________________________________

__________________________________________________________________________________

 

Թերապևտ/ընտանեկան բժիշկ _______________________________________________________

(անուն, ազգանուն, ստորագրություն)

 

Բժշկական կազմակերպության տնօրեն ________________________________________________

(անուն, ազգանուն, ստորագրություն)

 

Տեղեկանքի տրման ամսաթիվը ___________ 20 թ.

 

Հավելված 12 Հայաստանի Հանրապետության  առողջապահության նախարարի 2021 թվականի դեկտեմբերի 06-ի  թիվ 88-Ն հրամանի

 

Ձև

 

ԲԺՇԿԱԿԱՆ ԵԶՐԱԿԱՑՈՒԹՅԱՆ

 

ԵՐԵԽԱ ՈՐԴԵԳՐԵԼ ԿԱՄ ՆՐԱՆ ԽՆԱՄԱԿԱԼՈՒԹՅԱՆ (ՀՈԳԱԲԱՐՁՈՒԹՅԱՆ) ԿԱՄ ԴԱՍՏԻԱՐԱԿՈՒԹՅԱՆ ՀԱՄԱՐ ԸՆՏԱՆԻՔ ԸՆԴՈՒՆԵԼ ՑԱՆԿԱՑՈՂ ԱՆՁԻ ԱՌՈՂՋԱԿԱՆ ՎԻՃԱԿԻ ՎԵՐԱԲԵՐՅԱԼ

 

1. Տրված __________________________________________________________________________

(բժշկական կազմակերպության անվանումը)

 

2. Տրվում է ________________________________________________________________________

(երեխա որդեգրել կամ նրան խնամակալության (հոգաբարձության) կամ դաստիարակության

համար ընտանիք ընդունել ցանկացող անձի անուն, ազգանուն, ծննդյան տարեթիվ)

 

3. Սեռը՝□ Արական /□ Իգական

4. Բնակության վայրը, հեռախոսահամարը _____________________________________________

5. Անձը հաստատող փաստաթղթի տեսակը և համարը___________________________________

6. Եզրակացություն. Անձի մոտ առկա է (են) (բացակայում է (են)) Հայաստանի Հանրապետության կառավարության 2005 թվականի մայիսի 5-ի N 517-Ն որոշմամբ հաստատված ցանկում ներառված հիվանդություն(ներ)

___________________________________________________________________________________

 (առկայության դեպքում՝ նշել

Ընտանեկան բժիշկ/ թերապևտ________________________________________________________

(անուն, ազգանուն, ստորագրություն)

 

Բժշկական կազմակերպության տնօրեն ________________________________________________

 (անուն, ազգանուն, ստորագրություն)

 

Բժշկական եզրակացության տրման ամսաթիվը _________ 20 թ.

 

Հավելված 13 Հայաստանի Հանրապետության  առողջապահության նախարարի 2021 թվականի դեկտեմբերի 06-ի  թիվ 88-Ն հրամանի

 

Ձև

 

ԳՐԱՆՑԱՄԱՏՅԱՆ

 

0-18 ՏԱՐԵԿԱՆ ԵՐԵԽԱՆԵՐԻՆ ԱՄԲՈՒԼԱՏՈՐ-ՊՈԼԻԿԼԻՆԻԿԱԿԱՆ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ԿԱԶՄԱԿԵՐՊՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԻ ԱՌՈՂՋՈՒԹՅԱՆ ԱՌԱՋՆԱՅԻՆ ՊԱՀՊԱՆՄԱՆ ԾԱՌԱՅՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐ ՄԱՏՈՒՑՈՂ ՄԻՋԻՆ ԲՈՒԺԱՇԽԱՏՈՂԻ ԱՇԽԱՏԱՆՔԻ

 

Հ/հ	Օր, ամիս, տարի	Անուն, հայրանուն, ազգանուն	Ծննդյան օր, ամիս, տարի	Բնակության վայրը	Այցի նպատակը
1.	2.	3.	4.	5.	6.

 

Հավելված 14 Հայաստանի Հանրապետության  առողջապահության նախարարի  2021 թվականի դեկտեմբերի 06-ի թիվ 88-Ն հրամանի

 

ՁԵՎ

 

ԺԱՄԱՆԱԿԱՎՈՐ ԱՆԱՇԽԱՏՈՒՆԱԿՈՒԹՅԱՆ ԹԵՐԹԻԿՆԵՐԻ ՀԱՇՎԱՌՄԱՆ ԷԼԵԿՏՐՈՆԱՅԻՆ ՄԱՏՅԱՆ

 

Հ/Հ	Ամսաթիվ	Ելք	Պացիենտի ազգանուն, անուն հայրանուն	Ծննդյան ամսաթիվ	Հասցե, Հեռախոսա- համար	Մասնա-գիտություն, զբաղեցրած պաշտոն	Տվյալ բԺշկական հաստատության կողմից տրված ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկի համարը				Այլ բժշկական հաստատության կողմից տրված ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկի համարը
							ընթա-ցիկ	նախ- նական	շարունա- կությունը	նախ-նական	շարունակությունը

Ժամանա-կավոր անաշխա-տունա-կության թերթիկը բացող բժշկի անուն-ազգանուն ժամանա-կավոր անաշխա-տունա-կության թերթիկը փակող բժշկի անուն-ազգանունը Ազատված է աշխա-տանքային պարտա-կանությունների կատարումից` որ օրվանից Ազատված է աշխա-տանքային պարտա-կանությունների կատարումից - մինչև որ օրը Աշխատանքից ազատելու օրացուցային օրերի ընդհանուր թիվը Որերորդ անգամ է ներկայացել ԲՍՓՀ ուղարկման ամսաթիվը ԲՍՓՀ-ի եզրակա-ցությունը Նշում պացիենտին այլ բժշկական հաստա-տություններ ուղեգրելու վերաբերյալ Աշխա-տանքի վայրը Ախտորոշումը` Նախնական, վերջնական

 (հավելվածը լրաց. 22.04.22 N 20-Ն)

 

Հավելված 15 Հայաստանի Հանրապետության  առողջապահության նախարարի  2021 թվականի դեկտեմբերի 06-ի թիվ 88-Ն հրամանի

 

ՁԵՎ

 

ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՄԻՋԱՄՏՈՒԹՅՈՒՆ ՍՏԱՆԱԼՈՒ ԿԱՄ ԴՐԱՆԻՑ ՀՐԱԺԱՐՎԵԼՈՒ ՎԵՐԱԲԵՐՅԱԼ ԳՐԱՎՈՐ ԻՐԱԶԵԿՎԱԾ ՀԱՄԱՁԱՅՆՈՒԹՅԱՆ

 

1. Բժշկական միջամտության անվանումը -------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 

2. Բժշկական միջամտություն իրականացնող կազմակերպության անվանումը ------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 

3. Բժշկական միջամտություն ստացող պացիենտի (օրինական ներկայացուցչի կամ կոնտակտային անձի) անուն, ազգանուն, հեռախոս, էլեկտրոնային հասցե (առկայության դեպքում)-------------------------------------------------------------------------------------------

 

4. Բժշկական միջամտության նպատակը -------------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 

5. Բժշկական միջամտության իրականացման ընթացակարգային նկարագիրը------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(նշում լաբորատոր, գործիքային հետազոտությունների, ցավազրկման եղանակների, թեստերի, դեղերի, միջամտության իրականացման այլ մանրամասների վերաբերյալ)

 

6. Բժշկական միջամտությունը պացիենտի կողմից կամավոր ստանալը---------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(նշում, որ պացիենտը իրավունք ունի հրաժարվել բժշկական միջամտությունից ցանկացած ժամանակ)

 

7. Բժշկական միջամտության կողմնակի ազդեցությունները----------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(տեղեկատվություն միջամտության ընթացքում և դրանից հետո առաջացող հնարավոր բարդությունների և միջամտության կողմնակի ազդեցությունների մասին)

 

8. Բժշկական միջամտության ռիսկերը------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(տեղեկատվություն միջամտության ընթացքում հնարավոր կամ կանխատեսվող ռիսկերի, բարդությունների դեպքում տրամադրվող բժշկական օգնության և սպասարկման մանրամասների վերաբերյալ)

 

9. Բժշկական միջամտությունից հրաժարվելու հնարավոր հետևանքները------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 

10. Գաղտնիության ապահովումը-----------------------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(անձնական տվյալների, բժշկական գաղտնիքի պահպանման մեխանիզմների նկարագրություն)

 

11. Այլ նշումներ--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(անհրաժեշտության դեպքում հավելյալ տեղեկատվություն` բժշկական միջամտության կամ այլ հարցերի վերաբերյալ)

 

12. Ծանոթացա վերոնշյալ տեղեկատվությանը: Հարցեր տալու հնարավորություն ունեցել եմ, բոլոր հարցերիս սպառիչ պատասխան տրամադրվել է:

Սույնով հաստատում եմ`

 

□ ազատ, իրազեկված, գիտակցված և կամավոր համաձայնությունս` ստանալու այս բժշկական միջամտությունը

 

□ հրաժարվում եմ ստանալ այս բժշկական միջամտությունը

 նշվում է բժշկական միջամտությունից հրաժարվելու դեպքում

 

□ գիտակցում եմ այս բժշկական միջամտությունից հրաժարվելու հետևանքները

նշվում է բժշկական միջամտությունից հրաժարվելու դեպքում

 

□ տալիս եմ իմ համաձայնությունը բժշկական միջամտություն իրականացնող բուժաշխատողի կողմից իմ առողջական վիճակի վերաբերյալ էլեկտրոնային առողջապահության համակարգում առկա տեղեկատվությանը հասանելիություն ունենալու համար,

 

□ միջամտություն իրականացնող բուժաշխատողին մանրակրկիտ տրամադրել եմ իմ առողջական վիճակի վերաբերյալ ինձ հայտնի տեղեկատվությունը:

 

□ Ստացա գրավոր իրազեկված համաձայնության օրինակը

 

Պացիենտի (օրինական ներկայացուցչի կամ կոնտակտային անձի) Ա.Ա.Հ----------------------------------------

 

Պացիենտի (օրինական ներկայացուցչի կամ կոնտակտային անձի) ստորագրություն--------------------------

 

Տարի, ամիս, ամսաթիվ-------------------------------------------

 

Բժշկական միջամտություն իրականացնող բուժաշխատողի`

 

Ա.Ա.Հ--------------------------------------------------------

 

Ստորագրություն----------------------------------------

 

Տարի, ամիս, ամսաթիվ-------------------------------

 (հավելվածը լրաց. 29.12.22 N 107-Ն)

 

Հավելված 16 Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարի 2021 թվականի դեկտեմբերի 06-ի թիվ 88-Ն հրամանի

 

ՁԵՎ

 

ՇՏԱՊ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՕԳՆՈՒԹՅԱՆ ԾԱՌԱՅՈՒԹՅԱՆ ԿՈՂՄԻՑ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ԿԱԶՄԱԿԵՐՊՈՒԹՅՈՒՆ ԴԻԱՀԵՐՁՄԱՆ ՆՊԱՏԱԿՈՎ ԴԻԱԿԻ ՏԵՂԱՓՈԽՄԱՆ ԵՎ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ԿԱԶՄԱԿԵՐՊՈՒԹՅԱՆ ԿՈՂՄԻՑ ԴԻԱԿԻ ԸՆԴՈՒՆՄԱՆ ԹԵՐԹԻԿԻ

 

1. Շտապ և անհետաձգելի բժշկական օգնության կանչի ընդունման օրը/ամիսը/տարեթիվը/ժամը

___________________________________________________________________________________

2. Շտապ բժշկական օգնության ծառայության դիակային բրիգադի տեղ հասնելու, օրը/ամիսը/տարեթիվը/ժամը

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

3. Շտապ բժշկական օգնության ծառայության դիակային բրիգադի__________________________մեքենայի պետական համարանիշը

___________________________________________________________________________________

4. Մահացած անձի անունը, ազգանունը, բնակության վայրը

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

5. Մահվան օրը/ամիսը/տարեթիվը/ժամը _______________________________________________

6. Դիակը ընդունող բժշկական կազմակերպության անվանումը

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

7. Դիակի ընդունման օրը/ամիսը/տարեթիվը/ժամը

___________________________________________________________________________________

8. Դիակի հետ դիահերձարան ներկայացած անձի անունը, ազգանունը, հեռախոսահամարը_____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

9. Դիակի վրա թանկարժեք իրերի առկայության մասին նշում` յուրաքանչյուր իրի մանրակրկիտ նկարագրով

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

10. Շտապ բժշկական օգնության ծառայության դիակային բրիգադի բուժաշխատողի անունը, ազգանունը, ստորագրությունը

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

11. Բժշկական կազմակերպությունում դիակն ընդունող աշխատակցի անունը, ազգանունը, ստորագրությունը

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

12. Այլ նշումներ _____________________________________________________________________

 

օրը/ամիսը/տարեթիվը/________________________________________________________

(հավելվածը լրաց. 06.04.23 N 12-Ն)

 

Պաշտոնական հրապարակման օրը՝ 16 դեկտեմբերի 2021 թվական: