ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ

ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐ

06 դեկտեմբերի 2021 թ.

N 88-Ն

ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՄԻ ՇԱՐՔ ՓԱՍՏԱԹՂԹԵՐԻ ՁԵՎԵՐԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ԵՎ ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐԻ 2013 ԹՎԱԿԱՆԻ ՀՈՒԼԻՍԻ 3-Ի ԹԻՎ 35-Ն ՀՐԱՄԱՆՆ ՈՒԺԸ ԿՈՐՑՐԱԾ ՃԱՆԱՉԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ

Հիմք ընդունելով «Բնակչության բժշկական օգնության և սպասարկման մասին» օրենքի 2-րդ հոդվածի 1-ին մասի 34-րդ կետը, 12-րդ հոդվածի 1-ին մասը և «Նորմատիվ իրավական ակտերի մասին» օրենքի 37-րդ հոդվածը`

Հրամայում եմ`

1. Հաստատել՝

1) երեխայի շարունակական հսկողության ամբուլատոր քարտի ձևը` համաձայն Հավելված 1-ի.

2) մեծահասակի ամբուլատոր բժշկական քարտից քաղվածքի ձևը` համաձայն Հավելված 2-ի.

3) երեխայի բժշկական հսկողության ամբուլատոր քարտից քաղվածքի ձևը` համաձայն Հավելված 3-ի.

4) արտերկիր մեկնող մեծահասակի առողջական վիճակի վերաբերյալ բժշկական եզրակացության ձևը և արտերկիր մեկնող մեծահասակի առողջական վիճակի վերաբերյալ բժշկական եզրակացության կտրոնի ձևը` համաձայն Հավելված 4-ի.

5) 0-18 տարեկան երեխաների հաշվառման «մայր մատյանի» ձևը` համաձայն Հավելված 5-ի.

6) 0-18 տարեկան երեխաներին սպասարկող առողջության առաջնային պահպանման բժշկի տնային այցերի գրանցամատյանի ձևը` համաձայն Հավելված 6-ի.

7) մեծահասակների տնային այցերի գրանցամատյանի ձևը` համաձայն Հավելված 7-ի.

8) բժշկական կազմակերպության կողմից մայրերին կամ երեխայի օրինական ներկայացուցչին տրամադրվող երեխայի առողջության անձնագրի հաշվառման գրանցամատյանի ձևը` համաձայն Հավելված 8-ի.

9) նորածինների հաշվառման մատյանի ձևը` համաձայն Հավելված 9-ի.

10) արտահիվանդանոցային պայմաններում բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող բժշկական կազմակերպությունների նեղ մասնագետների գրառումների գրանցամատյանի ձևը` համաձայն Հավելված 10-ի.

11) Հայաստանի Հանրապետությունում ժամանակավոր կամ մշտական կացության կարգավիճակ ստանալու (կացության կարգավիճակը երկարաձգելու) համար դիմած անձի առողջական վիճակի մասին տեղեկանքի ձևը` համաձայն Հավելված 11-ի.

12) երեխա որդեգրել կամ նրան խնամակալության (հոգաբարձության) կամ դաստիարակության համար ընտանիք ընդունել ցանկացող անձի առողջական վիճակի վերաբերյալ բժշկական եզրակացության ձևը՝ համաձայն Հավելված 12-ի.

13) 0-18 տարեկան երեխաներին ամբուլատոր-պոլիկլինիկական բժշկական կազմակերպությունների առողջության առաջնային պահպանման ծառայություններ մատուցող միջին բուժաշխատողի աշխատանքի գրանցամատյանի ձևը՝ համաձայն Հավելված 13-ի.

14) ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկների հաշվառման էլեկտրոնային մատյանի ձևը` համաձայն Հավելված 14-ի.

15) Բժշկական միջամտություն ստանալու կամ դրանից հրաժարվելու վերաբերյալ գրավոր իրազեկված համաձայնության ձևը` համաձայն Հավելված 15-ի.

16) Շտապ բժշկական օգնության ծառայության կողմից բժշկական կազմակերպություն դիահերձման նպատակով դիակի տեղափոխման և բժշկական կազմակերպության կողմից դիակի ընդունման թերթիկի ձևը` համաձայն Հավելված 16-ի:

(1-ին կետը լրաց. 22.04.22 N 20-Ն, 29.12.22 N 107-Ն, 06.04.23 N 12-Ն)

2. Սույն հրամանի 1-ին կետով հաստատված փաստաթղթերը վարվում և/կամ տրամադրվում են էլեկտրոնային կամ թղթային տարբերակով, բացառությամբ 1-ին կետի 5-րդ և 14-ով ենթակետերով հաստատված փաստաթղթերի, որոնք վարվում են միայն էլեկտրոնային տարբերակով:

 (2-րդ կետը խմբ. 22.04.22 N 20-Ն)

3. Ուժը կորցրած ճանաչել Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարի 2013 թվականի հուլիսի 3-ի «Հայաստանի Հանրապետությունում կիրառվող մի շարք բժշկական փաստաթղթերի ձևերը հաստատելու մասին» թիվ 35-Ն հրամանը:

4. Սույն հրամանն ուժի մեջ է մտնում պաշտոնական հրապարակման օրվան հաջորդող տասներորդ օրը:

Ա. ԱՎԱՆԵՍՅԱՆ

Հավելված 1 Հայաստանի Հանրապետության  առողջապահության նախարարի 2021 թվականի դեկտեմբերի 06-ի  թիվ 88-Ն հրամանի

Ձև

ԵՐԵԽԱՅԻ ՇԱՐՈՒՆԱԿԱԿԱՆ ՀՍԿՈՂՈՒԹՅԱՆ ՔԱՐՏ

Բժշկի ազգանունը _________________________ Հաշվառման վերցնելու ամսաթիվը __________ Հաշվառումից հանելու ամսաթիվը ___________ Հաշվառումից հանելու պատճառը ___________

Արտահիվանդանոցային պայմաններում բժշկական օգնություն և սպասարկում ստացող պացիենտի բժշկական քարտի համարը N ____________________________________________ Շարունակական հսկողության վերցնելու պատճառը (հիվանդությունը) ____________________________ Ախտորոշումը հաստատված է առաջին անգամ ___________ (ամսաթիվ) Հիվանդությունը հայտնաբերվել է (ընդգծել) բժշկին դիմելու ժամանակ. կանխարգելիչ հետազոտության ժամանակ

1. Պացիենտի անուն, ազգանուն, հայրանուն______________________________________

2. Սեռը

Արական

Իգական

3. Ծննդյան օր, ամիս տարեթիվ__________________________

4. Բնակության վայրը__________________________________

5. Ուսումնական հաստատությունը _____________________________________________

6. Հաճախումների վերահսկում_________________________________________________

Նշանակված է ներկայանալ
Ներկայացել է
Նշանակված է ներկայանալ
Ներկայացել է

Նշումներ ախտորոշման փոփոխության, առաջացած բարդությունների և հաշմանդամության սահմանման համար բժշկասոցիալական փորձաքննության ուղեգրման վերաբերյալ

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Բուժական և կանխարգելիչ միջոցառումներ (հատուկ և դժվարամատչելի ախտորոշիչ հետազոտությունների ուղեգրում, հոսպիտալացում, առողջարանային և/կամ վերականգնողական բուժման կազմակերպում)

օր, ամիս, տարեթիվ	Միջոցառումները

Բժշկի ստորագրություն________________________________________________

Հավելված 2 Հայաստանի Հանրապետության  առողջապահության նախարարի 2021 թվականի դեկտեմբերի 06-ի  թիվ 88-Ն հրամանի

Ձև

_____________________________________________________________________________

(Բժշկական կազմակերպության անվանումը)

Ք Ա Ղ Վ Ա Ծ Ք

ՄԵԾԱՀԱՍԱԿԻ ԱՄԲՈՒԼԱՏՈՐ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՔԱՐՏԻՑ

Տրման օրը, ամիսը և տարին

_________________________________________________________________________________

Պացիենտ`_______________________________________________________________________

(անուն, ազգանուն, ծննդյան տարեթիվ)

________________________________________________________________________________

(բնակության վայրը, հեռախոսահամարը)

Աշխատանքի վայրը

________________________________________________________________________________

Հիվանդության ախտորոշումը, բարդությունները

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Իրականացված լաբորատոր-գործիքային ախտորոշիչ հետազոտությունների արդյունքները

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Նշանակված բուժումը ____________________________________________________________

Նշանակված ռեժիմը _____________________________________________________________

Տրված խորհուրդները ____________________________________________________________

Բուժող բժիշկ ___________________________________________________________________

(անուն, ազգանուն, ստորագրություն)

Բժշկական կազմակերպության տնօրեն _____________________________________________

(անուն, ազգանուն, ստորագրություն)

Հավելված 3 Հայաստանի Հանրապետության  առողջապահության նախարարի 2021 թվականի դեկտեմբերի 06-ի  թիվ 88-Ն հրամանի

Ձև

 ______________________________________________________________________________________

(Բժշկական կազմակերպության անվանումը)

Ք Ա Ղ Վ Ա Ծ Ք

ԵՐԵԽԱՅԻ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՀՍԿՈՂՈՒԹՅԱՆ ԱՄԲՈՒԼԱՏՈՐ ՔԱՐՏԻՑ

1. Անուն, ազգանուն, հայրանուն_______________________________________________________

2. Ծննդյան օրը, ամիսը, տարին________________________________________________________

3. Բնակության վայրը ________________________________________________________________

4. Ախտորոշում`

1) հիմնական _______________________________________________________________________

2) ուղեկցող_________________________________________________________________________

3) բարդություն _____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

5. Հիվանդության կապակցությամբ դիմելու ____________________________________________

(օրը, ամիսը, տարին)

6. Լավացում/ առողջացում___________________________________________________________

(օրը, ամիսը, տարին)

7. Վերջին 1 ամսում առկա շփումը վարակիչ հիվանդների հետ □ԱՅՈ □ ՈՉ

(դրական պատասխանի դեպքում նշել հիվանդությունը)

_________________________________________________________________________________

8. Կարճ վերհուշ (անամնեզ), կատարված հետազոտությունները, բուժումը

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________:

9. «Ֆիզիկական կուլտուրա» առարկայի դասավանդման խումբը

______________________________________________________________________________________

10. Խորհուրդներ և առաջարկներ, այդ թվում` դիսպանսեր հսկողության տակ գտնվող երեխաների համար` երեխային թույլատրվող ֆիզիկական ակտիվության տեսակի, ծանրաբեռնվածության աստիճանի և դպրոցում «ֆիզիկական կուլտուրա» առարկայի դասավանդման հատուկ պայմանների մասին` համաձայն երեխայի վարման անհատական պլանի:

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Երեխայի նկատմամբ հսկողություն իրականացնող մանկաբույժ/ընտանեկան բժիշկ/

____________________________________________________________________

Բժշկական կազմակերպության տնօրեն

___________________________________________________________________

(անուն, ազգանուն, ստորագրություն)

___________ 20   թ.

Հավելված 4 Հայաստանի Հանրապետության  առողջապահության նախարարի 2021 թվականի դեկտեմբերի 06-ի  թիվ 88-Ն հրամանի

Ձև

Հավելված 5 Հայաստանի Հանրապետության  առողջապահության նախարարի 2021 թվականի դեկտեմբերի 06-ի  թիվ 88-Ն հրամանի

Ձև

0-18 ՏԱՐԵԿԱՆ ԵՐԵԽԱՆԵՐԻ ՀԱՇՎԱՌՄԱՆ «ՄԱՅՐ ՄԱՏՅԱՆ»

1. «Երեխայի բժշկական հսկողության ամբուլատոր քարտ» և «Ձև 063» սյունակներում նշվում է /տարին երկու անգամ/ հաշվառման ընթացքում երեխաների համար նշված ձևերի առկայության մասին:

2. «Դիտողություններ» սյունակում գրվում է` տեղափոխման դեպքում երեխան ու՞ր է տեղափոխվել կամ որտեղի՞ց է եկել` ընդգրկման դեպքում:

Հավելված 6 Հայաստանի Հանրապետության  առողջապահության նախարարի 2021 թվականի դեկտեմբերի 06-ի  թիվ 88-Ն հրամանի

Ձև

ԳՐԱՆՑԱՄԱՏՅԱՆ

0-18 ՏԱՐԵԿԱՆ ԵՐԵԽԱՆԵՐԻՆ ՍՊԱՍԱՐԿՈՂ ԱՌՈՂՋՈՒԹՅԱՆ ԱՌԱՋՆԱՅԻՆ ՊԱՀՊԱՆՄԱՆ ԲԺՇԿԻ ՏՆԱՅԻՆ ԱՅՑԵՐԻ

1. Մինչև 1 տարեկան երեխաների կանչի ընդունման դեպքում նշվում է երեխայի ծննդյան օրը, ամիսը, տարին

Հավելված 7 Հայաստանի Հանրապետության  առողջապահության նախարարի 2021 թվականի դեկտեմբերի 06-ի  թիվ 88-Ն հրամանի

Ձև

ԳՐԱՆՑԱՄԱՏՅԱՆ

ՄԵԾԱՀԱՍԱԿԻ ՏՆԱՅԻՆ ԱՅՑԵՐԻ

Հավելված 8 Հայաստանի Հանրապետության  առողջապահության նախարարի 2021 թվականի դեկտեմբերի 06-ի  թիվ 88-Ն հրամանի

Ձև

ԳՐԱՆՑԱՄԱՏՅԱՆ

ԲԺՇԿԱԿԱՆ ԿԱԶՄԱԿԵՐՊՈՒԹՅԱՆ ԿՈՂՄԻՑ ՄԱՅՐԵՐԻՆ ԿԱՄ ԵՐԵԽԱՅԻ ՕՐԻՆԱԿԱՆ ՆԵՐԿԱՅԱՑՈՒՑՉԻՆ ՏՐԱՄԱԴՐՎՈՂ ԵՐԵԽԱՅԻ ԱՌՈՂՋՈՒԹՅԱՆ ԱՆՁՆԱԳՐԻ ՀԱՇՎԱՌՄԱՆ

Հավելված 9 Հայաստանի Հանրապետության  առողջապահության նախարարի 2021 թվականի դեկտեմբերի 06-ի  թիվ 88-Ն հրամանի

Ձև

ՆՈՐԱԾԻՆՆԵՐԻ ՀԱՇՎԱՌՄԱՆ ՄԱՏՅԱՆ

Հավելված 10 Հայաստանի Հանրապետության  առողջապահության նախարարի 2021 թվականի դեկտեմբերի 06-ի  թիվ 88-Ն հրամանի

Ձև

ԳՐԱՆՑԱՄԱՏՅԱՆ

ԱՐՏԱՀԻՎԱՆԴԱՆՈՑԱՅԻՆ ՊԱՅՄԱՆՆԵՐՈՒՄ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՕԳՆՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ՍՊԱՍԱՐԿՈՒՄ ԻՐԱԿԱՆԱՑՆՈՂ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ԿԱԶՄԱԿԵՐՊՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԻ ՆԵՂ ՄԱՍՆԱԳԵՏՆԵՐԻ ԳՐԱՌՈՒՄՆԵՐԻ

Հավելված 11 Հայաստանի Հանրապետության  առողջապահության նախարարի 2021 թվականի դեկտեմբերի 06-ի  թիվ 88-Ն հրամանի

Ձև

ՏԵՂԵԿԱՆՔ

ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅՈՒՆՈՒՄ ԺԱՄԱՆԱԿԱՎՈՐ ԿԱՄ ՄՇՏԱԿԱՆ ԿԱՑՈՒԹՅԱՆ ԿԱՐԳԱՎԻՃԱԿ ՍՏԱՆԱԼՈՒ (ԿԱՑՈՒԹՅԱՆ ԿԱՐԳԱՎԻՃԱԿԸ ԵՐԿԱՐԱՁԳԵԼՈՒ) ՀԱՄԱՐ ԴԻՄԱԾ ԱՆՁԻ ԱՌՈՂՋԱԿԱՆ ՎԻՃԱԿԻ ՄԱՍԻՆ

Բժշկական զննություն իրականացնող կազմակերպությունը

___________________________________________________________________________________

(բժշկական կազմակերպության անվանումը և հասցեն)

Տրվում է ___________________________________________________________________________

(Հայաստանի Հանրապետությունում ժամանակավոր կամ մշտական կացության կարգավիճակ ստանալու

(կացության կարգավիճակը երկարաձգելու համար դիմած անձի անուն, ազգանուն, հայրանուն)

Ծննդյան տարեթիվ _____________________

Անձը հաստատող փաստաթղթի տեսակը և համարը______________________________________

Որ երկրից է ժամանել ________________________________________________________________

Ժամանողի բնակության վայրը________________________________________________________

Բժշկական զննության արդյունքները` __________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Ախտորոշում և բժշկական եզրակացություն_____________________________________________

__________________________________________________________________________________

Թերապևտ/ընտանեկան բժիշկ _______________________________________________________

(անուն, ազգանուն, ստորագրություն)

Բժշկական կազմակերպության տնօրեն ________________________________________________

(անուն, ազգանուն, ստորագրություն)

Տեղեկանքի տրման ամսաթիվը ___________ 20 թ.

Հավելված 12 Հայաստանի Հանրապետության  առողջապահության նախարարի 2021 թվականի դեկտեմբերի 06-ի  թիվ 88-Ն հրամանի

Ձև

ԲԺՇԿԱԿԱՆ ԵԶՐԱԿԱՑՈՒԹՅԱՆ

ԵՐԵԽԱ ՈՐԴԵԳՐԵԼ ԿԱՄ ՆՐԱՆ ԽՆԱՄԱԿԱԼՈՒԹՅԱՆ (ՀՈԳԱԲԱՐՁՈՒԹՅԱՆ) ԿԱՄ ԴԱՍՏԻԱՐԱԿՈՒԹՅԱՆ ՀԱՄԱՐ ԸՆՏԱՆԻՔ ԸՆԴՈՒՆԵԼ ՑԱՆԿԱՑՈՂ ԱՆՁԻ ԱՌՈՂՋԱԿԱՆ ՎԻՃԱԿԻ ՎԵՐԱԲԵՐՅԱԼ

1. Տրված __________________________________________________________________________

(բժշկական կազմակերպության անվանումը)

2. Տրվում է ________________________________________________________________________

(երեխա որդեգրել կամ նրան խնամակալության (հոգաբարձության) կամ դաստիարակության

համար ընտանիք ընդունել ցանկացող անձի անուն, ազգանուն, ծննդյան տարեթիվ)

3. Սեռը՝□ Արական /□ Իգական

4. Բնակության վայրը, հեռախոսահամարը _____________________________________________

5. Անձը հաստատող փաստաթղթի տեսակը և համարը___________________________________

6. Եզրակացություն. Անձի մոտ առկա է (են) (բացակայում է (են)) Հայաստանի Հանրապետության կառավարության 2005 թվականի մայիսի 5-ի N 517-Ն որոշմամբ հաստատված ցանկում ներառված հիվանդություն(ներ)

___________________________________________________________________________________

 (առկայության դեպքում՝ նշել

Ընտանեկան բժիշկ/ թերապևտ________________________________________________________

(անուն, ազգանուն, ստորագրություն)

Բժշկական կազմակերպության տնօրեն ________________________________________________

 (անուն, ազգանուն, ստորագրություն)

Բժշկական եզրակացության տրման ամսաթիվը _________ 20 թ.

Հավելված 13 Հայաստանի Հանրապետության  առողջապահության նախարարի 2021 թվականի դեկտեմբերի 06-ի  թիվ 88-Ն հրամանի

Ձև

ԳՐԱՆՑԱՄԱՏՅԱՆ

0-18 ՏԱՐԵԿԱՆ ԵՐԵԽԱՆԵՐԻՆ ԱՄԲՈՒԼԱՏՈՐ-ՊՈԼԻԿԼԻՆԻԿԱԿԱՆ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ԿԱԶՄԱԿԵՐՊՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԻ ԱՌՈՂՋՈՒԹՅԱՆ ԱՌԱՋՆԱՅԻՆ ՊԱՀՊԱՆՄԱՆ ԾԱՌԱՅՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐ ՄԱՏՈՒՑՈՂ ՄԻՋԻՆ ԲՈՒԺԱՇԽԱՏՈՂԻ ԱՇԽԱՏԱՆՔԻ

Հավելված 14 Հայաստանի Հանրապետության  առողջապահության նախարարի  2021 թվականի դեկտեմբերի 06-ի թիվ 88-Ն հրամանի

ՁԵՎ

ԺԱՄԱՆԱԿԱՎՈՐ ԱՆԱՇԽԱՏՈՒՆԱԿՈՒԹՅԱՆ ԹԵՐԹԻԿՆԵՐԻ ՀԱՇՎԱՌՄԱՆ ԷԼԵԿՏՐՈՆԱՅԻՆ ՄԱՏՅԱՆ

Հ/Հ	Ամսաթիվ	Ելք	Պացիենտի ազգանուն, անուն հայրանուն	Ծննդյան ամսաթիվ	Հասցե, Հեռախոսա- համար	Մասնա-գիտություն, զբաղեցրած պաշտոն	Տվյալ բԺշկական հաստատության կողմից տրված ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկի համարը				Այլ բժշկական հաստատության կողմից տրված ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկի համարը
							ընթա-ցիկ	նախ- նական	շարունա- կությունը	նախ-նական	շարունակությունը

Ժամանա-կավոր անաշխա-տունա-կության թերթիկը բացող բժշկի անուն-ազգանուն ժամանա-կավոր անաշխա-տունա-կության թերթիկը փակող բժշկի անուն-ազգանունը Ազատված է աշխա-տանքային պարտա-կանությունների կատարումից` որ օրվանից Ազատված է աշխա-տանքային պարտա-կանությունների կատարումից - մինչև որ օրը Աշխատանքից ազատելու օրացուցային օրերի ընդհանուր թիվը Որերորդ անգամ է ներկայացել ԲՍՓՀ ուղարկման ամսաթիվը ԲՍՓՀ-ի եզրակա-ցությունը Նշում պացիենտին այլ բժշկական հաստա-տություններ ուղեգրելու վերաբերյալ Աշխա-տանքի վայրը Ախտորոշումը` Նախնական, վերջնական

 (հավելվածը լրաց. 22.04.22 N 20-Ն)

Հավելված 15 Հայաստանի Հանրապետության  առողջապահության նախարարի  2021 թվականի դեկտեմբերի 06-ի թիվ 88-Ն հրամանի

1. Բժշկական միջամտության անվանումը -------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

2. Բժշկական միջամտություն իրականացնող կազմակերպության անվանումը ------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

3. Բժշկական միջամտություն ստացող պացիենտի (օրինական ներկայացուցչի կամ կոնտակտային անձի) անուն, ազգանուն, հեռախոս, էլեկտրոնային հասցե (առկայության դեպքում)-------------------------------------------------------------------------------------------

4. Բժշկական միջամտության նպատակը -------------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

5. Բժշկական միջամտության իրականացման ընթացակարգային նկարագիրը------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(նշում լաբորատոր, գործիքային հետազոտությունների, ցավազրկման եղանակների, թեստերի, դեղերի, միջամտության իրականացման այլ մանրամասների վերաբերյալ)

6. Բժշկական միջամտությունը պացիենտի կողմից կամավոր ստանալը---------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(նշում, որ պացիենտը իրավունք ունի հրաժարվել բժշկական միջամտությունից ցանկացած ժամանակ)

7. Բժշկական միջամտության կողմնակի ազդեցությունները----------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(տեղեկատվություն միջամտության ընթացքում և դրանից հետո առաջացող հնարավոր բարդությունների և միջամտության կողմնակի ազդեցությունների մասին)

8. Բժշկական միջամտության ռիսկերը------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(տեղեկատվություն միջամտության ընթացքում հնարավոր կամ կանխատեսվող ռիսկերի, բարդությունների դեպքում տրամադրվող բժշկական օգնության և սպասարկման մանրամասների վերաբերյալ)

9. Բժշկական միջամտությունից հրաժարվելու հնարավոր հետևանքները------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

10. Գաղտնիության ապահովումը-----------------------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(անձնական տվյալների, բժշկական գաղտնիքի պահպանման մեխանիզմների նկարագրություն)

11. Այլ նշումներ--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(անհրաժեշտության դեպքում հավելյալ տեղեկատվություն` բժշկական միջամտության կամ այլ հարցերի վերաբերյալ)

12. Ծանոթացա վերոնշյալ տեղեկատվությանը: Հարցեր տալու հնարավորություն ունեցել եմ, բոլոր հարցերիս սպառիչ պատասխան տրամադրվել է:

Սույնով հաստատում եմ`

□ ազատ, իրազեկված, գիտակցված և կամավոր համաձայնությունս` ստանալու այս բժշկական միջամտությունը

□ հրաժարվում եմ ստանալ այս բժշկական միջամտությունը

 նշվում է բժշկական միջամտությունից հրաժարվելու դեպքում

□ գիտակցում եմ այս բժշկական միջամտությունից հրաժարվելու հետևանքները

□ տալիս եմ իմ համաձայնությունը բժշկական միջամտություն իրականացնող բուժաշխատողի կողմից իմ առողջական վիճակի վերաբերյալ էլեկտրոնային առողջապահության համակարգում առկա տեղեկատվությանը հասանելիություն ունենալու համար,

□ միջամտություն իրականացնող բուժաշխատողին մանրակրկիտ տրամադրել եմ իմ առողջական վիճակի վերաբերյալ ինձ հայտնի տեղեկատվությունը:

□ Ստացա գրավոր իրազեկված համաձայնության օրինակը

Պացիենտի (օրինական ներկայացուցչի կամ կոնտակտային անձի) Ա.Ա.Հ----------------------------------------

Պացիենտի (օրինական ներկայացուցչի կամ կոնտակտային անձի) ստորագրություն--------------------------

Տարի, ամիս, ամսաթիվ-------------------------------------------

Բժշկական միջամտություն իրականացնող բուժաշխատողի`

Ա.Ա.Հ--------------------------------------------------------

Ստորագրություն----------------------------------------

Տարի, ամիս, ամսաթիվ-------------------------------

 (հավելվածը լրաց. 29.12.22 N 107-Ն)

Հավելված 16 Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարի 2021 թվականի դեկտեմբերի 06-ի թիվ 88-Ն հրամանի

1. Շտապ և անհետաձգելի բժշկական օգնության կանչի ընդունման օրը/ամիսը/տարեթիվը/ժամը

___________________________________________________________________________________

2. Շտապ բժշկական օգնության ծառայության դիակային բրիգադի տեղ հասնելու, օրը/ամիսը/տարեթիվը/ժամը

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

3. Շտապ բժշկական օգնության ծառայության դիակային բրիգադի__________________________մեքենայի պետական համարանիշը

___________________________________________________________________________________

4. Մահացած անձի անունը, ազգանունը, բնակության վայրը

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

5. Մահվան օրը/ամիսը/տարեթիվը/ժամը _______________________________________________

6. Դիակը ընդունող բժշկական կազմակերպության անվանումը

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

7. Դիակի ընդունման օրը/ամիսը/տարեթիվը/ժամը

___________________________________________________________________________________

8. Դիակի հետ դիահերձարան ներկայացած անձի անունը, ազգանունը, հեռախոսահամարը_____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

9. Դիակի վրա թանկարժեք իրերի առկայության մասին նշում` յուրաքանչյուր իրի մանրակրկիտ նկարագրով

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

10. Շտապ բժշկական օգնության ծառայության դիակային բրիգադի բուժաշխատողի անունը, ազգանունը, ստորագրությունը

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

11. Բժշկական կազմակերպությունում դիակն ընդունող աշխատակցի անունը, ազգանունը, ստորագրությունը

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

12. Այլ նշումներ _____________________________________________________________________

օրը/ամիսը/տարեթիվը/________________________________________________________

(հավելվածը լրաց. 06.04.23 N 12-Ն)

Պաշտոնական հրապարակման օրը՝ 16 դեկտեմբերի 2021 թվական: