«Գրանցված է»
ՀՀ արդարադատության
նախարարության կողմից
10 ապրիլի 2014 թ.
Պետական գրանցման թիվ 10014165
ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ
ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐ
14 փետրվարի 2014 թ. ք. Երևան |
N 02-Ն |
Հ Ր Ա Մ Ա Ն
ՀԻՎԱՆԴԱՆՈՑԱՅԻՆ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ԿԱԶՄԱԿԵՐՊՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐՈՒՄ ԿԻՐԱՌՎՈՂ ՄԻ ՇԱՐՔ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՓԱՍՏԱԹՂԹԵՐԻ ՁԵՎԵՐԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ
Հիմք ընդունելով Հայաստանի Հանրապետության կառավարության 2002 թվականի դեկտեմբերի 5-ի N 1936-Ն որոշման 2-րդ կետի 2-րդ ենթակետը և Հայաստանի Հանրապետության կառավարության 2002 թվականի օգոստոսի 15-ի N 1300-Ն որոշման հավելված 1-ով հաստատված Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարության կանոնադրության 12-րդ կետի «դ» ենթակետը`
Հրամայում եմ`
1. Հաստատել`
1) Մեծահասակի հիվանդության պատմագրերը` համաձայն հավելված N 1-ի,
2) Երեխայի հիվանդության պատմագիրը` համաձայն հավելված N 2-ի,
3) Ծննդաբերության պատմագիրը (ներառյալ ներդիրները)` համաձայն հավելված N 3-ի,
4) (ենթակետն ուժը կորցրել է 01.03.21 N 11-Ն)
5) (ենթակետն ուժը կորցրել է 01.03.21 N 11-Ն)
6) Սույն հրամանում կիրառվող հապավումների և կրճատումների ցանկը` համաձայն հավելված N 6-ի,
7) Կեսարյան հատում իրականացնելու համար պացիենտի կողմից տրվող համաձայնագրի ձևը՝ համաձայն հավելված N 7-ի:
(1-ին կետը խմբ., լրաց. 18.02.16 N 03-Ն, 09.01.17 N 01-Ն, փոփ. 01.03.21 N 11-Ն)
Դ. Դումանյան |
Բժշկական կազմակերպություն ____________________________________ |
Հավելված N 1 ՀՀ առողջապահության նախարարի 2014 թվականի փետրվարի 14-ի N 02-Ն հրամանի |
Ձև 1
Բաժանմունք _________________________ |
Հիվանդասենյակ N________________ |
ՄԵԾԱՀԱՍԱԿԻ ՀԻՎԱՆԴՈՒԹՅԱՆ ՊԱՏՄԱԳԻՐ N__Ընդունվել է __ /__/20 թ. ժամը __ | |
Դուրս է գրվել __ /___/20 թ. ժամը____
Տեղափոխվել է _____ /_________/20 թ –ին, |
Մահացել է __/_____/20 թ. ժամը_____ ______________________________ (Նշել տեղափոխման վայրը) |
Անց է կացրել _______ մահճակալ-օր:
Հիվանդության ելքը` առողջացում, լավացում, անփոփոխ, վատացում, մահ (ընդգծել)
Տրված է ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկ N ____________ ___/_________/
20 … թ-ից մինչև ___/_________/20 … թ. Ամսաթիվ «___» _____________________ 20 …. թ.
Վճարման տեսակը (ընդգծել) - ամբողջությամբ պետական պատվերի շրջանակներում, պետական պատվերի շրջանակներում համավճարով, ապահովագրություն, վճարովի, այլ
Պետական պատվերով բուժման պարագայում` սոցիալական հիմքերը (նշել) _________________
__________________________________________________________________________________
Ընդհանուր տեղեկատվություն
Անուն, ազգանուն, հայրանուն___________________________________________________________
Ում կողմից է ուղեգրվել ______________________________ Ամսաթիվը «______» __________20__ թ.
Փոխադրման միջոց` (ընդգծել) շտապ բժշկական օգնության ծառայություն, ինքնուրույն
Անձը հաստատող փաստաթղթի տեսակը ______________ համարը N___________________________
Արյան խումբը___________________ Ռեզուս-պատկանելիությունը _____________________________
Դեղերի նկատմամբ կողմնակի ազդեցություն (հակացուցված դեղեր)
_________________________________________________________________________
Ծննդյան ամսաթիվ (օր/ամիս/տարի) ___________________________Սեռը (ընդգծել) իգական / արական
Բնակության վայրը ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Հաշվառման վայրը___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Հեռախոս (քաղաքային, բջջային) _________________________________________________________
Հարազատի տվյալները _________________________________________________________________
Հարազատի հեռախոս (քաղաքային, բջջային) ________________________________________________
Ընտանեկան դրությունը ________________________________________________________________
Սոց. կարգավիճակ____________________________________________________________________
Մասնագիտությունը ___________________________________________________________________
Աշխատանքի վայրը_________________________________պաշտոնը___________________________
Փոխադրվել է ստացիոնար անհետաձգելի ցուցումներով (ընդգծել) այո /ոչ
Հոսպիտալացվել է պլանային կարգով (ընդգծել) այո /ոչ
Ուղեգրող հաստատության ախտորոշում ___________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Ախտորոշումն ընդունվելիս (նախնական ախտորոշում)_________________________________________
___________________________________________________________________________________
Կլինիկական ախտորոշում ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Կլինիկական եզրափակիչ ախտորոշում
Հիմնական __________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Բարդություններ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Ուղեկցող հիվանդություններ ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Հոսպիտալացվել է տվյալ տարեթվին տվյալ հիվանդության կապակցությամբ (ընդգծել)
առաջին անգամ / կրկնակի: Եթե այո քանի անգամ ________ ընդամենը
Վիրահատություններ, անզգայացման եղանակներ և հետվիրահատական բարդություններ
Վիրահատության անվանումը |
Օրը, ամիսը, տարին և ժամը |
Անզգայացման եղանակը |
Հետվիրահատական բարդությունները |
Վիրահատող բժիշկ` _________________________________
Հատուկ նշումներ
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Բուժող բժիշկ` _________________________
Բաժանմունքի վարիչ` ___________________
Հիվանդի առաջնային զննում
Գանգատներ __________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Հիվանդության անամնեզ (սկիզբ, ընթացք, ստացած բուժումը` դեղամիջոց, դեղաչափ, տևողություն,
կատարված միջամտությունները) __________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Կյանքի անամնեզ ______________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Համաճարակաբանական անամնեզ _________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Ախտահարման թիրախ (locus morbi) _______________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Օբյեկտիվ զննման տվյալներ
Քաշ (կգ) ___ Հասակ (սմ)_______ Ջերմաստիճան _____C0 Զարկերակային ճնշում ___________
Շաքարային դիաբետ (ընդգծել) I տիպ, II տիպ
Ծխում է (ընդգծել) այո ոչ
Դաշտանադադար` (ընդգծել) այո ոչ
Ժառանգական նախատրամադրվածություն __________________________________________
Ընդհանուր վիճակն ընդունվելիս ___________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Օ Ր Ա Գ Ի Ր
Ամսաթիվ |
Հիվանդության ընթացք, նշանակումներ | |
Օ Ր Ա Գ Ի Ր
Ամսաթիվ |
Հիվանդության ընթացք, նշանակումներ | |
Օ Ր Ա Գ Ի Ր
Ամսաթիվ |
Հիվանդության ընթացք, նշանակումներ | |
Օ Ր Ա Գ Ի Ր
Ամսաթիվ |
Հիվանդության ընթացք, նշանակումներ | |
Է Պ Ի Կ Ր Ի Զ
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Բուժող բժիշկ ______________________________
Բաժանմունքի վարիչ ___________________________
«________»____________________________ 20 թ.
Հիվանդի բժշկական օգնության և սպասարկման ժամանակ օգտագործված դեղեր, պարագաներ և նյութեր
Օրը, ամիսը տարին |
N |
Անվանում |
Քանակ |
Ավագ բուժքույր ______________________________________________
Բուժող բժիշկ ________________________________________________
Բաժանմունքի վարիչ _________________________________________
Հիվանդի բժշկական օգնության և սպասարկման ժամանակ իրականացված հետազոտություններ և միջամտություններ
Օրը, ամիսը տարին |
N |
Անվանում |
Քանակ |
Ավագ բուժքույր ______________________________________________
Բուժող բժիշկ ________________________________________________
Բաժանմունքի վարիչ _________________________________________
ՋԵՐՄԱՍՏԻՃԱՆԱՅԻՆ ԹԵՐԹԻԿ
Հիվանդության պատմագրի N ____________________ |
Հիվանդասենյակի N ___________________ |
Հիվանդի Ազգանունը Անունը Հայրանունը______________________________________________
Ամսաթիվ |
||||||||||||||||||||||||||||||
Հիվանդության օրը |
||||||||||||||||||||||||||||||
Հիվանդանոցում գտնվելու օրը |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 | ||||||||||||||||
Պ |
ԶՃ |
Ջ0 |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
160 |
200 |
41 |
||||||||||||||||||||||||||||
140 |
175 |
40 |
||||||||||||||||||||||||||||
120 |
150 |
39 |
||||||||||||||||||||||||||||
100 |
125 |
38 |
||||||||||||||||||||||||||||
80 |
100 |
37 |
||||||||||||||||||||||||||||
60 |
75 |
36 |
||||||||||||||||||||||||||||
40 |
50 |
35 |
||||||||||||||||||||||||||||
Շնչառության հաճախականությունը |
||||||||||||||||||||||||||||||
Սատուրացիա |
||||||||||||||||||||||||||||||
Մարմնի քաշ |
||||||||||||||||||||||||||||||
Օգտագործվող հեղուկներ |
||||||||||||||||||||||||||||||
Օրվա մեզը |
||||||||||||||||||||||||||||||
Կղանքը |
Ա Խ Տ Ա Բ Ա Ն Ա Ա Ն Ա Տ Ո Մ Ի Ա Կ Ա Ն Ե Զ Ր Ա Կ Ա Ց ՈՒ Թ Յ ՈՒ Ն
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
«____» _______________20 թ. |
Ախտաբանաանատոմ _________________ |
ԼԱԲՈՐԱՏՈՐ ԵՎ ԳՈՐԾԻՔԱՅԻՆ ՀԵՏԱԶՈՏՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԻ ԱՐԴՅՈՒՆՔՆԵՐ ԵՎ ԱՅԼ ՓԱՍՏԱԹՂԹԵՐ ՓԱԿՑՆԵԼՈՒ ՀԱՄԱՐ
Ձև 2
ՀԻՎԱՆԴՈՒԹՅԱՆ ՊԱՏՄԱԳԻՐ
(ձևն ուժը կորցրել է 26.04.21 N 24-Ն)
(հավելվածը փոփ. 26.04.21 N 24-Ն)
Բժշկական կազմակերպություն ____________________________________ |
Հավելված N 2 ՀՀ առողջապահության նախարարի 2014 թվականի փետրվարի 14-ի N 02-Ն հրամանի |
Ձև
Բաժանմունք ________________________ |
Հիվանդասենյակ N________________ |
ԵՐԵԽԱՅԻ ՀԻՎԱՆԴՈՒԹՅԱՆ ՊԱՏՄԱԳԻՐ N_________ |
Ընդունվել է __ /___/20 թ. ժամը _____ |
Դուրս է գրվել __ /___/20 թ. ժամը____
Տեղափոխվել է _____ /_________/20 թ-ին, |
Մահացել է __/_____/20 թ. ժամը_____ ______________________________ (Նշել տեղափոխման վայրը) |
Անց է կացրել _______ մահճակալ-օր:
Հիվանդության ելքը` առողջացում, լավացում, անփոփոխ, վատացում, մահ (ընդգծել)
Տրված է ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկ N ________ ___/_________/
20 … թ-ից մինչև ___/_________/20 … թ. Ամսաթիվ «___» ______________ 20 …. թ.
Վճարման տեսակը (ընդգծել) - ամբողջությամբ պետական պատվերի շրջանակներում, պետական
պատվերի շրջանակներում համավճարով, ապահովագրություն, վճարովի, այլ
Պետական պատվերով բուժման պարագայում` սոցիալական հիմքերը (նշել) _____________________
_______________________________________________________________________________
Ընդհանուր տեղեկատվություն
Անուն, ազգանուն, հայրանուն________________________________________________________
Ում կողմից է ուղեգրվել __________________________ Ամսաթիվը «______» __________20__ թ.
Փոխադրման միջոց` (ընդգծել) շտապ բժշկական օգնության ծառայություն, ինքնուրույն
Անձը հաստատող փաստաթղթի տեսակը __________ համարը N____________________________
Արյան խումբը___________ Ռեզուս-պատկանելիությունը _________________________________
Դեղերի նկատմամբ կողմնակի ազդեցություն (հակացուցված դեղեր)
______________________________________________________________________
Ծննդյան ամսաթիվ (օր/ամիս/տարի) _______________________ Սեռը (ընդգծել) իգական / արական
Բնակության վայրը _______________________________________________________________
Հաշվառման վայրը_______________________________________________________________
Հեռախոս (քաղաքային, բջջային) ____________________________________________________
Ծնողներ (ԱԱՀ) Մայր_______________________ (Հեռ. քաղաքային, բջջային)_________________
______________________________________________________________________________
Հայր (ԱԱՀ) _________________________________(Հեռ. քաղաքային, բջջային) ______________
______________________________________________________________________________
Այլ հարազատի տվյալներ _________________(Հեռ. քաղաքային, բջջային) ___________________
Փոխադրվել է ստացիոնար անհետաձգելի ցուցումներով (ընդգծել) այո /ոչ
Հոսպիտալացվել է պլանային կարգով (ընդգծել) այո /ոչ
Ուղեգրող հաստատության ախտորոշում ______________________________________________
______________________________________________________________________________
Ախտորոշումն ընդունվելիս (նախնական ախտորոշում)____________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Կլինիկական ախտորոշում _________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Կլինիկական եզրափակիչ ախտորոշում
Հիմնական______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Բարդություններ__________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Ուղեկցող հիվանդություններ ________________________________________________________
________ ______________________________________________________________________
Հոսպիտալացվել է տվյալ տարեթվին տվյալ հիվանդության կապակցությամբ (ընդգծել)
առաջին անգամ / կրկնակի: Եթե այո քանի անգամ ________ ընդամենը
Վիրահատություններ, անզգայացման եղանակներ և հետվիրահատական բարդություններ
Վիրահատության անվանումը |
Օրը, ամիսը, տարին և ժամը |
Անզգայացման եղանակը |
Հետվիրահատական բարդությունները |
Վիրահատող բժիշկ` _________________________________
Հատուկ նշումներ ____________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Բուժող բժիշկ` _________________________
Բաժանմունքի վարիչ` _________________________
Հիվանդի առաջնային զննում
Գանգատներ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Հիվանդության անամնեզ (սկիզբ, ընթացք, ստացած բուժում, բժշկական կազմակերպությունում
կատարված միջամտություններ, դեղամիջոց, դեղաչափ, տևողություն)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
__________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Կյանքի անամնեզ (հղիության և ծննդաբերության ընթացք, որ երեխան է, որ հղիությունից)________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Համաճարակաբանական անամնեզ __________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Ախտահարման թիրախ (Locus morbid) ______________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Օբյեկտիվ զննման տվյալներ
Քաշ (գ)____ Հասակ (սմ)_________Ջերմաստիճան ________C0 ՇՀ _______Զարկեր ________
Ընդհանուր վիճակն ընդունվելիս
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Ուտելու/խմելու կարողություն ____________________________________________________
____________________________________________________________________________
Մաշկային ծածկույթներ, ենթամաշկային ճարպաբջջանք, լորձաթաղանթներ _________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Ավշային հանգույցներ ___________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Գաղթուն_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Ոսկրեր, հոդեր, մկաններ__________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Բկանցք _____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Շնչառական համակարգ _________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Սիրտանոթային համակարգ ______________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Աղեստամոքսային համակարգ ____________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Փայծաղ, լյարդ ________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Միզասեռական համակարգ ______________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Կենտրոնական նյարդային համակարգ ______________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Զգայարաններ ________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Ներզատական համակարգ _______________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Եզրակացություն և նախնական ախտորոշում
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Օ Ր Ա Գ Ի Ր
Ամսաթիվ |
Հիվանդության ընթացք, նշանակումներ | |
Օ Ր Ա Գ Ի Ր
Ամսաթիվ |
Հիվանդության ընթացք, նշանակումներ | |
Օ Ր Ա Գ Ի Ր
Ամսաթիվ |
Հիվանդության ընթացք, նշանակումներ | |
Օ Ր Ա Գ Ի Ր
Ամսաթիվ |
Հիվանդության ընթացք, նշանակումներ | |
Է Պ Ի Կ Ր Ի Զ
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Բուժող բժիշկ ______________________________
Բաժանմունքի վարիչ ___________________________
«________»____________________________ 20 թ.
Հիվանդի բժշկական օգնության և սպասարկման ժամանակ օգտագործված դեղեր, պարագաներ և նյութեր
Օր, ամիս, տարի |
N |
Անվանում |
Քանակ |
Ավագ բուժքույր ____________________________________________
Բուժող բժիշկ _____________________________________________
Բաժանմունքի վարիչ _______________________________________
Հիվանդի բժշկական օգնության և սպասարկման ժամանակ իրականացված հետազոտություններ և միջամտություններ
Օր, ամիս տարի |
N |
Անվանում |
Քանակ |
Ավագ բուժքույր ______________________________________________
Բուժող բժիշկ _______________________________________________
Բաժանմունքի վարիչ _________________________________________
ՋԵՐՄԱՍՏԻՃԱՆԱՅԻՆ ԹԵՐԹԻԿ
Հիվանդության պատմագրի N ____________________ |
Հիվանդասենյակի N ___________________ |
Հիվանդի Ազգանունը Անունը Հայրանունը __________________________________________
Ամսաթիվ |
||||||||||||||||||||||||||||||
Հիվանդության օրը |
||||||||||||||||||||||||||||||
Հիվանդանոցում գտնվելու օրը |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 | ||||||||||||||||
Պ |
ԶՃ |
Ջ° |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
160 |
200 |
41 |
||||||||||||||||||||||||||||
140 |
175 |
40 |
||||||||||||||||||||||||||||
120 |
150 |
39 |
||||||||||||||||||||||||||||
100 |
125 |
38 |
||||||||||||||||||||||||||||
80 |
100 |
37 |
||||||||||||||||||||||||||||
60 |
75 |
36 |
||||||||||||||||||||||||||||
40 |
50 |
35 |
||||||||||||||||||||||||||||
Շնչառության հաճախականությունը |
||||||||||||||||||||||||||||||
Սատուրացիա |
||||||||||||||||||||||||||||||
Մարմնի քաշ |
||||||||||||||||||||||||||||||
Օգտագործվող հեղուկներ |
||||||||||||||||||||||||||||||
Օրվա մեզը |
||||||||||||||||||||||||||||||
Կղանքը |
Ա Խ Տ Ա Բ Ա Ն Ա Ա Ն Ա Տ Ո Մ Ի Ա Կ Ա Ն Ե Զ Ր Ա Կ Ա Ց ՈՒ Թ Յ ՈՒ Ն
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
«____» _______________20 թ. |
Ախտաբանաանատոմ _________________ |
ԼԱԲՈՐԱՏՈՐ ԵՎ ԳՈՐԾԻՔԱՅԻՆ ՀԵՏԱԶՈՏՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԻ ԱՐԴՅՈՒՆՔՆԵՐ ԵՎ ԱՅԼ ՓԱՍՏԱԹՂԹԵՐ ՓԱԿՑՆԵԼՈՒ ՀԱՄԱՐ
Հավելված N 3 ՀՀ առողջապահության նախարարի 2014 թվականի փետրվարի 14-ի N 02-Ն |
Ձև
Բժշկական կազմակերպություն
______________________________________________
ԾՆՆԴԱԲԵՐՈՒԹՅԱՆ ՊԱՏՄԱԳԻՐ (ՆԵՐԱՌՅԱԼ ՆԵՐԴԻՐՆԵՐԸ) N ___________
(վերնագիրը խմբ. 09.01.17 N 01-Ն)
Բաժանմունք __________________________________ Հիվանդասենյակ N __________________
Անուն, ազգանուն ____________________________________________________________
Ծննդյան ամսաթիվ (օր/ամիս/տարի) ____ /________/ _________ թ.
Ընդունվել է ____ /________/20 թ. ժամը _________ Դուրս է գրվել ____ /________/20 թ. ժամը ______
Տեղափոխվել է _____ /_________/20 թ-ին, ___________________________
Մահացել է _______/________/20 թ. ժամը ______ (նշել տեղափոխման վայրը)
Անց է կացրել _______ մահճակալ-օր
Ում կողմից է ուղեգրվել ______________________________________ Ամսաթիվը ____ /_______/20 թ.
Փոխադրման միջոց` (ընդգծել) շտապ բժշկական օգնության ծառայություն / ինքնուրույն
Անձը հաստատող փաստաթուղթ (տեսակ) ___________________ N _______________
Հեմոգլոբինը ______ Արյան խումբ ______ Ռեզուս-պատկանելիություն _____ Հակամարմինների տիտր _____
Դեղերի նկատմամբ կողմնակի ազդեցություն (հակացուցված դեղեր) _______________
_______________________________________________________________________________
Բնակության վայրը ________________________________________________________________
Հաշվառման վայրը ________________________________________________________________
Հեռախոս (քաղաքային, բջջային) ________________________________ հարազատի ___________
Ընտանեկան դրությունը` (ընդգծել) ամուսնությունը գրանցված է / միայնակ է
Հղիի, ծննդաբերողի աշխատանքի վայրը________________________________________________
կրթությունը_____________ մասնագիտությունը ______________________ պաշտոնը __________
Այցելել է բժշկին (մանկաբարձին) հղիության ընթացքում (ընդգծել) այո / ոչ
Քանի անգամ _______ Կոնսուլտացիայի անվանումը ______________________________________
Ախտորոշումն ընդունվելիս __________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Կլինիկական ախտորոշում __________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Եզրափակիչ ախտորոշում ___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Բարդություններ ծննդաբերության ընթացքում և հետծննդյան շրջանում ________________________________
_______________________________________________________________________________________
Վիրահատությունների (միջամտությունների) անվանում____________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Հասակը _____ սմ Քաշը ____________ T0 C ______ Որերորդ հղիությունն է ____ծննդաբերությունն է _____ Վերջին դաշտանը ________________________________ Պտղի առաջին շարժումը __________________________ D. Sp_________D.Gr________D. Tr ___________ C ext.________c. diag_______C. vera Որովայնի շրջագիծը ________________սմ Արգանդի հատակի բարձրությունը _______________սմ Պտղի դրությունը, դիրքը, տեսակը__________________ _________________________________________________ Պտղի սրտի աշխատանքը, տեղը, հարվածների թիվը _________________________________________________ Առաջադիր մասը _________________________________ Որտեղ է գտնվում ________________________________ Ծննդաբերական գործունեությունը _________________ Պտղի ենթադրյալ քաշը ___________________________ Բժիշկ __________________________________________ Մանկաբարձուհի____________________________________ _________________________________ |
ԾՆՆԴԱԲԵՐՈՒԹՅԱՆ ԸՆԹԱՑՔԸ Կծկանքների սկիզբը ______________________________ Պտղաջրերի արտահոսք __________________________ Պտղաջրերի քանակը և որակը ____________________ Լրիվ բացումը ____________________________________ Ճիգերի սկիզբը __________________________________ Նորածնի ծնունդը Առաջին________ամսաթիվ__________ժամ_____րոպե (ընդգծել) Կենդանի/ մահացած/ գլխիկով / հետույքով/ ոտիկներով Սեռը___________քաշը ____________գ հասակը_____սմ Շրջագիծը` գլխիկի_______սմ, կրծքավանդակի_____սմ Երկրորդ__________ամսաթիվը______ժամը_____րոպե (ընդգծել) Կենդանի/ մահացած/ գլխիկով/ հետույքով/ տոտիկներով Սեռը___________քաշը ____________գ հասակը_____սմ Շրջագիծ` գլխիկի_______սմ, կրծքավանդակի_____սմ | ||
Նորածնի վիճակի գնահատականը ըստ Ապգարի սանդղակի_______________________________ միավոր Նորածնին գոնոբլենորեայի կանխարգելում կատարվել է________________________ (ինչո՞վ) Պլացենտան անջատվել է` ինքնուրույն, հեռացվել է ձեռքի միջոցով, օգտագործվել է (ի՞նչ) եղանակ _________________ անց _________ ժամ _______ րոպե Պլացենտան ամբողջական է, կասկածելի է_________ Թաղանթները բոլորն են, կասկածելի է ____________ Պորտալարը` երկարությունը __________________ սմ փաթաթված է _____________________________ շուրջ |
Հոգեհուզական նախապատրաստումը _______________ Ցավազրկում (ինչո՞վ) _____________________________ ___________________________________________________ Արդյունքը` (ընդգծել) լիակատար/ մասնակի/ անարդյունք Ծննդաբերության տևողությունը ընդհանուր __________________ І շրջան ______________ Երեխային ընդունեց (մանկաբարձուհի, բժիշկ)________ ___________________________________________________ Ընկերքը զննեց_____________________________________ | ||
առանձնահատկությունները______________________ Արյան կորուստը ծննդաբերության ընթացքում ________________մլ _____________________________% |
Հերթապահ բժիշկ__________________________________ Մանկաբարձուհի___________________________________ Ներկա հղիության ընթացքը և բարդությունները _______ | ||
ԱՆԱՄՆԵԶ Ընդհանուր հիվանդությունները ___________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ Ամուսնու առողջական վիճակը_____________________ ________________________________________________ |
___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ | ||
Դաշտանը քանի տարեկանից ____________________ Սեռական կյանքի սկիզբը քանի տարեկանից _______ Գինեկոլոգիական հիվանդությունները ______________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ Նախորդ հղիությունները (ծննդաբերությունների ամսաթիվը, բարդությունները, վիրահատական միջամտությունները, նորածինների քաշը) ___________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ |
Վիճակն ընդունվելիս, արտաքին հետազոտության տվյալներ _________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ Սիրտ ______________________________________________ ___________________________________________________ Պուլս ______________________________________________ Զարկերակային ճնշումը աջ ձեռքին _______________________ ձախ ձեռքին ________________________________________ Շնչառական օրգաններ _________________________________ ___________________________________________________
Մարսողական օրգաններ _______________________________ ___________________________________________________ Միզասեռական համակարգ _____________________________ | ||
Քանի` կենդանի երեխա__________________________ մեռելածին _____________________________________ մահացել են _____________________________________ |
___________________________________________________ Մեզը հեռացման արդյունքում ___________________________ ___________________________________________________ Մանկաբարձ-գինեկոլոգ ________________________________
|
ԸՆԴՈՒՆՈՂ ԲԺՇԿԻ ԳՐԱՆՑՈՒՄԸ
___ /______ /20 թ. ժամը __________
Ընդհանուր վիճակը (ընդգծել) բավարար է /միջին ծանրության/ ծանր:
Գանգատները _____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Հասուն/անհաս ________ շաբաթական հղիություն, ծննդաբերական գործունեությունը կանոնավոր, ոչ կանոնավոր, բացակայում է (ընդգծել) :
Պտղաջրերը (ընդգծել) պահպանված, արտահոսած լրիվ, մասնակի:
Կծկանքները (ընդգծել) կանոնավոր են/անկանոն են, հաճախականությունը _______, տևողությունը_______,
ինտենսիվությունը _______________________:
Գիտակցությունը (ընդգծել) պարզ է /մթագնած: Տեսողությունը (ընդգծել) պարզ է/մշուշված:
Գլխացավ, գլխապտույտ, ցավեր էպիգաստրալ շրջանում`(ընդգծել) չի նշում/նշում է:
Մաշկը և տեսանելի լորձաթաղանթները ___________________________________________________
Լեզուն (ընդգծել) խոնավ է/ չոր է, մաքուր է/փառակալված: Նկատելի այտուցներ _____________________
Երակների վարիկոզ լայնացում __________________________________________________________
Որովայնը շոշափելիս (ընդգծել) փափուկ է/լարված է/անցավ է/ ցավոտ է/խիստ ցավոտ է ______________
____________________________________________________________________________ շրջանում:
Արգանդի չափերը (ընդգծել) գեստացիային համապատասխանում է, չի համապատասխանում, եզրագծերը հստակ են / ոչ հստակ, շոշափումը անցավ/ցավոտ:
Պտղի դրությունը __________________, դիրքը _______________, տեսակը ________________
Առաջադրությունը _____________________, առաջադիր մասի տեղակայումը _____________________
Պտղի սրտի բաբախի բնույթը (ընդգծել) ռիթմիկ, առիթմիկ, չի լսվում _______ զ 1 րոպե
Պտղի ենթադրյալ քաշը ____________________________ գ
Հղիության ենթադրյալ ժամկետը
Ըստ վերջին դաշտանի ____________________________________ շաբաթ
Ըստ І-ին գերձայնային քննության ____________________________ շաբաթ
Ըստ կանանց կոնսուլտացիայի ______________________________ շաբաթ
Ըստ օբյեկտիվ հետազոտության _____________________________ շաբաթ
Ըստ պտղի առաջին խաղի _________________________________ շաբաթ
Հեշտոցային ներզննում N 1*
Արտաքին սեռական օրգանները` բնականոն զարգացած/առկա են զարգացման անկանոնություններ ___________
______________________________________________________________________________
Մազակալումը (ընդգծել) կանացի, տղամարդու տիպի: Շեքը (ընդգծել) նորմալ, փոփոխված:
Հեշտոցամուտքը _______________________; հեշտոցը (ընդգծել) ծննդաբերած/չծննդաբերած կնոջ:
Արգանդի պարանոցը (ընդգծել) կոնքի առանցքի նկատմամբ հետթեքված/կենտրոնանում է, կենտրոնացած:
Արգանդի պարանոցի կոնսիստենցիան (ընդգծել) պինդ, փափուկ:
Արգանդի պարանոցի հարթվածության աստիճանը ___________________%
Արգանդի պարանոցի բացում _____ սմ:
Պտղապարկը (ընդգծել) ամբողջական է/ բացակայում է:
Պտղի առաջադիր մասը ______________________ տեղակայված է (ընդգծել) կոնքամուտքից վեր, կոնքամուտքում հպված/ֆիքսված փոքր սեգմենտով/ֆիքսված մեծ սեգմենտով, կոնքի խոռոչի լայն մասում/ կոնքի խոռոչի նեղ մասում/ելքում, այլ ___________________________________________________________________
Պտղի գլխի ներդրումը` սինկլիտիկ/անսինկլիտիկ:
Նետաձև կարանը ____________________________, փոքր գաղթունը ___________________________
Առաջատար կետը ____________________________________________
Դարավանդը` անհասանելի/հասանելի:
Կոնքոսկրի ներքին մակերեսը` հարթ/անհարթ __________________________________________________
Սեռական ճեղքից արտադրության բնույթը ____________________________________________________
Այլ առանձնահատկություններ ______________________________________________________________
* Հետագա հեշտոցային ներզննումների ժամանակ կցել ներդիր (նույն բովանդակությամբ)
Ախտորոշումը ____________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Ծննդաբերության ռիսկի հիմնավորումը ______________________________________________________ _________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Ծննդաբերության վարման պլանը ___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Նշանակումներ ___________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Մանկաբարձ-գինեկոլոգ ____________________________________________________________
անունը, ազգանունը ստորագրություն |
ՊԱՐՏՈԳՐԱՄԱ*
Ազգանուն _________________ Հղիություն ____________ Ծննդաբերություն__________ Հաշվառման համար ______
Ընդունման օրը __________ Ընդունման ժամը ______________________ Պտղաջրերի արտահոսք________________
____/_____/20 |
Նշանակումներ | |||
_____ժ______ր |
Ընդհանուր վիճակ __________________________________________ |
___________ | ||
ԶՃ ____/____ |
Գանգատներ չունի, ունի (ընդգծել) _____________________________ |
___________ | ||
____/____ |
____________________________________________________________ |
__________ | ||
Պս _______զ 1' |
Ծննդաբերական գործունեությունը կանոնավոր, ոչ կանոնավոր |
___________ | ||
(ընդգծել): |
___________ | |||
Կծկանքները ________ րոպեն մեկ _______ վրկ տևողությամբ: |
___________ | |||
Պտղի սրտի զարկերը ռիթմիկ, առիթմիկ, չի լսվում (ընդգծել) |
___________ | |||
______զ 1 րոպեում: |
___________ | |||
Արտադրություն չկա, կա (ընդգծել) _____________________________ |
___________ | |||
Առանձնահատկություններ ___________________________________ |
___________ | |||
____________________________________________________________ |
__________ | |||
Մանկաբարձ-գինեկոլոգ _______________________________________ |
____/_____/20 |
Նշանակումներ | |||
_____ժ______ր |
Ընդհանուր վիճակ __________________________________________ |
__________ | ||
ԶՃ ____/____ |
Գանգատներ չունի, ունի (ընդգծել) _____________________________ |
__________ | ||
____/____ |
____________________________________________________________ |
_________ | ||
Պս _______զ 1' |
Ծննդաբերական գործունեությունը կանոնավոր, ոչ կանոնավոր |
__________ | ||
(ընդգծել): |
__________ | |||
Կծկանքները ________ րոպեն մեկ _______ վրկ տևողությամբ: |
__________ | |||
Պտղի սրտի զարկերը ռիթմիկ, առիթմիկ, չի լսվում (ընդգծել) |
__________ | |||
______զ 1 րոպեում: |
__________ | |||
Արտադրություն չկա, կա (ընդգծել) _____________________________ |
__________ | |||
Առանձնահատկություններ ____________________________________ |
__________ | |||
____________________________________________________________ |
_________ | |||
Մանկաբարձ-գինեկոլոգ _______________________________________ |
____/_____/20 |
Նշանակումներ | |||
_____ժ______ր |
Ընդհանուր վիճակ __________________________________________ |
__________ | ||
ԶՃ ____/____ |
Գանգատներ չունի, ունի (ընդգծել) _____________________________ |
__________ | ||
____/____ |
___________________________________________________________ |
_________ | ||
Պս _______զ 1' |
Ծննդաբերական գործունեությունը կանոնավոր, ոչ կանոնավոր |
__________ | ||
(ընդգծել): |
__________ | |||
Կծկանքները ________ րոպեն մեկ _______ վրկ տևողությամբ: |
__________ | |||
Պտղի սրտի զարկերը ռիթմիկ, առիթմիկ, չի լսվում (ընդգծել) |
__________ | |||
______զ 1 րոպեում: |
__________ | |||
Արտադրություն չկա, կա (ընդգծել) _____________________________ |
_________ | |||
Առանձնահատկություններ ____________________________________ |
_________ | |||
____________________________________________________________ |
_________ | |||
Մանկաբարձ-գինեկոլոգ _______________________________________ |
____/_____/20 |
Նշանակումներ | |||
_____ժ______ր |
Ընդհանուր վիճակ __________________________________________ |
__________ | ||
ԶՃ ____/____ |
Գանգատներ չունի, ունի (ընդգծել) ____________________________ |
__________ | ||
____/____ |
___________________________________________________________ |
__________ | ||
Պս _______զ 1' |
Ծննդաբերական գործունեությունը կանոնավոր, ոչ կանոնավոր |
__________ | ||
(ընդգծել): |
__________ | |||
Կծկանքները ________ րոպեն մեկ _______ վրկ տևողությամբ: |
__________ | |||
Պտղի սրտի զարկերը ռիթմիկ, առիթմիկ, չի լսվում (ընդգծել) |
__________ | |||
______զ 1 րոպեում: |
__________ | |||
Արտադրություն չկա, կա (ընդգծել) ___________________________ |
__________ | |||
Առանձնահատկություններ ____________________________________ |
__________ | |||
___________________________________________________________ |
__________ | |||
Մանկաբարձ-գինեկոլոգ _______________________________________ |
____/_____/20 |
Նշանակումներ | |||
_____ժ______ր |
Ընդհանուր վիճակ __________________________________________ |
__________ | ||
ԶՃ ____/____ |
Գանգատներ չունի, ունի (ընդգծել) _____________________________ |
__________ | ||
____/____ |
____________________________________________________________ |
_________ | ||
Պս _______զ 1' |
Ծննդաբերական գործունեությունը կանոնավոր, ոչ կանոնավոր |
__________ | ||
(ընդգծել): |
__________ | |||
Կծկանքները ________ րոպեն մեկ _______ վրկ տևողությամբ: |
__________ | |||
Պտղի սրտի զարկերը ռիթմիկ, առիթմիկ, չի լսվում (ընդգծել) |
__________ | |||
______զ 1 րոպեում: |
__________ | |||
Արտադրություն չկա, կա (ընդգծել) ______________________________ |
__________ | |||
Առանձնահատկություններ ____________________________________ |
__________ | |||
____________________________________________________________ |
_________ | |||
Մանկաբարձ-գինեկոլոգ ______________________________________ |
____/_____/20 |
Նշանակումներ | |||
_____ժ______ր |
Ընդհանուր վիճակ __________________________________________ |
__________ | ||
ԶՃ ____/____ |
Գանգատներ չունի, ունի (ընդգծել) _____________________________ |
__________ | ||
____/____ |
___________________________________________________________ |
_________ | ||
Պս _______զ 1' |
Ծննդաբերական գործունեությունը կանոնավոր, ոչ կանոնավոր |
__________ | ||
(ընդգծել): |
__________ | |||
Կծկանքները ________ րոպեն մեկ _______ վրկ տևողությամբ: |
__________ | |||
Պտղի սրտի զարկերը ռիթմիկ, առիթմիկ, չի լսվում (ընդգծել) |
__________ | |||
______զ 1 րոպեում: |
_________ | |||
Արտադրություն չկա, կա (ընդգծել) ______________________________ |
__________ | |||
Առանձնահատկություններ ____________________________________ |
__________ | |||
_____________________________________________________________ |
_________ | |||
Մանկաբարձ-գինեկոլոգ _____________________________________ |
____/_____/20 |
Նշանակումներ | |||
_____ժ______ր |
Ընդհանուր վիճակ __________________________________________ |
__________ | ||
ԶՃ ____/____ |
Գանգատներ չունի, ունի (ընդգծել) _____________________________ |
__________ | ||
____/____ |
____________________________________________________________ |
__________ | ||
Պս _______զ 1' |
Սկսվեցին ճիգերը, յուրաքանչյուր ________ րոպեն մեկ _______ վրկ տևողությամբ: |
__________ | ||
Պտղի սրտի զարկեր. ռիթմիկ, առիթմիկ, չի լսվում (ընդգծել) _______զ 1 րոպեում: |
__________ | |||
Մանկաբարձ-գինեկոլոգ _______________________________________ |
____/_____/20 |
Նշանակումներ | |||
_____ժ______ր |
Ընդհանուր վիճակ ___________________________________________ |
____________ | ||
ԶՃ ____/____ |
Գանգատներ չունի, ունի (ընդգծել) ______________________________ |
____________ | ||
____/____ |
____________________________________________________________ |
____________ | ||
Պս _______զ 1' |
Ճիգերը, յուրաքանչյուր _____________ րոպեն մեկ ___________ վրկ տևողությամբ: |
____________ | ||
Պտղի սրտի զարկեր. ռիթմիկ, առիթմիկ, չի լսվում (ընդգծել) _______զ 1 րոպեում: |
____________ | |||
Մանկաբարձ-գինեկոլոգ _______________________________________ |
____/_____/20 |
Նշանակումներ | |||
_____ժ______ր |
Ընդհանուր վիճակ ___________________________________________ |
__________ | ||
ԶՃ ____/____ |
Գանգատներ չունի, ունի (ընդգծել) ______________________________ |
__________ | ||
____/____ |
____________________________________________________________ |
__________ | ||
Պս _______զ 1' |
Ճիգերը, յուրաքանչյուր_____________ րոպեն մեկ ___________ վրկ տևողությամբ: |
__________ | ||
Պտղի սրտի զարկեր. ռիթմիկ, առիթմիկ, չի լսվում (ընդգծել) _______զ 1 րոպեում: |
__________ | |||
Մանկաբարձ-գինեկոլոգ ___________________________________
|
||||
____/_____/20 |
Նշանակումներ | |||
_____ժ______ր |
Ծննդաբերեց մեկ կենդանի, մահացած, հասուն, անհաս (ընդգծել) |
___________ | ||
ԶՃ ____/____ |
Տղա, աղջիկ (ընդգծել) ________գ քաշով _________սմ հասակով |
___________ | ||
____/____ |
Ըստ Ապգարի սանդղակի գնահատվել է _______________ միավոր |
___________ | ||
Պս _______զ 1' |
_______________________________________________________ |
___________ | ||
| ||||
Մանկաբարձ-գինեկոլոգ ________________________________________ |
____/_____/20 |
Նշանակումներ | |
_____ժ______ր |
Ինքնուրույն անջատվեց պլացենտան և արտամղվեց ընկերքը: |
|
ԶՃ ____/____ |
Զննման ժամանակ պլացենտան ամբողջական բլթերով, դեֆեկտով |
|
____/____ |
(ընդգծել) _______________________________________, թաղանթները |
|
Պս _______զ 1' |
ամբողջական, դեֆեկտով (ընդգծել) |
|
Հայելիներով ստուգվեցին փափուկ ծննդաբերական ուղիները՝ |
||
վնասվածքներ և պատռվածքներ չեն հայտնաբերվել: |
||
Հայտնաբերվել են ___________________________________________________ |
||
_____________________________________________ |
||
_____________________________________________ |
||
_____________________________________________ |
||
_____________________________________________ |
||
_____________________________________________ |
||
Արյան ընդհանուր կորուստը ______________մլ ____________% |
ՓՈՔՐ ՄԱՆԿԱԲԱՐՁԱԿԱՆ ՎԻՐԱՀԱՏՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐ
Ախտորոշումը ____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Վիրահատություն ____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Ցավազրկում________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
ԱՆԶԳԱՅԱՑՄԱՆ ԱՐՁԱՆԱԳՐՈՒԹՅՈՒՆ
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Անեսթեզիոլոգ-ռեանիմատոլոգ _____________________________________________ |
ՆԿԱՐԱԳՐՈՒԹՅՈՒՆԸ
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Վիրահատող բժիշկ ___________________________________________________
անունը, ազգանունը ստորագրություն
ՏԵՂԱՓՈԽՄԱՆ ԿՈՒՐՍՈՒՍ
____/_____/20 |
Նշանակումներ | |||
_____ժ______ր |
Ընդհանուր վիճակ __________________________________________ |
__________ | ||
ԶՃ ____/____ |
Գանգատներ չունի, ունի (ընդգծել)_______________________________ |
__________ | ||
____/____ |
Մաշկը և տեսանելի լորձաթաղանթները` նորմալ գունավորման, |
__________ | ||
Պս _______զ 1' |
գունատ (ընդգծել): Հեմոդինամիկան կայուն, ոչ կայուն (ընդգծել): |
__________ | ||
Որովայնը` փափուկ, արգանդը կրճատված, արգանդի հատակը |
_________ | |||
______ սմ պորտից ցածր: Սեռական ուղիներից արտադրությունը |
_________ | |||
_____________________________________________________________ |
_________ | |||
Բավարար վիճակում տեղափոխված է հետծննդյան բաժանմունք: |
_________ | |||
Մանկաբարձ-գինեկոլոգ _______________________________________
|
ՀԵՏԾՆՆԴՅԱՆ ԲԱԺԱՆՄՈՒՆՔ
____/_____/20 |
Նշանակումներ | |||
_____ժ______ր |
Ընդհանուր վիճակ_____________________________________ |
__________ | ||
ԶՃ ____/____ |
Գանգատներ չունի, ունի (ընդգծել) ________________________ |
__________ | ||
____/____ |
Մաշկը և տեսանելի լորձաթաղանթները` նորմալ գունավորման, |
__________ | ||
Պս _______զ 1' |
գունատ (ընդգծել): Լեզուն մաքուր, խոնավ, չոր, փառակալված |
__________ | ||
(ընդգծել): Կրծքագեղձերը շոշափելիս փափուկ, կոշտացած, |
__________ | |||
անցավ, ցավոտ (ընդգծել): Պտուկները մաքուր, ճաքերով |
__________ | |||
(ընդգծել): Որովայնը` փափուկ, շոշափելիս ցավոտ, անցավ |
__________ | |||
(ընդգծել): Հետվիրահատական վերքը հանգիստ, վիրակապը` |
__________ | |||
չոր: Արգանդը կրճատված, չկրճատված (ընդգծել): Արգանդի |
__________ | |||
հատակը ________ սմ պորտից ցածր: Սեռական ուղիներից |
__________ | |||
արտադրությունը______________________________________ |
__________ | |||
Միզարձակությունը____________________________________ |
__________ | |||
Աղիները գործել են՝ այո, ոչ (ընդգծել): |
_________ | |||
Մանկաբարձ-գինեկոլոգ _______________________________
|
____/_____/20 |
Նշանակումներ | |||
_____ժ______ր |
Ընդհանուր վիճակ____________________________________ |
___________ | ||
ԶՃ ____/____ |
Գանգատներ չունի, ունի (ընդգծել) _______________________ |
___________ | ||
____/____ |
Մաշկը և տեսանելի լորձաթաղանթները` նորմալ գունավորման, |
___________ | ||
Պս _______զ 1' |
գունատ (ընդգծել): Լեզուն մաքուր, խոնավ, չոր, փառակալված |
___________ | ||
(ընդգծել): Կրծքագեղձերը շոշափելիս փափուկ, կոշտացած, |
___________ | |||
անցավ, ցավոտ (ընդգծել): Պտուկները մաքուր, ճաքերով |
___________ | |||
(ընդգծել): Որովայնը` փափուկ, շոշափելիս ցավոտ, անցավ |
___________ | |||
(ընդգծել): Հետվիրահատական վերքը հանգիստ, վիրակապը` |
___________ | |||
չոր: Արգանդը կրճատված, չկրճատված (ընդգծել): Արգանդի |
___________ | |||
հատակը ________ սմ պորտից ցածր: Սեռական ուղիներից |
___________ | |||
արտադրությունը _____________________________________ |
___________ | |||
Միզարձակությունը ___________________________________ |
___________ | |||
Աղիները գործել են՝ այո, ոչ (ընդգծել): |
___________ | |||
Մանկաբարձ-գինեկոլոգ ____________________________________
|
____/_____/20 |
Նշանակումներ | |||
_____ժ______ր |
Ընդհանուր վիճակ ____________________________________ |
___________ | ||
ԶՃ ____/____ |
Գանգատներ չունի, ունի (ընդգծել) ________________________ |
___________ | ||
____/____ |
Մաշկը և տեսանելի լորձաթաղանթները` նորմալ գունավորման, |
___________ | ||
Պս _______զ 1' |
գունատ (ընդգծել): Լեզուն մաքուր, խոնավ, չոր, փառակալված |
___________ | ||
(ընդգծել): Կրծքագեղձերը շոշափելիս փափուկ, կոշտացած, |
___________ | |||
անցավ, ցավոտ (ընդգծել): Պտուկները մաքուր, ճաքերով |
___________ | |||
(ընդգծել): Որովայնը` փափուկ, շոշափելիս ցավոտ, անցավ |
___________ | |||
(ընդգծել): Հետվիրահատական վերքը հանգիստ, վիրակապը` |
___________ | |||
չոր: Արգանդը կրճատված, չկրճատված (ընդգծել) : Արգանդի |
___________ | |||
հատակը ________ սմ պորտից ցածր: Սեռական ուղիներից |
___________ | |||
արտադրությունը _____________________________________ |
___________ | |||
Միզարձակությունը ___________________________________ |
___________ | |||
Աղիները գործել են՝ այո, ոչ (ընդգծել): |
___________ | |||
Մանկաբարձ-գինեկոլոգ ________________________________ |
||||
____/_____/20 |
Նշանակումներ | |||
_____ժ______ր |
Ընդհանուր վիճակ _____________________________________ |
___________ | ||
ԶՃ ____/____ |
Գանգատներ չունի, ունի (ընդգծել) _________________________ |
___________ | ||
____/____ |
Մաշկը և տեսանելի լորձաթաղանթները` նորմալ գունավորման, |
___________ | ||
Պս _______զ 1' |
գունատ (ընդգծել): Լեզուն մաքուր, խոնավ, չոր, փառակալված |
___________ | ||
(ընդգծել): Կրծքագեղձերը շոշափելիս փափուկ, կոշտացած, |
___________ | |||
անցավ, ցավոտ (ընդգծել): Պտուկները մաքուր, ճաքերով |
___________ | |||
(ընդգծել): Որովայնը` փափուկ, շոշափելիս ցավոտ, անցավ |
___________ | |||
(ընդգծել): Հետվիրահատական վերքը հանգիստ, վիրակապը` |
___________ | |||
չոր: Արգանդը կրճատված, չկրճատված (ընդգծել): Արգանդի |
___________ | |||
հատակը ________ սմ պորտից ցածր: Սեռական ուղիներից |
___________ | |||
արտադրությունը _____________________________________ |
___________ | |||
Միզարձակությունը ___________________________________ |
___________ | |||
Աղիները գործել են՝ այո, ոչ (ընդգծել): |
___________ | |||
Մանկաբարձ-գինեկոլոգ ________________________________ |
||||
____/_____/20 |
Նշանակումներ | |||
_____ժ______ր |
Ընդհանուր վիճակ ___________________________________ |
___________ | ||
ԶՃ ____/____ |
Գանգատներ չունի, ունի (ընդգծել) _______________________ |
___________ | ||
____/____ |
Մաշկը և տեսանելի լորձաթաղանթները` նորմալ գունավորման, |
___________ | ||
Պս _______զ 1' |
գունատ (ընդգծել): Լեզուն մաքուր, խոնավ, չոր, փառակալված |
___________ | ||
(ընդգծել): Կրծքագեղձերը շոշափելիս փափուկ, կոշտացած, |
___________ | |||
անցավ, ցավոտ (ընդգծել): Պտուկները մաքուր, ճաքերով |
___________ | |||
(ընդգծել): Որովայնը` փափուկ, շոշափելիս ցավոտ, անցավ |
___________ | |||
(ընդգծել): Հետվիրահատական վերքը հանգիստ, վիրակապը` |
___________ | |||
չոր: Արգանդը կրճատված, չկրճատված (ընդգծել): Արգանդի |
___________ | |||
հատակը ________ սմ պորտից ցածր: Սեռական ուղիներից |
___________ | |||
արտադրությունը ____________________________________ |
___________ | |||
Միզարձակությունը __________________________________ |
___________ | |||
Աղիները գործել են՝ այո, ոչ (ընդգծել): |
___________ | |||
Մանկաբարձ-գինեկոլոգ ________________________________
|
ԴՈՒՐՍԳՐՄԱՆ ԷՊԻԿՐԻԶ
Անուն, ազգանուն ___________________________________________________________________________
Կլինիկա է ընդունվել`(ընդգծել) առաջնածին, կրկնածին, տարիքը _____________ «________» «______» 20 թ.
Հետևյալ ախտորոշմամբ ____________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Ծննդալուծվել է (ընդգծել) բնական ծննդաբերական ուղիներով, կեսարյան հատմամբ
«____» «__________» 20 թ. ________ ժ ______ ր: Սեռը ________, քաշը _____________ գ, հասակը ________ սմ:
Ըստ Ապգարի սանդղակի գնահատվել է _____________ միավոր:
Ընկերքային շրջանը ընթացել է ____________________________________________________________
Ծննդաբերական փափուկ ուղիների վնասվածքներ ______________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________
Հետծննդյան շրջանը ընթացել է ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Ծննդկանը դուրս է գրվում (ընդգծել) բավարար վիճակում / տեղափոխվում է (բժշկական կազմակերպության անվանումը) ______________________________________________________________________________ , ______ օրը:
Մանկաբարձ-գինեկոլոգ _______________________________________
անունը, ազգանունը ստորագրություն
Ամսվա օրեր |
|||||||||||||||||||||||||||||||
Հիվանդանոցում |
|||||||||||||||||||||||||||||||
Պս |
T0 C |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
120 |
410 |
||||||||||||||||||||||||||||||
110 |
400 |
||||||||||||||||||||||||||||||
100 |
390 |
||||||||||||||||||||||||||||||
90 |
380 |
||||||||||||||||||||||||||||||
80 |
370 |
||||||||||||||||||||||||||||||
70 |
360 |
||||||||||||||||||||||||||||||
60 |
350 |
||||||||||||||||||||||||||||||
Վիճակը դուրս գրման, փոխադրման ժամանակ _______________________________________
Տրված է անաշխատունակության թերթիկ թիվ ______________ առ _______________________ 20 թ.
Նորածինը ____________________ դուրս է գրվել ________________________20 թ., մահացել է ___________20 թ.
սեռը
Մեռելածին (ընդգծել) ________________________ ժամ _________________________ րոպե ____________________
Փոխադրվել է ու՞ր և ե՞րբ ________________________________________________________
Մանկաբարձ-գինեկոլոգ __________________________________________ |
Բաժնի վարիչ ___________________________________________________
անունը, ազգանունը ստորագրություն |
ԾՆՆԴԱԲԵՐՈՒԹՅԱՆ ՊԱՏՄԱԳՐԻ ՆԵՐԴԻՐ
ՀԵՇՏՈՑԱՅԻՆ ՆԵՐԶՆՆՈՒՄ N
Արտաքին սեռական օրգանները` բնականոն զարգացած/առկա են զարգացման անկանոնություններ __________________
___________________________________________________________________________________________
Մազակալումը (ընդգծել) կանացի, տղամարդու տիպի: Շեքը (ընդգծել) նորմալ, փոփոխված:
Հեշտոցամուտքը _______________________, հեշտոցը (ընդգծել) ծննդաբերած/չծննդաբերած կնոջ:
Արգանդի պարանոցը (ընդգծել) կոնքի առանցքի նկատմամբ հետթեքված/կենտրոնանում է, կենտրոնացած:
Արգանդի պարանոցի կոնսիստենցիան (ընդգծել) պինդ փափուկ:
Արգանդի պարանոցի հարթվածության աստիճանը ___________________%
Արգանդի պարանոցի բացում _____ սմ:
Պտղապարկը (ընդգծել) ամբողջական է/ բացակայում է:
Պտղի առաջադիր մասը ______________________ տեղակայված է (ընդգծել) կոնքամուտքից վեր, կոնքամուտքում հպված/ֆիքսված փոքր սեգմենտով/ֆիքսված մեծ սեգմենտով, կոնքի խոռոչի լայն մասում/ կոնքի խոռոչի նեղ մասում/ելքում, այլ _________________________________________________
Պտղի գլխի ներդրումը` սինկլիտիկ/անսինկլիտիկ:
Նետաձև կարանը ____________________________, փոքր գաղթունը _____________________________
Առաջատար կետը __________________________________________________________________________
Դարավանդը` անհասանելի/հասանելի:
Կոնքոսկրի ներքին մակերեսը` հարթ/անհարթ ________________________________________________
Սեռական ճեղքից արտադրության բնույթը ____________________________________________________
Այլ առանձնահատկություններ _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Ախտորոշումը _____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Ծննդաբերության վարման պլանը __________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Մանկաբարձ-գինեկոլոգ __________________________________________________
անունը, ազգանունը ստորագրություն |
ԾՆՆԴԱԲԵՐՈՒԹՅԱՆ ՊԱՏՄԱԳՐԻ ՆԵՐԴԻՐ
ԿԵՍԱՐՅԱՆ ՀԱՏՄԱՆ ԴԵՊՔՈՒՄ
ԱՆԵՍԹԵԶԻՈԼՈԳ - ՌԵԱՆԻՄԱՏՈԼՈԳԻ ԲՈՒԺԶՆՆՈՒՄ
____/_____/20 _____ժ______ր |
________________________________________________________________ | |
_________________________________________________________ | ||
_________________________________________________________ | ||
_________________________________________________________ | ||
_________________________________________________________ | ||
_________________________________________________________ | ||
_________________________________________________________ | ||
_________________________________________________________ | ||
_________________________________________________________ | ||
_________________________________________________________ | ||
_________________________________________________________ | ||
| ||
|
ՆԱԽԱՎԻՐԱՀԱՏԱԿԱՆ ԷՊԻԿՐԻԶ
____/_____/20 _____ժ______ր |
_________________________________________________________ | |
_________________________________________________________ | ||
_________________________________________________________ | ||
_________________________________________________________ | ||
_________________________________________________________ | ||
_________________________________________________________ | ||
_________________________________________________________ | ||
_________________________________________________________ | ||
_________________________________________________________ | ||
_________________________________________________________ | ||
_________________________________________________________ | ||
Անեսթեզիոլոգ-ռեանիմատոլոգ ___________________________________ | ||
|
ԿԵՍԱՐՅԱՆ ՀԱՏՈՒՄ
Ախտորոշումը _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Վիրահատություն _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ցուցումներ __________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Պայմաններ _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Ցավազրկում ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
ՎԻՐԱՀԱՏՈՒԹՅԱՆ ՆԿԱՐԱԳՐՈՒԹՅՈՒՆԸ
Որովայնի առաջնային պատի համապատասխան մշակումից հետո, լայնակի կամ երկայնաձիգ կտրվածքով (ընդգծել) հատվեց որովայնի առաջնային պատը, հատվեց միզապարկ-արգանդային որովայնամզային ծալքը, արգանդի ստորին սեգմենտի շրջանում կատարվեց լայնակի կտրվածք, հատվեց պտղապարկը: Գլխով, հետույքով, տոտիկներով (ընդգծել) դուրս բերվեց կենդանի, հասուն, անհաս (ընդգծել) նորածին: |
Առաջինը __________________սեռի_____________ գ քաշով, ________ սմ հասակով |
Ըստ Ապգարի սանդղակի գնահատվել է ___________ միավոր: |
Երկրորդը __________________սեռի_____________ գ քաշով, ________ սմ հասակով |
Ըստ Ապգարի սանդղակի գնահատվել է ___________ միավոր: |
Ձեռքով հեռացվեց ընկերքը ամբողջական թելիկներով և թաղանթներով: |
Կատարվեց արգանդի խոռոչի ստուգում: Վերականգնվեց արգանդի ամբողջականությունը _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ |
_________________________________________________________________________________________________ |
_________________________________________________________________________________________________ |
Հեմոստազը լիակատար է: Կատարվեց որովայնի խոռոչի հարդարում: |
Կատարվեց պերիտոնիզացիա ի հաշիվ միզապարկ-արգանդային որովայնամզային ծալքի: Լսվեց վիրահատական բուժքրոջ զեկույցը անձեռոցիկների և գործիքների քանակի մասին: Հանրագումարը ճիշտ էր: Որովայնի պատը վերականգնվեց շերտ առ շերտ: |
Մեզը ___________________________________________________________________________ |
Արյան կորուստը __________________________________________________________________ |
Առանձնահատկությունները _________________________________________________________ |
____________________________________________________________________________________ |
____________________________________________________________________________________ |
____________________________________________________________________________________ |
____________________________________________________________________________________ |
____________________________________________________________________________________ |
____________________________________________________________________________________ |
____________________________________________________________________________________ |
____________________________________________________________________________________ |
Նշանակումներ________________________________________________________________________ |
____________________________________________________________________________________ |
____________________________________________________________________________________ |
____________________________________________________________________________________ |
____________________________________________________________________________________ |
____________________________________________________________________________________ |
Վիրահատող բժիշկ |
____________________________________ |
Վիրահատող երկրորդ բժիշկ |
____________________________________ |
Վիրահատող երրրորդ բժիշկ |
____________________________________ |
Անեսթեզիոլոգ-ռեանիմատոլոգ |
____________________________________ |
Վիրահատական բուժքույր |
___________________________________ |
ԱՆԶԳԱՅԱՑՄԱՆ ԱՐՁԱՆԱԳՐՈՒԹՅՈՒՆ
____/_____/20 _____ժ______ր |
___________________________________________________________________ | |
____________________________________________________________ | ||
____________________________________________________________ | ||
____________________________________________________________ | ||
____________________________________________________________ | ||
____________________________________________________________ | ||
____________________________________________________________ | ||
____________________________________________________________ | ||
____________________________________________________________ | ||
____________________________________________________________ | ||
____________________________________________________________ | ||
____________________________________________________________ | ||
____________________________________________________________ | ||
____________________________________________________________ | ||
____________________________________________________________ | ||
____________________________________________________________ | ||
____________________________________________________________ | ||
____________________________________________________________ | ||
____________________________________________________________ | ||
____________________________________________________________ | ||
____________________________________________________________ | ||
____________________________________________________________ | ||
____________________________________________________________ | ||
____________________________________________________________ | ||
____________________________________________________________ | ||
____________________________________________________________ | ||
| ||
|
____/_____/20 |
Ծննդկանի ընդհանուր վիճակը համապատասխանում է |
Նշանակումներ | ||
_____ժ______ր |
կրած վիրահատության ծանրությանը և ծավալին. |
|||
ԶՃ ____/____ |
Բավարար, միջին ծանրության, ծանր: Գիտակցությունը |
|||
____/____ |
պարզ, մթագնած, դեղորայքի ազդեցության տակ (ընդգծել): |
|||
Պս _______զ 1' |
Հիվանդը ակտիվ, սահմանափակ ակտիվ, պասիվ (ընդգծել): |
|||
T0 C ______ |
Մաշկը և տեսանելի լորձաթաղանթները` նորմալ |
|||
ԹՍ ______ % |
գունավորման, գունատ վարդագույն, գունատ (ընդգծել): |
|||
Պուլսը ռիթմիկ, առիթմիկ, թույլ լեցունության, լարված |
||||
լեցունության (ընդգծել): |
||||
Շնչառությունը հստակ, ադեկվատ, մակերեսային (ընդգծել): |
||||
Լեզուն մաքուր, խոնավ, չոր, փառակալված (ընդգծել): |
||||
Որովայնը շոշափելիս փափուկ, շոշափելիս փափուկ,լարված, |
||||
ցավոտ է հետվիրահատական երկայնքով, որովայնի |
||||
ստորին հատվածում, ամբողջ որովայնով (ընդգծել): |
||||
Մեզը մաքուր, թափանցիկ, գունավորված, պղտոր (ընդգծել) |
||||
______ մլ մշտական կաթետրով: |
||||
______________________________________________________ |
||||
______________________________________________________ |
||||
_______________________________________________________ |
||||
_______________________________________________________ |
||||
Անեսթեզիոլոգ-ռեանիմատոլոգ __________________________ |
||||
Բուժքույր ______________________________________________
|
____/_____/20 |
Ծննդկանի ընդհանուր վիճակը համապատասխանում է |
Նշանակումներ | ||
_____ժ______ր |
կրած վիրահատության ծանրությանը և ծավալին. |
|||
ԶՃ ____/____ |
Բավարար, միջին ծանրության, ծանր: Գիտակցությունը |
|||
____/____ |
պարզ, մթագնած, դեղորայքի ազդեցության տակ (ընդգծել): |
|||
Պս _______զ 1' |
Հիվանդը ակտիվ, սահմանափակ ակտիվ, պասիվ (ընդգծել): |
|||
T0 C ______ |
Մաշկը և տեսանելի լորձաթաղանթները` նորմալ |
|||
գունավորման, գունատ վարդագույն, գունատ (ընդգծել): |
||||
Լեզուն մաքուր, խոնավ, չոր, փառակալված (ընդգծել): |
||||
Որովայնը շոշափելիս փափուկ, շոշափելիս փափուկ, լարված, |
||||
ցավոտ է հետվիրահատական երկայնքով, որովայնի |
||||
ստորին հատվածում, ամբողջ որովայնով (ընդգծել): |
||||
Արգանդի հատակը _____ սմ պորտից ցածր: |
||||
Հետվիրահատական վերքը հանգիստ է, վիրակապը _______ |
||||
Արտաքին սեռական օրգաններից արտադրությունը |
||||
Չափավոր, առատ, արյունային: |
||||
Մեզը մաքուր, թափանցիկ, գունավորված, պղտոր (ընդգծել) |
||||
______ մլ մշտական կաթետրով: |
||||
Մանկաբարձ-գինեկոլոգ_________________________________ |
____/_____/20 |
Ծննդկանի ընդհանուր վիճակը համապատասխանում է |
Նշանակումներ | ||
_____ժ______ր |
կրած վիրահատության ծանրությանը և ծավալին. |
|||
ԶՃ ____/____ |
Բավարար, միջին ծանրության, ծանր: Գիտակցությունը |
|||
____/____ |
պարզ, մթագնած, դեղորայքի ազդեցության տակ (ընդգծել): |
|||
Պս _______զ 1' |
Հիվանդը ակտիվ, սահմանափակ ակտիվ, պասիվ (ընդգծել): |
|||
T0 C ______ |
Մաշկը և տեսանելի լորձաթաղանթները` նորմալ |
|||
ԹՍ ______ % |
գունավորման, գունատ վարդագույն, գունատ (ընդգծել): |
|||
Պուլսը ռիթմիկ, առիթմիկ, թույլ լեցունության, լարված |
||||
լեցունության (ընդգծել): |
||||
Շնչառությունը հստակ, ադեկվատ, մակերեսային (ընդգծել): |
||||
Լեզուն մաքուր, խոնավ, չոր, փառակալված (ընդգծել): |
||||
Որովայնը շոշափելիս փափուկ, շոշափելիս փափուկ,լարված, |
||||
ցավոտ է հետվիրահատական երկայնքով, որովայնի |
||||
ստորին հատվածում, ամբողջ որովայնով (ընդգծել): |
||||
Մեզը մաքուր, թափանցիկ, գունավորված, պղտոր (ընդգծել) |
||||
______ մլ մշտական կաթետրով: |
||||
______________________________________________________ |
||||
______________________________________________________ |
||||
_______________________________________________________ |
||||
_______________________________________________________ |
||||
Անեսթեզիոլոգ-ռեանիմատոլոգ __________________________ |
||||
Բուժքույր __________________________________________
|
____/_____/20 |
Ծննդկանի ընդհանուր վիճակը համապատասխանում է |
Նշանակումներ | ||
_____ժ______ր |
կրած վիրահատության ծանրությանը և ծավալին. |
|||
ԶՃ ____/____ |
Բավարար, միջին ծանրության, ծանր: Գիտակցությունը |
|||
____/____ |
պարզ, մթագնած, դեղորայքի ազդեցության տակ (ընդգծել): |
|||
Պս _______զ 1' |
Հիվանդը ակտիվ, սահմանափակ ակտիվ, պասիվ (ընդգծել): |
|||
T0 C ______ |
Մաշկը և տեսանելի լորձաթաղանթները` նորմալ |
|||
գունավորման, գունատ վարդագույն, գունատ (ընդգծել): |
||||
Լեզուն մաքուր, խոնավ, չոր, փառակալված (ընդգծել): |
||||
Որովայնը շոշափելիս փափուկ, շոշափելիս փափուկ, լարված, |
||||
ցավոտ է հետվիրահատական երկայնքով, որովայնի |
||||
ստորին հատվածում, ամբողջ որովայնով (ընդգծել): |
||||
Արգանդի հատակը _____ սմ պորտից ցածր: |
||||
Հետվիրահատական վերքը հանգիստ է, վիրակապը _______ |
||||
Արտաքին սեռական օրգաններից արտադրությունը |
||||
Չափավոր, առատ, արյունային: |
||||
Մեզը մաքուր, թափանցիկ, գունավորված, պղտոր (ընդգծել) |
||||
______ մլ մշտական կաթետրով: |
||||
Մանկաբարձ-գինեկոլոգ_________________________________ |
____/_____/20 |
Ծննդկանի ընդհանուր վիճակը համապատասխանում է |
Նշանակումներ | ||
_____ժ______ր |
կրած վիրահատության ծանրությանը և ծավալին. |
|||
ԶՃ ____/____ |
Բավարար, միջին ծանրության, ծանր: Գիտակցությունը |
|||
____/____ |
պարզ, մթագնած, դեղորայքի ազդեցության տակ (ընդգծել): |
|||
Պս _______զ 1' |
Հիվանդը ակտիվ, սահմանափակ ակտիվ, պասիվ (ընդգծել): |
|||
T0 C ______ |
Մաշկը և տեսանելի լորձաթաղանթները` նորմալ |
|||
ԹՍ ______ % |
գունավորման, գունատ վարդագույն, գունատ (ընդգծել): |
|||
Պուլսը ռիթմիկ, առիթմիկ, թույլ լեցունության, լարված |
||||
լեցունության (ընդգծել): |
||||
Շնչառությունը հստակ, ադեկվատ, մակերեսային (ընդգծել): |
||||
Լեզուն մաքուր, խոնավ, չոր, փառակալված (ընդգծել): |
||||
Որովայնը շոշափելիս փափուկ, շոշափելիս փափուկ,լարված, |
||||
ցավոտ է հետվիրահատական երկայնքով, որովայնի |
||||
ստորին հատվածում, ամբողջ որովայնով (ընդգծել): |
||||
Մեզը մաքուր, թափանցիկ, գունավորված, պղտոր (ընդգծել) |
||||
______ մլ մշտական կաթետրով: |
||||
______________________________________________________ |
||||
______________________________________________________ |
||||
_______________________________________________________ |
||||
_______________________________________________________ |
||||
Անեսթեզիոլոգ-ռեանիմատոլոգ __________________________ |
||||
Բուժքույր__________________________________________
|
____/_____/20 |
Ծննդկանի ընդհանուր վիճակը համապատասխանում է |
Նշանակումներ | ||
_____ժ______ր |
կրած վիրահատության ծանրությանը և ծավալին. |
|||
ԶՃ ____/____ |
Բավարար, միջին ծանրության, ծանր: Գիտակցությունը |
|||
____/____ |
պարզ, մթագնած, դեղորայքի ազդեցության տակ (ընդգծել): |
|||
Պս _______զ 1' |
Հիվանդը ակտիվ, սահմանափակ ակտիվ, պասիվ (ընդգծել): |
|||
T0 C ______ |
Մաշկը և տեսանելի լորձաթաղանթները` նորմալ |
|||
ԹՍ ______ % |
գունավորման, գունատ վարդագույն, գունատ (ընդգծել): |
|||
Պուլսը ռիթմիկ, առիթմիկ, թույլ լեցունության, լարված |
||||
լեցունության (ընդգծել): |
||||
Շնչառությունը հստակ, ադեկվատ, մակերեսային (ընդգծել): |
||||
Լեզուն մաքուր, խոնավ, չոր, փառակալված (ընդգծել): |
||||
Որովայնը շոշափելիս փափուկ, շոշափելիս փափուկ,լարված, |
||||
ցավոտ է հետվիրահատական երկայնքով, որովայնի |
||||
ստորին հատվածում, ամբողջ որովայնով (ընդգծել): |
||||
Մեզը մաքուր, թափանցիկ, գունավորված, պղտոր (ընդգծել) |
||||
______ մլ մշտական կաթետրով: |
||||
Անեսթեզիոլոգ-ռեանիմատոլոգ __________________________ |
____/_____/20 |
Ծննդկանի ընդհանուր վիճակը համապատասխանում է |
Նշանակումներ | ||
_____ժ______ր |
կրած վիրահատության ծանրությանը և ծավալին. |
|||
ԶՃ ____/____ |
Բավարար, միջին ծանրության, ծանր: Գիտակցությունը |
|||
____/____ |
պարզ, մթագնած, դեղորայքի ազդեցության տակ (ընդգծել): |
|||
Պս _______զ 1' |
Հիվանդը ակտիվ, սահմանափակ ակտիվ, պասիվ (ընդգծել): |
|||
T0 C ______ |
Մաշկը և տեսանելի լորձաթաղանթները` նորմալ |
|||
գունավորման, գունատ վարդագույն, գունատ (ընդգծել): |
||||
Լեզուն մաքուր, խոնավ, չոր, փառակալված (ընդգծել): |
||||
Որովայնը շոշափելիս փափուկ, շոշափելիս փափուկ,լարված, |
||||
ցավոտ է հետվիրահատական երկայնքով, որովայնի |
||||
ստորին հատվածում, ամբողջ որովայնով (ընդգծել): |
||||
Արգանդի հատակը _____ սմ պորտից ցածր: |
||||
Հետվիրահատական վերքը հանգիստ է, վիրակապը _______ |
||||
Արտաքին սեռական օրգաններից արտադրությունը |
||||
չափավոր, առատ, արյունային: |
||||
Մեզը մաքուր, թափանցիկ, գունավորված, պղտոր (ընդգծել) |
||||
______ մլ մշտական կաթետրով: |
||||
Մանկաբարձ-գինեկոլոգ_________________________________ |
____/_____/20 |
Ծննդկանի ընդհանուր վիճակը համապատասխանում է |
Նշանակումներ | ||
_____ժ______ր |
կրած վիրահատության ծանրությանը և ծավալին. |
|||
ԶՃ ____/____ |
Բավարար, միջին ծանրության, ծանր: Գիտակցությունը |
|||
____/____ |
պարզ, մթագնած, դեղորայքի ազդեցության տակ (ընդգծել): |
|||
Պս _______զ 1' |
Հիվանդը ակտիվ, սահմանափակ ակտիվ, պասիվ (ընդգծել): |
|||
T0 C ______ |
Մաշկը և տեսանելի լորձաթաղանթները` նորմալ |
|||
ԹՍ ______ % |
գունավորման, գունատ վարդագույն, գունատ (ընդգծել): |
|||
Պուլսը ռիթմիկ, առիթմիկ, թույլ լեցունության, լարված |
||||
լեցունության (ընդգծել): |
||||
Շնչառությունը հստակ, ադեկվատ, մակերեսային (ընդգծել): |
||||
Լեզուն մաքուր, խոնավ, չոր, փառակալված (ընդգծել): |
||||
Որովայնը շոշափելիս փափուկ, շոշափելիս փափուկ, լարված, |
||||
ցավոտ է հետվիրահատական երկայնքով, որովայնի |
||||
ստորին հատվածում, ամբողջ որովայնով (ընդգծել): |
||||
Մեզը մաքուր, թափանցիկ, գունավորված, պղտոր (ընդգծել) |
||||
______ մլ մշտական կաթետրով: |
||||
Անեսթեզիոլոգ-ռեանիմատոլոգ __________________________ |
ՏԵՂԱՓՈԽՄԱՆ ԿՈՒՐՍՈՒՍ
____/_____/20 |
Ընդհանուր վիճակ__________________ |
նՆշանակումներ | ||
_____ժ______ր |
Գանգատներ չունի, ունի (ընդգծել)_______________________ |
_________________ | ||
ԶՃ ____/____ |
Մաշկը և տեսանելի լորձաթաղանթները` նորմալ |
_______________ | ||
____/____ |
գունավորման, գունատ (ընդգծել): |
________________ | ||
Պս _______զ 1' |
Հեմոդինամիկան կայուն, ոչ կայուն (ընդգծել): |
________________ | ||
Որովայնը` փափուկ, արգանդը կրճատված, արգանդի |
________________ | |||
հատակը______ սմ պորտից ցածր: |
________________ | |||
Սեռական ուղիներից արտադրությունը ___________________ |
________________ | |||
_______________________________________________________ |
________________ | |||
Բավարար վիճակում տեղափոխված է հետծննդյան |
________________ | |||
բաժանմունք: |
________________ | |||
Մանկաբարձ-գինեկոլոգ ________________________________ |
____/_____/20 |
Ընդհանուր վիճակ _____________________________________ |
Նշանակումներ | ||
_____ժ______ր |
Գանգատներ չունի, ունի (ընդգծել)_______________________ |
_________________ | ||
ԶՃ ____/____ |
Մաշկը և տեսանելի լորձաթաղանթները` նորմալ |
________________ | ||
____/____ |
գունավորման, գունատ (ընդգծել): |
________________ | ||
Պս _______զ 1' |
Լեզուն մաքուր, խոնավ, չոր, փառակալած (ընդգծել): |
________________ | ||
Կրծքագեղձերը շոշափելիս փափուկ, կոշտացած, անցավ, |
________________ | |||
ցավոտ (ընդգծել): |
________________ | |||
Պտուկները մաքուր, ճաքերով (ընդգծել): |
________________ | |||
Որովայնը` փափուկ, փքված, շոշափելիս ցավոտ, անցավ |
________________ | |||
(ընդգծել): |
________________ | |||
Հետվիրահատական վերքը հանգիստ, վիրակապը չոր |
________________ | |||
(ընդգծել): |
________________ | |||
Արգանդը կրճատված, չկրճատված (ընդգծել): |
________________ | |||
Արգանդի հատակը _______ սմ պորտից ցածր: |
________________ | |||
Սեռական ուղիներից արտադրությունը __________________ |
________________ | |||
_______________________________________________________ |
________________ | |||
Միզարձակումը ________________________________________ |
________________ | |||
Մանկաբարձ-գինեկոլոգ ________________________________ |
____/_____/20 |
Ընդհանուր վիճակ _____________________________________ |
Նշանակումներ | ||
_____ժ______ր |
Գանգատներ չունի, ունի (ընդգծել)_______________________ |
_________________ | ||
ԶՃ ____/____ |
Մաշկը և տեսանելի լորձաթաղանթները` նորմալ |
_______________ | ||
____/____ |
գունավորման, գունատ (ընդգծել): |
________________ | ||
Պս _______զ 1' |
Լեզուն մաքուր, խոնավ, չոր, փառակալած (ընդգծել): |
________________ | ||
Կրծքագեղձերը շոշափելիս փափուկ, կոշտացած, անցավ, |
________________ | |||
ցավոտ (ընդգծել): |
________________ | |||
Պտուկները մաքուր, ճաքերով (ընդգծել): |
________________ | |||
Որովայնը` փափուկ, փքված, շոշափելիս ցավոտ, անցավ |
________________ | |||
(ընդգծել): |
________________ | |||
Հետվիրահատական վերքը հանգիստ, վիրակապը չոր |
________________ | |||
(ընդգծել): |
________________ | |||
Արգանդը կրճատված, չկրճատված (ընդգծել): |
________________ | |||
Արգանդի հատակը _______ սմ պորտից ցածր: |
________________ | |||
Սեռական ուղիներից արտադրությունը __________________ |
________________ | |||
_______________________________________________________ |
________________ | |||
Միզարձակումը ________________________________________ |
________________ | |||
Մանկաբարձ-գինեկոլոգ ________________________________ |
____/_____/20 |
Ընդհանուր վիճակ _____________________________________ |
Նշանակումներ | ||
_____ժ______ր |
Գանգատներ չունի, ունի (ընդգծել)_______________________ |
_________________ | ||
ԶՃ ____/____ |
Մաշկը և տեսանելի լորձաթաղանթները` նորմալ |
_______________ | ||
____/____ |
գունավորման, գունատ (ընդգծել): |
________________ | ||
Պս _______զ 1' |
Լեզուն մաքուր, խոնավ, չոր, փառակալած (ընդգծել): |
________________ | ||
T0 C ______ |
Կրծքագեղձերը շոշափելիս փափուկ, կոշտացած, անցավ, |
________________ | ||
ցավոտ (ընդգծել): |
________________ | |||
Պտուկները մաքուր, ճաքերով (ընդգծել): |
________________ | |||
Որովայնը` փափուկ, փքված, շոշափելիս ցավոտ, անցավ |
________________ | |||
(ընդգծել): |
________________ | |||
Հետվիրահատական վերքը հանգիստ, վիրակապը չոր |
________________ | |||
(ընդգծել): |
________________ | |||
Արգանդը կրճատված, չկրճատված (ընդգծել): |
________________ | |||
Արգանդի հատակը _______ սմ պորտից ցածր: |
________________ | |||
Սեռական ուղիներից արտադրությունը __________________ |
________________ | |||
_______________________________________________________ |
________________ | |||
Միզարձակումը ________________________________________ |
________________ | |||
Մանկաբարձ-գինեկոլոգ ________________________________ |
____/_____/20 |
Ընդհանուր վիճակ _____________________________________ |
Նշանակումներ | ||
_____ժ______ր |
Գանգատներ չունի, ունի (ընդգծել)_______________________ |
_________________ | ||
ԶՃ ____/____ |
Մաշկը և տեսանելի լորձաթաղանթները` նորմալ |
________________ | ||
____/____ |
գունավորման, գունատ (ընդգծել): |
________________ | ||
Պս _______զ 1' |
Լեզուն մաքուր, խոնավ, չոր, փառակալած (ընդգծել): |
________________ | ||
T0 C ______ |
ցավոտ (ընդգծել): |
________________ | ||
Կրծքագեղձերը շոշափելիս փափուկ, կոշտացած, անցավ, |
________________ | |||
Պտուկները մաքուր, ճաքերով (ընդգծել): |
________________ | |||
Որովայնը` փափուկ, փքված, շոշափելիս ցավոտ, անցավ |
________________ | |||
(ընդգծել): |
________________ | |||
Հետվիրահատական վերքը հանգիստ, վիրակապը չոր |
________________ | |||
(ընդգծել): |
________________ | |||
Արգանդը կրճատված, չկրճատված (ընդգծել): |
________________ | |||
Արգանդի հատակը _______ սմ պորտից ցածր: |
________________ | |||
Սեռական ուղիներից արտադրությունը __________________ |
________________ | |||
_______________________________________________________ |
________________ | |||
Միզարձակումը ________________________________________ |
||||
Մանկաբարձ-գինեկոլոգ ________________________________ |
(հավելվածը խմբ. 09.01.17 N 01-Ն)
Հավելված N 4 ՀՀ առողջապահության նախարարի 2014 թվականի փետրվարի 14-ի N 02-Ն հրամանի |
ՆՈՐԱԾՆԻ ՎԱՐՄԱՆ ՔԱՐՏ N |
/ | ||||||
(ՆԵՐԱՌՅԱԼ ՆԵՐԴԻՐՆԵՐԸ) |
|
(հավելվածն ուժը կորցրել է 01.03.21 N 11-Ն)
Հավելված N 5 ՀՀ առողջապահության նախարարի 2014 թվականի փետրվարի 14-ի N 02-Ն հրամանի |
ՆՈՐԱԾՆԻ ՓՈԽԱՆԱԿՄԱՆ ՔԱՐՏ
(հավելվածն ուժը կորցրել է 01.03.21 N 11-Ն)
Հավելված N 6 ՀՀ առողջապահության նախարարի 2014 թվականի փետրվարի 14-ի N 02-Ն հրամանի |
Ց Ա Ն Կ
ՍՈՒՅՆ ՀՐԱՄԱՆՈՒՄ ԿԻՐԱՌՎՈՂ ՀԱՊԱՎՈՒՄՆԵՐԻ ԵՎ ԿՐՃԱՏՈՒՄՆԵՐԻ
Rh – ռեզուս գործոն
T 0C – ջերմաստիճանն ըստ Ցելսիուսի
ա/դ – առաջադրություն
ԱԱ – անուն, ազգանուն
բ/մ – բիոմեխանիզմ
ԲՑԺ – հակատուբերկուլոզային վակցինա
գ – գրամ
ԶՃ – զարկերակային ճնշում
ԹԱՇ – թոքերի արհեստական շնչառություն
Լ – լիտր
կ/հ – կեսարյան հատում
Հց – հերց
մ/մ – միջմկանային
մգ – միլիգրամ
մլ – միլիլիտր
ն/ե – ներերակային
ՆՇԽ – ներշնչափողային խողովակ
ՇԽՀ – շնչառական խանգարումների համախտանիշ
ՇՀ – շնչառության հաճախականություն
ՊՆԱԴ – պտղի ներարգանդային աճի դանդաղում
ջ. ս. – ջրի սյուն
ՍԶՀ – սրտի զարկերի հաճախականություն
սմ – սանտիմետր
ՎՀԲ – վիրուսային հեպատիտ Բ-ի վակցինա
ր – րոպե
զ – զարկ
ԹՍ-թթվածնի սատուրացիա
ժ – ժամ
Պս – պուլս
վրկ - վայրկյան
(հավելվածը լրաց. 18.02.16 N 03-Ն, 09.01.17 N 01-Ն)
Հավելված N 7 ՀՀ առողջապահության նախարարի 2014 թվականի փետրվարի 14-ի N 02-Ն |
Ձև
ՀԱՄԱՁԱՅՆԱԳԻՐ
ԿԵՍԱՐՅԱՆ ՀԱՏՈՒՄ ԻՐԱԿԱՆԱՑՆԵԼՈՒ ՀԱՄԱՐ ՊԱՑԻԵՆՏԻ ԿՈՂՄԻՑ ՏՐՎՈՂ
Վիրահատող բժիշկ ___________________________________________________________ |
անունը, ազգանունը ստորագրություն |
Վիրահատող երկրորդ բժիշկ ___________________________________________________ |
անունը, ազգանունը ստորագրություն |
Անեսթեզիոլոգ-ռեանիմատոլոգ _______________________________________________ |
անունը, ազգանունը ստորագրություն |
Անզգայացման տեսակը ______________________________________________________ |
Վիրահատության օր/ամիս/տարի _____/_____________ / 20 թ. |
ՎԻՐԱՀԱՏՈՒԹՅԱՆ ՀԱՄԱՁԱՅՆՈՒԹՅՈՒՆ
Ես՝ պացիենտ _____________________________________________________ տալիս եմ իմ համաձայնությունը կատարել նախատեսված վիրաբուժական միջամտությունը:
Բժիշկ _________________________________________-ը մանրամասնորեն բացատրել է ինձ տվյալ գործողության բնույթը և նպատակը, տեղյակ է պահել ինձ սպասվող արդյունքի և հնարավոր բարդությունների մասին:
Պացիենտ ___________________________________________________________ |
անունը, ազգանունը ստորագրություն |
օր/ամիս/տարի _____/____________ / 20 թ. |
ԱՆԶԳԱՅԱՑՄԱՆ ՀԱՄԱՁԱՅՆՈՒԹՅՈՒՆ
Ես՝ պացիենտ______________________________________________________ տալիս եմ իմ համաձայնությունը անզգայացման ________________________________ մեթոդին:
Բժիշկ __________________________________________-ը մանրամասնորեն բացատրել է ինձ տվյալ գործողության բնույթը և նպատակը, տեղյակ է պահել ինձ սպասվող արդյունքի և հնարավոր բարդությունների մասին:
Պացիենտ ___________________________________________________________ |
անունը, ազգանունը ստորագրություն |
օր/ամիս/տարի _____/____________ / 20 թ. |
ԲԺՇԿԻ ՀԱՍՏԱՏՈՒՄ
Ես հաստատում եմ, որ բացատրել եմ միջամտության/վիրահատության նպատակը, հնարավոր բարդությունները, վտանգները և այլընտրանքները (ներառյալ բուժումից հրաժարվելը և դրա վտանգը): Պատասխանել եմ տրված բոլոր հարցերին:
Բժիշկ ________________________________________________________________________ |
անունը, ազգանունը ստորագրություն |
(հավելվածը լրաց. 09.01.17 N 01-Ն)
![loading...](/static/img/loader.gif)