26 հունիսի 2009 թ.
ք. Երևան

Հ. Քուշկյան

Հավելված

ՀՀ առողջապահության նախարարի

2009 թ. հունիսի 26-ի

N 15-Ն հրամանի

ԾՆՆԴԻ ՄԱՍԻՆ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՎԿԱՅԱԿԱՆԻ ԿՏՐՈՆ N _________

Տրման ժամանակը «____» _____________ 20__ թ.

Բժշկական կազմակերպության անվանումը _________________________________

Բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող անձի անուն, ազգանուն, հայրանուն ____

1. Մոր ազգանուն, անուն, հայրանուն __________________________________

2. Անձը հաստատող փաստաթղթի տվյալները ______________________________

                                                                  (սերիա, համար, երբ և ում կողմից է տրված)

3. Մոր մշտական բնակության վայրը. հանրապետություն ____________________, մարզ
________________, քաղաք-1, գյուղ-2 (նշել) _______, փողոց _____________,
տուն ______, բնակարան ____

4. Մոր հաշվառման վայրը. հանրապետություն ________________, մարզ _________,
քաղաք-1, գյուղ-2 (նշել) _______, փողոց _____________________, տուն ____,
բնակարան ______

5. Մոր ծննդյան ժամանակը «_____» ____________________ 20__ թ.

6. Մոր ազգությունը (լրացվում է ըստ դիմողի կամքի) ________________________

7. Մոր ընտանեկան դրությունը` ամուսնացած է -1, ամուսնացած չէ-2 (ընդգծել)

8. Մոր կրթությունը. հանրակրթական-1, նախնական մասնագիտական-2, միջին մասնագիտական-3,
բարձրագույն-4, հետբուհական-5, անհայտ-6 (ընդգծել)

Ստացողի ստորագրություն ___________________ նշել` ազգանուն, անուն, հայրանուն

—————————————————————— կտրման գիծ ——————————————————————

ԾՆՆԴԻ ՄԱՍԻՆ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՎԿԱՅԱԿԱՆ N _________

«____» _______________ 20__ թ.

1. Մոր ազգանուն, անուն, հայրանուն ___________________________________

2. Անձը հաստատող փաստաթղթի տվյալները _______________________________

                                                    (սերիա, համար, երբ և ում կողմից է տրված)

3. Մոր մշտական բնակության վայրը. հանրապետություն ____________________, մարզ
___________________, քաղաք-1, գյուղ-2 (նշել) _____, փողոց _____________,
տուն ________, բնակարան ______

4. Մոր հաշվառման վայրը. հանրապետություն _________________, մարզ _________,
քաղաք-1, գյուղ-2 (նշել) _______, փողոց _________________, տուն _______,
բնակարան ________

5. Մոր ծննդյան ժամանակը «____» ______________ 20__ թ.

6. Մոր ազգությունը (լրացվում է ըստ դիմողի կամքի) __________________________

7. Մոր ընտանեկան դրությունը` ամուսնացած է-1, ամուսնացած չէ-2 (ընդգծել)

8. Մոր կրթությունը. հանրակրթական-1, նախնական մասնագիտական-2, միջին մասնագիտական-3,
բարձրագույն-4, հետբուհական-5, անհայտ-6 (ընդգծել)

9. Ծննդաբերության ժամանակը «___» __________ 20__ թ., ժամ _______, րոպե ______

10. Որտեղ է տեղի ունեցել ծննդաբերությունը _________________________________

(նշել՝ ստացիոնար, տանը, այլ վայրում)                 

____________________________________________________________

(նշել՝ երկիր, մարզ, համայնք, բնակավայր)

11. Մոր որերորդ հղիությունն է ______________________

12. Մոր որերորդ ծննդաբերությունն է ___________________________________

13. Երեխան ծնվել է հղիության ________________ շաբաթական ժամկետում

14. Մոր որերորդ ծնած երեխան է ______________________________________

15. Երեխայի սեռը. արական-1, իգական-2, չի որոշված-3 _______________________

նշել             

16. Երեխայի քաշը ծնվելիս _________________ գր. հասակը ________________ սմ.

17. Երեխան ծնվել է միապտուղ ծննդից-1, առաջինը զույգից-2, երկրորդը զույգից-3,
այլ բազմապտուղ ծնունդից-4 (մանրամասնել) _________________________________

18. Ծննդյան մասին վկայականը տրվել է բժիշկ ___________________________ կողմից

նշել` ազգանուն, անուն, հայրանուն               

19. ՔԿԱԳ մարմնում ծնունդը գրանցվել է ___________________ տարածքային բաժնում

«___» __________ 20__ թ., ա/գ N_________

—————————————————————— կտրման գիծ ——————————————————————

9. Ծննդաբերության ժամանակը «___» _________ 20__ թ., ժամ _______, րոպե ______

10. Որտեղ է տեղի ունեցել ծննդաբերությունը ________________________________

(նշել՝ ստացիոնար, տանը, այլ վայրում)

______________________________________________________________

(նշել՝ երկիր, մարզ, համայնք, բնակավայր)

11. Մոր որերորդ հղիությունն է ______________________

12. Մոր որերորդ ծննդաբերությունն է _____________________________________

13. Երեխան ծնվել է հղիության ________________ շաբաթական ժամկետում

14. Մոր որերորդ ծնած երեխան է ________________________________________

15. Երեխայի սեռը. արական-1, իգական-2, չի որոշված-3 _________________________

նշել             

16. Երեխայի քաշը ծնվելիս _________________ գր. հասակը _________________ սմ.

17. Երեխան ծնվել է միապտուղ ծննդից-1, առաջինը զույգից-2, երկրորդը զույգից-3,

այլ բազմապտուղ ծնունդից-4 (մանրամասնել) ________________________________

18. Ծննդյան մասին վկայականը տրվել է բժիշկ _______________________________

19. ՔԿԱԳ մարմնում մոր ամուսնությունը գրանցվել է ____________ տարածքային բաժնում

«___» __________ 20__ թ., ա/գ N_________

Մոր հայտարարությունը ամուսնության գրանցում չունենալու վերաբերյալ _______________,

(նշել` ազգանուն, անուն, հայրանուն, ստորագրություն)

20. ՔԿԱԳ մարմնում ծնունդը գրանցվել է ______________________ տարածքային բաժնում

«___» __________ 20__ թ., ա/գ N_________

Կ. Տ.

Բժշկական կազմակերպության ղեկավար _______________________      ___________

ՄԱՀՎԱՆ ՄԱՍԻՆ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՎԿԱՅԱԿԱՆԻ ԿՏՐՈՆ N ______

(վերջնական, նախնական, նախնականի փոխարեն N _______)

Տրման ժամանակը «_____» ______________ 20__ թ.

1. Մահացածի ազգանուն, անուն, հայրանուն _________________________________

2. Անձը հաստատող փաստաթղթի տվյալներ __________________________________

սերիա, համար, երբ և ում կողմից է տրված         

3. Ծննդյան ժամանակը «__» _______ ____ 4. Մահվան ժամանակը «__» _______ 20__ թ.

5. Մինչև 1 տարեկան հասակում մահացած երեխաների համար.

Կյանքի տևողությունը. ամիսների թիվ «______» և կյանքի օրերի թիվ «____________»

ծննդյան վայրը ___________________________________________________

(բժշկական կազմակերպության անվանումը, գործունեության վայրը)

6. Մահացածի մշտական բնակության վայրը. հանրապետություն ___________________ մարզ
_____________ քաղաք-1, գյուղ-2 __________________ փողոց ____________
տուն ____ բն. _____

7. Մահացածի հաշվառման վայրը. հանրապետություն _________________________ մարզ
_____________ քաղաք-1, գյուղ-2 __________________ փողոց ____________
տուն ____ բն. _____

8. Մահվան մասին բժշկական վկայականը տրվել է բժշկի/ախտաբանաանատոմի ________ կողմից

(անուն, ազգանուն, հայրանուն)

Ստացողի ստորագրությունը ___________________________________________

նշել` ազգանուն, անուն, հայրանուն

9. 7-27 օրական հասակում մահացած երեխաների համար.

ՔԿԱԳ մարմնում ծնունդը գրանցվել է _____ տարածքային բաժնում «__» ___ 20__ թ. ա/գ N __

ՔԿԱԳ մարմնում մահը գրանցվել է _______ տարածքային բաժնում «__» ___ 20__ թ. ա/գ N __

—————————————————————— կտրման գիծ ——————————————————————

ՄԱՀՎԱՆ ՄԱՍԻՆ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՎԿԱՅԱԿԱՆ N _________

(վերջնական, նախնական, նախնականի փոխարեն N __________)

Տրման ժամանակը «___» __________________ 20__ թ.

1. Մահացածի ազգանուն, անուն, հայրանուն_________________________________

2. Անձը հաստատող փաստաթղթի տվյալներ __________________________________

(սերիա, համար, երբ և ում կողմից է տրված)      

3. Ծննդյան ժամանակը «___» _____ 20__ թ. 4. Մահվան ժամանակը «___» ______ 20__ թ.

5. Մահացածի սեռը. արական-1, իգական-2, չի որոշված-3 _____________________ նշել

6. 7-27 օրական հասակում մահացած երեխաների համար. հասուն-1, անհաս-2, գերհաս-3 (ընդգծել)
քաշը ծնվելիս` ______ գրամ, կյանքի օրերի թիվը ____ , մոր որերորդ երեխան է _____
մոր տարիքը _________

7. Մահացածի մշտական բնակության վայրը (մինչև 1 տարեկան հասակում մահացած երեխաների
համար լրացվում է մոր տվյալներով) հանրապետություն _____________ մարզ ___________
քաղաք-1, գյուղ-2 _______________________ փողոց ______________ տուն ______
բն. ________

8. Մահացածի հաշվառման վայրը. հանրապետություն __________________ մարզ ______
քաղաք-1, գյուղ-2 _____________________ փողոց ____________________ տուն ___
բն. ____

9. Մահը տեղի է ունեցել ստացիոնարում-1, տանը-2, այլ վայրում-3-(նշել)

10. Մահվան վայրը. հանրապետություն _________________ մարզ _______ քաղաք-1,
գյուղ-2 _____ ընդգծել

11. Մահացածի ազգությունը _________________, 12. Ընտանեկան դրությունը ______ (նշել)       

13. Կրթությունը. հանրակրթական-1, նախնական մասնագիտական-2, միջին մասնագիտական-3,
բարձրագույն-4, հետբուհական-5, անհայտ-6 (ընդգծել)

14. Մահացածի աշխատանքի վայրը և պաշտոնը ________________ _______________

15. Մահը տեղի է ունեցել. հիվանդությունից -1, արտադրության հետ չկապված դժբախտ
պատահարից-2, արտադրության հետ կապված դժբախտ պատահարից-3, սպանությունից-4,
ինքնասպանությունից-5, մահվան բնույթը անորոշ է-6 (ընդգծել)

16. Դժբախտ պատահարից, թունավորումից կամ վնասվածքից մահվան դեպքում. ա) վնասվածքի
(թունավորման) ժամանակը «___» __________ 20__ թ.

բ) արտադրության հետ չկապված դժբախտ պատահարի դեպքում, նշել վնասվածքի տեսակը.
կենցաղային-1, փողոցային (բացի տրանսպորտայինից)-2, ճանապարհատրանսպորտային-3,
դպրոցական-4, սպորտային-5, այլ պատճառից-6

գ) պատահարի (վնասվածքի, թունավորման) վայրը և հանգամանքները _______________

1)      ա. _______________________________________________________

(անմիջականորեն մահվան բերող հիվանդություն կամ ախտաբանական վիճակ)

բ. ___________________________________________________________

(ախտաբանական վիճակներ, որոնք բերել են վերը նշված պատճառի առաջացմանը)

գ. ___________________________________________________________

(մահվան հիմնական պատճառը նշվում է վերջում)

դ. ___________________________________________________________

(արտաքին պատճառներ վնասվածքի և թունավորումների դեպքում)

2) Մահվանը նպաստող այլ կարևոր վիճակներ, որոնք կապված չեն մահվանը բերող հիվանդության
կամ ախտաբանական վիճակի հետ __________________________________________

11. Մահացել է հղիության, ծննդաբերության ավարտից հետո 42 օրվա ընթացքում (հղիության հետ
կապված ցանկացած պատճառից, բարդացած հղիությամբ, ծննդաբերությամբ կամ դրա վարումով, բայց ոչ
դժբախտ պատահարից կամ պատահական ծագած պատճառից)-1, հղիության ավարտից,
ծննդաբերությունից հետո 43-365 օրվա ընթացքում (մանկաբարձական պատճառից կամ դրա հետ
անուղղակիորեն կապված պատճառից) - 2 (ընդգծել)

—————————————————————— կտրման գիծ ——————————————————————

17. Մահվան պատճառը հաստատել է` միայն մահը հաստատող բժիշկը-1, մահացածին բուժած
բժիշկը-2, ախտաբանաանատոմը-3, դատաբժշկական փորձագետը-4 (ընդգծել)

18. Ես, բժիշկ ______________________________________________________

(ազգանուն, անուն, հայրանուն)

զբաղեցրած պաշտոնը _________________________________________________

հավաստիացնում եմ, որ հիմք ընդունելով. դիակի զննումը-1, բժշկական փաստաթղթերում
գրառումները-2, հիվանդի մահվանը նախորդող հսկողությունը-3, դիահերձումը-4, իմ կողմից որոշվել է
մահվանը բերող ախտաբանական գործընթացների (վիճակների) հաջորդականությունը, և հաստատվել է
մահվան հետևյալ պատճառը՝ ախտաբանական գործընթացի և մահվան միջև ընկած ժամանակահատվածը

1)      ա. _________________________________________________________

(անմիջականորեն մահվան բերող հիվանդություն կամ ախտաբանական վիճակ)

բ. _____________________________________________________________

(ախտաբանական վիճակներ, որոնք բերել են վերը նշված պատճառի առաջացմանը)

գ. _____________________________________________________________

(մահվան հիմնական պատճառը նշվում է վերջում)

դ. _____________________________________________________________

(արտաքին պատճառներ վնասվածքի և թունավորման դեպքում)

2) Մահվանը նպաստող այլ կարևոր վիճակներ, որոնք կապված չեն մահվանը բերող հիվանդության
կամ ախտաբանական վիճակի հետ ___________________________________________

19. Մահացել է հղիության, ծննդաբերության ավարտից հետո 42 օրվա ընթացքում (հղիության հետ
կապված ցանկացած պատճառից, բարդացած հղիությամբ, ծննդաբերությամբ կամ դրա վարումով, բայց ոչ
դժբախտ պատահարից կամ պատահական ծագած պատճառից)-1, հղիության ավարտից,
ծննդաբերությունից հետո 43-365 օրվա ընթացքում (մանկաբարձական պատճառից կամ դրա հետ
անուղղակիորեն կապված պատճառից) - 2 (ընդգծել)

___________________________________________________________

Վկայականը տվող բժշկի Ա. Ա. Հ. (ստորագրություն)

Կ. Տ.                                                                                                                 

Բժշկական կազմակերպության ________________________________________

Լրացվում է ՔԿԱԳ մարմնում

20. Մահվան մասին վկայականը ստուգված է ՔԿԱԳ մարմնում` մահվան վկայականների լրացման
ճշտության համար պատասխանատու բժշկի կողմից «___» __________ 20__ թ.

Բժշկի ստորագրությունը ____________________

Կ.Տ.

ՔԿԱԳ մարմնի

ՊԵՐԻՆԱՏԱԼ ՄԱՀՎԱՆ ՄԱՍԻՆ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՎԿԱՅԱԿԱՆԻ ԿՏՐՈՆ N _______

(վերջնական, նախնական, նախնականի փոխարեն N _______)

Տրման ժամանակը «____» ___________ 20__ թ.

ա. Մեռելածին                               բ. Մահացել է կյանքի առաջին շաբաթվա ընթացքում

1. Մահացած երեխայի ազգանուն, անուն, հայրանուն ________________________

2. Ծննդյան (մեռելածնության) ժամանակը «___ » _________________ 20__ թ.

3. Մահվան ժամանակը «___ » ______________ 20__ թ.     4. Տարիքը __________

5. Երեխայի (պտղի) քաշը ծնվելիս ______ գր. 6. Երեխայի (պտղի) հասակը ___ սմ

7. Մոր ազգանուն, անուն, հայրանուն ___________________________________

8. Մոր անձը հաստատող փաստաթղթի տվյալներ _____________________________

(սերիա, համար, երբ և ում կողմից է տրված)

9. Մոր ընտանեկան դրությունը` ամուսնացած է -1, ամուսնացած չէ-2 (ընդգծել)

10. Մահը տեղի է ունեցել ստացիոնարում, տանը, այլ վայրում __________________

նշել              

Պերինատալ մահվան պատճառը

1) _________________________________________________________

2) _________________________________________________________

3) _________________________________________________________

4) _________________________________________________________

5) _________________________________________________________

11. Վկայականը լրացնող բժշկի Ա.Ա.Հ. ___________________________________

12. ՔԿԱԳ մարմնում ծնունդը (մեռելածնությունը) գրանցվել է ___________________
տարածքային բաժնում «___»_______________ 20__ թ., ա/գ. N__

13. ՔԿԱԳ մարմնում մահը գրանցվել է ___________________________________
տարածքային բաժնում «___ » _________________ 20__ թ., ա/գ. N_____

Ստացողի ստորագրություն _________________________________________

նշել` ազգանուն, անուն, հայրանուն

ՊԵՐԻՆԱՏԱԼ ՄԱՀՎԱՆ ՄԱՍԻՆ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՎԿԱՅԱԿԱՆ N _______

(վերջնական, նախնական, նախնականի փոխարեն N __________)

Տրման ժամանակը «___ » _________________ 20__ թ.

___________________________________________________________

ա. Մեռելածին                               բ. Մահացել է կյանքի առաջին շաբաթվա ընթացքում

1. Մահացած երեխայի ազգանուն, անուն, հայրանուն ________________________

2. Ծննդյան (մեռելածնության) ժամանակը «___» _____________ 20__ թ., ժամը ___

3. Մահվան ժամանակը «__» _______________ 20__ թ., ժամը _____

4. Մահը (մեռելածնությունը) տեղի է ունեցել ________________________________

ստացիոնարում, տանը, այլ վայրում, նշել            

հանրապետություն ___________________, մարզ __________________ քաղաք -1,
գյուղ-2 _____________________

         նշել

5. Մոր ազգանուն, անուն, հայրանուն ______________________________________

6. Մոր անձը հաստատող փաստաթղթի տվյալներ ______________________________

սերիա, համար, երբ և ում կողմից է տրված

7. Մոր ծննդյան ժամանակը «_____»_____________________թ.

8. Մոր ազգությունը (լրացվում է ըստ դիմողի կամքի) _________________________

9. Մոր ընտանեկան դրությունը՝ ամուսնացած է-1, ամուսնացած չէ-2 (ընդգծել)

10. Կրթությունը. հանրակրթական-1, նախնական մասնագիտական-2, միջին մասնագիտական-3,
բարձրագույն-4, հետբուհական- 5, անհայտ-6 (ընդգծել)

11. Մոր մշտական բնակության վայրը. հանրապետություն ____________________
մարզ _____________________ քաղաք -1, գյուղ -2 (ընդգծել) _________________,
փողոց ___________________, տուն ______, բն. ______

12. Մոր հաշվառման վայրը. հանրապետություն ____________________
մարզ ____________________քաղաք -1, գյուղ -2 (ընդգծել) __________________,
փողոց ___________________, տուն ______, բն. ______

13. Մոր աշխատանքի վայրը ________________________________________
պաշտոնը _____________________________

14. Մոր որերորդ հղիությունն է _____________________________________

15. Մոր որերորդ ծննդաբերությունն է ______________

16. Մոր ծնած որերորդ երեխան է _________________

17. Ծննդաբերությունը տեղի է ունեցել ____________________________________

ստացիոնարում, տանը, այլ վայրում, նշել

18. Ծննդաբերությունն ընդունել է ________________________________________

բժիշկը -1, մանկաբարձուհին-2, բուժակը-3, այլ անձ-4 նշել

19. Երեխան (պտուղը) ծնվել է միապտուղ ծննդից-1, զույգից առաջինը-2, զույգից երկրորդը-3,
այլ բազմապտուղ ծննդից-4___

                  նշել

20. Երեխան ծնվել է հղիության ___________________ շաբաթական ժամկետում

21. Երեխան (պտուղը) ծնվել է հասուն-1, անհաս-2, գերհաս-3 (ընդգծել)

22. Երեխայի (պտղի) քաշը ծնվելիս ______ գր. 23. Երեխայի հասակը _____սմ

24. Երեխայի սեռը. արական-1, իգական-2, չի որոշված-3 __________________

նշել                       

25. Մեռելածինը ծնվել է մացերացված. այո-1, ոչ-2 (ընդգծել)                    

26. Երեխայի (պտղի) մահը վրա է հասել մինչև ծննդաբերական գործունեության սկիզբը-1,
ծննդաբերության ժամանակ-2, ծնվելուց հետո-3, անհայտ է-4 (ընդգծել)

27. Երեխան ծնվել է ասֆիքսիայով այո-1, ոչ-2 (ընդգծել)

28. Երեխայի մահը տեղի է ունեցել հիվանդությունից-1, դժբախտ պատահարից-2,
սպանությունից-3, այլ պատճառից- 4, մահվան պատճառը պարզված չէ-5 (ընդգծել),

29. Պերինատալ մահվան պատճառը.

1) երեխայի (պտղի) հիմնական հիվանդություն կամ ախտաբանական վիճակ, որը հանդիսացել է
մահվան պատճառ (նշվում է միայն մեկ հիվանդություն) ______________

____________________________________________________________

2) երեխայի (պտղի) այլ հիվանդություններ և ախտաբանական վիճակներ _______

_____________________________________________________________

3) մոր հիմնական հիվանդություն կամ ախտաբանական վիճակ (ընկերքի վիճակ), որով
պայմանավորված է երեխայի (պտղի) մահը _______________________________

_____________________________________________________________

4) մոր այլ հիվանդություններ կամ ախտաբանական վիճակներ (ընկերքի վիճակ), որոնք նպաստել են
երեխայի (պտղի) մահվանը ________________________________
_______________________________________________________________

5) այլ ուղեկցող վիճակներ ____________________________________________
_______________________________________________________________

30. Մահվան (մեռելածնության) պատճառը պարզել է` ա) մահը հաստատող բժիշկը-1, ծնունդն
ընդունող բժիշկը-2, երեխային բուժող բժիշկը-3, ախտաբանաանատոմը-4, դատաբժշկական
փորձագետը-5 (ընդգծել)

բ) հիմք ընդունելով դիակի զննումը-1, բժշկական փաստաթղթերում գրառումները-2, նախորդող
հսկողությունը-3, դիահերձումը-4 (ընդգծել) ________________________

31. Վկայականը լրացնող անձի Ա . Ա . Հ., պաշտոնը ___________________________
_____________________________________________________________

32. Վկայականը լրացնող անձի ստորագրությունը _________________________

33. ՔԿԱԳ մարմնում մոր ամուսնությունը գրանցվել է _________________________
տարածքային բաժնում «___ » _________________ 20__ թ., ա/գ N_________

Մոր հայտարարությունը ամուսնության գրանցում չունենալու վերաբերյալ
_______________________________________

նշել` ազգանուն, անուն, հայրանուն, ստորագրություն

Կ.Տ.                                                                                                 

Բժշկական կազմակերպության ղեկավար ________________________________

                                                ազգանուն, անուն, հայրանուն

____________________

ստորագրություն