Գլխավոր տեղեկություն
Համար
N 18-Ն
Տիպ
Հրաման
Ակտի տիպ
Base act (11.04.2019-till now)
Կարգավիճակ
Գործում է
Սկզբնաղբյուր
ՀՀԳՏ 2019.04.01/7(643) Հոդ.102
Ընդունող մարմին
Առողջապահության նախարար
Ընդունման ամսաթիվ
14.03.2019
Ստորագրող մարմին
Առողջապահության նախարար
Ստորագրման ամսաթիվ
14.03.2019
Ուժի մեջ մտնելու ամսաթիվ
11.04.2019

ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ

 

ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐ

 

14 մարտի  2019 թ.

N 18-Ն

 

Հ Ր Ա Մ Ա Ն

 

ՍԵՊՍԻՍՈՎ ԵՎ ՍԵՊՏԻԿ ՇՈԿՈՎ ՄԵԾԱՀԱՍԱԿ ՊԱՑԻԵՆՏՆԵՐԻ ՄՇՏԱԴԻՏԱՐԿՄԱՆ ԵՎ ՎԱՂ ՇՐՋԱՆՈՒՄ ՎԱՐՄԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ

 

Հիմք ընդունելով «Բնակչության բժշկական օգնության և սպասարկման մասին» Հայաստանի Հանրապետության օրենքի 19.3 հոդվածի 1-ին մասի 10-րդ կետը`

 

Հրամայում եմ

 

Հաստատել` «Սեպսիսով և սեպտիկ շոկով մեծահասակ պացիենտների մշտադիտարկման և վաղ շրջանում վարման գործելակարգ»-ը` համաձայն հավելվածի:

 

Ա. Թորոսյան

 

Հավելված
Առողջապահության նախարարի
14 մարտի 2019 թ. N 18-Ն հրամանի

 

ՍԵՊՍԻՍՈՎ ԵՎ ՍԵՊՏԻԿ ՇՈԿՈՎ ՄԵԾԱՀԱՍԱԿ ՊԱՑԻԵՆՏՆԵՐԻ ՄՇՏԱԴԻՏԱՐԿՄԱՆ ԵՎ ՎԱՂ ՇՐՋԱՆՈՒՄ ՎԱՐՄԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳ

 

Ընդհանուր դրույթներ

 

Սեպսիսն օրգանիզմի համակարգային խեղաթյուրված պատասխանն է ինֆեկցիայի նկատմամբ, որը կարող է հանգեցնել սուր բազմաօրգանային անբավարարության: Սեպսիսը և սեպտիկ շոկը լրջագույն առողջապահական խնդիրներ են, որոնք ներգրավում են միլիոնավոր մարդկանց ամբողջ աշխարհում` խլելով ամեն չորրորդ հիվանդի կյանքը: Ինչպես սրտամկանի ինֆարկտի և ուղեղի կաթվածի, այնպես էլ սեպսիսի պարագայում, ախտաբանության վաղ հայտնաբերումը և համակարգված մեկնարկային բուժումն էականորեն ազդում են վերջնական ելքերի վրա: Ժամանակի գործոնը սեպսիսի բուժման գործընթացում կենսական կարևոր նշանակություն ունի: Սեպսիսի բուժման որակի մշտադիտարկման ծրագրերը նպաստում են բուժման ելքերի բարելավմանը: Կրիտիկական վիճակների բժշկության միության (Society of Critical Care Medicine, SCCM) և Ինտենսիվ թերապիայի եվրոպական միության (European Society of Intensive Care Medicine, ESICM) համատեղ աշխատանքային խումբը 2016 թ-ին առաջարկեց սեպսիսի նոր սահմանում: Համաձայն այս նոր առաջարկի,

Սեպսիսը կասկածվող կամ փաստարկված ինֆեկցիան է, որն ըստ Սեպսիսով պայմանավորված օրգանային անբավարարության սանդղակի (Sequential/Sepsis-induced Organ Failure Assessment Scale, SOFA) >2 միավորի դեպքում ուղեկցվում է սուր կերպով առաջացող փոփոխություններով:

Սեպտիկ շոկն ախտորոշվում է հետևյալ երկու ցուցանիշների համաձայն՝ անոթասեղմիչների ներմուծման պայմաններում՝ միջին զարկերակային ճնշման արժեքը ≤ 65 մմ ս.ս. և հիպովոլեմիայի բացակայության պայմաններում՝ շիճուկային լակտատի արժեքը >2 մմոլ/լ (>18 մգ/դլ):

Արտահիվանդանոցային պայմաններում, ընդունարաններում և ոչ ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքներում ինֆեկցիայի կասկածով մեծահասակներին հարկավոր է գնահատել որպես հավանական սեպտիկ, եթե առկա են հետևյալ ցուցանիշներից առնվազն երկուսը.

- շնչառության հաճախականությունը ≥22/ր,

- գիտակցության խանգարումներ,

- սիստոլիկ զարկերակային ճնշումը ≤100 մմ ս.ս.:

Այս ցուցանիշների համալիրը իրենից ներկայացնում է SOFA սանդղակի էքսպրես տարբերակը (qSOFA): qSOFA-ի նպատակն է գրավել բժշկի ուշադրությունն ինֆեկցիայի կասկածով հիվանդի ընդհանուր վիճակին վտանգ սպառնացող ախտանշանների նկատմամբ, ավելացնել վերահսկման հաճախականությունը և/կամ տեսակները, ձեռնարկել լրացուցիչ լաբորատոր-գործիքային հետազոտություններ, քննարկել ԻԹԲ կամ այլ բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող հաստատություն տեղափոխման հարցը: Ուշադրություն՝ «համակարգային բորբոքային ռեակցիա» և «ծանր սեպսիս» ձևակերպումները ներկայումս չեն կիրառվում:

Սեպսիսի և սեպտիկ շոկի բուժման վաղ շրջանի տակ հասկացվում է ախտորոշմանը հաջորդող առաջիկա երեք օրերը, որոնց ընտրությունը պայմանավորված է հետևյալ գործոններով՝ ա) այս ժամանակաշրջանը բեկումնային է հետագա ելքերի վրա ազդեցության առումով, բ) սովորաբար երեք օր անց մեկնարկային էմպիրիկ հակամանրէային թերապիան ենթարկվում է խմբագրման` ելնելով մանրէաբանական արդյունքների կամ կլինիկական առաջընթացի գնահատականներից:

 

Գործելակարգի մշակման հիմքը

Սույն գործելակարգը մշակվել է Հայաստանի անեսթեզիոլոգների և ինտենսիվ թերապևտների միության անդամների կողմից՝ «Սեպսիսով և սեպտիկ շոկով մեծահասակ պացիենտների վարման կլինիկական ուղեցույց (2017)»-ի դրույթների հիման վրա՝ որի հիմքն իր հերթին հանդիսացել են «Վերապրել սեպսիսը» նախաձեռնության (Surviving Sepsis Camapign, SSC) աշխատանքային խմբի կողմից 2012 և 2016 թթ. հեղինակած «Ծանր սեպսիսի և սեպտիկ շոկի վարման միջազգային ուղեցույցի» և «Սեպսիսի և սեպտիկ շոկի վարման միջազգային ուղեցույցի» նյութերը, ինչպես նաև Cochrane library և UpToDate էլեկտրոնային շտեմարանների տվյալները:

 

1. Գործելակարգի պացիենտի մոդել

Սույն գործելակարգի պացիենտի մոդելն են բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող հիմնարկների ընդունարաններում և այլ բաժանմունքներում գտնվող տարբեր ծագումնաբանությամբ և ծանրության աստիճանի սեպսիսի կասկածով մեծահասակ պացիենտները (Աղյուսակ 1):

Աղյուսակ 1

Սեպսիսով և սեպտիկ շոկով մեծահասակ պացիենտի մոդել

 

Մոդելի պարտադիր բաղադրիչ

Բաղադրիչի նկարագրությունը

Նոզոլոգիական ձևը

Սեպսիս, սեպտիկ շոկ

Տարիքային կարգավիճակ

Մեծահասակներ

Հիվանդության աստիճանը

Ցանկացած

Հիվանդության փուլը

Ցանկացած

Բարդությունները

Անկախ բարդություններից՝ բացառությամբ երիկամային ֆունկցիայի փոխարինման թերապիա պահանջող սուր երիկամային անբավարարության

Կոդը ըստ ՀՄԴ-10

- A39.2 Սուր մենինգոկոկեմիա
- A40.0 Սեպտիցեմիա՝ հարուցված Ա խմբի ստրեպտակոկերով
- A40.1 Սեպտիցեմիա՝ հարուցված Բ խմբի ստրեպտակոկերով
- A40.2 Սեպտիցեմիա՝ հարուցված Դ խմբի ստրեպտակոկերով
- A40.3 Սեպտիցեմիա՝ հարուցված ստրեպտակոկային պնևմոնիայով
- A40.8 Ստրեպտակոկային այլ սեպտիցեմիա
- A40.9 Ստրեպտակոկային սեպտիցեմիա չճշտված
- A41.0 Սեպտիցեմիա՝ հարուցված ստաֆիլակոկուս աուրեայով
- A41.1 Սեպտիցեմիա՝ հարուցված ճշտված այլ ստաֆիլակոկերով
- A41.2 Սեպտիցեմիա՝ հարուցված չճշտված այլ ստաֆիլակոկերով
- A41.3 Սեպտիցեմիա՝ հարուցված հեմոֆիլուս ինֆլուենցիայով
- A41.4 Սեպտիցեմիա՝ հարուցված անաերոբներով
- A41.5 Սեպտիցեմիա՝ հարուցված այլ գրամ-բացասական մանրէներով
Գրամ-բացասական սեպսիս ԱՀՃ
- A41.8 Այլ սեպտիցեմիա՝ ճշտված
- A41.9 Սեպտիցեմիա՝ չճշտված
- B00.7 Գեներալիզացված (համատարած) հերպեսվիրուսային հիվանդություն
Հերպեսվիրուսային սեպսիս
- R57.2 սեպտիկ ցնցակաթված
- T81.4 Վարակ՝ բուժական միջամտությունից հետո այլ դասերում չդասակարգված աբսցես (թարախակույտ)՝ ներորովայնային, կարի ենթաստոծանու, վերքի սեպսիս
- O75.3 Ծննդաբերության ընթացքում այլ վարակներ՝ սեպսիս ծննդաբերության ընթացքում
- ՕՕ8.0 Վիժման, արտարգանդային հղիության և բշտային զանգվածի հետևանքով առաջացած սեռական ուղիների և կոնքի օրգանների վարակ՝ Էնդոմետրիտ, օօֆորիտ, պարամետրիտ, կոնքային պերիտոնիտ, սալպինգիտ, սալպնգաօօֆորիտ, սեպսիս (թարախակալում)
- T80.2 Վարակներ՝ ներերակային ներարկումից, փոխներարկումից և բուժական ներարկումից՝ վարակ, սեպսիս

Բուժօգնության ցուցաբերման պայմանները

Հիվանդանոցային

2. Սեպսիսի մշտադիտարկում (սքրինինգ)

Սեպսիսի վարման որակի մշտադիտարկման ծրագրերը նպաստում են բուժման ելքերի բարելավմանը: Այս ծրագրերը պետք է կրեն բազմամասնագիտական բնույթ և ներառեն մեկ թիմի կազմում բժիշկներին, բուժքույրական անձնակազմին, դեղաբաններին, սննդաբաններին և առողջապահության կազմակերպիչներին: Սեպսիսի մշտադիտարկումը հարկավոր է անցկացնել բոլոր ծանր ինֆեկցիաներով պացիենտների շրջանում, հատկապես, ուշադրություն դարձնելով ռիսկի գործոններ ունեցող պացիենտների խմբերին: Ռիսկի գործոնները տես՝ Հավելված 2-րդում: Արտահիվանդանոցային պայմաններում, ընդունարաններում մեկնարկային տեսակավորման ժամանակ և որոշ բաժանմունքներում կարելի է օգտագործել qSOFA սանդղակը: Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքում (ԻԹԲ) հարկավոր է գնահատել պացիենտի վիճակը ըստ SOFA սանդղակի:

 

3. Բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող հաստատություններում պետք է գործի սեպսիսի վարման որակի բարելավման ծրագիր, որտեղ ընդգրկված կլինի նաև բարձր ռիսկի խմբի պացիենտների շրջանում սեպսիսի մշտադիտարկումը/սքրինինգը:

4. Բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող հիմնարկներում, ներառյալ արտահիվանդանոցային հաստատություններում, ծանր ինֆեկցիաներով պացիենտների շրջանում սեպսիսի մշտադիտարկման նպատակով հարկավոր է օգտագործել qSOFA սանդղակը.

4.1. qSOFA սանդղակի ≥2 միավորների դեպքում կազմակերպել շտապ տեղափոխում ԻԹԲ կամ վերահսկման և բուժման ավելի բարձր մակարդակ ապահովող ցանկացած այլ բաժանմունք/հիմնարկ,

4.2 qSOFA սանդղակի ≤2 միավորների դեպքում՝ հնարավոր է շարունակել հսկողությունը/բուժումը տեղում:

 

5. Վաղ շրջանի բուժում/վերակենդանացում

Սեպսիսի վաղ շրջանի վերակենդանացման մարտավարության հիմքում ընկած է ախտորոշման հանդեպ բարձր զգոնությունը և բուժական միջամտությունների գերարագ մատուցումը: Սեպսիսի և սեպտիկ շոկի մեկնարկային բուժման գերակա առաջնահերթություններն են՝ ծայրամասային հյուսվածքների պերֆուզիայի վերականգնումը և լայն սպեկտրի էմպիրիկ հակաբիոտիկի վաղ ներմուծումը: Համաձայն SSC-ի սեպսիսի վաղ շրջանի վերակենդանացման մարտավարության, հարկավոր է կիրառել բուժական և ախտորոշիչ միջամտությունների երկու խմբեր (bundles), որոնք ունեն իրենց ժամանակային շեմերը՝ 3 և 6 ժամ: Ստորև ներկայացվում է քայլերի հաջորդականությունը:

Ընդհանուր բնույթի գործողություններ

5.1 Գնահատել գիտակցության մակարդակը, շնչառությունը և շնչուղիների անցանելիությունը:

5.2 Ապահովել թթվածնի ներմուծում՝ 4-6 լ/ր, թիրախային SatO2 ≥90%:

5.3 Թոքերի արհեստական օդափոխության (ԹԱՕ) մեկնարկի ցուցումները չեն տարբերվում այլ տիպի պացիենտների նկատմամբ կիրառվողներից: ԹԱՕ-ի կիրառումը սեպսիսով/սեպտիկ շոկով պայմանավորված շնչառական անբավարարության դեպքում ունի հետևյալ առանձնահատկությունները՝

- ցածր շնչառական ծավալ (6 մլ/կգ)

- պլատո ճնշման սահմանափակում (<30 սմ H2O)

- բարձր դրական ճնշում արտաշնչման վերջում՝ (PEEP ≥6 սմ)

- թույլատրելի (պերմիսիվ) հիպերկապնիա (PaCO2 >40 մմ ս.ս.)

- բուժման հանդեպ կայուն հիպօքսեմիայի պարագայում՝ փորի վրա դիրքի կիրառում կամ նյարդամկանային ռելաքսանտների կիրառում (≤24 ճամ)

- ինքնուրույն շնչառության սեանսների կանոնավոր կիրառում (SBT)։

6. Սահմանել բազմաբնույթ մոնիտորինգ (տես՝ Հավելված 1):

7. Ապահովել ավագ բուժանձնակազմի ներգրավում:

8. Հավաքագրել հիվանդության պատմություն՝ ռիսկի գործոնների թիրախային լուսաբանումով (տես՝ Հավելված 2):

9. Առաջիկա երեք օրերի ընթացքում ապահովել ցածր կալորիականությամբ էնտերալ սնուցում (մոտ 500 կկալ/օրը) էներգետիկ արժեքի հաջորդիվ աստիճանական ավելացումով, հիմնվելով պացիենտի ընդհանուր վիճակի ցուցանիշների վրա:

 

Առանձնահատուկ գործողություններ

9.1 Տեղադրել երկու ծայրամասային երակային կաթետերներ (16 կամ 18G) կամ մեկ կենտրոնական երակային կաթետեր:*

9.2 Որոշել արյան մեջ լակտատի մակարդակը:

9.3 Մինչ հակաբիոտիկի ներմուծումը, վերցնել 2 ցանքս՝ հարմաշկային և հարկաթետերային ճանապարհով, մանրէաբանական հետազոտությունների անցկացման նպատակով:*

9.4 Ներմուծել առնվազն 30 մլ/կգ կրիստալոիդային լուծույթ՝ 0.9% նատրիումի քլորիդի կամ Ռինգերի լակտատ կամ հավասարակշռված ջրաաղային լուծույթ, սեպսիսի և սեպտիկ շոկի ախտորոշման առաջիկա 3 (երեք) ժամերի ընթացքում:

9.5 Ներմուծել արդյունավետ հակաբիոտիկ սեպսիսի և սեպտիկ շոկի ախտորոշման առավելագույնս 1 (մեկ) ժամվա ընթացքում:**

9.6 Հեղուկների ներմուծմանը հաջորդիվ` հարկավոր է անցկացնել հեմոդինամիկ կարգավիճակի հաճախակի վերագնահատումներ՝ ԶՃ-ի, երակազարկի, մազանոթային թեստի, ուլտրաձայնային սրտագրության ցուցանիշներ:

9.7 Սեպտիկ շոկով և անոթասեղմիչների ներմուծման կարիք ունեցող պացիենտների շրջանում ապահովել միջին ԶՃ >65 մմ ս.ս. թիրախային արժեքը:

9.8 ԶՃ-ի թիրախային արժեքի ապահովման ձախողման պարագայում առաջիկա 6 ժամերի ընթացքում սկսել նորադրենալինի շարունակական ներմուծում: Ներմուծման արագությունը պայմանավորվում է ԶՃ-ի թիրախային արժեքի հասնելու համար պահանջվող դեղաչափերով:

9.9 Լակտատի բարձր արժեք ունեցող պացիենտների շրջանում, որպես վերակենդանացման թիրախ և հյուսվածքային պերֆուզիայի վերականգնման նշան, ընտրել լակտատի մակարդակի նորմալացումը:

 

_____________________

* եթե կենտրոնական երակի կաթետերավորումն էականորեն (> 45 րոպե) չի հետաձգում հեղուկների կամ հակաբիոտիկի ներմուծումը:

* եթե կենտրոնական երակի կաթետերավորումը էականորեն (> 45 րոպե) չի հետաձգում հեղուկների կամ հակաբիոտիկի ներմուծումը:

** հակաբիոտիկների ընտրությունը և դեղաչափերը տես՝ գործելակարգի 5-րդում հոդված:

 

10. Բժշկական ծառայությունների հիմնական և լրացուցիչ ցանկեր

10.1. Ախտորոշման, բուժման և խորհրդատվությունների պահանջներ

 

Հիմնական ցանկ

 

Ծածկագիր

Անվանում

Տրամադրման հաճախա-կանություն

Միջին քանակ

Ստորա-բաժանում

Մասնագետ

Կատարման ժամկետներ

 

Արյան ընդհանուր հետազոտություն լեյկոֆորմուլայով

1

2

Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն

Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ

1-3 օրեր

 

Մեզի ընդհանուր հետազոտություն

1

1

Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն

Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ

1-3 օրեր

 

Արյան մեջ գլյուկոզի մակարդակի որոշում

1

3

Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն

Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ

1-3 օրեր

 

Արյան մեջ լակտատի մակարդակի որոշում

1

2

Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն

Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ

1-3 օրեր

 

Արյան մեջ ալբումինի
մակարդակի որոշում

1

2

Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն

Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ

1-3 օրեր

 

ԱՍՏ/ԱԼՏ

1

1

Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն

Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ

1-3 օրեր

 

Արյան մեջ բիլիռուբինի
մակարդակի որոշում

1

1

Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն

Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ

1-3 օրեր

 

Արյան մեջ միզանյութի
մակարդակի որոշում

1

1

Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն

Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ

1-3 օրեր

 

Արյան մեջ կրեատինինի
մակարդակի որոշում

1

1

Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն

Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ

1-3 օրեր

 

Արյան մեջ էլեկտրոլիտների
(Na, K, Cl)
մակարդակի որոշում

1

2

Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն

Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ

1-3 օրեր

 

Ակտիվացված մասնակի թրոմբապլաստինի ժամանակի որոշում

1

2

Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն

Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ

Նույն օրը

 

Արյան մեջ ֆիբրինոգենի
մակարդակի որոշում

1

2

Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն

Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ

1-3 օրեր

 

Պրոտրոմբինային ժամանակի որոշում

1

2

Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն

Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ

1-3 օրեր

 

Միջազգային բնականոնացված հարաբերակցության
որոշում

1

2

Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն

Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ

1-3 օրեր

 

Արյան մեջ պրոկալցիտոնինի
մակարդակի որոշում

1

1

Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն

Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ

1-3 օրեր

 

Արյան գազերի և թթվահիմնային հավասարակշռության որոշում

1

2

Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն

Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ

1-3 օրեր

 

Մանրէաբանական ցանքսեր (խորխ, արյուն, մեզ, ողնուղեղային հեղուկ)

1

3

Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն

Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ

1-3 օրեր

 

Բազմաօրգանային ՀՇ հետազոտություն

1

1

Ճառագայթաբա-նական ախտորոշման ծառայություն

Բժիշկ-ճառագայթաբան/տեխնիկ

1-3 օրեր

 

Որովայնի և փոքր կոնքի ԳՁՀ

1

1

Ճառագայթաբա-նական ախտորոշման ծառայություն

Բժիշկ-ճառագայթաբան/տեխնիկ

1-3 օրեր

 

Ուլտրաձայնային սրտագրություն

1

1

Ճառագայթաբա-նական ախտորոշման ծառայություն

Բժիշկ-ճառագայթաբան/տեխնիկ

1-3 օրեր

 

Զարկերակային ճնշման չափում

1

144

Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք

Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքի բուժքույր

1-3 օրեր

 

Սրտի կծկումների հաճախականության չափում

1

144

Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք

Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքի բուժքույր

1-3 օրեր

 

Պուլսօքսիմետրիա

1

144

Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք

Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքի բուժքույր

1-3 օրեր

 

Ծայրամասային երակային կաթետերի տեղադրում

1

2

Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք

Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքի բուժքույր

1 օրը

 

Կենտրոնական երակային կաթետերի տեղադրում

1

1

Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք

Ինտենսիվ թերապևտ

1-3 օրեր

 

Ինտենսիվ թերապևտի խորհրդատվություն

1

12

Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք

Ինտենսիվ թերապևտ

1-3 օրեր

 

Նեղ մասնագետի խորհրդատվություն

1

2

Այլ բաժանմունքներ

Ցանկացած նեղ մասնագետ

1-3 օրեր

10.2. Ախտորոշման, բուժման և խորհրդատվությունների պահանջներ

 

Լրացուցիչ ցանկ

 

Ծածկագիր

Անվանում

Տրամադրման հաճախա-կանություն

Միջին քանակ

Ստորա-բաժանում

Մասնագետ

Կատարման ժամկետներ

 

Կրծքավանդակի ռենտգեն հետազոտություն

0.2

1

Ճառագայթաբա-նական ախտորոշման ծառայություն

Բժիշկ-ճառագայթաբան/տեխնիկ

1-3 օրերը

 

Ստորին վերջույթների դուպլեքս հետազոտություն

0.1

1

Ճառագայթաբա-նական ախտորոշման ծառայություն

Բժիշկ-ճառագայթաբան/տեխնիկ

1-3 օրերը

 

ՄՌՇ հետազոտություն

0.1

1

Ճառագայթաբա-նական ախտորոշման ծառայություն

Բժիշկ-ճառագայթաբան/տեխնիկ

1-3 օրերը

 

Արյան մեջ էլեկտրոլիտների
(Mg, Ca) մակարդակի որոշում

0.2

1

Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն

Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ

1-3 օրերը

 

Արյան մեջ
C-ռեակտիվ սպիտակուցի
մակարդակի
որոշում

0.2

1

Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն

Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ

1-3 օրերը

 

Հերպես վիրուս-1/2 IgG հակամարմինների (HSV-1 IgG) որակական հետազոտություն

0.1

1

Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն

Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ

1-3 օրերը

 

Ողնուղեղային պունկցիա

0.1

1

Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք

Ինտենսիվ թերապևտ

1-3 օրերը

 

Պլևրալ խոռոչի պունկցիա

0.1

1

Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք

Թոքային վիրաբույժ

1-3 օրերը

 

Պլևրալ խոռոչի դրենավորում

0.1

1

Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք

Թոքային վիրաբույժ

1-3 օրերը

 

Վերքերի վիրակապություններ

0.25

3

Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք

Վիրաբույժ

1-3 օրերը

 

Թարախակույտի դրենավորում

0.1

1

Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք

Վիրաբույժ

1-3 օրերը

 

Շնչափողի ինտուբացիա

0.25

1

Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք

Ինտենսիվ թերապևտ

1-3 օրերը

 

Շնչափողի սանացիա

0.25

6

Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք

Ինտենսիվ թերապևտ

1-3 օրերը

 

Բրոնխոսկոպիա

0.25

1

Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք

Ինտենսիվ թերապևտ/էնդոսկոպիստ

1-3 օրերը

 

Զարկերակային կաթետերի տեղադրում

0.25

1

Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք

Ինտենսիվ թերապևտ

1-3 օրերը

 

Միզապարկի կաթետերիզացիա

0.5

1

Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք

Ինտենսիվ թերապևտ

1-3 օրերը

11. Դեղերի հիմնական և լրացուցիչ ցանկեր

11.1. Դեղորայքային բուժման պահանջներ

 

Հիմնական ցանկ

 

ԴԹԽ

ԱԹՔԴ

ՄՈԱ

Նշանակման հաճախա-կանություն

ԿՈԴ

ՀԿԴ

Մասնագետ

Կատարման
ժամկետներ

Հակաբիոտիկներ՝ կարբապենեմ

J01DH02

Մերոպենեմ

1

1.5 գ

4.5 գ

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

1-3 օր

Հակաբիոտիկներ՝ կարբապենեմ

J01DH51

Իմիպենեմ/ցիլաստատին

1

2.0 գ

6.0 գ

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

1-3 օր

Հակաբիոտիկներ՝
Պենիցիլին

J01CR05

Պիպերացիլին/տազոբակտամ

1

22.0 գ

66.0 գ

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

1-3 օր

Հակաբիոտիկներ՝
ցեֆալոսպորին

J01DD08

Ցեֆեպիմ

1

4.0 գ

12.0 գ

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

1-3 օր

Հակամակարդիչներ՝
հեպարին

B01AB06

Ֆրաքսիպարին

1

0.3 մլ

0.9 մլ

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

1-3 օր

Էլեկտրոլիտների լուծույթներ

B05CB01

0.9% NaCL

1

3.0 լ

9.0 լ

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

1-3 օր

Էլեկտրոլիտների լուծույթներ

B05BB01

Ռինգերի լուծույթ

1

3.0 լ

9.0 լ

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

1-3 օր

Էլեկտրոլիտների
լուծույթներ

B05BB01

Հավասարակշռված ջրաաղային լուծույթ

1

3.0 լ

9.0 լ

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

1-3 օր

Բժշկական գազեր

V03AN01

Թթվածին

1

5.76 լ

17.28 լ

Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքի բուժքույր

1-3 օր

11.2. Դեղորայքային բուժման պահանջներ

 

Լրացուցիչ ցանկ

 

ԴԹԽ

ԱԹՔ

ՄՈԱ

Նշանակման հաճախա-կանություն

ԿՈԴ

ՀԿԴ

Մասնագետ

Կատարման
ժամկետներ

Հակաբիոտիկներ՝ ցեֆալոսպորին

J01DA10

Ցեֆոտաքսիմ

0.1

8.0 գ

24.0 գ

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

1-3 օր

Հակաբիոտիկներ՝ ցեֆալոսպորին

J01DD04

Ցեֆտրիաքսոն

0.1

4.0 գ

12.0 գ

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

1-3 օր

Հակաբիոտիկներ՝ ցեֆալոսպորին

J01DD02

Ցեֆտազիդիմ

0.1

6.0 գ

18.0 գ

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

1-3 օր

Հակաբիոտիկներ՝ ֆթորխինոլոն

J01MA14

Մոքսիֆլոքսացին

0.1

0.4 գ

1.2 գ

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

1-3 օր

Հակաբիոտիկներ՝ ֆտորխինոլոն

J01MA12

Լևոֆլոքսացին

0.1

0.5 գ

1.5 գ

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

1-3 օր

Հակաբիոտիկներ՝ ամինոգլիկոզիդ

J01GB03

Գենտամիցին

0.1

0.24 գ

0.72 գ

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

1-3 օր

Հակաբիոտիկներ՝ ամինոգլիկոզիդ

J01GB06

Ամիկացին

0.25

1.0 գ

3.0 գ

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

1-3 օր

Հակաբիոտիկներ՝
գլիկոպեպտիդ

J01XA01

Վանկոմիցին

0.25

1.0 գ

3.0 գ

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

1-3 օր

Հակաբիոտիկներ՝
իմիդազոլի ածանցյալ

J01XD01

Մետրոնիդազոլ

0.25

1.5 գ

4.5 գ

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

1-3 օր

Համակարգային օգտագործման հակասնկայիններ

J02AC01

Ֆլյուկոնազոլ

0.25

0.4 գ

1.2 գ

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

1-3 օր

Ուղղակի ազդեցության հակավիրուսային դեղեր

J05AB01

Ացիկլովիր

0.25

0.5 գ

1.5 գ

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

1-3 օր

Պլազմայի փոխարինման
միջոցներ

B05AA01

Ալբումինի
20% լուծույթ

0.5

200 մլ

300 մլ

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

1-3 օր

Ալֆա-ադրենոմիմետիկներ

C01CA03

Նորէպինեֆրին

0.25

2.0 մգ

6.0 մգ

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

1-3 օր

Կարդիոտոնիկներ

C01CA07

Դոբուտամին

0.25

1.8 մգ

3.6 մգ

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

1-3 օր

Ադրենոմիմետիկներ

C01CA04

Դոպամին

0.25

1.8 մգ

3.6 մգ

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

1-3 օր

Քնաբեր միջոցներ

N05CD08

Միդազոլամ

0.25

15.0 մգ

45.0 մգ

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

1-3 օր

Ալֆա-ադրենոմիմետիկներ

N05CM18

Դեքսմեդետոմիդին

0.25

400 մկգ

400 մկգ

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

1 օր

Ընդհանուր անզգայացման ոչ ինհալացիոն միջոցներ

N01AX10

Պրոպոֆոլ

0.25

800 մգ

800 մգ

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

1 օր

Ափիոնային անզգայացնող միջոցներ

N01AH01

Ֆենտանիլ

0.25

200 մկգ

600 մկգ

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

1-3 օր

Ցավազրկող թմրեցուցիչ
միջոցներ

N02AA01

Մորֆին

0.25

10.0 մգ

20.0 մգ

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

1-3 օր

Ափիոնային անզգայացնող միջոցներ

N02AX02

Տրամադոլ

0.25

200 մգ

400 մգ

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

1-3 օր

Ցավազրկող ոչ թմրեցուցիչ
միջոցներ

N02BE01

Պարացետամոլ

0.5

2.0 գ

4.0 գ

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

1-3 օր

Ցավազրկող ոչ թմրեցուցիչ
միջոցներ

N02BB02

Մետամիզոլ

0.5

1.0 գ

3.0 գ

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

1-3 օր

Ոչ ստերոիդ հակաբորբոքային միջոցներ

M01AB05

Դիկլոֆենակ

0.25

75.0 մգ

150.0 մգ

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

1-3 օր

Ոչ ստերոիդ հակաբորբոքային միջոց

M01AB15

Կետորոլակ

0.25

30.0 մգ

60.0 մգ

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

1-3 օր

Միոռելաքսանտներ

M03AC04

Ատրակուրիումի բեզիլատ

0.05

300 մգ

300 մգ

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

1 օր

Ալֆա-բետա ադրենոմիմետիկներ

C01CA24

Ադրենալին

0.05

9.0 մգ

9.0 մգ

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

1 օր

Հակաառիթմիկ միջոցներ

C01BD01

Ամիոդարոն

0.05

600 մգ

600 մգ

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

1 օր

Մ-խոլինո
արգելակիչներ

S01FA01

Ատրոպին

0.1

10.0 մգ

30.0 մգ

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

1-3 օր

Կորտիկո
ստերոիդներ

C05AA09

Դեքսամետազոն

0.05

16.0 մգ

48.0 մգ

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

1-3 օր

Տեղային անզգայացնողներ,
հակաառիթմիկներ

C01BB01

Լիդոկաին

0.1

240.0 մգ

240.0 մգ

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

1 օր

Հակաացիդեմիկ միջոցներ

B05CB04

Նատրիումի բիկարբոնատ

0.1

2.0 գ

2.0 գ

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

1 օր

Պրոտոնային պոմպի արգելակիչներ

A02BC01

Օմեպրազոլ

0.5

20.0 մգ

60.0 մգ

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

1-3 օր

Պրոտոնային պոմպի արգելակիչներ

A02BC02

Պանտոպրազոլ

0.2

40.0 մգ

120.0 մգ

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

1-3 օր

Դոֆամինային ընկալիչների կենտրոնական արգելակիչներ

A03FA01

Մետոկլոպրամիդ

0.1

40.0 մգ

40.0 մգ

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

1 օր

   

Թարմ սառեցված պլազմա

0.1

2 միավոր

4 միավոր

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

1-3 օր

   

Էրիթրոցիտների զանգված

0.1

2 միավոր

4 միավոր

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

1-3 օր

   

Թրոմբոցիտների

զանգված

0.1

4 միավոր

4 միավոր

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

1-3 օր

   

Էնտերալ սնուցում

0.2

750

կկալ/օրը

2000

կկալ/օրը

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

1-3 օր

12. Պահանջներ աշխատանքի ռեժիմի, հանգստի, բուժման կամ վերականգնման նկատմամբ

Սույն գործելակարգի համաձայն, տվյալ պահանջների կատարումը պարտադիր չէ:

 

13. Պահանջներ սննդակարգի նշանակման և սահմանափակումների վերաբերյալ

Սույն գործելակարգի համաձայն, ցածր կալորիականությամբ (500 կկալ/օրը) էնտերալ սնուցումն առաջին ընտրության տարբերակն է: Վերջինիս անհնարինության պարագայում (օրինակ, ստամոքս-աղիքային ուղու անանցանելիության նշաններ) միայն հարկավոր է քննարկել պարէնտերալ սնուցման տարբերակները:

 

14. Հիվանդի հոժարակամ տեղեկացված համաձայնության ստացման առանձնահատկությունները գործելակարգը կատարելիս և հիվանդին, ինչպես նաև ընտանիքի անդամներին լրացուցիչ տեղեկատվության տրամադրում

Հարկավոր է պացիենտի և/կամ նրա ներկայացուցիչների հետ համատեղ քննարկել սեպսիսի և սեպտիկ շոկի համալիր բուժման խնդիրները և հավանական ելքերը հնարավորինս շուտ և ոչ ուշ` քան ախտորոշմանը հաջորդող 72 ժամերի ընթացքում:

 

15. Հիվանդի տվյալ մոդելի հնարավոր ելքերը

Հիվանդի տվյալ մոդելի հնարավոր ելքերի ցանկ

 

Ելքի անվանում

Ելքի զարգացման հաճախականություն

Ելքին հասնելու մոտավոր ժամկետ

Բժշկական օգնության ցուցաբերման հաջորդականություն

Ապաքինում ֆիզիոլոգիական գործընթացի կամ ներգրավված օրգանի ֆունկցիայի մասնակի վերականգնմամբ

50%

3 ամիս

  

Ապաքինում ֆիզիոլոգիական գործընթացի կամ ներգրավված օրգանի ֆունկցիայի ամբողջական կորստով

25%

3 ամիս

  

Բժշկահարույց
բարդությունների զարգացում

5%

Ցանկացած փուլում

  

Մահվան ելք

25-30%

Ցանկացած փուլում

 

Հավելված 1

 

Սեպսիսով և սեպտիկ շոկով պացիենտների բազային կլինիկական մոնիտորինգ

 

Ցուցանիշ

Հաճախականություն

Մեկնաբանություններ

Գիտակցության մակարդակ

1 անգամ/ժամ

Կայուն վիճակում 4 անգամ/օրական Ապակողմնորոշման կամ աժիտացիայի դեպքում կիրառել ԻԹԲ-ում դելիրիումի գնահատման սանդղակը

Շնչառության հաճախականություն
Թոքերի աուսկուլտացիա թաց խզզոցները արձանագրելու համար

2 անգամ/ժամ
2 անգամ/ժամ

Կայուն վիճակում՝ 1 անգամ/ժամ*

Սատուրացիա

6 անգամ/ժամ

Կայուն վիճակում՝ 1 անգամ/ժամ*

ԶՃ

6 անգամ/ժամ

Կայուն վիճակում՝ 1 անգամ/ժամ*

ՍԿՀ

6 անգամ/ժամ

Կայուն վիճակում՝ 1 անգամ/ժամ*

ԿԵՃ

6 անգամ/օրական

Կենտրոնական կաթետերի առկայության դեպքում

Մազանոթային թեստ

6 անգամ/օրական

  

Ջերմություն

6 անգամ/օրական

  

Դիուրեզ

6 անգամ/օրական

Անկայուն վիճակում 1 անգամ/ժամ

Աղիների գործունեություն

2 անգամ/օրական

  

Ծայրամասային այտուցներ

2 անգամ/օրական

  

* Վերակենդանացման փուլից հետո հաջորդիվ կայուն վիճակում՝ 4 անգամ/օրական

 

Հավելված 2

 

Սեպսիսի ռիսկի գործոնները

 

Գործոն

Հիմնավորում

ԻԹԲ ընդունման փաստ

ԻԹԲ-ում պացիենտների 50%-ն ունեն նոզոկոմիալ ինֆեկցիա, որը նպաստում է սեպսիսի առաջացմանը

Տարիքը ≥65 տ

Սեպսիսն ավելի հաճախ է զարգանում տարեցների շրջանում և տարիքը հանդիսանում է մահացության անկախ կանխորոշիչ գործոն

Իմուն համակարգի ընկճում

Իմունիտետն ընկճող ուղեկցող հիվանդություններ՝ չարորակ ուռուցքներ, երիկամային կամ լյարդային անբավարարություն, ձեռքբերված իմունանբավարարության համախտանիշ և դեղորայք

Շաքարային դիաբետ

 

Արտահիվանդանոցային թոքաբորբ

Այս պացիենտների շրջանում 48% դեպքում զարգանում է սեպսիս և 5% դեպքում սեպտիկ շոկ

Հոսպիտալիզացիա անցյալում

Հիվանդանոց ընդունվելը խախտում է օրգանիզմի նորմալ մանրէաբանական ֆլորան (միկրոբիոմը), հատկապես, հակաբիոտիկների ընդունման պարագայում: Անցյալում հոսպիտալիզացիայի փաստը հաջորդիվ 90 օրերի ընթացքում կարող է բերել սեպսիսի առաջացման ռիսկի եռապատկման

Ժառանգական գործոններ

Ժառանգական գործոններն ունեն որոշակի դեր ինֆեկցիայի հանդեպ զգայունության հարցում

 

Փոփոխման պատմություն
Փոփոխող ակտ Համապատասխան ինկորպորացիան
Փոփոխված ակտ
Փոփոխող ակտ Համապատասխան ինկորպորացիան