ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ

ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐ

8 նոյեմբերի 2019 թ.

N 51-Ն

Հ Ր Ա Մ Ա Ն

ԱԾԽԱԾՆԻ ՄՈՆՕՔՍԻԴՈՎ ԹՈՒՆԱՎՈՐՎԱԾ ՄԵԾԱՀԱՍԱԿ ՊԱՑԻԵՆՏԻ ՎԱՐՄԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ

Հիմք ընդունելով «Բնակչության բժշկական օգնության և սպասարկման մասին» Հայաստանի Հանրապետության օրենքի 19.3 հոդվածի 1-ին մասի 10-րդ կետը`

Հրամայում եմ`

1. Հաստատել` «Ածխածնի մոնօքսիդով թունավորված մեծահասակ պացիենտի վարման գործելակարգ»-ը` համաձայն հավելվածի:

2. Սույն հրամանն ուժի մեջ է մտնում պաշտոնական հրապարակման օրվան հաջորդող տասներորդ օրը:

Ա. Թորոսյան

    

Հավելված Առողջապահության նախարարի 8 նոյեմբերի 2019 թ. N 51-Ն հրամանի

ԱԾԽԱԾՆԻ ՄՈՆՕՔՍԻԴՈՎ ԹՈՒՆԱՎՈՐՎԱԾ ՄԵԾԱՀԱՍԱԿ ՊԱՑԻԵՆՏԻ ՎԱՐՄԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳ

Ընդհանուր դրույթներ

Շմոլ գազը կամ ածխածնի մոնօքսիդը (CO)՝ անհոտ, անհամ և անգույն գազ է, որը ներշնչման պարագայում կարող է հանգեցնել առողջության կտրուկ վատթարացման և նույնիսկ մահվան։ CO-ով թունավորումը ԱՄՆ-ում էկզոգեն թունավորումներից առաջացած մահերի առաջատարն է։ Գտնում են, որ այս ախտաբանության իրական տարածվածությունը թերագնահատվում է, քանզի շատ տուժածներ չեն դիմում բուժօգնության սուր շրջանում։ Թունավորման առաջացման ռիսկի գործոնների օրինակներն են՝ ալկոհոլի չարաշահումը, ինքնաշեն վառարանների կիրառումը, փակ տարածությունների ոչ պատշաճ օդափոխությունը, ծխախոտամոլությունը, մանկական և տարեց հասակային խմբերը, այրման ծխի ներշնչումը, հեմոլիտիկ սակավարյունությունը և այլ։

CO-ն առաջանում է ածխածին պարունակող նյութերի՝ փայտի, յուղերի, գազերի այրման հետևանքով։ Այն արդյունավետ կերպով դուրս է մղում թթվածնին հեմոգլոբինի կապող կետերից և առաջացնում հյուսվածքային հիպօքսիա, որը հետևանք է ինչպես արյան թթվածնային պարունակության նվազման այնպես էլ օքսիհեմոգլոբինի դիսոցացման կորի դեպի ձախ թեքման։ CO-ն խանգարում է նաև թթվածնի ծայրամասային սպառումը ինակտիվացնելով ցիտոքրոմօքսիդազ ֆերմենտին։ CO-ով թունավորման ժամանակ ախտահարվում են սիրտանոթային, շնչառական, նյարդային և մկանային համակարգերը։ Հղիների շրջանում հյուսվածքային հիպօքսիան կարող է առաջացնել լուրջ խանգարումներ պտղի մոտ։ Քանի որ CO-ն ունի համեմատաբար ավելի արտահայտված խնամակալություն և երկար կիսակյանք պտղի հեմոգլոբինի հետ կապվելու պարագայում, ապա մոր վրա ազդեցությունը կարող է լինել ոչ նշանակալի, մինչդեռ պտուղը լինի խիստ տուժած։ Հարկ է հիշել, որ CՕ-ի կիսակյանքը սենյակային օդ շնչելիս կազմում է 320 րոպե, 100% թթվածին շնչելիս՝ 74 րոպե և 30 րոպե՝ հիպերբարիկ 100% թթվածնի պայմաններում։

Հաշվի առնելով շմոլ գազով թունավորման տարածվածությունը, կյանքի և առողջության համար վտանգները և թիրախային բուժական քայլերի ծայրահեղ կարևորությունը Անեսթեզիոլոգների և ինտենսիվ թերապևտների հայկական միությունը որոշեց մշակել սույն գործելակարգը։

Գործելակարգի պացիենտի մոդել

Սույն գործելակարգի պացիենտի մոդելն է բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող մասնագիտացված հիմնարկներում շմոլ գազով թունավորված մեծահասակ պացիենտները (Աղյուսակ 1):

Աղյուսակ 1

Ածխածնի մոնօքսիդով թունավորված պացիենտի մոդել

Հապավումներ

ԶՃ՝ զարկերակային ճնշում

ԿՆՀ՝ կենտրոնական նյարդային համակարգ

CO` ածխածնի մոնօքսիդ կամ շմոլ գազ

COHgb` կարբօքսիհեմոգլոբին

PaO2՝ թթվածնի պարցիալ ճնշում

1. Ախտորոշում

1.1 Պատմություն և գանգատներ

 1.1.1 գլխացավեր (առկա են ավելի քան 84% դեպքերում)

 1.1.2 գլխապտույտ, սրտխառնոց, փսխում

 1.1.3 ընդհանուր թուլություն

 1.1.4 շփոթվածություն կամ արգելակում

 1.1.5 ցավ/սեղմոցի զգացում կրծքավանդակում

 1.1.6 ցնցումներ

 1.1.7 շնչահեղձություն

 1.1.8 գիտակցության կորուստ

 1.1.9 տեսողության խանգարումներ

1.2 Կլինիկական զննման տվյալներ

 1.2.1 մաշկի և տեսանելի լորձաթաղանթների կարմրավուն գունավորում՝ < 1% դեպքերում

 1.2.2 ցիանոզ

 1.2.3 շնչառության ընկճում կամ հաճախաշնչություն

 1.2.4 տեսողական դաշտերի դեֆեկտ, տեսողական նյարդի պտկիկի այտուց կամ նիստագմ

 1.2.5 կենտրոնական նյարդային համակարգի ընկճում, ատաքսիա, ցնցումներ

 1.2.6 հաճախասրտություն, հիպոտենզիա, սրտի ռիթմի խանգարումներ ընդհուպ մինչև սրտի կանգ

1.3 Լաբորատոր-գործիքային քննություններ

 1.3.1 COHgb որոշում՝ որոշ ժամանակակից պուլսօքսիմետրեր ունեն այս ֆունկցիան, սակայն COHgb արժեքը կարող է լինել նորմայի սահմաններում, եթե տուժածը մինչ այդ բավականաչափ երկար շնչել է սենյակային օդով կամ թթվածնով

 1.3.2 Չծխողների համար COHgb մակարդակը՝ 2%, իսկ ծխողների համար՝ > 9% հաստատում է շմոլ գազով թունավորումը

 1.3.3 Արյան գազերի քննություն՝ հաճախակի առկա է մետաբոլիկ ացիդոզ լայն անիոնային ճեղքով՝ >16։ Ուշադրություն, թթվածնի պարցիալ ճնշումը (PaO2) կարող է լինել նորմալ, քանզի CO-ն չի ազդում արյան մեջ լուծված թթվածնի վրա

 1.3.4 Արյան ընդհանուր և բիոքիմիական քննություն՝ հեմոգլոբին/հեմատոկրիտ, գլյուկոզ, բիլիռուբին, կրեատինին, լյարդային թեստեր, տրոպոնին (≥ 65տ անձանց, սակավարյունությամբ կամ սրտային ռիսկի գործոնների առկայության դեպքում)

 1.3.5 Հղիության թեստ՝ վերարտադրողական տարիքի բոլոր կանանց շրջանում

 1.3.6 ԷՍԳ՝ բոլոր դեպքերում

 1.3.7 Նյարդաբանական լուրջ ախտանշաններով պացիենտների շրջանում՝ գլխուղեղի համակարգչային շերտագրություն կամ մագնիսառեզոնանսային շերտագրություն

1.4 Տարբերակիչ ախտորոշում

 1.4.1 Գլխուղեղի արյան շրջանառության սուր խանգարումներ

 1.4.2 Գանգուղեղային վնասվածք

 1.4.3 ԿՆՀ վարակներ

 1.4.4 Հոգեբուժական խանգարումներ

 1.4.5 Նյութափոխանակության խանգարումներ՝ հիպոգլիկեմիա

 1.4.6 Էկզոգեն թունավորումներ այլ նյութերով

 1.4.7 Կրծքավանդակի ցավերով կամ իշեմիկ բնույթի գանգատներով երիտասարդ պացիենտների շրջանում հարկավոր է բացառել CO թունավորումը

 1.4.8 Հարկավոր է քննարկել CO թունավորումը վերին շնչուղիների սուր վարակների նշաններով և աֆեբրիլ պացիենտների շրջանում, հատկապես ձմեռային սեզոններին

 1.4.9 Հաշվի առնել միաժամանակ առաջացած տուժածների խմբերը (կլաստերները)

2. Բուժում

2.1 Նախահոսպիտալային փուլ

 2.1.1 Շտապ տեղափոխում հնարավոր թունավորման օջախից

 2.1.2 Վերին շնչուղիների անցանելիության ապահովում՝ ստորին ծնոտի հնարք, Գվեդելի օդատար խողովակ, կոկորդային դիմակ կամ համապատասխան անձնակազմի և հմտությունների պարագայում, շնչափողի ինտուբացիա

 2.1.3 Թթվածնային թերապիա

 2.1.4 Շտապ տեղափոխում մոտակա բազմապրոֆիլային բուժհաստատություն, որտեղ առկա է ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք (ԻԹԲ)

2.2 Ներհիվանդանոցային փուլ

 2.2.1 Հետևյալ պացիենտներին կարելի է վարել բուժհաստատության ընդունարանում կամ ոչ ԻԹԲ-ում

 2.2.1.1 Թեթև աստիճանի թունավորում (կարճաժամկետ ազդեցություն, պահպանված գիտակցություն, արագ դուրս բերում հավանական օջախից) և ուղեկցող լուրջ սոմատիկ ախտաբանությունների կամ հղիության բացակայություն

 2.2.1.2 Վիճակի զգալի բարելավում սկզբնական թթվածնային թերապիայի ֆոնին

 2.2.2 Բոլոր այլ դեպքերում պացիենտները ենթակա են Հոսպիտալիզացիայի ԻԹԲ կամ այլ շարունակական վերահսկում ապահովող բաժանմունք

 2.2.3 Հիմնական բուժումն է՝ 100% թթվածնի ինհալացիան փակ դիմային դիմակով (nonrebreathing reservoir facemask) կամ արհեստական օդափոխության սարքի միջոցով։ Բուժման թիրախն է COHgb մակարդակի նորմալացումը՝ <3%

 2.2.4 Հիպերբարիկ օգսիգենացիայի առավելությունները բուժման ելքերի բարելավման առումներով ներկայումս հստակ ապացուցված չեն

 2.2.5 Նվազագույն մոնիթորինգը ԻԹԲ-ում պետք է ներառի՝

 2.2.5.1 սրտի ռիթմ և սրտի կծկումների հաճախականություն

 2.2.5.2 զարկերակային ճնշում

 2.2.5.3 պուլսօքսիմետրիա

 2.2.5.4 նյարդաբանական վիճակ

 2.2.5.5 դիուրեզ

 2.2.5.6 արյան գազեր (≥2/օրը)

 2.2.5.7 COHgb մակարդակ

2.3 Ախտանշանային թերապիա՝ պայքար շոկի, շնչառական անբավարարության, նյութափոխանակության խանգարումների, գլխուղեղի այտուցի դեմ

2.4 Նեղ մասնագետների խորհրդատվություններ ըստ ցուցումների

3. Կանխատեսում և հետագա վերահսկում

3.1 Տուժածների ճնշող մեծամասնությունը դուրս է գրվում լիարժեք վերականգնումով

3.2 Որոշ տուժածների շրջանում պահպանվում են անցողիկ կամ կայուն նյարդաբանական և/կամ հոգեբանական շեղումներ

3.3 Սրտամկանի սուր վնասումը բավականաչափ տարածված է շմոլ գազով թունավորումների ժամանակ և ազդում է բուժման վերջնական ելքերի վրա

3.4 Անբարենպաստ ելքերի կանխատեսող նշաններից են՝ արհեստական օդափոխություն պահանջող շնչառական անբավարարությունը, ծանր մետաբոլիկ ացիդոզը կամ շոկը ընդունվելիս, սուր լյարդային կամ երիկամային անբավարարության զարգացումը

3.5 Բոլոր շմոլ գազով թունավորված պացիենտները պետք է դինամիկ վերահսկվեն բուժհաստատությունից դուրս գրվելուց 1-2 ամիս անց

4. Բժշկական ծառայությունների հիմնական և լրացուցիչ ցանկեր

4.1 Պահանջներ ախտորոշման, բուժման և խորհրդատվությունների նկատմամբ (հիմնական ցանկ)

Աղյուսակ 2

4.2 Պահանջներ ախտորոշման, բուժման և խորհրդատվությունների նկատմամբ (լրացուցիչ ցանկ)

Աղյուսակ 3

5. Դեղերի հիմնական և լրացուցիչ ցանկեր

5.1. Պահանջներ դեղորայքային բուժման նկատմամբ (հիմնական ցանկ)

Աղյուսակ 4

5.2. Պահանջներ դեղորայքային բուժման նկատմամբ (լրացուցիչ ցանկ)

Աղյուսակ 5

6. Պահանջներ աշխատանքի ռեժիմի, հանգստի, բուժման կամ վերականգնման նկատմամբ

Սույն Գործելակարգի համաձայն տվյալ պահանջների կատարումը պարտադիր չէ:

7. Պահանջներ սննդակարգի նշանակման և սահմանափակումների վերաբերյալ

Սույն Գործելակարգի համաձայն տվյալ պահանջների կատարումը պարտադիր չէ:

8. Պացիենտի հոժարակամ տեղեկացված համաձայնության ստացման առանձնահատկությունները Գործելակարգը կատարելիս և պացիենտի, ինչպես նաև ընտանիքի անդամների լրացուցիչ տեղեկատվության տրամադրում

Հարկավոր է պացիենտի հետ համատեղ քննարկել շմոլ գազով թունավորման վարման հավանական ելքերը:

9. Պացիենտի տվյալ մոդելի հնարավոր ելքերը

Պացիենտի տվյալ մոդելի հնարավոր ելքերի ցանկ

Աղյուսակ 6

Գործելակարգի մշակման հենքը

Սույն գործելակարգը մշակվել է բազմամասնագիտական խմբի կողմից հետևյալ արդի գրականության աղբյուրների և UptoDate տեղեկատվական շտեմարանի տվյալների հիման վրա՝

1. Weaver LK. Clinical practice. Carbon monoxide poisoning. N Engl J Med. 2009;360(12):1217-1225.

2. Hampson NB, Piantadosi CA, Thom SR, et al. Practice recommendations in the diagnosis, management, and prevention of carbon monoxide poisoning. Am J Respir Crit Care Med. 2012;186(11):1095-1101.

3. Buckley NA, Juurlink DN, Isbister G, et al. Hyperbaric oxygen for carbon monoxide poisoning. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(4):CD002041.

4. Centers for Disease Control and Prevention. Carbon monoxide poisoning after a disaster. http://www.cdc.gov/disasters/carbonmonoxide.html. Accessed September 27, 2016.

5. Rupert DJ, Poehlman JA, Damon SA, et al. Risk and protective behaviours for residential carbon monoxide poisoning. Inj Prev. 2013;19(2):119-123.

6. Clardy PF, Manaker S, Perry H. Carbon monoxide poisoning. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Accessed on January 20, 2018.)

7. Ku, Chung-Hsuan et al. եOutcome of Patients with Carbon Monoxide Poisoning at a Far-East Poison Center.” Ed. Jorge IF Salluh. PLoS ONE 10.3 (2015): e0118995. PMC. Web. 20 Jan. 2018.