«15» նոյեմբեր 2024 թ.

N 351-Ն

15.11.2024

ՀՀ առողջապահության նախարարի

«15» նոյեմբեր 2024 թվականի

N 351-Ն հրամանի

Հ/Հ

Կոդը

Անվանում

1)

Օ45

Ընկերքի վաղաժամ շերտազատում [abruptio placentae]

2)

Օ45.0

Ընկերքի վաղաժամ շերտազատում` արյան մակարդելիության խանգարմամբ

3)

Օ45.8

Ընկերքի այլ վաղաժամ շերտազատում

4)

Օ45.9

Ընկերքի վաղաժամ շերտազատում, չճշտված

1)

Տարիքային խումբ (նորածին, երեխա, դեռահաս, մեծահասակ)

Դեռահաս, մեծահասակ

2)

Սեռ (արական, իգական)

Իգական

3)

Բարդություններ (առանց բարդությունների (ԱԲ), բարդություններով (Բ))

առանց բարդությունների (ԱԲ), բարդություններով (Բ)

4)

Հիվանդության փուլը (նկարագրել)

Հղիների սրտխառնոց, հղիների փսխում՝ թեթև, միջին և ծանր աստիճան

5)

Բժշկական օգնության և սպասարկման պայմանները /բժշկական կազմակերպությունից դուրս, արտահիվանդանոցային պայմաններում, ցերեկային ստացիոնարի պայմաններում, հիվանդանոցային պայմաններում/

Հիվանդանոցային պայմաններում

6)

Բժշկական օգնության և սպասարկման ծառայությունների մատուցման ձևը /շտապ, անհետաձգելի, պլանային/

Շտապ, անհետաձգելի

7)

Կիրառման շրջանակը (նշել մասնագետների շրջանակը)

Մանկաբարձ-գինեկոլոգ, ռադիոլոգ, նեոնատոլոգ, անեսթեզիոլոգ-ռեանիմատոլոգ

8)

Գանգատներ

● Որովայնային ցավ

● Արյունահոսություն

● Արյունահոսություն տարբեր աստիճանի որովայնային ցավի հետ զուգակցվող

● Մեջքի ցավ

9)

Անամնեզ

● Հիպերտենզիա

● Մոր մոտ թրոմբոֆիլիա

● Բազմապտուղ հղիություն

● Գերջրություն

● Տրավմա որովայնի հատվածում

● Պտղաջրերի վաղաժամ արտահոսք

● Ծխախոտի օգտագործում

● Թմրամիջոցների օգտագործում (քրեք, կոկային, ամֆետամիններ)

● Արգանդի միոմա

● Շաքարային դիաբետ (I, II տիպ, գեստացիոն)

● Ժառանգական թրոմբոֆիլիաներ /FII, FV, սպիակուց S, Սպիտակուց C, Հակաթրոմբինի III անբավարարություն/

● Ձեռքբերովի թրոմբոֆիլիաներ /Հակաֆոսգոլիպիդային համախտանիշ/

10)

Զննման արդյունք/Ցուցում

Պլացենտայի շերտազատման դեպքում արգանդը շոշափելիս ցավոտ է և/կամ լարված:

Ձգված արգանդը թույլ չի տալիս շոշափել պտղամասերը:

Արգանդի հատակը շոշափելիս հաճախ ցավոտ է, և կծկանքների ընդմիջումների ժամանակ ցավը չի վերանում:

Արյունահոսությունն ամբողջությամբ կամ մասամբ ներքին է, սակայն կարող է լինել նաև ալ կարմիր կամ մուգ կարմիր գույնի կամ պտղաջրերի հետ խառնված:

Պլացենտայի շերտազատման հետևանքով մոր արյան շրջանառության մեջ արձակված թրոմ բոպլաստինը կարող է հանգեցնել տարածուն ներանոթային մակարդելիության համախտանիշի զարգացման:

Որոշ դեպքերում պլացենտայի շերտազատման ժամանակ դիտվում է միայն պտղի մահ, որը կարող է նաև զուգակցվել վերոհիշյալ ախտանիշերից որևէ մեկի հետ:

Ծանր ընթացող վաղաժամ շերտազատման ժամանակ գերձայնային հետազոտության միջոցով հնարավոր է ռետրոպլացենտար հեմատոմայի, պլացենտայի հաստության մեծացման կամ էխոգենության հայտնաբերումը։

Պլացենտայի շերտազատման գերձայնային հետազոտության զգայունությունը, սպեցիֆիկությունը և դրական և բացասական կանխատեսման արժեքները կազմում են 24%, 96%, 88% և 53%, համապատասխանաբար:

11)

Հոսպիտալացման ցուցում

Պլացենտայի վաղաժամ շերտազատման բոլոր դեպքերում կատարվում է հոսպիտալա ցում, հաճախ մինչև ծննդալուծումը:

Որոշ դեպքերում, համապատասխան գնահատում անցնելուց հետո, հղին դուրս է գրվում և գտնվում ամբուլատոր հսկողության տակ, եթե.

● Արյունահոսությունը լիովին դադարել է, և արյունահոսության որևէ նշան չի դիտվում:

● Կլինիկական նշանները վկայում են մասնակի շերտազատման մասին (թույլ արտաքին արյունահոսություն և արգանդի մինիմալ ցավոտություն):

● Պտղի վիճակի գնահատականը բավարար է:

Յուրաքանչյուր կնոջ վիճակը գնահատվում է անհատական մոտեցման և ողջամիտ կլինիկական կարծիքի հիման վրա:

Հ/հ

Խորհրդատվության տեսակը

Տրամադրման քանակը

ԱԲ

Բ

1)

Մանկաբարձ-գինեկոլոգ

1

1

2)

Ռադիոլոգ /ուլտրաձայնային ախտորոշման մասնագետ/

1

1

3)

Նեոնատոլոգ

0,5

1

4)

Անեսթեզիոլոգ-ռեանիմատոլոգ

0.3

0.7

 Լաբորատոր հետազոտություններ

Հ/հ

Կոդը

Անվանումը

Տրամադրման քանակը

Արդյունք

ԱԲ

Բ

1)

Առկա չէ

Արյան ընդհանուր քննություն լեյկոֆորմուլայով

1

1

Անեմիայի, թրոմբոցիտոպենիայի հեմատոկրիտի ցուցանիշները գնահատելու նպատակով

2)

Առկա չէ

Մեզի միջին չափաբաժնի նմուշ

1

1

Պրոտեինուրիան, ախտորոշելու նպատակով

3)

Առկա չէ

Արյան խմբի և Rh գործոնի որոշում

1

1

AB0- և Rh կոնֆլիկտի բացառում և կանխարգելում

4)

Առկա չէ

Միզանյութ

1

1

Երիկամային ֆունկցիան գնահատելու նպատակով

5)

Առկա չէ

Ալանին ամինոտրանսֆերազա (ԱԼՏ)

1

1

Լյարդային ֆունկցիան գնահատելու նպատակով

6)

Առկա չէ

Ասպարտատ ամինոտրանսֆերազա (ԱՍՏ)

1

1

Լյարդային ֆունկցիան գնահատելու նպատակով

7)

Առկա չէ

Բիլիրուբիններ

1

1

Լյարդային ֆունկցիան գնահատելու նպատակով

8)

Առկա չէ

Լակտատդեհիդրոգենազա

1

1

Լյարդային ֆունկցիան գնահատելու նպատակով

9)

Առկա չէ

Ընդհանուր սպիտակուց

1

1

Հիպոպրոտեինէմիայի գնահատման նպատակով

10)

Առկա չէ

Ալբումին

1

1

Հիպոպրոտեինէմիայի գնահատման նպատակով

11)

Առկա չէ

Կրեատինին

1

1

Երիկամային ֆունկցիան գնահատելու նպատակով

12)

Առկա չէ

Գլյուկոզա

1

1

Գեստացիոն շաքարային դիաբետի հայտնաբերում

13)

Առկա չէ

Կոագուլոգրամմա

1

1

Մակարդելիության գնահատման նպատակով

14)

Առկա չէ

Գայլախտային հակակոագուլյանտ

0.2

0.7

Հակաֆոսֆոլիպիդային համախտանիշի ախտորոշում

15)

Առկա չէ

Հակակարդիոլիպինային հակամարմիններ IgM

0.2

0.7

Հակաֆոսֆոլիպիդային համախտանիշի ախտորոշում

16)

Առկա չէ

Հակակարդիոլիպինային հակամարմիններ IgG

0.2

0.7

Հակաֆոսֆոլիպիդային համախտանիշի ախտորոշում

17)

Առկա չէ

Հակա-β2 գլիկոպրոտեինային հակամարմիններ IgM

0.2

0.7

Հակաֆոսֆոլիպիդային համախտանիշի ախտորոշում

18)

Առկա չէ

Հակա-β2 գլիկոպրոտեինային հակամարմիններ IgG

0.2

0.7

Հակաֆոսֆոլիպիդային համախտանիշի ախտորոշում

19)

Առկա չէ

Բնածին թրոմբոֆիլիաների ախտորոշում (FV, Լեյդենի մուտացիա)

0.5

1

Մակարդելիության գնահատման նպատակով

20)

Առկա չէ

Բնածին թրոմբոֆիլիաների ախտորոշում (FII)

0.5

1

Մակարդելիության գնահատման նպատակով

21)

Առկա չէ

Հեպատիտ B

1

1

Բացառել հեպատիտները

22)

Առկա չէ

Հեպատիտ C

1

1

Բացառել հեպատիտները

23)

Առկա չէ

RPR (Ռապիդ պլազմա ռագին) հակամարմիններ՝ սիֆիլիս

0,9

0,9

Հոսպիտալացումների ժամանակ պարտադիր ստուգել

Գործիքային հետազոտություններ

24)

Գերձայնային հետազոտություն

1

1

Հղիության ժամկետի որոշման, պտղի վիճակի, աճի գնահատման և ամնիոտիկ հեղուկի ինդեքսի (ԱՀԻ), պլացենտայի հաստության, կարուցվածքի, ծերտազատման օջախի որոշման համար:

25)

Առկա չէ

Կարդիոտոկոգրաֆիա (ԿՏԳ) մոնիտորինգ (30 շաբաթից մեծ գեստացիոն տարիքի պարագայում)

0,7

0.8

Անկանոն պտղի սրտի զարկերի հաճախականության բացահայտման և կծկանքների գնահատման համար:

26)

Առկա չէ

Պտղի սրտի զարկերի հաճախականություն (ՊՍԶՀ)

1

1

Անկանոն ՊՍԶՀ բացահայտման համար

27)

Առկա չէ

Պտղի դոպլերոֆլուսոմետրիա

0,7

0,7

Պտղի վիճակի գնահատում

28)

Առկա չէ

Էլեկտրասրտագրություն

1

1

Բարդությունների զարգացման դեպքում մոր վիճակը գնահատելու

Հ/Հ

Անվանում, դեղաչափ, դեղաձև, փաթեթավորում

Անվանում /ջեներիկ/

չ/մ

Միջինացված ցուցանիշ՝ տրամադրման հաճախա-կանություն

Միջին օրական չափա-քանակ

Բուժման կուրսի միջին չափա-քանակ

Օրերի քանակ

1)

Դեքսամեթազոն (դեքսամեթազոն նատրիումի ֆոսֆատ) լուծույթ մ/մ և ն/ե ներարկման 4մգ/մլ

Դեքսամեթազոն (դեքսամեթազոն նատրիումի ֆոսֆատ) լուծույթ մ/մ և ն/ե ներարկման 4մգ/մլ

ամպուլներ

1

12մգ

24մգ

2

2)

 Բետամեթազոն (բետամեթազոնի դիպրոպիոնատ), բետամեթազոն (բետամեթազոնի նատրիումական ֆոսֆատ) դեղակախույթ ներարկման 5մգ/մլ+2մգ/

Բետամեթազոն (բետամեթազոնի դիպրոպիոնատ), բետամեթազոն (բետամեթազոնի նատրիումական ֆոսֆատ) դեղակախույթ ներարկման 5մգ/մլ+2մգ/մլ

ամպուլներ

1

12 մգ

24մգ

2

3)

Նատրիումի քլորիդ մգ/մլ; 50մլ, 100մլ, 200մլ, 250մլ 400մլ, 500մլ, 1000մլ, 2000մլ, 3000մլ

Նատրիումի քլորիդ մգ/մլ; 50մլ, 100մլ, 200մլ, 250մլ 400մլ, 500մլ, 1000մլ, 2000մլ, 3000մլ

փաթեթ

1

1000 մլ

7000-10000մլ

7-10

4)

Նիֆեդիպին 10մգ, 20մգ

Նիֆեդիպին 10մգ, 20մգ

դեղահատեր

4

40 մգ

80 մգ

2

5)

Ինդոմետացին 50մգ

Ինդոմետացին 50մգ

մոմիկներ ուղիղաղիքային

1

50 մգ

100 մգ

2

6)

Ինդոմետացին 25մգ

Ինդոմետացին 25մգ

դեղահատ

4

100 մգ

200 մգ

2

7)

Տրանեքսամաթթու լուծույթ ն/ե ներարկման 50մգ/մլ

Տրանեքսամաթթու լուծույթ ն/ե ներարկման 50մգ/մլ

Սրվակ

1

1000 մգ

2000 մգ

2

8)

Տրանեքսամ 500մգ

Տրանեքսամաթթու 500մգ

դեղահատեր

3

1500 մգ

7500մգ

5

9)

Թարմ սառեցված պլազմա կախված արյան կորուստի քանակից, 220-250 մլ

Թարմ սառեցված պլազմա կախված արյան կորուստի քանակից, 220-250 մլ

Պարկ

1

220-250 մլ

440-500մլ

1-2

10)

Էրիթրոցիտար զանգված 220-250 մլ

Էրիթրոցիտար զանգված 220-250 մլ

Պարկ

1

220-250 մլ

440-500մլ

1-2

11)

Մագնեզիումի սուլֆատ լուծույթ ն/ե և մ/մ ներարկման250մգ/մլ

Մագնեզիումի սուլֆատ լուծույթ ն/ե և մ/մ ներարկման250մգ/մլ

ամպուլներ

1

80 մլ

80 մլ

1

12)

Օքսիտոցին լուծույթ ներարկման 5ՄՄ/մլ

Օքսիտոցին լուծույթ ներարկման5ՄՄ/մլ

ամպուլներ

3

3մլ

3մլ

1

13)

Կարբետոցին լուծույթ ն/մ 100մկգ/1մլ

Կարբետոցին լուծույթ ն/մ 100մկգ/1մլ

Սրվակ

1

1մլ

1մլ

1

14)

Միզոպրոստոլ 200 մկգ

Միզոպրոստոլ 200մկգ

դեղահատեր

1

800 մկգ

800 մկգ

1

15)

Հիդրօքսիէթիլ օսլա լուծույթ կաթիլաներարկման 60մգ/մլ; 50մլ պլաստիկե փաթեթ, 100մլ, 200մլ, 250մլ պլաստիկե փաթեթ, 400մլ, 500մլ պլաստիկե փաթեթ, 1000մլ

Հիդրօքսիէթիլ օսլա լուծույթ կաթիլաներարկման 60մգ/մլ; 50մլ պլաստիկե փաթեթ, 100մլ, 200մլ, 250մլ պլաստիկե փաթեթ, 400մլ, 500մլ պլաստիկե փաթեթ, 1000մլ

պլաստիկե փաթեթ

1

2000 մլ

2000 մլ

1

16)

Նատրիումի քլորիդ, կալիումի քլորիդ, կալցիումի քլորիդ (կալցիումի քլորիդի դիհիդրատ) լուծույթ կաթիլաներարկման8,6մգ/մլ+0,3մգ/մլ+0,33մգ/մլ

Նատրիումի քլորիդ, կալիումի քլորիդ, կալցիումի քլորիդ (կալցիումի քլորիդի դիհիդրատ) լուծույթ կաթիլաներարկման8,6մգ/մլ+0,3մգ/մլ+0,33մգ/մլ

պլաստիկե փաթեթ

1

500մլ

3500մլ

1

Հ/հ

Բժշկական ծառայության տեսակը

Տրամադրման քանակը

ԱԲ

Բ

1)

Մոր տեղափոխումը համապատասխան ինտենսիվ խնամքի հնարավորություն ունեցող պերինատալ կենտրոն

0,2

0,8

2)

Տոկոլիզ (48 ժամ, առանց խորիոնամնիոնիտի նշանների)

0,5

0,5

3)

Նեյրոպրոտեկցիա (Մագնեզիումի սոլֆատ)

0,4

0,6

4)

Սերկլյաժի (շրջակարի ) հեռացում

0,2

0,3

5)

Ռեսպիրատոր դիստրես համախտանիշի կանխարգելում

0.3

0.3

6)

Ծննդաբերություն բնական ուղիներով

0,1

0

7)

Կեսարյան հատում

0,9

1

8)

Աբդոմինալ հիստերէկտոմիա առանց հավելումների

0,1

0,2

Վարում 36+0 շաբաթական գեստացիոն տարիքում

Նույնիսկ թույլ արյունահոսության պարագայում, խորհուրդ է տրվում ծննդալուծում` հաշվի առնելով հետագա, երբեմն աղետալի աստիճանի շերտազատման զարգացման ռիսկը:

Վարում 32 35+6 շաբաթական գեստացիոն տարիքում

Դիտարկվում է կոնսերվատիվ վար ման հնարավորությունը` պլացենտայի մասնակի շերտազատման և պտղի բավարար վիճակի պարագայում: Սակայն, արտաքին արյունահոսության ժամանակ արյան էական կորստի, արգանդի զգալի ցավոտության, կոագուլոպաթիայի կամ պտղի սպառնացող վիճակի նշանների դեպքում անհրաժեշտ է արագացնել ծննդալուծումը:

Վարում 32 շաբաթից փոքր գեստացիոն տարիքում

Կարելի է դիտարկել կոնսերվատիվ վարման տարբերակը, նույնիսկ արյան էական կորստի կամ արգանդի զգալի ցավոտության առկայության դեպքում` մոր և պտղի կայուն վիճակի պարագայում: Ծննդալուծման ժամկետը որոշելիս պետք է հավասարակշռել մոր վիճակի և վաղաժամ ծննդալուծման հետ կապված ռիսկերը հղիության երկարաձգման ռիսկերի հետ:

Հրատապություն

Պլացենտայի ծանր շերտազատման դեպքերի վերլուծությամբ պարզաբանվել է, որ այն դեպքերում, երբ ծննդալուծման որոշումն ընդունվել է մինչև 20 րոպե ժամանակա հատվածում, նորածնային արդյունքները զգալիորեն բարելավվել են:

Նախածննդյան կորտիկոստերոիդներ

նշանակվում են պտղի թոքերի հասունացման նպատակով 34 շաբաթից փոքր գեստացիոն տարիքում։

Տոկոլիզ

Կիրառումը վաղաժամ շերտազատման ժամանակ հակացուցված է` բացառությամբ թեթև ընթացք ունեցող շերտազատման դեպքերի 34 շաբաթից փոքր ժամկետում, երբ ցուցված է կորտիկոստերոիդների կուրսը:

Կոնսերվատիվ վարում

Որոշ դեպքերում` փոքր չափերի շերտազատման առկայության և պտղի սպառնացող վիճակի բացակայության պարագայում.

● Հղիին նշանակել կորտիկոստերոիդներ

● Խորհրդակցել նեոնատոլոգի հետ

● Ստուգել` արդյոք շարունակվում է արյունահոսությունը

● Պահպանել մոր հեմոգլոբինի մակարդակը

● Իրականացնել մոր և պտղի վիճակի դիտարկումներ ըստ ցուցման (պտղի ինտեն սիվ էլեկտրոնային մոնիտորինգ, պորտալարի զարկերակի պարբերական դոպլե րոգրաֆիա)

● Վերահսկել ՆԱՀի նշանները

● Քննարկել կնոջ հետ ստացիոնար կամ ամբուլատոր խնամքի անհրաժեշտությունը

Կնոջը տրամադրվում է մանրամասն տեղեկություն պտղի շարժումների հսկողության վերաբերյալ, խորհուրդ է տրվում իրազեկել բժշկին պտղի շարժումների նվազեցման մասին։

Մագնեզիումի սուլֆատ

Կիրառումը դիտարկվում է նեյրոպրոտեկցիաի նպատակով 32 շաբաթից փոքր գեստացիոն տարիքում պլանային ծննդալուծման դեպքում:

Ծննդալուծման եղանակ

Մոր կամ պտղի վիճակի անկայունության դեպքում ցուցված է անհապաղ ծննդալուծում և մոր և պտղի վիճակի միաժամանակյա կայունացում: Ծննդալուծումը, որպես կանոն, անց է կացվում կեսարյան հատման ճանապարհով, եթե հեշտոցային ծննդաբերությունն անխուսափելի չէ, և ցածր է բարենպաստ ելքի հավանականությունը:

Պլացենտայի վաղաժամ շերտազատման, սակայն կնոջ կայուն վիճակի և ԿՏԳ նորմալ արդյունքների պարագայում կարող է տեղի ունենալ հեշտոցային ծննդաբերություն:

Երբեմն շերտազատումը տեղի է ունենում ծննդաբերության երկրորդ շրջանում, և դիտարկվում է օպերատիվ հեշտոցային ծննդալուծման անհրաժեշտությունը:

Հետծննդյան արյունահոսություն

Պլացենտայի շերտազատմանը հաճախ հետևում է հետծննդյան արյունահոսությունը, որը կարող է տեղի ունենալ ինչպե՛ս արյան մակարդելիության խանգարման (թրոմբո ցիտոպենիա +/ ՏՆՄՀ), այնպե՛ս էլ արգանդի ատոնիայի հետևանքով: Վերջինս կարող է զուգակցվել «կուվելերի» արգանդի հետ:

Պլացենտայի վիճակը գնահատելուց հետո անհրաժեշտ է ուղարկել այն հյուսվածքաբանական հետազոտման:

Հետագա վարում

Անհրաժեշտ է, որ պլացենտայի վաղաժամ շերտազատում ունեցած բոլոր կանանց մոտ կատարվի բնածին և ձեռքբերովի թրոմբոֆիլիայի սկրինինգ: Սպիտակուց Sի ցածր մակարդակի դեպքում սկրինինգը կրկնվում է 6 շաբաթ անց, քանի որ սպիտակուցի անոմալ ցածր մակարդակը կարող է առաջանալ հղիության ազդեցության տակ: Ծխախոտ կամ թմրանյութ օգտագործող կանանց պետք է նախազգուշացնել դրանց օգտագործման և պլացենտայի շերտազատման միջև գոյություն ունեցող ուղիղ կապի մասին: