ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ
ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐ
26 ապրիլի 2021 թ. |
N 25-Ն |
Հ Ր Ա Մ Ա Ն
ՀՈԳԵԲՈՒԺԱԿԱՆ ԿԱԶՄԱԿԵՐՊՈՒԹՅՈՒՆՈՒՄ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՓԱՍՏԱԹՂԹԻ ՁԵՎԵՐԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ
Հիմք ընդունելով «Հոգեբուժական օգնության և սպասարկման մասին» օրենքի 17-րդ հոդվածի 10-րդ մասը`
ՀՐԱՄԱՅՈՒՄ ԵՄ`
1. Հաստատել`
1) հոգեբուժական կազմակերպությունում հոգեբուժական օգնություն և սպասարկում ստացող անձի հիվանդության պատմագրի ձևը` համաձայն հավելված 1-ի:
2) հոգեկան առողջության խնդիր ունեցող անձի ամբուլատոր բժշկական քարտի ձևը` համաձայն հավելված 2-ի:
2. Սույն հրամանն ուժի մեջ է մտնում պաշտոնական հրապարակման օրվան հաջորդող տասներորդ օրը:
ՊԱՇՏՈՆԱԿԱՏԱՐ` |
Ա. ԱՎԱՆԵՍՅԱՆ |
Հավելված N 1 Առողջապահության նախարարի 2021 թ. ապրիլի 26-ի N 25-Ն հրամանի |
Ձև
ՀՈԳԵԲՈՒԺԱԿԱՆ ԿԱԶՄԱԿԵՐՊՈՒԹՅՈՒՆՈՒՄ ՀՈԳԵԲՈՒԺԱԿԱՆ ՕԳՆՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ՍՊԱՍԱՐԿՈՒՄ ՍՏԱՑՈՂ ԱՆՁԻ ՀԻՎԱՆԴՈՒԹՅԱՆ ՊԱՏՄԱԳԻՐ
N |
| |||||||
|
|
|||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||
|
Ընդունվել է |
|
|
| ||||||||
Դուրս է գրվել |
|
|
|
Եզրակացություն, ՀԴ ծածկագիր |
|
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
1. ԸՆԴՀԱՆՈՒՐ ՏԵՂԵԿՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐ ՀՈԳԵԲՈՒԺԱԿԱՆ ՕԳՆՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ՍՊԱՍԱՐԿՈՒՄ ՍՏԱՑՈՂ ԱՆՁԻ ՄԱՍԻՆ
Անուն__________________Հայրանուն_________________________Ազգանուն_______________________________
Ծննդյան ամսաթիվ —— ,ամիս ————,թվական————:
Ազգությունը ———, Քաղաքացիությունը—————————, Մայրենի կամ հասկանալի լեզուն․
հայերեն——,այլ————————————————————————:
Անձ հաստատող փաստաթուղթ․ չունի——, ունի, բայց հասանելի չէ ——:
Անձնագիր/ն/ք N__________________, տրված ——— կողմից ——,ամսաթիվ ——,ամիս ————թվական
Անձը հաստատող այլ փաստաթուղթ———————————————————————————————
Հաշվառման հասցեն_______________________________________________________________________
Բնակության վայրը _______________________________________________________________________
Հաշմանդամության խումբ. չունի——, I, II, III, այլ———, հայտնի չէ———:
Կրթություն. օժանդակ դպրոց——, միջնակարգ——, միջին մասնագիտական——, բարձրագույն——
Մասնագիտություն. ունի——--------------------------------------------------------------------, չունի —------:
Ընտանեկան կարգավիճակ. ամուսնացած է——, ամուսնալուծված է——, ամուսնացած չէ——, ամուրի (այրի) է——
Գործունակություն. գործունակ է——, անգործունակ է ճանաչված——, երբվանից—————————————, հայտնի չէ_____:
Կոնտակտային անձ. չունի_______, ունի______,հայտնի չէ______
Անուն__________Հայրանուն__________Ազգանուն________________, հեռ.____________________, էլ. փոստ___________________
Օրինական ներկայացուցիչ. չունի_______, ունի______,հայտնի չէ______
Անուն__________Հայրանուն__________Ազգանուն_________________, հեռ.____________________, էլ. փոստ___________________
Անձնական հեռախոսահամարներ. բջջային (__) ——————, քաղաքային (__) ——————
Անձնական էլեկտրոնային հասցե. չունի——, եթե ունի՝———————————————————————
2. ՆԵՐԿԱ ՀՈՍՊԻՏԱԼԱՑՄԱՆ ՊԱՏՄՈՒԹՅՈՒՆԸ
Ընդունվել է ———,ժամ ——,ամսաթիվ ——, ամիս ————թվական
Ընդունվել է որպես. սուր——, խնամք——, փորձաքննություն——, հետազոտություն——, հարկադիր բուժում________, անվտանգության միջոց__________:
Ընդունվել է. հոժարակամ——, ոչ հոժարակամ——:
Ուղեգրող. շտապ օգն․——, տեղամասային հոգեբույժ——, հերթապահ բժիշկ_______:
Ուղեգիր N________________, ____ամսաթիվ, _______________ամիս, 20__թ․:
ում կողմից____________________________________________________________________:
Ուղեկցող. ոստիկանություն——, սոց․աշխատող——, ընտանիքի անդամ/հարազատ ——, խնամակալ——, համայնքի ներկայացուցիչ——, այլ——————————————————, չունի______:
Ընդունվելիս առկա նյութական արժեքները և անձնական իրերը. չունի_______, հրաժարվել է հանձնել ——, համաձայնել է հանձնել——, կազմվել է նյութական արժեքների ընդունման/հանձնման ակտ——, հանձնվել է բաժանմունքին—:
Ընդունվելիս բացատրվել են պացիենտների իրավունքները, ազատությունները և դրանց սահմանափակումները.
Իրազեկման թերթիկը ստորագրվել է պացիենտի/օրինական ներկայացուցչի կողմից այո——, ոչ______:
Ընդունվելիս հոժարակամ բուժման համաձայնությունը.
Պացիենտը/օրինական ներկայացուցիչը համաձայնվել է և ստորագրել է——:
Պացիենտը/օրինական ներկայացուցիչը չի համաձայնվել և չի ստորագրել ——:
Հիվանդանոցում վնասվածքների դեպքեր. չեն եղել——, եթե եղել են________, ոստիկանությանը տրվել է հաղորդագրություն՝ ոչ——, այո—, երբ———————————————————:
Դուրս է գրվել. առողջացում——, լավացում——, անփոփոխ——, վատացում——, մահ——:
Դուրսգրման. ——ժամ, ——ամսաթիվ, —— ամիս, ————թվական, —— բաժանմունքից:
Գրանցվել է մահ.——ժամ, ——ամսաթիվ, —— ամիս, ————թվական:
Ընդամենը հիվանդանոցում անցկացրած մահճակալ/օրերի թիվ ——:
Տեղափոխվել է այլ բժշկական կազմակերպություն. ուր —————————————,
——ժամ, ——ամսաթիվ, —— ամիս, ————թվական:
Տրվել է անաշխատունակության թերթիկ. N_____________, օրերի թիվը——————:
Ուղեգրվել է կամ ներկայացվել է բժշկա-սոցիալական փորձաքննության. ոչ——, եթե այո՝ երբ
——ամսաթիվը, ամիսը, տարին:
Բժշկա-սոցիալական փորձաքննության արդյունքը. hաշմանդամության խումբ․ չունի——, I, II, III, այլ———, հայտնի չէ———:
3. ՆԵՐԿԱ ՀԻՎԱՆԴՈՒԹՅԱՆ ՊԱՏՄՈՒԹՅՈՒՆԸ ՀԻՄՆԱԿԱՆ ԳԱՆԳԱՏԸ
Գանգատվում է /հիմնական գանգատը պացիենտի խոսքերով/ ———————————————
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Այլ գանգատներ————————————————————————————————————
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
4. ԸՆԴՈՒՆՎԵԼԻՍ ՀՈԳԵԿԱՆ ՎԻՃԱԿԻ ՀԱՄԱՌՈՏ ՆԿԱՐԱԳԻՐԸ ԸՍՏ ՀՈԳԵԿԱՆ ՈԼՈՐՏՆԵՐԻ
Ոսումնասիրությունը կատարվել է «____» ____________ 20 __թ․, Ժամը «___ ։ ___»-ին | |
Գիտակցություն, կողմնորոշում |
___________________________________________________________________________ |
Մտածողություն |
___________________________________________________________________________ |
Հուզական ոլորտ |
___________________________________________________________________________ |
Ինտելեկտ |
___________________________________________________________________________ |
Ուշադրություն |
___________________________________________________________________________ |
Կամային ոլորտ |
___________________________________________________________________________ |
Վարք |
___________________________________________________________________________ |
Քննադատություն |
___________________________________________________________________________ |
Ընկալման խանգարումներ |
___________________________________________________________________________ |
Շարժական ակտիվություն |
___________________________________________________________________________ |
Սոցիալական վտանգավորություն. Առկա չէ/առկա է /հիմնավորում/ |
___________________________________________________________________________ |
Լրացուցիչ տվյալներ հոգեկան վիճակի վերաբերյալ
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Ընդունող բժշկի ստորագրությունը. _____________ անուն, ազգանուն———————————
Գերզգայունությունը դեղորայքի, այդ թվում՝ հոգեմետ դեղերի և սննդի նկատմամբ. Առկա չէ________, առկա է /նշել/_____________________________,
Համաճարակաբանական անամնեզ․—————————————————————————
—————————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————————
5. ՊԱՑԻԵՆՏԻ ՖԻԶԻԿԱԿԱՆ ԶՆՆՈՒՄ
Քաշը—————կգ, Հասակը————մ,
Էլեկտրասրտագրություն. Կատարվել է__________, չի կատարվել/նշել պատճառը/___________________________:
Ջերմությունը———
Պուլսը մեկ րոպեում——, Զարկերակային ճնշումը ———/———
Պացիենտն ինքնուրույն քայլում է. այո——, ոչ——, միայն օգնությամբ այո——, ոչ——:
Վնասվածքներ
Մարմնի վրա հին վնասվածքների կամ վերքերի առկայություն. ոչ——, այո——:
Թարմ վերքերի կամ վնասվածքների առկայություն` ոչ——, այո——, բաց կոտրվածքների առկայություն` ոչ——, այո——, կապտուկների առկայություն`ոչ——, այո——, սալջարդի առկայություն` ոչ——, այո——, այրվածքների հետքեր`ոչ——, այո——, սպիների առկայություն` ոչ——, այո——, ինքնավնասման փորձերի հետքերի առկայություն`ոչ——, այո——,եթե այո՝ հակիրճ նկարագիրը և տեղակայումը __________________
—————————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————————
—————————————————————————————————————————
Ընդունվելիս «Բնակչության բժշկական օգնության և սպասարկման մասին» Օրենքի 28-րդ հոդվածի 1-ին մասի 13-րդ կետով նախատեսված դեպքերում Կառավարության 2021 թվականի հունվարի 21-ի թիվ 65-Ն որոշմամբ սահմանված կարգով Հայաստանի Հանրապետության ոստիկանությանը ներկայացվել է հաղորդում՝ “__”_____________20__թ․ ժամը_________ ին:
Ընդունող հերթապահ հոգեբույժի նշանակումները
1.________________________________________________________________________________
2.________________________________________________________________________________
3.________________________________________________________________________________
4.________________________________________________________________________________
Ընդունող հոգեբույժի ստորագրությունը____________________________________անուն, ազգանուն
6. ԱԽՏՈՐՈՇՈՒՄՆԵՐԸ
Ախտորոշումն ըստ ուղեգրի———————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
Ախտորոշումը հիվանդանոց ընդունվելիս—————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
Ընդունող հոգեբույժի ստորագրությունը_______________________________________________անուն, ազգանուն
Ա․Եզրակացություն———————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
——————————————————,
ՀԴ ծածկագիր |
|
Ընդունարանի պատասխանատուի ստորագրությունը․———————————————— անուն, ազգանուն
Բ․ Ուղեկցող հիվանդություններ. Չունի, ունի /նշել հիվանդությունը/
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
—————
Բաժանմունքի վարիչի ստորագրությունը—————————————————————անուն, ազգանուն
Բուժող հոգեբույժի ստորագրությունը——————————————————————անուն, ազգանուն
Ամսաթիվ——, ամիս——, տարին————
7. ԸՆԴՀԱՆՈՒՐ ԱՆԱՄՆԵԶ / ԿԱՏԱՄՆԵԶ
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
Բուժող բժշկի ստորագրությունը_______________________________________________ անուն ազգանուն
8. ԹԵՐԱՊԵՎՏԻ ԶՆՆՈՒՄԸ ԵՎ ՄԱՐՄՆԱԿԱՆ ՎԻՃԱԿԸ
Ընդհանուր անամնեզ
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
Կազմվածքը՝
Հասակը_____մ, Քաշը____կգ, Հասակաքաշային ցուցանիշը (BMI) _____
Սիրտ-անոթային համակարգ
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
Էլեկտրասրտագրության եզրակացությունը
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
Շնչառական համակարգ
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
Մարսողական համակարգ
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
Էնդոկրին համակարգ
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
Միզասեռական համակարգ
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
Այլ հատուկ նշումներ
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
Հավելյալ հետազոտություններ
1.__________________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________________
3.__________________________________________________________________________
Բուժող բժշկի ստորագրությունը_______________________________________________ անուն ազգանուն
«__» _________20__թ․
ամսաթիվը, ամիսը, տարին
ՆԵՂ ՄԱՍՆԱԳԻՏԱԿԱՆ ՀԵՏԱԶՈՏՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐ (անհրաժեշտության դեպքում)
Հետազոտությունն իրականացվել է «____» ___________ 20__ թ․
Նեղ մասնագետ /նշել մասնագիտությունը/___________________________________________
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
Նեղ մասնագիտական եզրակացությունը_____________________________________________
Նշանակված բուժումը____________________________________________________________
Բուժող բժշկի ստորագրությունը_______________________________________________ անուն ազգանուն
« __» _________20__թ․
ամսաթիվը, ամիսը, տարին
9. ԲՈՒԺՄԱՆ ԾՐԱԳԻՐԸ
Կլինիկական հետազոտություններ
1._______________________________________________________________________________
2._______________________________________________________________________________
3._______________________________________________________________________________
4._______________________________________________________________________________
Դեղորայքային բուժում / հոգեֆարմակոթերապիա/
1._______________________________________________________________________________
2._______________________________________________________________________________
3._______________________________________________________________________________
4._______________________________________________________________________________
Հոգեբանական աջակցություն (անհրաժեշտության դեպքում ____________________________
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
Աշխատանքային թերապիա (անհրաժեշտության դեպքում) ____________________________
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
Իրավաբանական աջակցություն. Չի դիմել______, դիմել է /նշել/
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
10. ՀԻՎԱՆԴՈՒԹՅԱՆ ԸՆԹԱՑՔԸ
Օ Ր Ա Գ Ի Ր | ||
Ամիս, ամսաթիվը, տարին |
Հոգեկան վիճակը |
Նշանակումներ |
Օ Ր Ա Գ Ի Ր | ||
Ամիս, ամսաթիվը, տարին |
Հոգեկան վիճակը |
Նշանակումներ |
Օ Ր Ա Գ Ի Ր | ||
Ամիս, ամսաթիվը, տարին |
Հոգեկան վիճակը |
Նշանակումներ |
11. Էպիկրիզ
Հիվանդության համառոտ պատմությունը, ընթացքը, ներառյալ պացիենտի հոգեկան վիճակը ընդունվելիս՝
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
Կատարված հետազոտությունները և արդյունքները ___________________________________
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
Հիվանդանոցում ստացված բուժումը
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
Բուժման արդյունքը, ներառյալ հոգեվիճակի փոփոխությունները
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
Նշանակումներ և խորհուրդներ
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
Բաժանմունքի վարիչ |
_____________________ Անուն, ազգանուն |
____________________ ստորագրությունը |
Բուժող հոգեբույժ |
_____________________ Անուն, ազգանուն |
____________________ ստորագրությունը |
«____»_______ 20__թ․ |
12. Ախտաբանաանատոմիական եզրակացությունը /ներհիվանդանոցային մահվան դեպքում/
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
_________________________________________________
Հիմք՝ __________________________________________, տրված «___» __________20__ թ․
Դուրս գրումից հետո հիվանդության պատմագրի հանձնումը արխիվ
Պատմագիրը ստուգված է՝ Ամսաթիվ, ամիս, տարի, |
«__» _____ 20__թ․ |
Պատմագիրը հանձնվել է արխիվ Ամսաթիվ, ամիս, տարի, |
«__» _____ 20__թ․ |
Ստորագրություն |
Ստորագրություն |
Բաժանմունքի վարիչ___________________________________________________________
Բուժող հոգեբույժ ______________________________________________________________
Ավագ քույր ____________________________________________________________________
ՆՇԱՆԱԿՄԱՆ ԹԵՐԹԻԿ |
||||||
ՊԱՑԻԵՆՏԻ ԱՆՈՒՆ______________ ԱԶԳԱՆՈՒՆ___________________________ՀԱՅՐԱՆՈՒՆ________________
ՀԻՎԱՆԴՈՒԹՅԱՆ ՊԱՏՄԱԳԻՐ
N______________________
| ||||||
Ամսաթիվ |
Դեղի անվանումը, դեղաչափը |
Ժամերը |
Բժշկի ստորագրությունը | |||
Բուժող հոգեբույժ ______________________________________________________________
ՋԵՐՄԱՍՏԻՃԱՆԱՅԻՆ ԹԵՐԹԻԿ
Հիվանդության պատմագրի N ____________________ |
Հիվանդասենյակի N ___________________ |
Պացիենտի Ազգանունը Անունը Հայրանունը______________________________________________ |
Ամսաթիվ |
||||||||||||||||||||||||||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 | |||||||||||||||||
Պ |
ԶՃ |
Ջ0 |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
160 |
200 |
41 |
||||||||||||||||||||||||||||
140 |
175 |
40 |
||||||||||||||||||||||||||||
120 |
150 |
39 |
||||||||||||||||||||||||||||
100 |
125 |
38 |
||||||||||||||||||||||||||||
80 |
100 |
37 |
||||||||||||||||||||||||||||
60 |
75 |
36 |
||||||||||||||||||||||||||||
40 |
50 |
35 |
||||||||||||||||||||||||||||
Սատուրացիա |
* Հոգեբուժական կազմակերպության առանձնահատկություններից ելնելով հիվանդության պատմագիրը կարող է ներառել լրացուցիչ տեղեկատվություն
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
Հավելված N 2 Առողջապահության նախարարի 2021 թ. ապրիլի 26-ի N 25-Ն հրամանի |
Ձև
__________________________________________________
(Բժշկական կազմակերպության անվանումը)
ՀՈԳԵԿԱՆ ԱՌՈՂՋՈՒԹՅԱՆ ԽՆԴԻՐ ՈՒՆԵՑՈՂ ԱՆՁԻ ԱՄԲՈՒԼԱՏՈՐ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՔԱՐՏ N _____
Անուն__________________Հայրանուն_________________________Ազգանուն________________________________
Տ/Կ, Ծննդյան ամսաթիվ —— ամիս ————թվական————
Անձնագիր/ն/ք/ծննդյան վկայական N__________________
Պացիենտի հաշվառման հասցեն_____________________________________________________________
Պացիենտի բնակության վայրը _____________________________________________________________
Անձնական հեռախոսահամարներ․ բջջային (__) ——————, քաղաքային (__) ——————
Կրթություն. օժանդակ դպրոց——, միջնակարգ——, միջին մասնագիտական——, բարձրագույն——
Մասնագիտություն. ունի——------------------------------------------------------------------------, չունի---------------
Հաշմանդամության խումբ․ չունի——, I, II, III, այլ———, հայտնի չէ———
Կոնտակտային անձ/օրինական ներկայացուցիչ չունի_______, ունի______,հայտնի չէ______
Անուն__________________Հայրանուն_______________Ազգանուն________________________________
_____________________________________________________, հեռ.____________________
Նախնական ախտորոշումը____________________________________________________________
Կլինիկական ախտորոշումը___________________________________________________________
Օրը, |
Հիմքը |
Դադարեցման օրը, |
Հիմքը | |
Հաշվառում |
||||
Հսկողություն |
||||
Խորհրդատվական բուժօգնություն |
ՔԱՐՏԻ ՄԻՋՈՒԿ
Այցի օրը |
Ամբուլատոր, տնային /գրել/ |
Հոգեկան վիճակ |
Նշանակումներ |
Նշանակված հաջորդ այցը |
Պացիենտի/օրինական ներկայացուցչի ստորագրություն |
ԵԶՐԱՓԱԿԻՉ ԹԵՐԹԻԿ
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————
Պաշտոնական հրապարակման օրը՝ 30 ապրիլի 2021 թվական: