ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ

ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐ

02 դեկտեմբեր 2020 թ.

N 32-Ն

Հ Ր Ա Մ Ա Ն

ԿՅԱՆՔԻՆ ՍՊԱՌՆԱՑՈՂ (ԿՅԱՆՔԻ ՏԵՎՈՂՈՒԹՅՈՒՆԸ ՍԱՀՄԱՆԱՓԱԿՈՂ) ՀԻՎԱՆԴՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԻ ԱՆԲՈՒԺԵԼԻ ՓՈՒԼՈՒՄ ՇՆՉԱՐԳԵԼՈՒԹՅԱՄԲ ՊԱՑԻԵՆՏՆԵՐԻ ՎԱՐՄԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ

Հիմք ընդունելով «Բնակչության բժշկական օգնության և սպասարկման մասին» օրենքի 2-րդ հոդվածի 1-ին մասի 31-րդ կետը`

    Հրամայում եմ`

1. Հաստատել «Կյանքին սպառնացող (կյանքի տևողությունը սահմանափակող) հիվանդությունների անբուժելի փուլում շնչարգելությամբ պացիենտների վարման գործելակարգ»-ը` համաձայն Հավելվածի:

2. Սույն հրամանն ուժի մեջ է մտնում պաշտոնական հրապարակմանը հաջորդող օրվանից:

Ա. Թորոսյան

Հավելված Առողջապահության նախարարի 02 դեկտեմբեր 2020 թ. N 32-Ն հրաման

ԿՅԱՆՔԻՆ ՍՊԱՌՆԱՑՈՂ (ԿՅԱՆՔԻ ՏԵՎՈՂՈՒԹՅՈՒՆԸ ՍԱՀՄԱՆԱՓԱԿՈՂ) ՀԻՎԱՆԴՈւԹՅՈՒՆՆԵՐԻ ԱՆԲՈՒԺԵԼԻ ՓՈՒԼՈՒՄ ՇՆՉԱՐԳԵԼՈՒԹՅԱՄԲ ՊԱՑԻԵՆՏՆԵՐԻ ՎԱՐՄԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳ

1. ԸՆԴՀԱՆՈՒՐ ԴՐՈՒՅԹՆԵՐ

1. Շնչարգելությունը եզրույթ է, որն օգտագործվում է տհաճ, սուբյեկտիվ շնչառական անհարմարավետությունը նկարագրելու համար: Շնչարգելությունը բարդ և անհանգստացնող ախտանիշ է կյանքին սպառնացող/ կյանքի տևողությունը պակասեցնող հիվանդություններով անբուժելի փուլում գտնվող պացիենտների համար, որը կապված է զգալի ֆունկցիոնալ և սոցիալական սահմանափակումների հետ: Այն բացասաբար է անդրադառնում պացիենտի ամենօրյա գործունեության վրա, հանգեցնում է կյանքի որակի վատթարացմանը և նպաստում է տառապանքների ուժեղացմանը:

2. Քաղցկեղով պացիենտների մոտավորապես 50%-ը շնչարգելություն է ունենում, իսկ հիվանդության տերմինալ փուլում նրանց թիվը հասնում է 70%-ի:

3. Թոքի քաղցկեղ ունեցող պացիենտների 90%-ը շնչարգելություն է ունենում անմիջապես մահվանից առաջ:

4. Քրոնիկական շնչարգելության կառավարման համար անհրաժեշտ է հաշվի առնել այն բազմակողմանի և ախտաֆիզիոլոգիական մեխանիզմները, որոնք առաջացնում են այդ անհանգստացնող ախտանիշը: Ֆիզիկական պատճառներից են՝ շնչուղիների անանցելիությունը կամ սահմանափակ անցանելիությունը, բրոնխոսպազմը, հիպոքսեմիան, հիդրոթորաքսը, թոքաբորբը, թոքի այտուցը, մածուցիկ խորխը, թոքային զարկերակի թրոմբոէմբոլիան, սակավարյունությունը (անեմիան), մետաբոլիկ խանգարումները: Այնպիսի հոգեբանական պատճառներ, ինչպիսիք են՝ վիշտը, հարազատի կորուստը կամ մահվան վախը, կարող են անհանգստություն առաջացնել և շնչարգելության պատճառ հանդիսանալ: Քաղցկեղով պացիենտների մոտ առաջացող շնչարգելում կարող է պայմանավորված լինել՝ անմիջապես քաղցկեղով, ոչ անմիջապես քաղցկեղով, քաղցկեղի բուժումով. այն կարող է նաև պայմանավորված չլինել քաղցկեղով:

5. Քրոնիկական շնչարգելության պատճառներն են`

1) Անմիջապես քաղցկեղով պայմանավորված, թոքերի ներգրավմամբ (առաջնային կամ մետաստատիկ)`

ա. ավշային կարցինոմատոզ.

բ. շնչուղիների ներքին կամ արտաքին օբստրուկցիա ուռուցքով.

գ. պլևրալ խոռոչի արտաքիրթ (հեղուկ).

դ. սրտապարկի արտաքիրթ.

ե. ասցիտ.

զ. հեպատոմեգալիա.

է. ֆրենիկ նյարդի կաթված.

ը. քաղցկեղային միկրոէմբոլներ.

թ. թոքային լեյկոստազ.

ժ. վերին սիներակի համախտանիշ:

2) Ոչ անմիջապես քաղցկեղով պայմանավորված`

ա. կախեքսիա.

բ. Na, K, Mg, PՕ4 փոփոխություններ.

գ. անեմիա.

դ. թոքաբորբ.

ե. ասպիրացիա.

զ. թոքային էմբոլիա.

է. նևրոլոգիական պարանեոպլաստիկ համախտանիշ:

3) Քաղցկեղի բուժումով պայմանավորված`

ա. վիրաբուժական միջամտություն.

բ. ճառագայթային պնևմոնիտներ/ֆիբրոզներ.

գ. քիմիաթերապիայով դրդված թոքային հիվանդություններ.

դ. քիմիաթերապիայով դրդված կարդիոմիոպաթիա.

ե. ճառագայթաբուժությամբ դրդված պերիկարդիտ:

4) Ոչ քաղցկեղով պայմանավորված`

ա. քրոնիկական օբստրուկտիվ թոքերի հիվանդություն.

բ. ասթմա.

գ. սրտի քրոնիկական անբավարարություն.

դ. թոքերի ինտերստիցիալ հիվանդություն.

ե. պնևմոթորաքս.

զ. անհանգստություն.

է. կրծքավանդակի պատի դեֆորմացիա.

ը. ճարպակալում.

թ. նյարդամկանային խանգարումներ.

ժ. թոքային անոթային հիվանդություններ:

6. Շնչարգելության գնահատումը բավականին բարդ է, քանի որ այն սուբյեկտիվ փորձառություն է և դիտորդի համար ակնհայտ չի լինում:

7. Հաճախաշնչությունը դեռ շնչարգելություն չէ:

8. Շնչարգելություն է հանդիսանում պացիենտի նկարագրած տհաճ անհարմարավետության զգացումը և դրա անդրադարձը պացիենտի առօրյա ակտիվության վրա, ինչը պետք է պարզաբանվի համապատասխան հարցադրումով:

9. Անհրաժեշտ է գնահատել քրոնիկական շնչարգելության քանակական և որակական բնութագրերը, այսինքն` ինչ աստիճանի և ինչ բնույթի է շնչարգելությունը:

10. Բացի պացիենտի գանգատից, շնչարգելությունը գնահատվում է համապատասխան գործիքներով կլինիկական զննության միջոցով և լաբորատոր հետազոտություններով:

11. Քանակական գործիքներից են՝ Թվային գնահատման սանդղակը (ԹԳՍ), Տեսողական անալոգային սանդղակը (ՏԱՍ) և Էդմոնտոնի ախտանիշների գնահատման համակարգը (ԷԱԳՀ-վերագնահատված) (ESAS-R), որտեղ պացիենտը նշում է իր քրոնիկական շնչարգելության աստիճանը 10 նիշերից կազմված գնահատման սանդղակի վրա, որի «0» նիշը համապատասխանում է «շնչարգելություն չկա», իսկ «10»-ը՝ «հնարավորինս վատագույն շնչարգելություն» վիճակին:

12. ՏԱՍ-ն իրենից ներկայացնում է «0–100» նիշերով հորիզոնական կամ ուղղահայաց սանդղակ, որի «0» նիշը համապատասխանում է «շնչարգելություն չկա» վիճակին, իսկ «100» նիշը համապատասխանում է «ես շնչահեղձ եմ լինում» վիճակին: Այս սանդղակների վրա պացիենտը նշում է այն ցուցանիշը, որը համապատասխանում է իր շնչարգելության աստիճանին:

13. Շնչարգելության գնահատման համար կարող են օգտագործվել նաև այլ ավելի բարդ սանդղակներ և հարցաշարեր:

14. Կլինիկական գնահատականը ներառում է պացիենտի գանգատը և շնչարգելության աղբյուրի բացահայտումը ֆիզիկական հետազոտության միջոցներով:

15. Ըստ Էդմոնտոնի Ախտանիշների գնահատման համակարգի, շնչարգելությունը լինում է թույլ՝ 1-3, միջին՝ 4-6 (չափավոր) և ուժեղ՝ 7-10:

16. Լաբորատոր/գործիքային հետազոտությունները հիմնականում իրականացվում են՝ հաշվի առնելով հիվանդության փուլը, կանխատեսումը և ռիսկ/օգուտ հարաբերակցությունը: Դրանք ներառում են կրծքավանդակի ռենտգեն հետազոտությունը, արյան ընդհանուր հետազոտությունը, էլեկտրասրտագրումը, անհրաժեշտության դեպքում համակարգչային հետազոտությունը, պուլս-օքսիմետրիան:

17. Պուլս-օքսիմետրիան ոչ միշտ է արտացոլում պացիենտի օդափոխության կարողությունները և կարող է չհամապատասխանել իրական կլինիկական պատկերին:

18. Պուլս-օքսիմետրիան ճշգրիտ է, երբ թթվածնի հագեցվածությունն արյան մեջ բարձր է (+/- 3%), սակայն այն կորցնում է վստահելիությունը, երբ թթվածնի հագեցվածությունը ≤ 80% է:

19. Պացիենտը կարող է շնչարգելություն ունենալ առանց արյան մեջ գազերի շեղման, և կարող է ունենալ զգալի շեղում՝ առանց շնչարգելության: Այս դեպքերում լրացուցիչ հետազոտությունները կարող են օգտակար լինել (օրինակ, թթվահիմնային հավասարակշռության հետազոտությունը):

20. Շնչարգելության լավագույն կառավարումը դրա առաջացման պատճառի բուժումն է, եթե այն իրագործելի է: Սակայն այս փուլում գտնվող պացիենտների համար այն հիմնականում անհասանելի է և հիմնական շեշտը պետք է դրվի պացիենտի առավելագույն հարմարավետության վրա:

21. Հևոցի կառավարումը կարելի է իրականացնել ոչ դեղորայքային և դեղորայքային միջոցներով:

22. Ոչ դեղորայքային միջոցներն են` դիրքի փոփոխությունը, շրջապատի փոփոխությունները, ներառյալ՝ սենյակի ջերմաստիճանը և խոնավությունը, որոշակի շնչառական հնարքները, հմտությունները, պացիենտի և նրա հարազատների կրթումը:

2. ԴԵՂՈՐԱՅՔԱՅԻՆ ԿԱՌԱՎԱՐՈՒՄ

23. Ըստ Քոքրեյնի ակնարկների, որոնք կատարվել են օպիոիդների վերաբերյալ, պացիենտի շնչարգելության/հևոցի կառավարման համար վիճակագրորեն ուժեղ ապացույցներ են բերվում ներքին ընդունման և պարենտերալ օփիոիդների օգտագործման համար:

24. Շնչարգելության դեղորայքային կառավարման առաջնային տեղում դասական օփիոիդներն են, որոնք փոխում են պացիենտի արձագանքը հիպոքսիայի և հիպերկանիայի հանդեպ, իջեցնում են թթվածնի պահանջը ծանրաբեռնվածության դեպքում, առանց անդրադառնալու թթվածնի հագեցվածության վրա, փոխում են պացիենտի իր շնչարգելության տանելիությունը, շնչարգելության ընկալումը և նվազեցնում են տառապանքը:

25. Շնչարգելության դեղորայքային կառավարման երկրորդ տեղում են գտնվում տագնապամարիչներն ու ֆենոթիազիդները:

26. Երբ շնչարգելությունը պայմանավորված է թոքային քրոնիկական օբստրուկտիվ հիվանդություններով, ապա այլ դեղորայքները կարող են զգալիորեն թեթևացնել պացիենտի վիճակը:

27. Շնչարգելության դեղորայքային բուժումը կախված է շնչարգելության աստիճանից` ըստ Էդմոնտոնի ախտանիշների գնահատման համակարգի:

Սույն գործելակարգում օգտագործվող հապավումներ

ԹԳՍ-թվային գնահատման սանդղակ

ՏԱՍ-տեսողական անալոգային սանդղակ

ԷԱԳՀ-Էդմոնտոնի ախտանիշների գնահատման համակարգ (վերագնահատված).

ն/ե- ներերակային

ե/մ- ենթամաշկային

մ/մ-միջմկանային

ՀՄԴ-10-Հիվանդությունների միջազգային դասակարգում

3. ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳԻ ՊԱՑԻԵՆՏԻ ՄՈԴԵԼ

28. Սույն գործելակարգի պացիենտի մոդելն է բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող կազմակերպությունների կողմից սպասարկվող կյանքին սպառնացող (կյանքի տևողությունը պակասեցնող) հիվանդությունների անբուժելի փուլում շնչարգելությամբ պացիենտը (տես` Աղյուսակ 1.):

     Աղյուսակ 1.

Մոդելի պարտադիր բաղադրիչ	Բաղադրիչի նկարագրությունը
Նոզոլոգիական ձևը
Տարիքային կարգավիճակ	Մեծահասակներ
Հիվանդության աստիճանը	Ցանկացած
Հիվանդության փուլը	Ցանկացած
Բարդությունները	Անկախ բարդություններից
Կոդը` ըստ ՀՄԴ-10-ի	В20-В24, С00-С97, Е10-Е11, G20, G81-G83, G92-G93, I10-I13, I25, I27, I50, I69, J44, J90- J91, J96, К70.3-К70.4, К71.7, К72, К74, N18-N19, S72.0
Բժշկական օգնության և սպասարկման ցուցաբերման պայմանները	Հիվանդանոցային և արտահիվանդանոցային

29. Պացիենտի հոժարակամ տեղեկացված համաձայնության ստացման առանձնահատկությունները գործելակարգը կատարելիս և պացիենտի, ինչպես նաև ընտանիքի անդամների լրացուցիչ տեղեկատվության տրամադրում:

Սույն գործելակարգի պահանջները կատարելիս անհրաժեշտ է պացիենտի կամ վերջինիս օրինական ներկայացուցչի կամ կոնտակտային անձի հետ համատեղ քննարկել տվյալ մոդելի պացիենտի վարման հավանական ելքերը:

4. ԱԽՏՈՐՈՇՈՒՄ

30. Պատմություն և գանգատներ`

1) գանգատներ քրոնիկական շնչարգելության/հևոցի առկայության վերաբերյալ.

2) շնչարգելության բնույթի մասին.

3) կրծքավանդակի սեղմում.

4) oդի պակաս.

5) շնչահեղձության զգացում.

6) ներշնչելու անկարողություն.

7) հավելյալ աշխատանք ներշնչելու/ արտաշնչելու համար թուլության հետևանքով:

31. Ախտանիշի հաճախականություն և տևողություն`

1) դրվագային.

2) մշտական:

32. Շնչարգելության դրդապատճառ հանդիսացող գործոնները`

1) ծանրաբեռնվածությունը .

2) դիրքի փոփոխումը.

3) սնունդի ընդունումը.

4) խոսելը, քայլելը, աստիճաններով բարձրանալը.

5)սուր հոտերը.

6) տագնապը.

7) անհանգստությունը.

8) վախը.

9) տագնապային գրոհները:

33. Անամնեզում շնչառական համակարգի հիվանդությունների հետևանքով տարած վիրահատություններ:

34. Կլինիկական զննման տվյալներ`

1) շնչառության հաճախականության փոփոխություն.

2) շնչառության ռիթմի խանգարումներ.

3) շնչառական հավելյալ մկանների մասնակցություն շնչառության ժամանակ.

4) մաշկի գույնի փոփոխություն (օրինակ, ցիանոզ).

5) ստրիդոր.

6) աղմկոտ շնչառություն, խուլ խզոցներ.

7) մասնակի կամ ամբողջական բթություն թոքային դաշտերում միակողմանի կամ երկկողմանի պերկուսիայի ժամանակ.

8) թաց և չոր խզոցներ թոքում (երում) աուսկուլտացիայի ժամանակ.

9) արտահայտված թուլություն/ հոգնածություւն.

10) քաղցկեղային կախեքսիա, անորեքսիա:

35. Լաբորատոր-գործիքային հետազոտություններ

1) արյան ընդհանուր հետազոտություն.

2) պուլսօքսիմետրիա.

3) թոքերի ռենտգեն հետազոտություն, Էլեկտրոսրտագրություն.

4) անհրաժեշտության և նպատակահարմարության դեպքում համակարգչային շերտագրում:

5. ԲՈՒԺՈՒՄ

36. Ոչ դեղորայքային բուժում`

1) առօրյա ակտիվության նվազեցումը կարող է օգնել թեթևացնել շնչարգելությունը.

2) դիրքի փոփոխություն՝ անկողնային պացիենտի գլխատակը բարձրացնել, եթե անկողնային չէ, նստած վիճակում առաջ թեքվելով, ձեռքերը դնել սեղանի վրա, գլուխը վերև բարձրացնել, ինչպես նաև պինդ սեղմել շուրթերը. այդպես շնչելը զգալիորեն թեթևացնում է վիճակը.

3) բաց պատուհանի մոտ կամ օդափոխիչի դիմաց գտնվելը (նստելը), դեմքին սառը օդի հոսքը, հովհարի առաջացրած օդի շարժումը նվազեցնում է շնչարգելության զգացողությունը.

4) շրջակա միջավայրի փոփոխություններ՝ հոտերի և փոշու բացառում, ջերմաստիճանի իջեցում.

5) թթվածնի ինհալացիա, եթե շնչարգելությունը պայմանավորված է թթվածնաքաղցով.

6) անկառավարելի տերմինալ հևոցի դեպքում կիրառվում է սեդացիա, տառապանքները թեթևացնելու նպատակով:

37. Դեղորայքային բուժում (դեղը ընտրելու մարտավարությունը կախված է շնչարգելության/հևոցի աստիճանից` ըստ Էդմոնտոնի ախտանիշների գնահատման համակարգի`

1) Օգտագործվում են դեղերի հինգ հիմնական խումբ.

ա. օփիոիդներ.

բ. քլորպրոմազիններ.

գ. բենզոդիազեպիններ և տագնապամարիչներ.

դ. կորտիկոստերոիդներ.

ե. թթվածին:

2) Լրացուցիչ կարող են նշանակվել դեղեր, որոնք կարող են շտկել շնչարգելությունը:

3) Այլ դեղեր`

ա. բրոնխալայնիչներ.

բ. հակաբիոտիկներ:

38. Թեթև ծանրության շնչարգելության դեպքում (1-3 ԷԱԳՀ)`

1) կարելի է փորձնական օփիոիդներ նշանակել այն դեպքում, երբ ոչ դեղորայքային միջոցներն անարդյունավետ են:

2) դադարեցնել, եթե նկատելի արդյունք չկա:

39. Միջին ծանրության շնչարգելության դեպքում ( 4-6 ԷԱԳՀ)`

1) Օփիոիդներ

ա. օփիոիդ-նաիվ պացիենտների համար.

բ. մորֆին անհապաղ արձակման ն/ը -5 մգ յուրաքանչյուր 4 ժամվա ընթացքում, կամ ՝ 2.5 մգ յուրաքանչյուր 2 ժամվա ընթացքում ճեղքող շնչարգելության/հևոցի դեպքում: Եթե անհրաժեշտ է անցնել ե/մ ներարկմանը, ներքին ընդունման չափաբաժինը պետք է բաժանվի 2-ի:

2) Օփիոիդ ընդունող պացիենտների համար`

ա. բարձրացնել օրական դեղաչափը 25%` ղեկավարվելով 24 ժամվա ընթացքում ճեղքող շնչարգելության համար ընդունած ընդհանուր քանակով.

բ. ճեղքող շնչարգելության առաջացման դեպքում` օգտագործել 24 ժամվա ընթացքում ընդունած օփիոիդի 10%-ը, օգտագործելով նույն օփիոիդը և ընդունման նույն ուղին:

3) Դեղաչափի ճշգրտում.

ա. եթե շնչարգելությունը չի կառավարվում, դիտարկել օփիոիդի դեղաչափի ավելացումը 24 ժամվա ընթացքում՝ անհապաղ արձակվող օփիոիդի համար և 48 ժամվա ընթացքում դանդաղ արձակվող օփիոիդի դեպքում.

բ. ավելացնել օփիոիդի օրական դեղաչափը 25%` ղեկավարվելով 24 ժամվա ընթացքում ճեղքող շնչարգելության/հևոցի համար ընդունած ընդհանուր քանակով.

գ. բարձրացնել օրական դեղաչափը 25%` ղեկավարվելով 24 ժամվա ընթացքում ճեղքող շնչարգելության/հևոցի համար ընդունած ընդհանուր քանակով.

դ. հասնելով հևոցի արդյունավետ կառավարմանը, դիտարկել օփիոիդի անհապաղ արձակման ձևի փոխարինումը դանդաղ արձակման ձևով` պացիենտի հարմարավետության համար.

ե. մշտադիտարկում և գնահատում իրականացնել օփիոիդներով պայմանավորված կողմնակի ազդեցությունները հայտնաբերելու և կանխարգելելու ուղղությամբ, մշտապես վերագնահատել վիճակը և դեղի ազդեցությունը, գերդեղաչափի նշանների դեպքում դիտարկել դեղաչափի նվազեցումը:

4) Կորտիկոստերոիդներ` հայտնի կամ ենթադրվող ԹՔՕՀ դեպքում փորձնական նշանակել օրական 4 մգ դեքսամետազոն, կամ 50 մգ պրեդնիզոլոն: Դադարեցնել դրանք, եթե պացիենտի վիճակի մեջ զգալի դրական փոփոխություններ չեն դրսևորվում.

5) Քլորպրոմազիններ` եթե օփիոիդների ազդեցությունը բավարար չի կառավարում շնչարգելությունը, դիտարկել քլորպրոմազին 12,5 – 25 մգ ն/ը յուրաքանչյուր 4-6 ժամվա ընթացքում, կամ ըստ անհրաժեշտության:

40. Ուժեղ շնչարգելության դեպքում (7-10 ԷԱԳՀ)

1) օփիոիդներ` oփիոիդ-նաիվ պացիենտների համար.

 ա. մորֆինի ե/մ բոլուս 2,5 մգ կամ այլ օփիոիդ էկվիանալգեզիկ չափաբաժնով: Եթե պացիենտը լավ է տանում, կրկնել յուրաքանչյուր 30 րոպեն մեկ ըստ անհրաժեշտության: Եթե լավ է տանում բայց երկու հաջորդաբար չափաբաժինների ներարկումից արդյունք չկա, կրկնապատկել չափաբաժինը, վերահսկելով շնչառության հաճախականությունը:

բ. եթե ն/ե ուղին հասանելի է, դիտարկել մորֆինի 2,5 մգ բոլուսի կամ այլ օփիոիդ էկվիանալգեզիկ չափաբաժնով, ն/ե ներարկումն ավելի արագ արդյունքի հասնելու նպատակով: Եթե պացիենտը լավ է զգում, սակայն երկու հաջորդաբար չափաբաժինները ներարկելուց արդյունք չկա, կրկնապատկեք դեղաչափը:

գ. երբ արդյունքը նկատելի կլինի, անցնել մորֆինի սովորական դեղաչափերի, ինչպես նկարագրված է միջին ծանրության շնչարգելության/հևոցի բուժման համար:

2) Օփիոիդներ` օփիոիդ ստացող պացիենտների համար.

ա. ներարկել օփիոիդի ե/մ բոլուս, պացիենտի պարենտերալ ընդունվող օփիոիդի օրական դեղաչափի 10%-ը:

բ. եթե ն/ե մուտքը հասանելի է, դիտարկել պացիենտի պարենտերալ ընդունվող օփիոիդի օրական դեղաչափի 10%-ը:

գ. բարձրացնել սովորական դեղաչափը 25%` հաշվի առնելով ճեղքող շնչարգելության համար ընդունվող դեղաչափը:

3) Օփիոիդներ` ստացող պացիենտների համար այլ դեղեր`

ա. եթե պացիենտը շատ անհանգիստ է, փորձել բենզոդիազեպիններ՝ լորազեպամ 0,5–1 մգ ն/ը, ե/մ, ն/ե, լ/տ, կամ միդազոլամ 0,5– 1 մգ ե/մկամ ն/ե` ըստ անհրաժեշտության.

բ. եթե պացիենտն արդեն բենզոդիազեպինների բարձր չափաբաժիններ է ստանում, ճշգրտել չափաբաժինը:

գ. ակնկալել պարադոքսալ հոգեշարժ գրգռվածություն, կամ արտահայտված քնկոտություն:

6. ԿԱՆԽԱՏԵՍՈՒՄ ԵՎ ՀԵՏԱԳԱ ՎԵՐԱՀՍԿՈՒՄ

41. Բոլոր պացիենտներն անբուժելի փուլում են:

42. Պացիենտների 80 %- ի մոտ դիտվում է ծանր և/կամ սուր ընթացք:

43. Հետագա վարումը իրականացվում է պացիենտների հսկմամբ արտահիվանդանոցային հիմունքներով՝ հիվանդանոցի և/կամ հոսփիսի բժշկի տված խորհուրդների կատարմամբ, տնային պայմաններում, անհրաժեշտության դեպքում իրականացվում է բժշկի կողմից կրկնակի խորհրդատվություն, զննում և պաթոլոգիկ վիճակի շտկում:

44. Պացիենտը հոսպիտալացվում է միայն վերը նշված միջոցառումների ճշգրիտ կատարման անարդյունավետության և վատթարացման դեպքում:

7. ԲԺՇԿԱԿԱՆ ԾԱՌԱՅՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԻ ՀԻՄՆԱԿԱՆ ԵՎ ԼՐԱՑՈՒՑԻՉ ՑԱՆԿԵՐ

 7.1 Ախտորոշման, բուժման և խորհրդատվությունների պահանջներ (հիմնական ցանկ)`

Աղյուսակ 2

Ծածկագիր Սերիա*	Անվանում	Տրամադրման հաճախակա-նություն	Միջին քանակ	Ստորաբաժանում	Մասնագետ	Կատարման ժամկետ
	Արյան ընդհանուր հետազոտություն լեյկոֆորմուլայով	0.2	1	Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն	Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/ բժիշկ	14 օր
	Արյան մեջ գլյուկոզի մակարդակի որոշում	0.2	1	Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն	Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/ բժիշկ	14 օր
	Արյան մեջ կրեատինի մակարդակի որոշում	0.2	1	Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն	Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/ բժիշկ	14 օր
	Էլեկտրա- սրտա- գրություն	0.2	1	Տանը, բժշկական կազմակերպության պալիատիվ բաժանմունքում կամ այլ նեղ մասնագիտացված բաժանմունքում, հոսփիսում	Պալիատիվ թիմի բուժքույր	14 օր
	Զարկերա- կային ճնշման չափում	1	52	Տանը, բ բժշկական կազմակերպության պալիատիվ բաժանմուն- քում կամ այլ նեղ մասնա- գիտացված բաժանմուն- քում, հոսփիսում	Պալիատիվ թիմի բուժքույր	14 օր
	Ջերմաչափում	1	14	Տանը, բժշկական կազմակերպության պալիատիվ բաժանմուն քում կամ այլ նեղ մասնա գիտացված բաժանմուն քում, հոսփիսում	ԻԹԲ-ի բուժքույր	14 օր
	Սրտի կծկումների հաճախակա- նության չափում	1	52	Տանը, բժշկական կազմակերպության պալիատիվ բաժանմուն քում կամ այլ նեղ մասնա գիտացված բաժանմուն քում, հոսփիսում		14 օր
	Պուլսօքսիմետ- րիա	1	14	Տանը, բժշկական կազմակերպության պալիատիվ բաժանմունքում կամ այլ նեղ մասնագիտացված բաժանմունքում, հոսփիսում		14 օր
	Որովայնի և փոքր կոնքի ԳՁՀ	0.2	1	Ճառագայթա- բանական ախտորոշման ծառայություն	Բժիշկ-ճառագայթա-բան/տեխնիկ	14 օր
	Ծայրամա- սային երակային կաթետերի տեղադրում	1	4	Տանը, բժշկական կազմակերպության պալիատիվ բաժանմուն քում կամ այլ նեղ մասնա- գիտացված բաժանմուն- քում, հոսփիսում	Պալիատիվ խնամքի թիմի բուժքույր	14 օր
	Նեղ մասնագետ խորհրդա- տվություն	0.5	2	Տանը,հիվանդանոցում, բժշկական կազմակերպության պալիատիվ բաժանմուն քում կամ այլ նեղ մասնա գիտացված բաժանմուն քում, հոսփիսում	Բժիշկ նեղ մասնագետ	14 օր
	Ինտենսիվ թերապևտի խորհրդա տվություն	0.2	1	Հիվանդանոցում,բժշկական կազմակերպության պալիատիվ բաժանմուն քում կամ այլ նեղ մասնա գիտացված բաժանմուն քում, հոսփիսում	Անեսթեզիոլոգ-ռեանիմա- տոլոգ	14 օր

* Ուղեգրման ձևաթղթերը լրացնել ՀՀ կառավարության 2004 թվականի մարտի 4-ի 318 -Ն որոշմամբ հաստատված Հավելված N 7-ի կարգի համաձայն։

7.2 Ախտորոշման, բուժման և խորհրդատվությունների պահանջներ, բժշկական պարագաներ (լրացուցիչ ցանկ)`

Աղյուսակ 3

Պարագայի անվանումը	Քանակը/ մեկ օր	Կիրառման տևողությունը
Ն/ե ներարկման համակարգ	1	14 օր
Ներարկիչ 2 մլ, 5 մլ, 10 մլ, 20 մլ	30	14 օր
Փոքր երակների ե/մ ներարկումներ անելու համար թիթեռնիկավոր հարմարանքներ	1 հատ 3-10 օրվա	14 օր
Ներերակային կաթետերներ № 18G, 20G, 22G 24G,	1	10 օր
Ալկոհոլային անձեռոցիկներ	30	14 օր
Մանրէազերծ ձեռնոցներ	10 զույգ	14 օր
Ոչ մանրէազերծ ձեռնոցներ	8 զույգ/ 1պացիենտի համար	14 օր
Տակդիրներ	4	14 օր
Մեկանգամյա տակդիրներ	4	14 օր
Հիպոալերգեն ամրակներ	1 տուփ (2*500 սմ)	14 օր
Վիրակապման համար նյութ (թանզիֆ)	2 մ	14 օր
Վիրակապման համար նյութ (թանզիֆե գլանակներ)	0,5 հատ (7*14 սմ)	14 օր
Մարմնի ջերմաչափ	1 հատ/ 1 պացիենտին	14 օր
Ճնշման չափման սարք	1 հատ	14 օր

 8. ԴԵՂԵՐԻ ՀԻՄՆԱԿԱՆ ԵՎ ԼՐԱՑՈՒՑԻՉ ՑԱՆԿԵՐ

 8.1 Դեղորայքային բուժման պահանջների հիմնական ցանկ`

Աղյուսակ 4

ԴԹԽ	ԱԹՔԴ	ՄՈԱ	Նշանակման հաճախա-կանություն	ԿՈԴ	ՀԿԴ	Մասնագետ	Կատարման ժամկետներ
Օփիոիդային ընկալիչների ագոնիստներ	N02AA01	Մորֆինի սուլֆատ լուծույթ ն/ը համար (Օրամորֆ)	6	20 մգ 1 մլ	1 (2) սրվակ (20 մլ)	Պալիատիվ խնամքի թիմի բժիշկ	б,5 (~14 )օր
		Մորֆինի քլորիդ լուծույթ ե/մ, ն/ե ընդունման համար	6	10% (10 մգ) /1 սրվակ	60 մգ		14 օր
Գլյուկոկորտիկոս-տերոիդներ	H0402AB	Դեքսամետազոն	1	4 մգ սրվակ	2 սրվակ	Պալիատիվ խնամքի թիմի բժիշկ	14 օր
	H02AB04	Պրեդնիզոլոն	1	5 մգ	10 հաբ		5 օր
Քլորպրոմազիններ	N.05.A.A.01	Քլորպրոմազին	4-6	25, 50, 100մգ դեղահաբեր	3 հաբ	Պալիատիվ խնամքի թիմի բժիշկ	14 օր

8.2 Դեղորայքային բուժման պահանջների լրացուցիչ ցանկ`

Աղյուսակ 5

     

ԴԹԽ	ԱԹՔ	ՄՈԱ	Նշանակման հաճախա-կանություն	ԿՈԴ	ՀԿԴ	Մասնագետ	Կատարման ժամկետներ
Բենզոդիազեպիններ	N05BA06	Լորազեպամ	2-4	1, 2.5 մգ հաբեր	4-6	Պալիատիվ խնամքի թիմի բժիշկ	14 օր
	N05CD	Միդազոլամ	0,5-1 մգ ե/մ, ն/ե	5մգ/1մլ	14 ամպ.	Պալիատիվ խնամքի թիմի բժիշկ	14 օր
Բրոնխալայնիչներ	R03DA05	Էուֆիլին	150մգ	2	2-3	Պալիատիվ խնամքի թիմի բժիշկ	14 օր

9. ԱՅԼ ՊԱՀԱՆՋՆԵՐ

45. Աշխատանքի ռեժիմի, հանգստի, բուժման և վերականգնման վերաբերյալ պահանջների կատարումը պարտադիր է` պալիատիվ խնամքի ընդհանուր ստանդարտներին համաձայն:

46. Սննդակարգի նշանակման և սահմանափակումների վերաբերյալ պահանջների կատարումը պարտադիր է` պալիատիվ խնամքի ընդհանուր սկզբունքներին համաձայն:

Աղյուսակ 6

Ելքի անվանում	Ելքի զարգացման հաճախականություն	Ելքին հասնելու մոտավոր ժամկետ	Բժշկական օգնության և սպասարկման ցուցաբերման հաջորդականություն
Ապաքինում՝ ֆիզիոլոգիական գործընթացի կամ ներգրավված օրգանի ֆունկցիայի մասնակի վերականգնմամբ	0%
Ապաքինում՝ ֆիզիոլոգիական գործընթացի կամ ներգրավված օրգանի ֆունկցիայի ամբողջական կորստով	0%
Բժշկահարույց բարդությունների զարգացում	1 %		Անցում համապատասխան պաթոլոգիայի բուժման ուղեցույցի/գործելակարգի
Մահացու ելք	99%		Եվ ներհիվանդանոցային, և արտահիվանդանոցային (տանը, հոսփիսներում) փուլերում

ՕԳՏԱԳՈՐԾԱԾ ԳՐԱԿԱՆՈՒԹՅՈՒՆ

1. Palliative care: core skills and clinical competencies. Linda L. Emanuel, Lawrence Librach – 2-nd ed. pp. 196 – 211, ISBN 978-1-4377-1619-1, 2011. Elsevier Inc. Saunders St Louis, Missouri

2. Principles and practice of palliative care and supportive oncology. Ann M Berger, John L. Shuster, JHamie Von Roenn. 4-th edition pp. 388 – 402. ISBN 978-1-4511-2127-8., 2013 by Lippincott Williams &Wilkins, a Wolters Kluwer business Philadelphia. PA.

3. Օxford Textbook of palliative care. Geoffrey Hanks, Nathan L Cherny, Nicolas A, Christakis, Marie Fallon, Stein Kaasa, Russel K Portenoy 4-th edition. pp 1107-1144, ISBN 978-0-19-857029-5 Օxford Սniversity Press 2010, New York.

4. Symptomatic therapy of dyspnea with strong opioids and its effect on ventilation in palliative care patients Katri Elina Clemens 1, Eberhard Klaschik Affiliations expand PMID: 17397708 DՕI: 10.1016/j.jpainsymman.2006.09.015

5. Dyspnea review for the palliative care professional: treatment goals and therapeutic options

6. Arif H Kamal 1, Jennifer M Maguire, Jane L Wheeler, David C Currow, Amy P Abernethy Affiliations expand PMID: 22268406 PMCID: PMC3304253 DՕI: 10.1089/jpm.2011.0110

Պաշտոնական հրապարակման օրը՝ 7 դեկտեմբերի 2020 թվական: