ՆԵՈՎԱՍԿՈՒԼՅԱՐ ԳԼԱՈՒԿՈՄԱՅՈՎ ՄԵԾԱՀԱՍԱԿՆԵՐԻ ՎԱՐՄԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ

Հիմք ընդունելով «Բնակչության բժշկական օգնության և սպասարկման մասին» Հայաստանի Հանրապետության օրենքի 19.3 հոդվածի 1-ին մասի 10-րդ կետը`

Հաստատել` «Նեովասկուլյար գլաուկոմայով մեծահասակների վարման գործելակարգ»-ը` համաձայն հավելվածի:

Ա. Թորոսյան

ՆԵՈՎԱՍԿՈՒԼՅԱՐ ԳԼԱՈՒԿՈՄԱՅՈՎ ՄԵԾԱՀԱՍԱԿՆԵՐԻ

ՎԱՐՄԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳ

Ընդհանուր դրույթներ

Նեովասկուլյար գլաուկոման (ՆՎԳ) երկրորդային գլաուկոմայի տեսակն է, որը բնորոշվում է ծիածանաթաղանթի նորագոյացած անոթներով (ՆԱ), ներակնային ճնշման (ՆԱՃ) բարձրացմամբ և շատ դեպքերում տեսողության սրության վատ կանխորոշմամբ: Անցյալում այն անվանում էին նաև հիպերեմիկ, ռուբեոտիկ կամ դիաբետիկ հեմոռագիկ գլաուկոմա:

ՆՎԳ-ն բնորոշվում է հետին հատվածում թթվածնաքաղցի հետևանքով առաջացած նորագոյացած անոթների առաջացմամբ, որոնք վատթարացնում են ներակնային հեղուկի արտահոսքը: Առաջային խցիկի անկյան (ԱԽԱ) հատվածում, ինչպես նաև ծիածանաթաղանթի առաջային մասում առաջանում են ֆիբրովասկուլյար թաղանթներ: Այդ ֆիբրովասկուլյար թաղանթները սկզբնական շրջանում արգելակում են ներակնային հեղուկի արտահոսքը, իսկ հետագայում նաև կնճռոտվելով երկրորդային ձևով բերում են կպումային փակ անկյուն գլաուկոմայի զարգացման՝ բարձր ՆԱՃ-ով: ՆԱ-ների առաջացումը բազմափուլային ախտընթաց է, որտեղ ներգրավված են տարբեր անգիոգեն գործոններ: ՆԱ-ների առաջացման հիմքում ընկած է անգիոգենոզին նպաստող գործոնների (անոթային էնդոթելիալ աճի գործոն-ԱԷԱԳ, VEGF) և անգիոգենեզը ընկճող գործոնների հավասարակշռության խախտումը: VEGF-ն ունի առանցքային նշանակություն թթվածնաքաղցի հետևանքով առաջացած նորագոյացված անոթների առաջացման գործում: Ներկայումս ապացուցված է, որ ՆՎԳ-ով հիվանդների մոտ թարթչային մարմնի ոչ պիգմենտավորված էպիթելը մեծ դեր ունի VEGF գործոնի սինթեզում: Որպես արդյունք, հիմա աշխատանքներ են տարվում այդ հատվածի վրա ազդելու, հատկապես, այն հիվանդների մոտ, որոնց շրջանում պանռետինալ ֆոտոկոագուլյացիան (ՊՌՖ) անարդյունավետ է:

Գործելակարգի պացիենտի մոդել

Սույն գործելակարգի պացիենտի մոդելն են բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող մասնագիտացված հիմնարկներում նեովասկուլյար գլաուկոմայով (ՆՎԳ) մեծահասակ պացիենտները (Աղյուսակ 1):

Աղյուսակ 1

ՆՎԳ-ով պացիենտի մոդել

Նպատակ

Գործելակարգի նպատակն է մշակել և տրամադրել մասնագիտական և կազմակերպչական գործառույթների համալիր` նեովասկուլյար գլաուկոմայով պացիենտներին վարող բժշկական թիմի համար: Այն չի կարող փոխարինել բժշկի որոշումներ ընդունելու հմտություններին՝ անհատ պացիենտի վարման դեպքում և տվյալ կլինիկական իրավիճակի պայմաններում: Ուղեցույցը տրամադրում է արդի միջազգային գիտաբժշկական տեղեկատվության վրա հիմնված բուժական և կազմակերպչական գործառույթների համալիր: Փաստաթղթի նպատակն է բարելավել նեովասկուլյար գլաուկոմայով պացիենտների բուժման արդյունքները, ներառյալ՝ կյանքի որակը:

Հապավումներ

ՆԱՃ - ներակնային ճնշում

ՆՎԳ - նեովասկուլյար գլաուկոմա

ՏՆՍ - տեսողական նյարդի սկավառակ

ԱԽԱ - առաջային խցիկի անկյուն

ՆԱ - նորագոյացած անոթներ

ՊՌՖ - պանռետինալ ֆոտոկոագուլյացիա

ՕԿՏ - օպտիկական կոհերենտ տոմոգրաֆիա (OCT)

ՖԱԳ- ֆլյուրեսցենտային անգիոգրաֆիա

ԱԷԱԳ - անոթային էնդոթելիալ աճի գործոն,VEGF

1. Էթիոլոգիա

ՆՎԳ-ի առաջացման ամենահաճախակի հանդիպող պատճառներից են ցանցենու կենտրոնական երակային թրոմբոզը, դիաբետիկ ռետինոպաթիան, ակնային իշեմիկ համախտանիշը և ցանցենու կենտրոնական զարկերակի խցանումը: Ընդհանուր առմամբ, բոլոր գործոնները, որոնք կարող են առաջացնել ՆՎԳ, բաժանվում են երկու խմբի՝ հաճախ հանդիպող և հազվադեպ:

1.1. Հաճախ հանդիպող ախտաբանական դեպքեր

1.1.1. Ցանցենու կենտրոնական երակի խցանում

1.1.2. Ցանցենու երակային ճյուղի խցանում

1.1.3. Պրոլիֆերատիվ դիաբետիկ ռետինոպաթիա

1.1.4. Ցանցենու կենտրոնական զարկերակի խցանում

1.1.5. Քնային զարկերակի խցանում

1.2. Ակնային ուռուցքներ

1.2.1. Ռետինոբլաստոմա

1.2.2. Ուվեալ մելանոմա

1.2.3. Թարթչային մարմնի մեդուլոէպիթելիոմա

1.2.4. Ցանցենու վազոպրոլիֆերատիվ ուռուցքներ

1.2.5. Ակնային մետաստազներ

1.3. Համակարգային հիվանդություններ

1.3.1. Յուվենիլ միելոմենոցիտար լեյկեմիա

1.3.2. Համակարգային գայլախտ

1.3.3. Յուվենիլ (պատանեկան) քսանտոգրանուլոմա

1.3.4. 1-ին տեսակի նեյրոֆիբրոմատոզ

1.4. Այլ դեպքեր

1.4.1. Ուվեիտ

1.4.2. Պարտչերսի ռետինոպաթիա

1.4.3. Ընտանեկան ամիլոիդ պոլինեյրոպաթիա

2. Ախտորոշում

ՆՎԳ-ի ախտորոշումը կլինիկական է և պահանջում է մանրակրկիտ անամնեզի հավաքում և ակնաբանական լիարժեք հետազոտում:

2.1. Անամնեզ

Մանրակրկիտ անամնեստիկ տվյալները կարևոր են իշեմիայի ծագումնաբանությունը հասկանալու համար:

2.1.1. Հիմնական գանգատը

● Տեսողության անկում

● Ֆոտոֆոբիա

● Որոշ դեպքերում ցավ

2.1.2. Տարիք, սեռ, ռասայական պատկանելություն, մասնագիտություն

2.1.3. Ընտանեկան անամնեզ

2.1.4. Այլ ակնային հիվանդություններ ներկայումս և անցյալում, գլաուկոմայի կապակցությամբ անցյալում տարած վիրահատություններ, վնասվածք

2.1.5. Ալերգիա դեղերի նկատմամբ

2.1.6. Դիաբետի առկայություն

2.1.7. Այլ օրգան-համակարգերի հիվանդություններ

2.1.8. Համակարգային հիվանդությունների առկայություն

2.1.9. Հղիություն, մայրական կաթով կերակրում:

2.2. Լաբորատոր-գործիքային հետազոտություններ

2.2.1. Տեսողության սրության ստուգում. օգտագործվում են մոտիկի և հեռվի տեսողությունը գնահատելու համար նախատեսված աղյուսակները, «փինհոլը», հարկ եղած դեպքում՝ լուսազգայունության ճիշտ գնահատում:

2.2.2. Ռեֆրակցիա. օգտագործվում է ոսպնյակների հավաքածուն, ֆորոպտեր, ավտոռեֆրակտոմետր (հիմնականում տեսողության բարելավում չի գրանցվում):

2.2.3. Բբային ռեակցիա. լույսի աղբյուր, «փեն-լայթ»,

2.2.4. Առաջային հատվածի հետազոտում (կենսամիկրոսկոպիա). առաջային հատվածի զննման ժամանակ հայտնաբերվում են՝ առաջային խցիկը միջին խորության, ծիածանաթաղանթի վրա նորագոյացած անոթներ (ռուբեոզ), եղջրենու այտուց՝ բարձր ՆԱՃ-ի հետևանքով:

2.2.5. Ներակնային ճնշման չափում (բարձր որակ, խիստ ցուցում). Մակլակովի տոնոմետր, Գոլդմանի տոնոմետր, տոնոպեն, օրական տոնոմետրիա:

2.2.6. Առաջային խցիկի անկյան հետազոտում. գոնիոսկոպիա (Գոլդմանի «Ցեյսի» Պոզների գոնիոլինզաներ). ԱԽԱ-ում կարող են հայտնաբերվել նորագոյացված անոթներ, սակայն պետք է նշել, որ վերջիններս կարող են բացակայել, երբ առկա է ծիածանաթաղանթի բբային հատվածի նեովասկուլյարիզացիա և, հազվադեպ դեպքերում, նաև հակառակը: Ախտընթացի ավելի ուշ շրջանում կարող են նշմարվել նաև ֆիբրովասկուլյար թաղանթները, որոնք բերելով կպումային ախտընթացների, առաջացնում են երկրորդային փակ անկյան պատկեր:

2.2.7. Ակնահատակի հետազոտում ուղիղ և հակադարձ օֆթալմոսկոպի միջոցով, ակնահատակի ֆոտոգրաֆիա:

2.2.8. Տեսադաշտի հետազոտում. պրոյեկցիոն պերիմետրիա, համակարգչային պերիմետրիա (եթե տեսողության սրությունը թույլ է տալիս իրականացնել այն):

2.2.9. Օպտիկական կոհերենտ տոմոգրաֆիա (մակուլյար անալիզ, նյարդաթելերի անալիզ). անհրաժեշտ է կատարել, երբ առկա է ախտորոշման իրականացման դժվարացում:

2.2.10. Ֆլյուրեսցենտային անգիոգրաֆիա (ՖԱԳ). հատկապես, այն դեպքերում, երբ առկա է ցանցենու անոթային պաթոլոգիա:

3. Բուժում

3.1. Դեղորայքային

3.1.1. ՆԱՃ-ը իջեցնող դեղեր

● Բետա-պաշարիչներ՝ ոչ սելեկտիվ, թիմոլոլ մալեաթ (0.1, 0.25 և 0.5%): Չնշանակել սրտային անբավարարության, բրոնխոօբստրուկտիվ հիվանդությունների (բրոնխային ասթմա) դեպքում:

● Կարբոանհիդրազի ինհիբիտորներ (դորզոլամիդ, բրինզոլամիդ): Զգուշությամբ նշանակել կամ չնշանակել եղջրենու էնդոթելային բջիջների վնասման ժամանակ, երիկամային կամ լյարդի հիվանդությունների ժամանակ (հիպերքլորեմիկ ացիդոզ):

● Ալֆա2–ագոնիստներ (բրիմոնիդին 0.2%, ալֆագան): Զգուշությամբ նշանակել կամ չնշանակել հակադեպրեսանտներ օգտագործող (MAO ինհիբիտորներ) պացիենտներին, նաև երեխաներին:

● Զուգակցված դեղեր (թիմոլոլ մալեաթ + դորզոլամիդ, թիմոլոլ մալեաթ + բրիմոնիդին):

Պրոստանգլանդինների համանմանների նշանակումից հնարավորինս պետք է խուսափել: Պիլոկարպինը և այլ միոտիկները խիստ հակացուցված են:

3.1.2. Ցիկլոպլեգիկ դեղորայք

3.1.3. Տեղային հակաբորբոքային դեղորայք (կորտիկոստերոիդներ)

3.1.4. Անգիոգենեզը խափանող դեղորայք (anti-VEGF). այս բուժման իմաստը անգիոգենեզը խթանող ու արգելակող գործոնների միջև հոմեոստատիկ հավասարակշռության կարգավորումն է:

3.2. Լազերային

3.2.1. Պանռետինալ ֆոտոկոագուլյացիա (ՊՌՖ). այս բուժման իմաստը հետին հատվածի իշեմիան նվազեցնելն է՝ անգիոգենեզը խթանող ու արգելակող գործոնների միջև հոմեոստատիկ հավասարակշռության կարգավորմամբ: Միջամտության ժամանակ, տեղային անզգայացման տակ, ճեղքային լամպի միջոցով, հատուկ ոսպնյակի օգտագործմամբ իրականացվում է ցանցենու պերիֆերիկ ֆոտոկոագուլյացիա (1200-1600 կոագուլյանտներ): ՊՌՖ-ը ցուցված է ոչ միայն սկզբնական ռուբեոզի ժամանակ, այլ նաև ՆՎԳ-ի ուշ փուլերում:

3.2.2. Լազերային ցիկլոդեստրուկցիա. դիոդային լազերի միջոցով իրականացվում է ցիկլոֆոտոկոագուլյացիա՝ առաջացնելով թարթչային մարմնի էպիթելի և ստրոմայի դեստրուկցիա, որն իր հերթին բերում է ՆԱՃ-ի նվազման: Այս մեթոդը հիմնականում իրականացվում է գլաուկոմայի խորացված ախտահարումների ժամանակ:

3.3. Վիրահատական

3.3.1. Սինուստրաբեկուլէկտոմիայի և դրան համարժեք վիրահատությունների արդյունավետությունը ՆՎԳ-ի դեպքում շատ նվազ է, նույնիսկ այն պարագայում, երբ վիրահատության ժամանակ օգտագործվում են հակամետաբոլիտներ: ԱԽԱ անկյան շունտավորումը նույնպես անարդյունավետ է:

3.3.2. Դրենավորող համակարգերի իմպլանտացիա (Ահմեդ գլաուկոմայի փական, Բերվելդտի գլաուկոմայի իմպլանտ, Մոլտենո գլաուկոմայի իմպլանտ):

ՆՎԳ-ի դեպքում հիմնական վիրահատական բուժումը դրենավորող համակարգերի իմպլանտացիան է:

4. Կանխատեսում և հետագա վերահսկում

4.1. Հիմնականում, տեսողության հետ կապված կանխատեսումը վատն է՝ հաշվի առնելով հիմնական հիվանդության վատ կանխատեսումը:

4.2. Որոշ պացիենտների մոտ, հսկողությունից դուրս գալու պարագայում, վիճակը խիստ վատանում է՝ ընդհուպ մինչև տեսողության անդառնալի կորուստ:

5. Բժշկական ծառայությունների հիմնական և լրացուցիչ ցանկեր

5.1. Ախտորոշման, բուժման և խորհրդատվությունների պահանջներ

Հիմնական ցանկ

5.2. Ախտորոշման, բուժման և խորհրդատվությունների պահանջներ

Լրացուցիչ ցանկ

6. Դեղերի հիմնական և լրացուցիչ ցանկեր

6.1. Դեղորայքային բուժման պահանջներ

Հիմնական ցանկ

7. Պահանջներ աշխատանքի ռեժիմի, հանգստի, բուժման կամ վերականգնման նկատմամբ

Սույն գործելակարգի համաձայն տվյալ պահանջների կատարումը պարտադիր չէ:

8. Պացիենտի հոժարակամ տեղեկացված համաձայնության ստացման առանձնահատկությունները գործելակարգը կատարելիս և պացիենտին, ինչպես նաև ընտանիքի անդամներին լրացուցիչ տեղեկատվության տրամադրում

Հարկավոր է պացիենտի հետ համատեղ քննարկել ՆՎԳ-ի վարման հավանական ելքերը:

9. Պացիենտի տվյալ մոդելի հնարավոր ելքերը

Պացիենտի տվյալ մոդելի հնարավոր ելքերի ցանկ

Գործելակարգի մշակման հիմքը

Փաստաթղթի հիմքն է հանդիսացել

''Neovascular glaucoma: a review” արդի հոդվածը:

Հեղինակներ՝ Gustavo B. Rodrigues , Ricardo Y. Abe, Camila Zangalli, Savio L. Sodre, Flavia A. Donini, Danilo C. Costa, Andre Leite, Joao P. Felix, Marcelo Torigoe, Alberto Diniz-Filho and Homero Gusmao de Almeida