ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ
ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐ
14 մարտի 2019 թ. |
N 13-Ն |
Հ Ր Ա Մ Ա Ն
ՎՆԱՍՎԱԾՔԱՅԻՆ ԶԱՆԳՎԱԾԱՅԻՆ ԱՐՅՈՒՆԱՀՈՍՈՒԹՅԱՄԲ ԵՎ ԿՈԱԳՈՒԼՈՊԱԹԻԱՅՈՎ ՊԱՑԻԵՆՏՆԵՐԻ ՎԱՂ ՇՐՋԱՆԻ ՎԱՐՄԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ
Հիմք ընդունելով «Բնակչության բժշկական օգնության և սպասարկման մասին» Հայաստանի Հանրապետության օրենքի 19.3 հոդվածի 1-ին մասի 10-րդ կետը`
Հրամայում եմ`
Հաստատել` «Վնասվածքային զանգվածային արյունահոսությամբ և կոագուլոպաթիայով պացիենտների վաղ շրջանի վարման գործելակարգ»-ը` համաձայն հավելվածի:
Ա. Թորոսյան
Հավելված Առողջապահության նախարարի 14 մարտի 2019 թ. N 13-Ն հրամանի |
ՎՆԱՍՎԱԾՔԱՅԻՆ ԶԱՆԳՎԱԾԱՅԻՆ ԱՐՅՈՒՆԱՀՈՍՈՒԹՅԱՄԲ ԵՎ ԿՈԱԳՈՒԼՈՊԱԹԻԱՅՈՎ ՊԱՑԻԵՆՏՆԵՐԻ ՎԱՂ ՇՐՋԱՆԻ ՎԱՐՄԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳ
Ընդհանուր դրույթներ
Ծանր վնասվածքը բնութագրվում է հիվանդացության ու մահացության նշանակալի բարձր մակարդակներով։ Արդի գիտագործնական աղբյուրները խորհուրդ են տալիս վնասվածքներով պացիենտներին տեղափոխել միանգամից վնասվածքների մասնագիտացված կենտրոն և սկզբնական վերակենդանացման ժամանակ հանձնարարվում են այնպիսի մոտեցումներ, ինչպիսիք են՝ զանգվածային արյունահոսության ռիսկի և վիճակի ծանրության կանխորոշիչ սանդղակների կիրառում, հեղուկների ներմուծման պահպանողական ռազմավարություն, հեմոդինամիկայի խիստ վերահսկում, արյան բաղադրամասերի թիրախային և հավասարակշռված փոխներարկում, կոագուլացիայի վերահսկման միջոցառումների վաղ մեկնարկ և այլն։ Վնասվածքային զանգվածային արյունահոսությունը պահանջում է բազմամասնագիտական թիմի օպերատիվ և ներդաշնակ աշխատանք, որի առանցքային օղակները վերահսկվում են նախապես մշակված որակի ցուցանիշների օգնությամբ:
Գործելակարգի մշակման հիմքը
Սույն գործելակարգը մշակվել է Հայաստանի Անեսթեզիոլոգների և ինտենսիվ թերապևտների միության անդամների կողմից՝ Վնասվածքային արյունահոսության ընդլայնված վարման Համաեվրոպական բազմամասնագիտական աշխատանքային խմբի (pan-European, multidisciplinary Task Force for Advanced Bleeding Care in Trauma) կողմից 2016 թ. մշակված «Վնասվածքային զանգվածային արյունահոսության և կոագուլոպաթիայի վարման կլինիկական ուղեցույցի» հիման վրա:
Հապավումներ
ԳՈՒՎ - գանգուղեղային վնասվածք
ԶՃ - զարկերակային ճնշում
ԹՍՊ - թարմ սառեցված պլազմա
ԻԹԲ - ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք
ՀԴԹ - հակաթրոմբոցիտար դեղորայքի
ՀՄԴ-10 - հիվանդությունների միջազգային դասակարգում
ՀՇ - համակարգչային շերտագրություն
ՀՊ - հիմքի պակասորդ
ՆԳԱ - ներգանգային արյունահոսություն
ՎՆԾԱ - Վնասվածքի հետ նույնականացված ծանր արյունահոսության սանդղակ
ՈՒՁՀ - ուլտրաձայնային հետազոտություն
ABC (Assessment of Blood Consumption score) - Արյան սպառման գնահատման սանդղակ
ACS (American College of Surgeons) - Ամերիկայի վիրաբույժների քոլեջ
ATLS (Advanced Trauma Life Support) - Վնասվածքների ընդլայնված կենսապահովում
PaO2 - թթվածնի մասնական ճնշումը զարկերակային արյան մեջ
PaCO2 - ածխաթթու գազի մասնական ճնշումը զարկերակային արյան մեջ
aPTT (activated partial thromboplastin time) - Ակտիվացված մասնակի թրոմբապլաստինի ժամանակ (ԱՄԹԺ)
INR (international normalized ratio) - Միջազգային բնականոնացված հարաբերակցություն (ՄԲՀ)
Գործելակարգի պացիենտի մոդել
Սույն գործելակարգի պացիենտի մոդելն են բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող հիմնարկների ընդունարաններում և վերակենդանացման բաժանմունքներում գտնվող տարբեր ծագումնաբանությամբ և ծանրության աստիճանի վնասվածքային զանգվածային արյունահոսությամբ մեծահասակ պացիենտները (Աղյուսակ 1):
Աղյուսակ 1
Վնասվածքային զանգվածային արյունահոսությամբ և կոագուլոպաթիայով մեծահասակ պացիենտի մոդել
Մոդելի պարտադիր բաղադրիչ |
Բաղադրիչի նկարագրությունը |
Նոզոլոգիական ձևը |
Վնասվածքային կրկնակի կամ բազմակի արյունահոսություն |
Տարիքային կարգավիճակ |
Մեծահասակներ |
Հիվանդության աստիճանը |
Ցանկացած |
Հիվանդության փուլը |
Վաղ շրջան |
Բարդությունները |
Ցանկացած |
Կոդը ըստ ՀՄԴ-10 |
T79.2 |
Բուժօգնության |
Հիվանդանոցային |
1. Սահմանումներ և գործելակարգի ծածկույթ
1.1. Զանգվածային վնասվածքային արյունահոսության մասին խոսում են, երբ առկա են ստորև նշվածներից առնվազն որևէ մեկը.
- Շրջանառող արյան ծավալին հավասարարժեք կորուստ 24 ժամվա ընթացքում:
- Արյան ծավալի 50% կորուստ 3 ժամերի ընթացքում:
- Արյան շարունակական կորուստ 150 մլ/ժ արագությամբ:
- Արյան շարունակական կորուստ 1.5 մլ/կգ/ժ արագությամբ 20 րոպեների ընթացքում:
- Սուր արյունահոսություն, որը, չնայած հեղուկների համալրմանը և միջամտական բուժմանը, հանգեցրել է վիճակի դեկոմպենսացիայի և արյան շրջանառության անբավարարության:
1.2. Վնասվածքների հետ նույնականացված սուր կոագուլոպաթիան բազմագործոնային առաջնային վիճակ է, որն առաջանում է արյունահոսությունից առաջացած շոկի, հյուսվածքային վնասմամբ պայմանավորված թրոմբին-թրոմբոմոդուլին կոմպլեքսի առաջացման և հակամակարդիչ ու ֆիբրինոլիտիկ ուղիների համատեղ ակտիվացման արդյունքում։
1.3. Զանգվածային վնասվածքային արյունահոսության և կոագուլոպաթիայի բուժման վաղ շրջանը սույն գործելակարգի շրջանակներում նախահիվանդանոցային և բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող բուժհաստատություն ընդունվելուն հաջորդող 24-ժամյա փուլն է: Վիրաբուժական միջամտությունների և հետագա վերակենդանացման մարտավարությունը գտնվում են սույն գործելակարգի ծածկույթից դուրս:
2. Համալիր վարման սկզբունքներ
Առաջնային վերակենդանացում և արյունահոսության հետագա կանխարգելում
Վնասվածքներով պացիենտներին հարկավոր է միանգամից տեղափոխել համապատասխան մասնագիտացված վնասվածքային բուժհաստատություն/բաժանմունք վնասվածքի և արյունահոսության կառավարման միջև անցած ժամանակը հասցնելով նվազագույնի:
Տեղափոխող անձնակազմը պարտավոր է իրազեկել ընդունող բուժհաստատությանը սպասվող դեպքի վերաբերյալ հավանական ժամանումից առնվազն 30 րոպե առաջ:
Վերջույթի բաց վնասվածքից առաջացած կյանքին սպառնացող արյունահոսության կասեցման համար նախավիրահատական փուլում որպես առընթեր միջոց հարկավոր է կիրառել տուռնիկետ:
Նախահոսպիտալային փուլում խուսափել հիպօքսեմիայից, հիպերօքսիայից՝ PaO2 ≥ 200 մմ ս.ս. (27կՊա) և գերօդափոխումից՝ PaCO2 ≤ 35 մմ ս.ս. (5.0 կՊա): Գերօդափոխումը հարկավոր է կիրառել միայն ուղեղային ճողվածքի սպառնացող նշանների դեպքում:
Ապահովել ծայրամասային երակային մուտք՝ ≥ 1 երակային կաթետերով (16-18G) և սկսել ինֆուզիոն թերապիա (մանրամասները տես՝ III. Հյուսվածքային օքսիգենացիա, հեղուկի տեսակ և ջերմաստիճանի կառավարում բաժնի 17 և 19 կետերը):
3. Արյունահոսության ախտորոշում և մոնիտորինգ
Բժիշկը պետք է կլինիկորեն գնահատի վնասվածքային արյունահոսության աստիճանը՝ համակցված հաշվի առնելով պացիենտի ֆիզիոլոգիական կարգավիճակը, վնասվածքի անատոմիական բնույթը, վնասվածքի մեխանիզմը և պացիենտի օրգանիզմի պատասխանն առաջնային վերակենդանացմանը:
Զանգվածային արյունահոսությամբ և, հետևաբար, զանգվածային փոխներարկման կարիք ունեցող վնասվածքներով պացիենտների արագ հայտնաբերման նպատակով հարկավոր է կիրառել Արյան սպառման գնահատման սանդղակը (Assessment of Blood Consumption [ABC] score) (տես՝ Հավելված 1. Աղյուսակ 1.):
Արյան կորստի մեկնարկային գնահատումը պետք է կատարվի Վնասվածքի ընդլայնված կենսապահովման (Advanced Trauma Life Support, ATLS) դասակարգման հիման վրա (տես՝ Հավելված 1. Աղյուսակ 2.):
Հեմոռագիկ շոկով և արյունահոսության հայտնաբերված աղբյուրով պացիենտները պետք է ենթարկվեն արյունահոսության կառավարմանն ուղղված անհապաղ միջամտության, անգամ, եթե սկզբնական վերակենդանացման միջոցառումները հաջող են:
Հեմոռագիկ շոկով և արյունահոսության չհայտնաբերված աղբյուրով ներկայացող պացիենտները պետք է անհապաղ ենթարկվեն հետագա ընդլայնված հետազոտությունների:
Իրանի ենթադրվող վնասվածքով պացիենտների շրջանում ազատ հեղուկի հայտնաբերման համար հարկավոր է կատարել վաղ ճառագայթաբանական հետազոտություններ՝ ուլտրաձայնային հետազոտություն (ՈՒՁՀ) կամ կոնտրաստ նյութով ՀՇ:
4. Ներկրծքավանդակային, ներորովայնային կամ հետորովայնամզային արյունահոսությամբ և հեմոդինամիկ անկայուն պացիենտները պետք է ենթարկվեն շտապ վիրահատական միջամտության:
5. Հեմոդինամիկ կայուն վնասվածքներով պացիենտների շրջանում ՀՇ-ն առաջին ընտրության ախտորոշիչ մեթոդ է:
6. Սկզբնական ցածր հեմոգլոբինի մակարդակը պետք է դիտարկվի որպես կոագուլոպաթիայի հետ նույնականացված ծանր արյունահոսության ցուցանիշ:
7. Որպես արյունահոսության լաբորատոր ցուցանիշ՝ հարկավոր է օգտագործել հեմոգլոբինի մակարդակի կրկնակի չափումները, քանի որ հեմոգլոբինի սկզբնական նորմալ արժեքը կարող է քողարկել արյունահոսությունը:
8. Պլազմայի լակտատի և/կամ հիմքի պակասուրդի չափումները հանդիսանում են արյունահոսության և շոկի ծանրության գնահատման և վերահսկման զգայուն թեստեր:
9. Հարկավոր է պլանային կարգով անցկացնել մակարդելիության վաղ և կրկնակի վերահսկումներ, օգտագործելով ավանդական լաբորատոր չափումներ (պրոթրոմբինային ժամանակ (ՊԺ), ակտիվացված մասնակի թրոմբապլաստինի ժամանակ (ԱՄԹԺ), թրոմբոցիտների քանակ և ֆիբրինոգեն):
10. Հյուսվածքային օքսիգենացիա, հեղուկի տեսակ և ջերմաստիճանի կառավարում
Վնասվածքների վարման առաջնային փուլում մինչև զանգվածային արյունահոսության դադարեցումը հարկավոր է ապահովել արյան սիստոլիկ ճնշման թիրախ՝ 80-90 մմ ս.ս. գանգուղեղային վնասվածքների (ԳՈՒՎ) բացակայության պարագայում։ Ծանր ԳՈՒՎ-ով (ԳԿՍ ≤8) պացիենտների դեպքում պետք է ձգտել ապահովել 80 մմ ս.ս. միջին ԶՃ:
ա. Մինչև արյունահոսության կառավարման հասնելը, թիրախային արյան ճնշման ապահովելու նպատակով հարկավոր է կիրառել սահմանափակ ինֆուզիոն թերապիայի ռազմավարություն:
բ. Կյանքին սպառնացող հիպոտենզիայի առկայության պայմաններում թիրախային զարկերակային ճնշման ապահովման համար, ի հավելում հեղուկներին, հարկավոր է ներմուծել անոթասեղմիչներ։ Միոկարդիալ դիսֆունկցիայի առկայության դեպքում հարկավոր է ներմուծել ինոտրոպներ:
11. Հիպոտենզիվ արյունահոսող վնասվածքային պացիենտների հեղուկային թերապիան հարկավոր է սկսել իզոտոնիկ կրիստալոիդային լուծույթներով.
ա. Հարկավոր է խուսափել 0.9% NaCl-ի լուծույթի մեծ (≥ 1.5 լ) ծավալների ներմուծումից: Հավելյալ ծավալների պահանջի դեպքում՝ քննարկել հավասարակշռված ջրաաղային լուծույթների և/կամ անոթասեղմիչների ու կոլոիդների ներմուծումները:
բ. Ծանր ԳՈՒՎ-ով դեպքերում հարկավոր է զերծ մնալ հիպոտոնիկ լուծույթների կիրառումից, ինչպիսին է Ռինգերի լակտատը:
գ. Կոլոիդների կիրառումը հարկավոր է սահմանափակել՝ հաշվի առնելով հեմոստազի վրա կողմնակի ազդեցությունները:
12. Հարկավոր է ապահովել հեմոգլոբինի 7-9 գ/դլ թիրախային մակարդակ:
13. Հարկավոր է ապահովել նորմոթերմիայի հասնելու և պահպանելու համար՝ ջերմության կորստի նվազմանը և հիպոթերմիկ պացիենտների տաքացմանն ուղղված միջոցառումների վաղ կիրառում:
14. Արյունահոսության և կոագուլոպաթիայի մեկնարկային վարում
Ենթադրյալ զանգվածային արյունահոսությամբ պացիենտների մեկնարկային վարման ժամանակ հարկավոր է կիրառել թարմ սառեցված պլազմա (ԹՍՊ) և էրիթրոցիտներ նվազագույնը 1։2 հարաբերությամբ, ըստ պահանջի:
Եթե կիրառվում է պլազմայի հիմքով կոագուլացիոն վերակենդանացման ռազմավարություն, հարկավոր է ներմուծել ԹՍՊ ՊԺ-ի և ԱՄԹԺ-ի նորմայից <1.5 անգամ արժեք ապահովելու համար:
Արյունահոսող կամ արյունահոսման վտանգով վնասվածքային պացիենտներին հնարավորինս շուտ, սակայն ոչ ուշ, քան վնասվածքի պահից 3 ժամերի ընթացքում, հարկավոր է ներմուծել տրանեքսամաթթու 1գ դեղաչափով 10 րոպեի ընթացքում, հաջորդելով 1գ/8ժ ն/ե ներմուծումով:
Նշանակալի արյունահոսությամբ կամ ներգանգային արյունահոսությամբ պացիենտներին, ովքեր բուժվել են հակաթրոմբոցիտային դեղորայքով, հարկավոր է ներմուծել թրոմբոցիտներ:
15. Բժշկական ծառայությունների հիմնական և լրացուցիչ ցանկեր
15.1. Ախտորոշման, բուժման և խորհրդատվությունների պահանջներ
Հիմնական ցանկ
Ծածկագիր |
Անվանում |
Տրամադրման հաճախականություն |
Միջին քանակ |
Ստորաբաժանում |
Մասնագետ |
Կատարման ժամկետներ |
Արյան ընդհանուր հետազոտություն լեյկոֆորմուլայով |
1 |
2 |
Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն |
Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ |
Նույն օրը | |
Մեզի ընդհանուր հետազոտություն |
1 |
1 |
Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն |
Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ |
Նույն օրը | |
Արյան մեջ գլյուկոզի մակարդակի որոշում |
1 |
1 |
Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն |
Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ |
Նույն օրը | |
Արյան մեջ լակտատի մակարդակի որոշում |
1 |
1 |
Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն |
Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ |
Նույն օրը | |
Արյան մեջ ալբումինի մակարդակի որոշում |
1 |
1 |
Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն |
Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ |
Նույն օրը | |
Արյան մեջ բիլիռուբինի մակարդակի որոշում |
1 |
1 |
Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն |
Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության |
Նույն օրը | |
Արյան մեջ միզանյութի մակարդակի որոշում |
1 |
1 |
Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն |
Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության |
Նույն օրը | |
Արյան մեջ կրեատինինի մակարդակի որոշում |
1 |
1 |
Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն |
Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության |
Նույն օրը | |
Արյան մեջ էլեկտրոլիտների (Na, K, Ca) մակարդակի որոշում |
1 |
1 |
Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն |
Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության |
Նույն օրը | |
Ակտիվացված մասնակի թրոմբապլաստինի ժամանակի որոշում |
1 |
2 |
Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն |
Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության |
Նույն օրը | |
Արյան մեջ ֆիբրինոգենի մակարդակի որոշում |
1 |
2 |
Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն |
Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության |
Նույն օրը | |
Պրոտրոմբինային ժամանակի որոշում |
1 |
2 |
Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն |
Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության |
Նույն օրը | |
Միջազգային բնականոնացված հարաբերակցության որոշում |
1 |
2 |
Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն |
Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության |
Նույն օրը | |
Արյան գազերի և թթվահիմնային հավասարակշռության որոշում |
1 |
2 |
Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն |
Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության |
Նույն օրը | |
Բազմաօրգանային ՀՇ հետազոտություն |
1 |
1 |
Ճառագայթաբա-նական ախտորոշման ծառայություն |
Բժիշկ-ճառագայթա- |
Նույն օրը | |
Որովայնի և փոքր կոնքի ԳՁՀ |
1 |
2 |
Ճառագայթաբանական ախտորոշման ծառայություն |
Բժիշկ-ճառագայթա- |
Նույն օրը | |
Զարկերակային ճնշման չափում |
1 |
144 |
Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք |
Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքի բուժքույր |
1-3 օրեր | |
Սրտի կծկումների հաճախականության չափում |
1 |
144 |
Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք |
Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքի բուժքույր |
1-3 օրեր | |
Պուլսօքսիմետրիա |
1 |
144 |
Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք |
Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքի բուժքույր |
1-3 օրեր | |
Ծայրամասային երակային |
1 |
2 |
Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք |
Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքի բուժքույր |
Նույն օրը | |
Կենտրոնական երակային |
1 |
1 |
Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք |
Ինտենսիվ թերապևտ |
Նույն օրը | |
Միզապարկի կաթետերիզացիա |
1 |
1 |
Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք |
Ինտենսիվ թերապևտ |
Նույն օրը | |
Ինտենսիվ թերապևտի խորհրդատվություն |
1 |
12 |
Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք |
Ինտենսիվ թերապևտ |
Նույն օրը | |
Նեղ մասնագետի խորհրդատվություն |
1 |
3 |
Այլ բաժանմունքներ |
Ցանկացած նեղ մասնագետ |
Նույն օրը |
15.2. Ախտորոշման, բուժման և խորհրդատվությունների պահանջներ
Լրացուցիչ ցանկ
Ծածկագիր |
Անվանում |
Տրամադրման հաճախականություն |
Միջին քանակ |
Ստորաբաժանում |
Մասնագետ |
Կատարման ժամկետներ |
Կրծքավանդակի ռենտգեն հետազոտություն |
0.25 |
1 |
Ճառագայթաբանական ախտորոշման ծառայություն |
Բժիշկ-ճառագայթա-բան/տեխնիկ |
1-3 օրերը | |
Ուլտրաձայնային սրտագրություն |
0.25 |
1 |
Ճառագայթաբանական ախտորոշման ծառայություն |
Բժիշկ-ճառագայթա-բան/տեխնիկ |
1-3 օրեր | |
Ստորին վերջույթների դուպլեքս հետազոտություն |
0.1 |
1 |
Ճառագայթաբանական ախտորոշման ծառայություն |
Բժիշկ-ճառագայթա-բան/տեխնիկ |
Նույն օրը | |
Պլևրալ խոռոչի պունկցիա |
0.1 |
1 |
Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք |
Թոքային վիրաբույժ |
Նույն օրը | |
Պլևրալ խոռոչի դրենավորում |
0.1 |
1 |
Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք |
Թոքային վիրաբույժ |
Նույն օրը | |
Վերքերի վիրակապություն |
0.5 |
2 |
Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք |
Վիրաբույժ |
Նույն օրը | |
Շնչափողի ինտուբացիա |
0.25 |
1 |
Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք |
Ինտենսիվ թերապևտ |
Նույն օրը | |
Շնչափողի սանացիա |
0.25 |
2 |
Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք |
Ինտենսիվ թերապևտ |
Նույն օրը | |
Բրոնխոսկոպիա |
0.25 |
1 |
Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք |
Ինտենսիվ թերապևտ/էնդոսկոպիստ |
Նույն օրը | |
Զարկերակային կաթետերի տեղադրում |
0.25 |
1 |
Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք |
Ինտենսիվ թերապևտ |
Նույն օրը |
16. Դեղերի հիմնական և լրացուցիչ ցանկեր
16.1. Դեղորայքային բուժման պահանջներ
Հիմնական ցանկ
ԴԹԽ |
ԱԹՔԴ |
ՄՈԱ |
Նշանակման |
ԿՈԴ |
ՀԿԴ |
Մասնագետ |
Կատարման |
Հակաբիոտիկներ՝ ցեֆալոսպորին |
J01DD04 |
Ցեֆտրիաքսոն |
1 |
2.0 գ |
2.0 գ |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր |
Նույն օրը |
Հակաբիոտիկներ՝ ցեֆալոսպորին |
J01DD01 |
Ցեֆոտաքսիմ |
1 |
6.0 գ |
6.0 գ |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր |
Նույն օրը |
Ափիոնային անզգայացնող միջոցներ |
N01AH01 |
Ֆենտանիլ |
1 |
300 մկգ |
300 մկգ |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր |
Նույն օրը |
Ցավազրկող թմրեցուցիչ |
N02AA01 |
Մորֆին |
1 |
20.0 մգ |
20.0 մգ |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր |
Նույն օրը |
Ափիոնային անզգայացնող միջոցներ |
N02AX02 |
Տրամադոլ |
1 |
200 մգ |
200 մգ |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր |
Նույն օրը |
Էլեկտրոլիտների լուծույթներ |
B05CB01 |
0.9% NaCL |
1 |
2.0 լ |
2.0 լ |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր |
Նույն օրը |
Էլեկտրոլիտների լուծույթներ |
B05BB01 |
Ռինգերի լուծույթ |
1 |
2.0 լ |
2.0 լ |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր |
Նույն օրը |
Էլեկտրոլիտների |
B05BB01 |
Հավասարակշռված ջրաաղային լուծույթ |
1 |
2.0 լ |
2.0 լ |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր |
Նույն օրը |
Արյան բաղադրամասեր |
B05AX03 |
Թարմ սառեցված պլազմա |
1 |
4 միավոր |
4 միավոր |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր |
Նույն օրը |
Արյան բաղադրամասեր |
B05AX01 |
Էրիթրոցիտների զանգված |
1 |
2 միավոր |
2 միավոր |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր |
1-3 օր |
Հեմոստատիկ նյութեր |
B02AA02 |
Տրանեքսամաթթու |
1 |
2.0 գ |
2.0 գ |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր |
Նույն օրը |
Բժշկական գազեր |
V03AN01 |
Թթվածին |
1 |
5.7 լ |
5.7 լ |
Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքի բուժքույր |
Նույն օրը |
16.2. Դեղորայքային բուժման պահանջներ
Լրացուցիչ ցանկ
ԴԹԽ |
ԱԹՔ |
ՄՈԱ |
Նշանակման |
ԿՈԴ |
ՀԿԴ |
Մասնագետ |
Կատարման ժամկետներ |
Հակաբիոտիկներ՝ կարբապենեմ |
J01DH02 |
Մերոպենեմ |
0.1 |
1.5 գ |
1.5 գ |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր |
Նույն օրը |
Հակաբիոտիկներ՝ |
J01CR05 |
Պիպերացիլին/տազոբակտամ |
0.1 |
13.5 գ |
13.5 գ |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր |
1-3 օր |
Հակաբիոտիկներ՝ կարբապենեմ |
J01DH51 |
Իմիպենեմ/ցիլաստատին |
0.1 |
2.0 գ |
2.0 գ |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր |
Նույն օրը |
Հակաբիոտիկներ՝ |
J01DE01 |
Ցեֆեպիմ |
0.1 |
4.0 գ |
4.0 գ |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր |
Նույն օրը |
Հակաբիոտիկներ՝ ցեֆալոսպորին |
J01DD02 |
Ցեֆտազիդիմ |
0.1 |
6.0 գ |
6.0 գ |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր |
Նույն օրը |
Հակաբիոտիկներ՝ ֆթորխինոլոն |
J01MA14 |
Մոքսիֆլոքսացին |
0.1 |
0.4 գ |
0.4 գ |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր |
Նույն օրը |
Հակաբիոտիկներ՝ ֆթորխինոլոն |
J01MA12 |
Լևոֆլոքսացին |
0.1 |
0.5 գ |
0.5 գ |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր |
Նույն օրը |
Հակաբիոտիկներ՝ |
J01XD01 |
Մետրոնիդազոլ |
0.1 |
1.5 գ |
1.5 գ |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր |
Նույն օրը |
Հակամակարդիչներ՝ |
B01AB06 |
Ֆրաքսիպարին |
0.25 |
0.3 մլ |
0.3 մլ |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր |
Նույն օրը |
Արյան բաղադրամասեր |
B05AX02 |
Թրոմբոցիտների զանգված |
0.25 |
4 միավոր |
4 միավոր |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր |
Նույն օրը |
Պլազմայի փոխարինման |
B05AA01 |
Ալբումինի |
0.5 |
100 մլ |
100 մլ |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր |
Նույն օրը |
Ալֆա-ադրենոմի մետիկներ |
C01CA03 |
Նորէպինեֆրին |
0.1 |
1.0 մգ |
1.0 մգ |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր |
Նույն օրը |
Կարդիո տոնիկներ |
C01CA07 |
Դոբուտամին |
0.1 |
1.8 մգ |
1.8 մգ |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր |
Նույն օրը |
Ադրենոմի մետիկներ |
C01CA04 |
Դոպամին |
0.2 |
1.8 մգ |
1.8 մգ |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր |
Նույն օրը |
Քնաբեր միջոցներ |
N05CD08 |
Միդազոլամ |
0.25 |
15.0 մգ |
15.0 մգ |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր |
Նույն օրը |
Ալֆա-ադրենոմի |
N05CM18 |
Դեքսմեդետոմիդին |
0.1 |
400 մկգ |
400 մկգ |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր |
Նույն օրը |
Ընդհանուր անզգայացման ոչ ինհալացիոն միջոցներ |
N01AX10 |
Պրոպոֆոլ |
0.1 |
400 մգ |
400 մգ |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր |
Նույն օրը |
Ցավազրկող ոչ թմրեցուցիչ |
N02BE01 |
Պարացետամոլ |
0.5 |
2.0 գ |
4.0 գ |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր |
Նույն օրը |
Ցավազրկող ոչ թմրեցուցիչ |
N02BB02 |
Մետամիզոլ |
0.5 |
1.0 գ |
3.0 գ |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր |
Նույն օրը |
Ոչ ստերոիդ հակաբորբոքային միջոցներ |
M01AB05 |
Դիկլոֆենակ |
0.5 |
75.0 մգ |
75.0 մգ |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր |
Նույն օրը |
Ոչ ստերոիդ հակաբորբոքային միջոց |
M01AB15 |
Կետորոլակ |
0.5 |
30.0 մգ |
30.0 Մգ |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր |
Նույն օրը |
Միոռելաքսանտներ |
M03AC04 |
Ատրակուրիումի բեզիլատ |
0.05 |
100 մգ |
100 մգ |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր |
Նույն օրը |
Ալֆա- բետա ադրենոմի |
C01CA24 |
Ադրենալին |
0.05 |
9.0 մգ |
9.0 մգ |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր |
Նույն օրը |
Հակաառիթմիկ միջոցներ |
C01BD01 |
Ամիոդարոն |
0.05 |
600 մգ |
600 մգ |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր |
Նույն օրը |
Մ-խոլինո |
S01FA01 |
Ատրոպին |
0.1 |
10.0 մգ |
10.0 մգ |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր |
Նույն օրը |
Կորտիկո |
C05AA09 |
Դեքսամետազոն |
0.05 |
16.0 մգ |
16.0 մգ |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր |
Նույն օրը |
Տեղային անզգայացնողներ, |
C01BB01 |
Լիդոկաին |
0.05 |
240.0 մգ |
240.0 մգ |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր |
Նույն օրը |
Հակաացիդեմիկ միջոցներ |
B05CB04 |
Նատրիումի բիկարբոնատ |
0.1 |
2.0 գ |
2.0 գ |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր |
Նույն օրը |
Պրոտոնային պոմպի արգելակիչներ |
A02BC01 |
Օմեպրազոլ |
0.5 |
20.0 մգ |
20.0 մգ |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր |
Նույն օրը |
Պրոտոնային պոմպի արգելակիչներ |
A02BC02 |
Պանտոպրազոլ |
0.5 |
40.0 մգ |
40.0 մգ |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր |
Նույն օրը |
Դոֆամինային ընկալիչների կենտրոնական արգելակիչներ |
A03FA01 |
Մետոկլոպրամիդ |
0.1 |
40.0 մգ |
40.0 մգ |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր |
Նույն օրը |
Էնտերալ սնուցում |
0.2 |
250 կկալ/օրը |
250 կկալ/օրը |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր |
Նույն օրը |
17. Պահանջներ աշխատանքի ռեժիմի, հանգստի, բուժման կամ վերականգնման նկատմամբ
Սույն գործելակարգի համաձայն, տվյալ պահանջների կատարումը պարտադիր չէ:
18. Պահանջներ սննդակարգի նշանակման և սահմանափակումների վերաբերյալ
Սույն գործելակարգի համաձայն, ցածր կալորիականությամբ (250 կկալ/օրը) էնտերալ սնուցումն առաջին ընտրության տարբերակն է:
19. Հիվանդի հոժարակամ տեղեկացված համաձայնության ստացման առանձնահատկությունները գործելակարգը կատարելիս և հիվանդին, ինչպես նաև ընտանիքի անդամներին լրացուցիչ տեղեկատվության տրամադրում
Հարկավոր է հնարավորինս շուտ պացիենտի և/կամ նրա ներկայացուցիչների հետ համատեղ քննարկել ծանր վնասվածքների դեպքում սպասվող միջամտությունները և հավանական ելքերը:
20. Պացիենտի տվյալ մոդելի հնարավոր ելքերը
Պացիենտի տվյալ մոդելի հնարավոր ելքերի ցանկ
Ելքի անվանում |
Ելքի զարգացման հաճախականություն |
Ելքին հասնելու մոտավոր ժամկետ |
Բժշկական օգնության ցուցաբերման հաջորդականություն |
Ապաքինում ֆիզիոլոգիական գործընթացի կամ ներգրավված օրգանի ֆունկցիայի մասնակի վերականգնմամբ |
50% |
3 ամիս |
Անցում համապատասխան վերականգնողական ուղեցույցին/ գործելակարգին |
Ապաքինում ֆիզիոլոգիական գործընթացի կամ ներգրավված օրգանի ֆունկցիայի ամբողջական կորստով |
25% |
3 ամիս |
Անցում համապատասխան վերականգնողական ուղեցույցին/ գործելակարգին |
Բժշկահարույց բարդությունների զարգացում |
5% |
Ցանկացած փուլում |
Անցում համապատասխան ախտաբանության բուժման ուղեցույցին/ գործելակարգին |
Մահվան ելք |
10-25% |
Ցանկացած փուլում |
Հավելված 1
Աղյուսակ 1
Արյան սպառման գնահատման սանդղակ (Assessment of Blood Consumption score)
Այո |
Ոչ | |
Վնասվածքի թափանցող մեխանիզմ |
||
Որովայնի թիրախային ՈՒՁՀ-ի դրական արդյունքներ (Positive FAST) |
||
Սիստոլիկ զարկերակային ճնշումը < 90 մմ ս.ս. |
||
Սրտի կծկումների հաճախականությունը ≥ 120/ր ընդունման պահին |
Ծանուցում. յուրաքանչյուր «Այո» պատասխանի դեպքում՝ մեկ միավոր:
Աղյուսակ 2
Վիրաբույժների ամերիկյան քոլեջի (ACS) Վնասվածքի ընդլայնված կենսապահովման (Advanced Trauma Life Support, ATLS) արյան կորստի դասակարգում՝ հիմնված հիվանդի սկզբնական պատկերի (վիճակի) վրա*
Չափանիշներ |
Դաս I |
Դաս II |
Դաս III |
Դաս IV |
Արյան կորուստ (մլ) |
Մինչև 750 |
750-1500 |
1500-2000 |
>2000 |
Արյան կորուստ |
Մինչև 15% |
15-30% |
30-40% |
>40% |
Անոթազարկ |
<100 |
100-120 |
120-140 |
>140 |
Սիստոլիկ արյան ճնշում |
Նորմալ |
Նորմալ |
Նվազած |
Նվազած |
Անոթազարկի ճնշում |
Նորմալ կամ բարձր |
Նվազած |
Նվազած |
Նվազած |
Շնչառության հաճախություն |
14-20 |
20-30 |
30-40 |
>35 |
Մեզի արտահոսք (մլ/ժ) |
>30 |
20-30 |
5-15 |
Աննշան |
ԿՆՀ/մենտալ կարգավիճակ |
Թեթևակի անհանգիստ |
Թույլ անհանգիստ |
Անհանգիստ, խառնված |
Խառնված, լեթարգիկ |
Սկզբնական հեղուկի փոխարինում |
Կրիստալոիդ |
Կրիստալոիդ |
Կրիստալոիդ |
Կրիստալոիդ և արյուն |
Ծանուցում. *70 կգ քաշ ունեցող տղամարդու հաշվարկով: