«Գրանցված է»
ՀՀ արդարադատության
նախարարության կողմից
1 հունիսի 2015 թ.
Պետական գրանցման թիվ 10015203
ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ
ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐ
|
15 մայիսի 2015 թ. |
N 20-Ն |
Հ Ր Ա Մ Ա Ն
ԴԵՂԻ ԱՆՀԱՅՏ ԿՈՂՄՆԱԿԻ ԱԶԴԵՑՈՒԹՅԱՆ ԴԻՏԱՐԿՄԱՆ ՔԱՐՏ-ՀԱՅՏԱՐԱՐԱԳՐԻ ՁԵՎԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ
Հիմք ընդունելով «Դեղերի մասին» Հայաստանի Հանրապետության օրենքի 17-րդ հոդվածը, Հայաստանի Հանրապետության կառավարության 2002 թվականի դեկտեմբերի 5-ի N 1936-Ն որոշման 2-րդ կետի 2-րդ ենթակետը և Հայաստանի Հանրապետության կառավարության 2002 թվականի օգոստոսի 15-ի N 1300-Ն որոշման հավելված 1-ով հաստատված Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարության կանոնադրության 12-րդ կետի «դ» ենթակետը`
Հրամայում եմ`
1. Հաստատել դեղի անհայտ կողմնակի ազդեցության դիտարկման քարտ-հայտարարագրի ձևը` համաձայն հավելվածի:
2. Կողմնակի անհայտ ազդեցությունների դիտարկման քարտ-հայտագիրը Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարություն կարող է ներկայացվել անձամբ կամ փոստով կամ Էլեկտրոնային փոստի info@moh.am հասցեով:
Ա. Մուրադյան
|
Հավելված |
Կողմնակի անհայտ ազդեցությունների դիտարկման քարտ-հայտագիր
| Համայնք _________________ | Մարզ _____________________ |
|
Բժշկական կազմակերպության, դեղատնային գործունեություն իրականացնող, դեղերի իրացմամբ կամ կիրառմամբ զբաղվող կազմակերպության անվանումը |
|
1. ՏԵՂԵԿՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐ ՀԻՎԱՆԴԻ ՄԱՍԻՆ | ||||||||||||||
|
Ազգանուն __________________ |
2) Ծննդյան թիվ
____/____/___ |
3) Սեռ c արական |
4) Քաշ (կգ) | |||||||||||
|
2. ԴԵՂԻ ԿՈՂՄՆԱԿԻ ԱԶԴԵՑՈՒԹՅՈՒՆ | ||||||||||||||
|
1) Կողմնակի ազդեցության (այսուհետ` ԿԱ) նկարագիրը __________________________________________________________________________________ | ||||||||||||||
|
3) Հայտնաբերման ամսաթիվ __ __/ __ __/ __ __ |
4) ՀՀ առողջապահության նախարարությանը տեղեկացնելու ամսաթիվ |
5) Հիվանդության ախտորոշումը և ծածկագիրը ըստ | ||||||||||||
|
6) Կողմնակի ազդեցության ելք
| ||||||||||||||
|
3. ՏԵՂԵԿՈՒԹՅՈՒՆ ԿԱՍԿԱԾԵԼԻ ԴԵՂԻ(ԵՐԻ) ՄԱՍԻՆ | ||||||||||||||
|
1) Կասկածելի դեղ |
2) Դեղաձև | 3) Դեղաչափ | 4) Ընդունման ուղին |
5) Նշանակելու ամսաթիվ (օր, ամիս, տարեթիվ) __ __/ __ __/ __ __ Հանելու ամսաթիվ __ __/ __ __/ __ __ | ||||||||||
|
միանվագ
|
օրական
|
|||||||||||||
|
6) Արդյո՞ք կասկածվող դեղի ընդունման դադարից հետո նկատվե՞լ է ԿԱ-ի վերացում` c այո c ոչ c հայտնի չէ | ||||||||||||||
|
7) Արդյո՞ք դիտվել է ԿԱ-ի կրկնում դեղը կրկնակի նշանակելու դեպքում` c այո c ոչ c հայտնի չէ c կրկնակի նշանակում չի եղել | ||||||||||||||
|
8) Արդյո՞ք դիտվել է նման ԿԱ նախկինում, հիվանդի մոտ կասկածելի դեղով կամ նմանատիպ դեղով բուժվելու ընթացքում` | ||||||||||||||
|
9) Արդյո՞ք դիտվել է ԿԱ վերացում դեղաչափը փոքրացնելուց հետո` c այո c ոչ c հայտնի չէ c դեղաչափի փոքրացում չի եղել | ||||||||||||||
|
4. ԶՈՒԳԱՀԵՌ ՍՏԱՑՎԱԾ ԴԵՂԱԲՈՒԺՈՒՄԸ (բացառությամբ ԿԱ-ն շտկելու նպատակով կիրառված դեղերի) | ||||||||||||||
|
1) Դեղի մասին տեղեկություն |
2) Դեղաձև |
3) Դեղաչափ | 4) Ընդունման ուղին | 5) Նշանակելու ամսաթիվ (օր, ամիս, տարեթիվ) __ __/ __ __/ __ __ Հանելու ամսաթիվ __ __/ __ __/ __ __ | ||||||||||
|
միանվագ
|
օրական
|
|||||||||||||
|
5. ԿՈՂՄՆԱԿԻ ԱԶԴԵՑՈՒԹՅԱՆ ԴԵՊՔԻ ՄԱՍԻՆ ՄԵԿՆԱԲԱՆՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐ | ||||||||||||||
|
6. ՏԵՂԵԿՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐ ՀԱՅՏԱԳԻՐԸ ԼՐԱՑՆՈՂԻ ՄԱՍԻՆ | ||||||||||||||
|
Անուն ____________________________ |
Մասնագիտություն |
Պաշտոն | ||||||||||||
Հրատապ հարցերի համար զանգահարել (374 10) 237 265, (374 98) 773 368, (374 10) 522721
