«Գրանցված է»
ՀՀ արդարադատության
նախարարության կողմից
12 սեպտեմբերի 2008 թ.
Պետական գրանցման թիվ 10008267

ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐ		ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ ԱՇԽԱՏԱՆՔԻ ԵՎ ՍՈՑԻԱԼԱԿԱՆ ՀԱՐՑԵՐԻ ՆԱԽԱՐԱՐ
7 օգոստոսի 2008 թ.	N 14-Ն	11 օգոստոսի 2008 թ.	N 109-Ն

Հ Ա Մ Ա Տ Ե Ղ  Հ Ր Ա Մ Ա Ն

ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՀԱՍՏԱՏՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԸ ԺԱՄԱՆԱԿԱՎՈՐ ԱՆԱՇԽԱՏՈՒՆԱԿՈՒԹՅԱՆ ԹԵՐԹԻԿՆԵՐԻ ՁԵՎԱԹՂԹԵՐՈՎ ԱՊԱՀՈՎԵԼՈՒ ԿԱՐԳԸ, ԺԱՄԱՆԱԿԱՎՈՐ ԱՆԱՇԽԱՏՈՒՆԱԿՈՒԹՅԱՆ ԹԵՐԹԻԿՆԵՐԸ ԼՐԱՑՆԵԼՈՒ ԵՎ ՔԱՂԱՔԱՑԻՆԵՐԻՆ ՏՐԱՄԱԴՐԵԼՈՒ ՀԵՏ ԿԱՊՎԱԾ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՀԱՍՏԱՏՈՒԹՅԱՆ ՆԵՐՔԻՆ ԸՆԹԱՑԱԿԱՐԳԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ

Ի կատարումն Հայաստանի Հանրապետության կառավարության 2008 թվականի մայիսի 15-ի N 435-Ն որոշման 3-րդ կետի.

Հրամայում ենք՝

1. Հաստատել`

1) Բժշկական հաստատություններն ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկների ձևաթղթերով ապահովելու կարգը` համաձայն հավելված 1-ի.

2) Ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկները լրացնելու և քաղաքացիներին տրամադրելու հետ կապված` բժշկական հաստատության ներքին ընթացակարգը` համաձայն հավելված 2-ի:

2. Ուժը կորցրած ճանաչել Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարի 2006 թվականի օգոստոսի 3-ի N 879-Ն և Հայաստանի Հանրապետության սոցիալական ապահովագրության պետական հիմնադրամի նախագահի 2006 թվականի օգոստոսի 8-ի N 116-Ն «Բժշկական հաստատություններն ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկների ձևաթղթերով ապահովելու կարգը, ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկները լրացնելու և քաղաքացիներին տրամադրելու հետ կապված բժշկական հաստատության ներքին ընթացակարգը հաստատելու մասին» համատեղ հրամանը:

ՀՀ առողջապահության նախարար Հ. Քուշկյան

ՀՀ աշխատանքի և սոցիալական հարցերի նախարար Ա. Համբարձումյան

Հավելված 1   Հաստատված է ՀՀ առողջապահության նախարարի 2008 թ. օգոստոսի 7-ի N 14-Ն և   ՀՀ աշխատանքի և սոցիալական հարցերի նախարարի 2008 թ. օգոստոսի 11-ի N 109-Ն համատեղ հրամանով

 

Կ Ա Ր Գ

ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՀԱՍՏԱՏՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԸ ԺԱՄԱՆԱԿԱՎՈՐ ԱՆԱՇԽԱՏՈՒՆԱԿՈՒԹՅԱՆ ԹԵՐԹԻԿՆԵՐԻ ՁԵՎԱԹՂԹԵՐՈՎ ԱՊԱՀՈՎԵԼՈՒ

1. Սույն կարգով սահմանվում է բժշկական հաստատությունները ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկների ձևաթղթերով ապահովելու կարգը:

2. Հայաստանի Հանրապետության աշխատանքի և սոցիալական հարցերի նախարարության կողմից (այսուհետ` աշխատանքի և սոցիալական հարցերի նախարարություն) տրամադրված ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկների ձևաթղթերը Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարությունը (այսուհետ` առողջապահության նախարարություն) հատկացնում է`

1) Երևանի քաղաքապետարանի ենթակայության տակ գտնվող բժշկական հաստատություններին` Երևանի քաղաքապետարանի միջոցով.

2) Հայաստանի Հանրապետության մարզի տարածքում գործող բժշկական հաստատություններին (բացառությամբ առողջապահության նախարարության ենթակայության տակ գտնվող բժշկական հաստատությունների)` Հայաստանի Հանրապետության համապատասխան մարզպետարանի միջոցով:

3. Առողջապահության նախարարության ենթակայության, ինչպես նաև Երևան քաղաքում գործող, սակայն Երևանի քաղաքապետարանի ենթակայության տակ չգտնվող բժշկական հաստատություններին ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկների ձևաթղթերը տրամադրվում են առողջապահության նախարարության կողմից:

4. Առողջապահության նախարարության կողմից տրամադրվող ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկների ձևաթղթերի վերաբերյալ առողջապահության նախարարության հաշվապահական հաշվառման բաժնում կազմվում և վարվում է հաշվառման գրանցամատյան (Ձև N 1-ը կցվում է):

5. Ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկների ձևաթղթեր ստանալու համար ներկայացվում է հայտ (Ձև N 2-ը կցվում է): Սույն կարգի 3-րդ կետում նշված բժշկական հաստատությունները հայտը ներկայացնում են անմիջապես առողջապահության նախարարություն, իսկ սույն կարգի 2-րդ կետի 1-ին և 2-րդ ենթակետերում նշված բժշկական հաստատությունները համապատասխանաբար Երևանի քաղաքապետարան և Հայաստանի Հանրապետության մարզպետարան:

6. Ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկների ձևաթղթեր ստանալու համար ներկայացված հայտը (այսուհետ՝ հայտ) պարունակում է հետևյալ տեղեկությունները`

1) իրավաբանական անձի անվանումը, կազմակերպական-իրավական ձևը, գտնվելու և գործունեության իրականացման վայրերը.

2) հայցվող ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկների ձևաթղթերի քանակը:

7. Հայտին կից ներկայացվում են դիմողի բժշկական oգնություն և սպասարկում իրականացնելու լիցենզիայի, առողջապահության նախարարության հետ կնքված պետության կողմից երաշխավորված բժշկական oգնության և սպասարկում իրականացնելու վերաբերյալ պետական պատվերի տեղադրման մասին պայմանագրի, իրավաբանական անձի պետական գրանցման վկայականի պատճենները:

8. Եթե ներկայացված հայտի և կից փաստաթղթերի ցանկն ամբողջական չէ, ապա համապատասխանաբար առողջապահության նախարարության կամ Երևանի քաղաքապետարանի կամ Հայաստանի Հանրապետության մարզպետարանի կողմից հայտատուին առաջարկվում է 3-oրյա ժամկետում լրացնել այն:

9. Հայտը բավարարվում կամ մերժվում է հայտը համապատասխանաբար առողջապահության նախարարության կամ Երևանի քաղաքապետարանի կամ Հայաստանի Հանրապետության մարզպետարան մուտքագրվելու oրվանից 5 աշխատանքային oրվա ընթացքում: Հայտը մերժելու վերաբերյալ որոշման մեջ հստակ պետք է նշվեն մերժման պատճառները:

10. Հայտը մերժվում է սույն կարգի 6-րդ և 7-րդ կետերում նշված փաստաթղթերից որևէ մեկը սույն կարգի 8-րդ կետով սահմանված կարգով տեղեկացվելուց հետո հայտատուի կողմից չներկայացնելու դեպքում կամ, եթե ներկայացված փաստաթղթերը չեն համապատասխանում Հայաստանի Հանրապետության oրենսդրության պահանջներին:

11. Սույն կարգի 3-րդ կետում նշված բժշկական հաստատությունների կողմից առողջապահության նախարարություն ներկայացված հայտերը բավարարելը կամ դրանք մերժելը որոշվում է առողջապահության նախարարության, իսկ 2-րդ կետի 1-ին և 2-րդ ենթակետերում նշված բժշկական հաստատությունների հայտերը` համապատասխանաբար Երևանի քաղաքապետարանի կամ Հայաստանի Հանրապետության մարզպետարանի իրավասու անձի որոշմամբ:

12. Երևանի քաղաքապետարանը և Հայաստանի Հանրապետության մարզպետարանը ամփոփելով ներկայացված հայտերը, դիմում են առողջապահության նախարարություն` ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկների ձևաթղթեր ստանալու համար: Դիմումի մեջ նշվում է դիմում ներկայացնող պետական մարմնի անվանումը, հայցվող ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկների ձևաթղթերի ընդհանուր քանակը, իսկ դիմումին կցվում են դիմող իրավաբանական անձանց պետական գրանցման վկայականի պատճենները:

Հայաստանի Հանրապետության մարզպետարանի ենթակայության տակ չգտնվող բժշկական հաստատությունների հայտերը մարզպետարանի կողմից ամփոփվում և ներկայացվում են առանձին:

13. Առողջապահության նախարարություն ներկայացված հայտը բավարարելու դեպքում, ինչպես նաև Երևանի քաղաքապետարանի, Հայաստանի Հանրապետության մարզպետարանի ներկայացրած դիմումների համաձայն հատկացվող ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկների ձևաթղթերի փաթեթը առողջապահության նախարարության լիազորված պաշտոնատար անձի կողմից առձեռն տրամադրվում է հայտ ներկայացնողի կամ Երևանի քաղաքապետարանի, Հայաստանի Հանրապետության մարզպետարանի կողմից լիազորված անձին` նախապես նրա ներկայությամբ հայցվող քանակի ձևաթղթերի թիվը ստուգելուց հետո:

14. Բժշկական հաստատությունում սխալ լրացված և քաղաքացիներին չտրամադրված, ինչպես նաև խոտանված ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկների ձևաթղթերը ենթակա են հաշվառման և վերադարձման: Այդ նպատակով բժշկական հաստատության տնoրենի հրամանով ստեղծվում է հանձնաժողով, որի կողմից կազմված ակտի հիման վրա սխալ լրացված և քաղաքացիներին չտրամադրված, ինչպես նաև խոտանված ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկները վերադարձվում են այն մարմիններին, ում կողմից ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկները տրամադրվել են բժշկական հաստատությանը:

15. Սույն կարգի 14-րդ կետով սահմանված կարգով Երևանի քաղաքապետարան և Հայաստանի Հանրապետության մարզպետարաններ վերադարձված, սխալ լրացված և քաղաքացիներին չտրամադրված, ինչպես նաև խոտանված ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկները ընդունման-հանձնման ակտով վերադարձվում են առողջապահության նախարարություն:

16. Սույն կարգի 13-րդ և 14-րդ կետերով սահմանված կարգով առողջապահության նախարարություն վերադարձված ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկները տրամադրվում են աշխատանքի և սոցիալական հարցերի նախարարությանը:

Ձև 1

Գ Ր Ա Ն Ց Ա Մ Ա Տ Յ Ա Ն

ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐՈՒԹՅԱՆ ԿՈՂՄԻՑ ՏՐԱՄԱԴՐՎՈՂ ԺԱՄԱՆԱԿԱՎՈՐ ԱՆԱՇԽԱՏՈՒՆԱԿՈՒԹՅԱՆ ԹԵՐԹԻԿՆԵՐԻ

Հ/h	Ժամանակավոր անաշխատու- նակության թերթիկներ ստացող բժշկական հաստատություն կամ պետական կամ տարածքային մարմնի անվանումը	Տրվող ժամանակավոր անաշխատու- նակության թերթիկների քանակը	Ժամանակավոր անաշխատու- նակության թերթիկների սերիան և համարը (նշվում է ըստ հերթականության տրված առաջին և վերջին ժամանակավոր անաշխատու- նակության թերթիկների համարը և սերիան)	Ժամանակավոր անաշխատու- նակության թերթիկների տրման օրը, ամիսը, տարեթիվը	Ժամանակավոր անաշխատու- նակության թերթիկներ ստացող պատասխանատու անձի անուն-ազգանունը, ստորագրությունը	Ժամանակավոր անաշխատու- նակության թերթիկներ տրամադրող պատասխանատու անձի անուն-ազգանունը, ստորագրությունը
1	2	3	4	5	6	7

Ձև N 2

Հ Ա Յ Տ

ԺԱՄԱՆԱԿԱՎՈՐ ԱՆԱՇԽԱՏՈՒՆԱԿՈՒԹՅԱՆ ԹԵՐԹԻԿՆԵՐԻ ՁԵՎԱԹՂԹԵՐ ՍՏԱՆԱԼՈՒ

1. Իրավաբանական անձի անվանումը _

2. Կազմակերպական-իրավական ձևը _

3. Իրավաբանական անձի գտնվելու վայրը _

4. Գործունեության իրականացման վայրը _

5. Ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկների ձևաթղթերի քանակը - (որը հայցվում է կազմակերպության կողմից)

Կից ներկայացվող փաստաթղթերը`

1. Իրավաբանական անձի բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնելու լիցենզիայի պատճենը.

2. Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարության հետ կնքված պետության կողմից երաշխավորված բժշկական օգնության և սպասարկում իրականացնելու վերաբերյալ պետական պատվերի տեղադրման մասին պայմանագրի պատճենը.

3. Իրավաբանական անձի պետական գրանցման վկայականի պատճենը:

Հավելված 2   Հաստատված է ՀՀ առողջապահության նախարարի 2008 թ. օգոստոսի 7-ի N 14-Ն և   ՀՀ աշխատանքի և սոցիալական հարցերի նախարարի 2008 թ. օգոստոսի 11-ի N 109-Ն համատեղ հրամանով

Ն Ե Ր Ք Ի Ն  Ը Ն Թ Ա Ց Ա Կ Ա Ր Գ

ԺԱՄԱՆԱԿԱՎՈՐ ԱՆԱՇԽԱՏՈՒՆԱԿՈՒԹՅԱՆ ԹԵՐԹԻԿՆԵՐԸ ԼՐԱՑՆԵԼՈՒ ԵՎ ՔԱՂԱՔԱՑԻՆԵՐԻՆ ՏՐԱՄԱԴՐԵԼՈՒ ՀԵՏ ԿԱՊՎԱԾ` ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՀԱՍՏԱՏՈՒԹՅԱՆ

1. Սույն ներքին ընթացակարգով սահմանվում է բժշկական հաստատությունների կողմից ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկները լրացնելու և դրանք քաղաքացիներին տրամադրելու կարգը:

2. Ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկների լրացման և տրամադրման գործընթացը իրականացնելու համար բժշկական հաստատություններում տնoրենի հրամանով նշանակվում է պատասխանատու անձ կամ ստեղծվում է ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկների տրման բաժին: Բաժնի առկայության դեպքում ժամանակավոր աշխատունակության թերթիկները տրամադրվում են այդ բաժնի կողմից:

3. Սույն հրամանի հավելված 1-ով հաստատված կարգով բժշկական հաստատություններին տրամադրված ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկների ձևաթղթերը պահվում են սույն ներքին ընթացակարգի 2-րդ կետում նշված պատասխանատու անձի մոտ կամ բաժնում:

4. Քաղաքացիներին տրամադրվող ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկների վերաբերյալ բժշկական հաստատություններում վարվում է գրանցամատյան (Ձև N 3-ը կցվում է):

5. Ամբուլատոր պայմաններում բուժման անհրաժեշտության հետևանքով առաջացած անաշխատունակության դեպքում քաղաքացու դիմելու (անաշխատունակությունը ծագելու) oրը բուժող բժիշկը ամբուլատոր բժշկական քարտում կատարում է համապատասխան գրառումներ ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկի բացման վերաբերյալ, նշում է ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկ տալու oբյեկտիվ տվյալները, ախտորոշումը, նշանակված բուժումը, առաջարկված ռեժիմը, կոնսուլտացիաների ու լաբորատոր-ախտորոշիչ հետազոտությունների տվյալները, հիվանդի հաջորդ հաճախման կամ բժշկի տնային այցելության ժամկետը:

6. Սույն ներքին ընթացակարգի 5-րդ կետում նշված տեղեկությունների հիման վրա սույն ներքին ընթացակարգի 2-րդ կետում նշված պատասխանատու անձը կամ բաժինը ամբուլատոր-պոլիկլինիկական պայմաններում բուժում ստացող քաղաքացու համար դուրս է գրում ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկ, գրանցամատյանում լրացնում է անաշխատունակ ճանաչված անձի տվյալները, որից հետո ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկը տրվում է բուժող բժշկին` լրացնելու համար: Բուժող բժիշկը լրացնում և ստորագրում է ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկը, որից հետո այն կնքվում է բուժհաստատության կնիքով: Կնքված և ստորագրված ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկը քաղաքացուն տրամադրվում է բուժող բժշկի կողմից:

7. Հիվանդանոցային պայմաններում բուժվող քաղաքացու ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկը լրացվում է սույն կարգի 2-րդ կետում նշված պատասխանատու անձի կամ ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկների տրման բաժնի կողմից` ներկայացված էպիկրիզի հիման վրա: Լրացված ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկը ստորագրվում է բուժող բժշկի և բաժանմունքի վարիչի կողմից, ապա կնքվում է բժշկական հաստատության կնիքով: Ստորագրված և կնքված ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկը քաղաքացուն տրամադրում է ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկների համար պատասխանատու անձը կամ ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկների տրման բաժինը:

8. Լրացված ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկի սերիան, համարը ու տրման ամսաթիվը նշվում է ամբուլատոր պայմաններում բուժում ստանալու դեպքում քաղաքացու ամբուլատոր բժշկական քարտում, հիվանդանոցային պայմաններում բուժում ստանալու դեպքում` քաղաքացու հիվանդության պատմության մեջ:

9. Տնային պայմաններում ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկներ տրամադրելու նպատակով ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկները բժշկական հաստատության պատասխանատու անձի կամ տրման բաժնի կողմից բաշխվում են առողջության առաջնային պահպանման ծառայություններ մատուցող բժիշկներին, որոնք հիվանդ քաղաքացու կամ նրա հարազատների կանչի հիման վրա կատարած տնային այցելության oրը (անաշխատունակությունը ծագելու) հիվանդի ամբուլատոր քարտում կատարում են սույն ներքին ընթացակարգի 5-րդ կետում նշված գրառումները: Առողջության առաջնային պահպանման ծառայություններ մատուցող բժիշկը տնային այցելություն կատարելու oրը իր հետ ունենում է ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկի ձևաթուղթ և տնային այցելությունների ընթացքում ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկների տրամադրման գրանցամատյան (Ձև N 4-ը կցվում է): Առողջության առաջնային պահպանման ծառայություններ մատուցող բժիշկը ամբուլատոր քարտում կատարված գրառումների հիման վրա հիվանդ քաղաքացուն տնային այցելություն կատարելու ժամանակ լրացնում է ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկը և տնային այցելությունների համար նախատեսված գրանցամատյանը: Քաղաքացու աշխատունակության վերականգնման oրը ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկը բուժող բժշկի կողմից ստորագրվում է և կնքվում է բժշկական հաստատության կնիքով: ժամանակավոր անաշխատունակության կնքված և ստորագրված թերթիկը քաղաքացուն տրամադրվում է բուժող բժշկի կողմից:

10. Բժշկական հաստատություններում բուժող բժիշկների մոտ ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկի կորստի դեպքում կազմվում է ակտ բժշկական հաստատության տնoրենի կողմից ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկի անվավեր ճանաչման վերաբերյալ` բուժող բժշկի բացատրագրի հիման վրա: Կատարվածի վերաբերյալ բժշկական հաստատության տնoրենը գրավոր տեղեկացնում է այն մարմիններին, ում կողմից ստացել է ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկները` կցելով ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկի անվավեր ճանաչման վերաբերյալ ակտի պատճենը:

Ձև N 3

Գ Ր Ա Ն Ց Ա Մ Ա Տ Յ Ա Ն

ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՀԱՍՏԱՏՈՒԹՅԱՆ ԿՈՂՄԻՑ ՔԱՂԱՔԱՑԻՆԵՐԻՆ ՏՐԱՄԱԴՐՎՈՂ ԺԱՄԱՆԱԿԱՎՈՐ ԱՆԱՇԽԱՏՈՒՆԱԿՈՒԹՅԱՆ ԹԵՐԹԻԿՆԵՐԻ

N/N	Տվյալ բուժհաստա- տության կողմից տրված ժամանակավոր անաշխատու- նակության թերթիկի համարը		Այլ բուժհաս- տատության կողմից տրված ժամանակավոր անաշխատու- նակության թերթիկի համարը		Հիվանդի անունը, ազգանունը, հայրանունը	Տարիքը	Բնակու- թյան վայրը	Աշխատավայրը և մասնագի- տությունը	Ախտորոշում
	նախ- նա- կան	շարու- նակու- թյունը	նախ- նա- կան	շարու- նակու- թյունը					առաջ- նակի	վերջ- նա- կան
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Բժշկի անուն-ազգանունը		Ազատված է աշխատանքային պարտականությունների կատարումից		Աշխատանքից ազատելու օրացուցային օրերի ընդհանուր թիվը	Նշում այդ հիվանդին այլ բուժհաստատություններ ուղեգրելու վերաբերյալ
ժամանակավոր անաշխատու- նակության թերթիկը բացող	ժամանակավոր անաշխատու- նակության թերթիկը փակող	որ օրվանից	մինչև որ օրը
12	13	14	15	16	17

Ձև N 4

Գ Ր Ա Ն Ց Ա Մ Ա Տ Յ Ա Ն

ՏՆԱՅԻՆ ԱՅՑԵԼՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԻ ԸՆԹԱՑՔՈՒՄ ՏՐԱՄԱԴՐՎՈՂ ԺԱՄԱՆԱԿԱՎՈՐ ԱՆԱՇԽԱՏՈՒՆԱԿՈՒԹՅԱՆ ԹԵՐԹԻԿՆԵՐԻ

N/N	Տվյալ բուժհաստա- տության կողմից տրված ժամանակավոր անաշխատու- նակության թերթիկի համարը		Այլ բուժհաստա- տության կողմից տրված ժամանակավոր անաշխատու- նակության թերթիկի համարը		Հիվանդի անուն, ազգանուն, հայրա- նունը	Տարիքը	Բնակու- թյան վայրը	Աշխատավայրը և մասնագի- տությունը	Ախտորոշում
	նախ- նա- կան	շարու- նակու- թյունը	նախ- նա- կան	շարու- նակու- թյունը						վերջ- նա- կան
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Բժշկի անուն, ազգանունը		Ազատված է աշխատանքային պարտականությունների կատարումից		Աշխատանքից ազատելու օրացուցային օրերի ընդհանուր թիվը	Նշում այդ հիվանդին այլ բուժհաստատություններ ուղեգրելու վերաբերյալ
ժամանակավոր անաշխատու- նակության թերթիկը բացող	ժամանակավոր անաշխատու- նակության թերթիկը փակող	որ օրվանից	մինչև որ օրը
12	13	14	15	16	17