ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ

ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐ

26 հուլիս 2024 թ.

N 239-Ն

ԿԵՐԱԿՐԱՓՈՂԻ ՉԱՐՈՐԱԿ ՆՈՐԱԳՈՅԱՑՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐՈՎ ՊԱՑԻԵՆՏԻ ՎԱՐՄԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ

Հիմք ընդունելով «Բնակչության բժշկական օգնության և սպասարկման մասին» օրենքի 2-րդ հոդվածի 1-ին մասի 31-րդ կետը`

ՀՐԱՄԱՅՈՒՄ ԵՄ

1. Հաստատել կերակրափողի չարորակ նորագոյացություններով պացիենտի վարման գործելակարգը՝ համաձայն հավելվածի:

2. Սույն հրամանն ուժի մեջ է մտնում պաշտոնական հրապարակման օրվան հաջորդող տասներորդ օրը:

26.07.2024

Ա. Ավանեսյան

Հավելված ՀՀ առողջապահության նախարարի «26» հուլիս 2024 թվականի N 239-Ն հրամանի

ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳ

ԿԵՐԱԿՐԱՓՈՂԻ ՉԱՐՈՐԱԿ ՆՈՐԱԳՈՅԱՑՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐՈՎ ՊԱՑԻԵՆՏԻ ՎԱՐՄԱՆ

1. Նոզոլոգիաների խումբ` ըստ հիվանդությունների և առողջության հետ կապված խնդիրների վիճակագրական 10-րդ վերանայման դասակարգչի․

Հ/Հ	Կոդը	Անվանում
1)	C15	Կերակրափողի չարորակ նորագոյացություններ
2)	C15.0	Կերակրափողի պարանոցային հատվածի
3)	C15.1	Կերակրափողի կրծքային հատվածի
4)	C15.2	Կերակրափողի աբդոմինալ (որովայնային) հատվածի
5)	C15.3	Կերակրափողի վերին երրորդականի
6)	C15.4	Կերակրափողի միջին երրորդականի
7)	C15.5	Կերակրափողի ստորին երրորդականի
8)	C15.8	Կերակրափողի ախտահարումներ, որոնք դուրս են գալիս վերը նշված մեկ և ավելի տեղակայումների սահմաններից
9)	C15.9	Կերակրափողի չարորակ նորագոյացություններ՝ չճշտված

2․ Նոզոլոգիաների խումբը կիրառելի է՝ ըստ սույն հավելվածով սահմանված Ձև 1-ի․

Ձև 1

1)	Տարիքային խումբ (նորածին, երեխա, դեռահաս, մեծահասակ)	Մեծահասակ
2)	Սեռ (արական, իգական)	Արական, իգական
3)	Բարդություններ (առանց բարդությունների (ԱԲ), բարդություններով (Բ))	ԱԲ, Բ
4)	Հիվանդության փուլը (նկարագրել)	T - Առաջնային ուռուցք Tx` Առաջնային ուռուցքը չի կարող գնահատված լինել T0` Առաջնային ուռուցքի մասին տեղեկությունների բացակայություն Tis` Ուռուցք տեղում T1` Ուռուցքը ներաճում է սուբմուկոզ շերտ T2` Ուռուցքը ներաճում է կերակրափողի պատի մկանային շերտ T3` Ուռուցքը ներաճում է կերակրափողի ադվենտիցիալ շերտ T4` Ուռուցքը ներաճում է շրջակա հյուսվածքներ և օրգաններ T4a` Ուռուցքը ներաճում է պլևրա, պերիկարդ և դիաֆրագմա T4b` Ուռուցքը ներաճում է այլ հարակից օրգաններ և հյուսվածքներ՝ աորտա, ողերի մարմին կամ շնչափող N - Ռեգիոնար ավշային հանգույցներNx` Ռեգիոնար ավշային հանգույցները հնարավոր չէ գնահատել N0` Ռեգիոնալ ավշային հանգույցներում մետաստազ չկա N1` Մետաստազներ 1-2 ռեգիոնար ավշային հանգույցներում N2` Մետաստազներ 3-6 ռեգիոնար ավշային հանգույցներում N3` Մետաստազներ 7 և ավել ռեգիոնար ավշային հանգույցներում M - Հեռավոր մետաստազներ M0` Հեռավոր մետաստազներ չկան M1` Առկա են հեռավոր մետաստազներ Փուլեր Չափորոշիչ T Չափորոշիչ N Չափորոշիչ M 0 TIS N0 M0 IA T1 N0 M0 IB T1 N0 M0 T2-3 N0 M0 IIA T2-3 N0 M0 IIB T2-3 N0 M0 T1-2 N1 M0 IIIA T1-2 N2 M0 T3 N1 M0 T4a N0 M0 IIIB T3 N2 MO IIIC T4a N1-2 M0 T4b Ցանկացած N M0 Ցանկացած T N3 M0 IV Ցանկացած T Ցանկացած N M1
5)	Բժշկական օգնության և սպասարկման պայմանները (բժշկական կազմակերպությունից դուրս, արտահիվանդանոցային պայմաններում, ցերեկային ստացիոնարի պայմաններում, հիվանդանոցային պայմաններում)	Բժշկական կազմակերպությունից դուրս, արտահիվանդանոցային պայմաններում, ցերեկային ստացիոնարի պայմաններում, հիվանդանոցային պայմաններում
6)	Բժշկական օգնության և սպասարկման ծառայությունների մատուցման ձևը (շտապ, անհետաձգելի, պլանային)	Անհետաձգելի, շտապ, պլանային
7)	Կիրառման շրջանակը (նշել մասնագետների շրջանակը)	Քիթ-կոկորդ–ականջաբան-ուռուցքաբան, բժիշկ–էնդոսկոպիստ, ճառագայթային ախտորոշման մասնագետ, ախտաբանական անատոմիայի և կլինիկական մորֆոլոգիայի մասնագետ, քիմիաթերապևտ-ուռուցքաբան, ճառագայթային ուռուցքաբան, սրտաբան, կլինիկական հոգեբան, հոգեբույժ, անոթային վիրաբույժ, նուտրիցիոլոգ, աղեստամոքսաբան (գաստրոէնտերոլոգ), առողջության առաջնային պահպանման ծառայություններ մատուցող բժշկական հաստատության ուռուցքաբան
8)	Գանգատներ	ա. առանց գանգատների բ. գանգատների առկայությամբ` անհարմարություն (դիսկոմֆորտ), այրոցի զգացում կրծոսկրի ետևում սնունդ ընդունելուց հետո, դիսֆագիա, հետկրծոսկրային ցավեր, նոր ընդունած սննդի ործկում, թուլություն, ախորժակի բացակայություն, բերանից գարշահոտություն ի հետևանք սննդի մնացորդների քայքայման, ջրազրկում, քաշի անկում, կախեքսիա
9)	Անամնեզ	Մի քանի շաբաթից մինչև 1 տարի գանգատների առկայություն
10)	Զննման արդյունք/Ցուցում	Ֆիզիկալ զննում՝ ուռուցքի ուշ փուլերում պացիենտի դիրքը հաճախ հարկադրական է, մաշկի գունատությունը կարող է վկայել ներքին արյունահոսության մասին, մաշկի չորությունը վկայում է ջրազրկման մասին, արտահայտված նիհարում, ընդհուպ մինչև կախեքսիա և ոչ սպիտակուցային այտուցներ, ձախ վերանրակային շրջանում պինդ ավշային հանգույցի առկայություն
11)	Հոսպիտալացման ցուցում	Պլանային վիրահատություն, պլանային քիմիաթերապիա, պլանային/շտապ ճառագայթային թերապիա, կյանքին վտանգ սպառնացող իրավիճակներում շտապ հոսպիտալացում վիրաբուժական և/կամ ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք

3․ Բժիշկ-մասնագետի կողմից պացիենտի զննումը, խորհրդատվությունը իրականացվում է ըստ Ձև 2-ի (անհրաժեշտության դեպքում անհրաժեշտ է նշել հիվանդության փուլերը)․

Ձև 2

Հ/հ	Խորհրդատվության տեսակը	Տրամադրման քանակը
		ԱԲ	Բ
1)	Տվյալ նոզոլոգիական խմբում խորհրդատվությունների քանակը, բնույթը և ընդգրկված մասնագետների քանակը դիտվում է յուրովի և կախված է տվյալ կլինիկական դեպքի նրբությունների և/կամ ուղեկցող նոզոլոգիական խմբերի առկայությունից և/կամ բացակայությունից	1	1

4․ Սույն հավելվածի Ձև 2-ում նշված տրամադրվող քանակների համար նշվում է միջինացված ցուցանիշ, նկատի ունենալով տվյալ զննման, խորհրդատվության իրականացման հաճախականությունը։ Հաճախականության հաշվարկման միավորը պետք է լինի 0-ից 1 միջակայքում և հաշվի առնի նմանատիպ 100 դեպքերում տվյալ զննման, խորհրդատվության իրականացման հաճախականությունը։

5․ Լաբորատոր-գործիքային ախտորոշիչ հետազոտություններն իրականացվում են՝ ըստ Ձև 3-ի (անհրաժեշտության դեպքում անհրաժեշտ է նշել հիվանդության փուլերը)․

Ձև 3

	Լաբորատոր հետազոտություններ
Հ/Հ	Կոդը	Անվանումը	Տրամադրման քանակը		Արդյունք
			ԱԲ	Բ
1)	Առկա չէ	Արյան ընդհանուր և բիոքիմիական հետազոտություններ, կոագուլոգրամմա, էլեկտրոլիտներ, արյան խումբ, սերոլոգիական հետազոտություն, CEA-քաղցկեղային էմբրիոնալ հակածին, Ca 19-9` շրջանառվող ուռուցքային անտիգեն	1	1	Շեղումների հայտնաբերում
2)	Առկա չէ	Էնդոսկոպիկ բիոպտատի/պրեպարատի հյուսվածաբանական հետազոտություն։ Իմունոհիստոքիմիական հետազոտություն	1	1	Ուռուցքի հյուսվածքաբանական տեսակի ճշտում
	Գործիքային հետազոտություններ
3)	Առկա չէ	Պոլիօրգան համակարգչային տոմոգրաֆիա` ն/ե կոնտրաստավորմամբ	1	1	Ճառագայթային ախտորոշիչ հետազոտություններով պարզաբանվում է պրոցեսի տարածվածությունը, ավշային հանգույցների ընդգրկվածությունը
4)	Առկա չէ	Պոզիտրոն-էմիսիոնային տոմոգրաֆիա` ըստ ցուցման	1	1
5)	Առկա չէ	Որովայնի և փոքր կոնքի օրգանների գերձայնային հետազոտություն` ըստ ցուցման	1	1
6)	Առկա չէ	Կերակրափողի ռենտգենաբանական հետազոտություն` կոնտրաստավորմամբ	1	1
7)	Առկա չէ	Ֆիբրոէզոֆագոգաստրոդուոդենոսկոպիա` բիոպսիայով կամ առանց	1	1	Էնդոսկոպիկ հետազոտություններով պարզաբանվում է ուռուցքի տեղակայումը, ինչպես նաև հանդիսանում է բիոպսիայի մեթոդ
8)	Առկա չէ	Կորոնարոգրաֆիա, համակարգչային տոմոգրաֆիա-անգիոգրաֆիա, լյարդի անգիգրաֆիա` էմբոլիզացիայով և առանց	1	1	Էնդովասկուլյար միջամտությունների արդյունքում որոշվում է սրտի սնուցող անոթների անցանելիությունը, ինչպես նաև ուրգենտ կարգավիճակներում՝ արյունահոսության դադարեցում, ստուգվում են հաստ աղին սնուցող անոթները` վիրահատության ծավալը որոշելու համար, լյարդի մետաստատիկ օջախների համար կիրառվում է օջախը սնուցող անոթի էմբոլիզացիա
9)	Առկա չէ	Էնդոէզոֆագոսոնոգրաֆիա	1	1	Անհրաժեշտ է ուռուցքների փուլավորման, ավշային գեղձերի գնահատման, վաղ ուռուցքների էնդոսկոպիկ հեռացման համար։

6․ Սույն հավելվածի Ձև 3-ում սահմանված տրամադրվող քանակների համար նշվում է միջինացված ցուցանիշ, նկատի ունենալով տվյալ հետազոտության իրականացման հաճախականությունը։ Հաճախականության հաշվարկման միավորը պետք է լինի 0-ից 1 միջակայքում և հաշվի առնի նմանատիպ 100 դեպքերում տվյալ հետազոտության իրականացման հաճախականությունը։

7․ Օգտագործվող դեղերի ցանկը սահմանվում է ըստ Ձև 4-ի (անհրաժեշտության դեպքում նշել հիվանդության փուլերը)․

Ձև 4

Հ/հ	Անվանում, դեղաչափ, դեղաձև, փաթեթավորում	Անվանում /ջեներիկ/	Չ/Մ	Միջինացված ցուցանիշ՝ տրամադրման հաճախա-կանություն	Միջին օրական չափա-քանակ	Բուժման կուրսի միջին չափա-քանակ	Օրերի քանակ
1)	Ցիսպլատին խտանյութ կաթիլաներարկման լուծույթի 0,5մգ/մլ	Ցիսպլատին խտանյութ կաթիլաներարկման լուծույթի 0,5մգ/մլ	սրվակ	21-28 օրը 1 անգամ	110-130 մգ	120 մգ	4-6ամիս
2)	Կարբոպլատին խտանյութ կաթիլաներարկման լուծույթի 10մգ/մլ	Կարբոպլատին խտանյութ կաթիլաներարկման լուծույթի 10մգ/մլ	սրվակ	21 օրը 1 անգամ	600մգ	750մգ	4-6ամիս
3)	Պակլիտաքսել պակլիտաքսելխտանյութ կաթիլաներարկման լուծույթի 100մգ/16.7մ,30մգ/5մլ, 6մգ/մլ,	Պակլիտաքսել պակլիտաքսելխտանյութ կաթիլաներարկման լուծույթի 100մգ/16.7մ,30մգ/5մլ, 6մգ/մլ,	սրվակ	21 օրը 1 անգամ	300 մգ	350մգ	4-6ամիս
4)	Դոցետաքսել (դոցետաքսելի տրիհիդրատ) խտանյութ կաթիլաներարկման լուծույթի 20մգ/մլ	Դոցետաքսել (դոցետաքսելի տրիհիդրատ) խտանյութ կաթիլաներարկման լուծույթի 20մգ/մլ	սրվակ	21 օրը 1 անգամ	150 մգ	180մգ	4-6ամիս
5)	Օքսալիպլատին խտանյութտինգամ տաքսելի տրիհիդրատ) խտանյո	Օքսալիպլատին խտանյութ կաթիլաներարկման	սրվակ	21 օրը 1 անգամ	200 մգ	260մգ	4-6ամիս
6)	5 Ֆտորուրացիլ լուծույթ ներարկման/ կաթիլաներարկման 250մգ/5մլ, 500մգ/10մլ	5 Ֆտորուրացիլ լուծույթ ներարկման/ կաթիլաներարկման 250մգ/5մլ, 500մգ/10մլ	սրվակ	21 օրը 1 անգամ	4500 մգ	5500 մգ	4-6 ամիս
7)	Կապեցիտաբին 500մգ	Կապեցիտաբին 500մգ	դեղահատեր	21 օրը 1 անգամ	6 հաբ 3000մգ	112 հաբ 4000մգ	4-6 ամիս
8)	Ca-ֆոլինատ լուծույթ մ/մ/ և ն/ե ներարկման լուծույթի 10մգ/2մլ,25մգ/5մլ	Ca-ֆոլինատ լուծույթ մ/մ/ և ն/ե ներարկման լուծույթի 10մգ/2մլ,25մգ/5մլ	սրվակ	14 օրը 1 անգամ	650 մգ	800 մգ	4-6 ամիս
9)	Նիվոլումաբ խտանյութ կաթիլաներարկման լուծույթի 10մգ/1մլ	Նիվոլումաբ խտանյութ կաթիլաներարկման լուծույթի 10մգ/1մլ	սրվակ	2-3 շաբաթը 1անգամ	200 մգ	200 մգ	6-12 ամիս
10)	Պեմբրոլիզումաբ խտանյութ կաթիլաներարկման լուծույթի 50մգ/1մլ,100մգ/4մլ	Պեմբրոլիզումաբ խտանյութ կաթիլաներարկման լուծույթի 50մգ/1մլ,100մգ/4մլ	սրվակ	21 օրը 1 անգամ	200 մգ	200 մգ	6-12 ամիս
11)	Ցետուքսիմաբ խտանյութ կաթիլաներարկման լուծույթի 2մգ/մլ	Ցետուքսիմաբ խտանյութ կաթիլաներարկման լուծույթի 2մգ/մլ	շշիկ	21 օրը 1 անգամ	400 մգ	800մգ	6-12 ամիս

8․ Սույն հավելվածի Ձև 4-ում սահմանված`

1) նշանակված դեղի նկատմամբ անհատական անտանելիության դեպքում ավագ բուժաշխատողը իրավասու է նշանակել այլ դեղ.

2) տրամադրվող քանակների համար նշվում է միջինացված ցուցանիշ, նկատի ունենալով տվյալ դեղի օգտագործման հաճախականությունը։ Հաճախականության հաշվարկման միավորը պետք է լինի 0-ից 1 միջակայքում և հաշվի առնի նմանատիպ 100 դեպքերում տվյալ դեղի օգտագործման հաճախականությունը։

9․ Բուժական այլ միջոցառումներ սահմանվում են Ձև 5-ում (անհրաժեշտության դեպքում անհրաժեշտ է նշել հիվանդության փուլերը)․

Ձև 5

Հ/հ	Բժշկական ծառայության տեսակը	Տրամադրման քանակը
		ԱԲ	Բ
1)	Կերակրափողի պարանոցային հատված T0-4b N0-3 МО` Քիմիաթերապիա-ճառագայթային բուժում, ճառագայթային թերապիա, պոլիքիմիաթերապիա Т0-3 N0 МО` Եթե ուռուցքը գտնվում է կերակրափողի սկզբնահատվածից 5 սմներքև, ապա հնարավոր է կերակրափողի էքստիրպացիա հետին մեդիաստինալ էզոֆագոպլաստիկայով կամ էզոֆագոկոլոպլաստիկա ցերվիկոաբդոմինոտրանսխիատալ մուտքով պարանոցի վրա բերանակցման ձևավորմամբ	1	1
2)	Կերակրափողի վերին կրծքային հատված ТО-3 N0-3 МО` Կերակրափողի էքստիրպացիա հետին մեդիաստինալ էզոֆագոպլաստիկայով կամ էզոֆագոկոլոպլաստիկա թորակոաբդոմինոցերվիկալ մուտքով` պարանոցի վրա բերանակցման ձևավորմամբ, պարտադիր երկզոնալ լիմֆոդիսեկցիա, ադյուվանտ պոլիքիմիաթերապիա, եթե առկա են ռեգիոնար մետաստազներ pN1-3
3)	Կերակրափողի միջին և ստորին կրծքային հատվածներ ТО-3 N0-3 МО` Կերակրափողի սուբտոտալ մասնահատում հետին մեդիաստինալ էզոֆագոպլաստիկայով աբդոմինո-թորակալ մուտքով՝ ներպլևրալ բերանակցման ձևավորմամբ, պարտադիր երկզոնալ լիմֆոդիսեկցիա, ադյուվանտ պոլիքիմիաթերապիա, եթե առկա են ռեգիոնար մետաստազներ pN1-3
4)	Կերակրափողի բոլոր հատվածների համար T0-4b N0-3 Ml` Քիմիաթերապիա-ճառագայթային բուժում, ճառագայթային բուժում, պոլիքիմիաթերապիա, բրախիթերապիա դիսֆագիայի մեղմացման նպատակով, գաստրոստոմայի կամ յեյունոստոմայի տեղադրում, ստենտավորում T4a-b N0-3 МО` Քիմիաթերապիա-ճառագայթային բուժում, նեոադյուվանտ քիմիա-ճառագայթային թերապիա + վիրահատական բուժում
5)	Վիրահատական բուժումից հրաժարվելու և կերակրափողի բոլոր հատվածների համար վիրահատական բուժման հակացուցումների դեպքում T0-4b N0-3 МО` Քիմիաթերապիա-ճառագայթային բուժում*, ճառագայթային բուժում, պոլիքիմիաթերապիա

10․ Սույն հավելվածի Ձև 5-ում սահմանված`

1) տրամադրվող քանակների համար նշվում է միջինացված ցուցանիշ, նկատի ունենալով, թե ինչ հաճախականությամբ է իրականացվում տվյալ բուժական միջոցառումը։ Հաճախականության հաշվարկման միավորը պետք է լինի 0-ից 1 միջակայքում և հաշվի առնի նմանատիպ 100 դեպքերում տվյալ բուժական միջոցառման կիրառման հաճախականությունը.

2) * - վիրահատական բուժումից հրաժարվելու դեպքում նախընտրությունը տրվում է քիմիաթերապիա-ճառագայթային բուժման մեթոդին, որպես առավել արդյունավետ.

3) արմատական վիրահատությունը (կերակրափողի սուբտոտալ մասնահատում կամ էքստիրպացիա ռեգիոնար լիմֆոդիսեկցիայով) հանդիսանում է ընդունված ստանդարտ` կերակրափողի մասնահատելի (ռեզեկտաբել) չարորակ նորագոյացության բուժման հարցում.

4) պալիատիվ վիրահատությունները (գաստրոստոմա, յեյունոստոմա, ստենտավորում) իրենց ուրույն տեղն ունեն արտահայտված դիսֆագիայի, կախեքսիայի, ոչ մասնահատելի (ոչ ռեզեկտաբել) ուռուցքների, հեռավոր մետաստազների առկայության դեպքում.

5) պացիենտների 80-90% մոտ կերակրափողի չարորակ նորագոյացությունները ախտորոշվում են III-IV փուլերում, ինչի հետ կապված միայն 10-15% պացիենտների մոտ կարելի է կիրառել արմատական վիրահատական և համակցված բուժում:

11. Կերակրափողի չարորակ նորագոյացության բուժման մեթոդի ընտրությունը կապված է բազմաթիվ գործոններից՝ ուռուցքի չափից, մյուս օրգանների ներգրավումից պրոցեսի մեջ, ավշային հանգույցների ախտահարումից: Կարևոր դեր ունեն նաև ուղեկցող հիվանդությունները: Հաշվի առնելով բոլոր գործոնները պացիենտի համար մշակվում է բուժման անհատական պլան, որը իր մեջ ներառում է վիրահատական բուժում, քիմիաթերապիա և ճառագայթային բուժում կամ նրանց համակցումը:

ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳԻ ՄՇԱԿՄԱՆ ԱՂԲՅՈՒՐԸ

1․ https://www.arlis.am/DocumentView.aspx?DocID=142864

2․ Ուռուցքների դասակարգում` TNM 8-th edition

3․ https://www.nccn.org/

Պաշտոնական հրապարակման օրը՝ 30 հուլիսի 2024 թվական: