ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ

ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐ

11 հունվար 2024 թ.

N 12-Ն

Հիմք ընդունելով «Բնակչության բժշկական օգնության և սպասարկման մասին» օրենքի 2-րդ հոդվածի 1-ին մասի 31-րդ կետը`

1. Հաստատել թիրեոտոքսիկոզով (հիպերթիրեոզ) պացիենտի վարման գործելակարգը՝ համաձայն hավելվածի:

2. Սույն հրամանն ուժի մեջ է մտնում պաշտոնական հրապարակման օրվան հաջորդող տասներորդ օրը:

Ա. ԱվանեսՅԱՆ

Հավելված Առողջապահության նախարարի 2024 թվականի հունվար «11»-ի N 12-Ն հրամանի

1. Նոզոլոգիաների խումբ` ըստ հիվանդությունների և առողջության հետ կապված խնդիրների վիճակագրական 10–րդ վերանայման դասակարգչի․

Հ/Հ	Կոդը	Անվանում
1)	E05	Թիրեոտոքսիկոզ (հիպերթիրեոզ)
2)	E05.0	Դիֆուզ թիրեոտոքսիկոզ` խպիպով
3)	E05.1	Թիրեոտոքսիկոզ` տոքսիկ միահանգույցային (մոնոնոդուլյար) խպիպով
4)	E05.2	Տոքսիկ թիրեոտոքսիկոզ` բազմահանգույցային խպիպով
5)	E05.3	Թիրեոտոքսիկոզ` թիրեոիդային հյուսվածքի էկտոպիայով
6)	E05.5	Թիրեոիդ կրիզ, գրոհ (նոպա)
7)	E05.8	Թիրեոտոքսիկոզի այլ ձևեր
8)	E05.9	Չճշտված թիրեոտոքսիկոզ

2․ Նոզոլոգիաների խումբը կիրառելի է՝ ըստ սույն հավելվածով սահմանված Ձև 1–ի․

1)	Տարիքային խումբ (նորածին, երեխա, դեռահաս, մեծահասակ)	Մեծահասակներ
2)	Սեռ (արական, իգական)	Արական, իգական
3)	Բարդություններ (առանց բարդությունների (ԱԲ), բարդություններով (Բ))	(Բ)- նախասրտերի ֆիբրիլացիա, սրտային անբավարարություն, թրոմբոէմբոլիկ բարդություններ, մակերիկամի անբավարարություն, թունավոր հեպատիտ, պարենխիմային օրգանների դեգեներատիվ փոփոխություններ, փսիխոզ, կախեքսիա
4)	Հիվանդության փուլը (նկարագրել)	ա. ենթակլինիկական թիրեոտոքսիկոզ. Այն առաջանում է հիմնականում աղավաղված կլինիկական պատկերով հորմոնալ հետազոտության տվյալների հիման վրա։ Թիրեոտրոպ հորմոնի (TSH) նվազեցված (ճնշված) մակարդակը որոշվում է ազատ թիրոքսին (FT4) և ազատ թրիյոդթիրոնինի (FT3) 2-ի նորմալ արժեքներով: բ. դրսևորված թիրեոտոքսիկոզ – առկա է հիվանդության արտահայտված կլինիկական պատկեր և բնորոշ հորմոնալ փոփոխություններ՝ Թիրեոտրոպ հորմոնի (TSH) նվազեցված մակարդակ ազատ թիրոքսին (FT4) և/կամ ազատ թրիյոդթիրոնինի (FT3) բարձր մակարդակով: գ. բարդ թիրեոտոքսիկոզ՝ նախասրտերի ֆիբրիլացիա, սրտի անբավարարություն, թրոմբոէմբոլիկ բարդություններ, մակերիկամի անբավարարություն, թունավոր հեպատիտ, պարենխիմային օրգանների դեգեներատիվ փոփոխություններ, փսիխոզ, կախեքսիա և այլն։
5)	Բժշկական օգնության և սպասարկման պայմանները (բժշկական կազմակերպությունից դուրս, արտահիվանդանոցային պայմաններում, ցերեկային ստացիոնարի պայմաններում, հիվանդանոցային պայմաններում)	Բժշկական կազմակերպությունից դուրս, արտահիվանդանոցային պայմաններում, ցերեկային ստացիոնարի պայմաններում, հիվանդանոցային պայմաններում
6)	Բժշկական օգնության և սպասարկման ծառայությունների մատուցման ձևը (շտապ, անհետաձգելի, պլանային)	Պլանային, շտապ, անհետաձգելի
7)	Կիրառման շրջանակը (նշել մասնագետների շրջանակը)	Ներզատաբաններ, ընդհանուր պրակտիկայի բժիշկներ, ակնաբույժ, սրտաբան, ճառագայթային ախտորոշման մասնագետ (ուլտրաձայնային ախտորոշման բժիշկ), վիրաբույժ
8)	Գանգատներ	ա. դյուրագրգռություն, հուզական անկայունություն բ. արցունքաբերություն, գ. անհանգստություն, դ. քնի խանգարում, ե. հոգնածություն, զ. կենտրոնացման խանգարում, է. թուլություն, թ. քրտնարտադրություն, ժ. սրտխփոցներ, ժա. մարմնի դող, ժբ. քաշի կորուստ՝ չնայած ախորժակի ավելացմանը, ժգ. վահանաձև գեղձի մեծացում, ժդ. հաճախակի դեֆեկացիադաշտանային ցիկլի խախտում, ժե. պոտենցիայի նվազում, ժզ. մկանային թուլություն։
9)	Անամնեզ	Ընտանեկան պատմություն (հարազատների շրջանում վահանաձև գեղձի աուտոիմուն պաթոլոգիայի առկայություն), ամիոդարոնի ընդունում
10)	Զննման արդյունք/Ցուցում	Թիրեոտոքսիկոզի արտաքին դրսևորումներն են՝ ա. դյուրագրգռություն, անհանգստություն, թուլություն բ. Մաշկի տաքություն, խոնավություն գ. Ձգված մատների դող (Մարիի ախտանիշ): դ. Կարող են լինել թիրեոտոքսիկոզին բնորոշ աչքի ախտանիշներ: ե. Անոթազարկի արագացում: Վահանաձև գեղձը պալպացիայի ժամանակ սովորաբար մեծացած է, միջին խտության, անցավ, շարժական: Վահանաձև գեղձի պրոեկցիայով ֆոնենդոսկոպի միջոցով կարելի է լսել սիստոլիկ աղմուկ:
11)	Հոսպիտալացման Ցուցում	Պլանային հոսպիտալացման ցուցումներ՝ ա. թիրեոտոքսիկոզի դեկոմպենսացիա բ. էնդոկրին օֆթալմոպաթիայով բարդացած թիրեոտոքսիկոզի դեկոմպենսացիա Շտապ և անհետաձգելի հոսպիտալացման ցուցումներ՝ ա. թիրեոտոքսիկոզի բարդացաց ձևեր՝ նախասրտերի ֆիբրիլացիա, սրտային անբավարարություն, թրոմբոէմբոլիկ բարդություններ, բ. մակերիկամի անբավարարություն, թունավոր հեպատիտ, պարենխիմային օրգանների դեգեներատիվ փոփոխություններ, փսիխոզ, կախեքսիա և այլն գ. թիրեոտոքսիկ կիզ (հրատապ հոսպիտալացում)

3․ Բժիշկ-մասնագետի կողմից զննումը, խորհրդատվությունը իրականացվում է ըստ Ձև 2–ի (անհրաժեշտության դեպքում անհրաժեշտ է նշել հիվանդության փուլերը)․

Ձև 2

Հ/հ	Խորհրդատվության տեսակը	Տրամադրման քանակը
		ԱԲ	Բ
1)	Ներզատաբան	1	1
2)	Սրտաբան	0,2	0,4-1
3)	Ակնաբույժ	0,1-0,4	0,4-1

4․ Սույն հավելվածի Ձև 2–ում նշված տրամադրվող քանակների համար նշվում է միջինացված ցուցանիշ, նկատի ունենալով տվյալ զննման, խորհրդատվության իրականացման հաճախականությունը։ Հաճախականության հաշվարկման միավորը պետք է լինի 0-ից 1 միջակայքում և հաշվի առնի նմանատիպ 100 դեպքերում տվյալ զննման, խորհրդատվության իրականացման հաճախականությունը։

5․ Լաբորատոր-գործիքային ախտորոշիչ հետազոտություններն իրականացվում են՝ ըստ Ձև 3–ի (անհրաժեշտության դեպքում նշել հիվանդության փուլերը)․

Ձև 3

Լաբորատոր հետազոտություններ
Հ/Հ	Կոդը	Անվանումը	Տրամադրման քանակը		Արդյունք
1)	Առկա չէ	Արյան շիճուկում թիրեոտրոպ հորմոնի (TSH) և վահանաձև գեղձի հորմոնների ազատ թիրոքսինի (FT4) հիմնային մակարդակի որոշում	ԱԲ	Բ
			1	1	Բացահայտ թիրեոտոքսիկոզի դեպքում թիրեոտրոպ հորմոնի (TSH) կոնցենտրացիայի նվազում, շիճուկում ազատ թիրոքսինի (fT4) և տրիյոդթիրոնինի (fT3) մակարդակի բարձրացում: Թիրեոտրոպ հորմոնի (TSH) ցածր մակարդակով ենթակլինիկական թիրեոտոքսիկոզի դեպքում արյան շիճուկում ազատ թիրոքսինի (FT4) և ազատ 3-յոդթիրոնինի (FT3) մակարդակները նորմայի սահմաններում են:
2)	Առկա չէ	Թիրեոտրոպ հորմոնի ընկալիչների/ռեցեպտորների նկատմամբ հակամարմիններ՝ հակամարմիններ թիրեոգլոբուլինի (TG) և հակամարմիններ թիրեոիդ պերօքսիդազայի (TPO) նկատմամբ	0,7-1	0,7-1	Թիրեոտրոպ հորմոնի (TSH) ընկալիչների նկատմամբ հակամարմինների բարձր մակարդակի հայտնաբերում, որը վկայում է ցրված թունավոր խպիպի մասին (Գրեյվսի հիվանդություն-GD)
3)	Առկա չէ	Արյան շիճուկում ազատ տրիյոդթիրոնինի (FT3) որոշում	0,4-0,6	0,4-1	Բացահայտ թիրեոտոքսիկոզի դեպքում թիրեոտրոպ հորմոնի (TSH) կոնցենտրացիայի նվազում, շիճուկում ազատ տրիյոդթիրոնինի (FT3) պարունակության բարձրացում:
4)	Առկա չէ	Արյան ընդհանուր հետազոտություն Արյան կենսաքիմիական հետազոտություն` կրեատինինի, բիլիռուբինի, ասպարտատ ամինոտրանսֆերազի, ալանին ամինոտրանսֆերազի որոշումով	1	1	Ընդհանուր վիճակի գնահատում
Գործիքային հետազոտություններ
4)	Առկա չէ	Վահանաձև գեղձի ուլտրաձայնային հետազոտություն	1	1	Վահանաձև գեղձի ծավալի, էխոկառուցվածքի, անոթավորման, օջախային գոյացությունների առկայության գնահատում
6)	Առկա չէ	12-արտածումներով էլեկտրասրտագրություն (ԷՍԳ)	1	1	Որպես կանոն, սինուսային տախիկարդիայի հայտնաբերում, հնարավոր է էքստրասիստոլների, առիթմիայի, նախասրտերի ֆիբրիլացիայի հայտնաբերում
7)	Առկա չէ	Վահանաձև գեղձի սցինտիգրաֆիա	0.2-0.5	0.2-0.5	Վահանաձև գեղձի հանգույցի/երի ինքնավար/ավտոնոմ ֆունկցիայի գնահատում, այլ տեսակի թիրեոտոքսիկոզից տարբերակում Դիֆուզ տոքսիկ խպիպի դեպքում դիֆուզ մեծացած վահանաձև գեղձում ռադիոֆառմ պրեպարատի հավասարաչափ բարձր կլանում
8)	Առկա չէ	Համակարգչային շերտագրություն (ՀՇ), մագնիսառեզոնանսային շերտագրություն (ՄՌՇ)	0,05-0,2	0,05-0,2	Շնչափողի և կերակրափողի կոմպրեսիայի բացառում, հետկրծոսկրային խպիպի ախտորոշում

6․ Սույն հավելվածի Ձև 3–ում սահմանված տրամադրվող քանակների համար նշվում է միջինացված ցուցանիշ, նկատի ունենալով տվյալ հետազոտության իրականացման հաճախականությունը։ Հաճախականության հաշվարկման միավորը պետք է լինի 0-ից 1 միջակայքում և հաշվի առնի նմանատիպ 100 դեպքերում տվյալ հետազոտության իրականացման հաճախականությունը։

7․ Օգտագործվող դեղերի ցանկը սահմանվում է ըստ Ձև 4–ի (անհրաժեշտության դեպքում նշել հիվանդության փուլերը)․

Ձև 4

Հ/հ	Անվանում, դեղաչափ, դեղաձև, փաթեթավորում	Անվանում ջեներիկ	Չափման միավոր	Միջինաց-ված ցուցանիշ՝ տրամա-դրման հաճախա-կանություն	Միջին օրական չափա-քանակ	Բուժման կուրսի միջին չափաքանակ	Օրե-րի քա-նակ
1)	Թիամազոլ դեղահատեր 5մգ; 10մգ	Թիամազոլ դեղահատեր 5մգ; 10մգ	մգ	0,7-1	2	Դիֆուզ տոքսիկ խպիպի դեպքում էութիրոզի վիճակի արձանագրումից հետո որպես կանոն 1,5-3 ամիս անց անցնել պահպանողական բուժման 12-18 ամիս տևողությամբ
2)	Պրոպիլթիուրացիլ 50մգ; 100 մգ	Պրոպիլթիուրացիլ 50մգ; 100 մգ	մգ	0.3-0.7	3-4	Դիֆուզ տոքսիկ խպիպի դեպքում էութիրոզի վիճակի արձանագրումից հետո որպես կանոն 1,5-3 ամիս անց անցնել պահպանողական բուժման 12-18 ամիս տևողությամբ
3)	Ատենոլոլ դեղահատեր 50մգ; 100մգ	Ատենոլոլ դեղահատեր 50մգ; 100մգ	մգ	0,5-1	1-3	Ըստ անհրաժեշտության
4)	Թիրեոտոքսիկ կրիզի ժամանակ (TC) - GD և TC-ով պացիենտների բուժման համար անհրաժեշտ է օգտագործել մուլտիմոդալ մոտեցում, ներառյալ հակաթիրեոիդ դեղամիջոցներով թերապիան, գլյուկոկորտիկոիդների, բետա-բլոկլերների կիրառումը, հիպոքսիայի, հիպերթերմիայի, ջրազրկման, վերակենդանացման, սիմպտոմատիկ թերապիայի, սննդային աջակցության, շնչառական խնամքի և վերակենդանացման բաժանմունքում մոնիտորինգի վերացում:

8․ Սույն հավելվածի Ձև 4–ում սահմանված՝

1) նշանակված դեղի նկատմամբ անհատական անտանելիության դեպքում ավագ բուժաշխատողը իրավասու է նշանակել այլ դեղ:

2) տրամադրվող քանակների համար նշվում է միջինացված ցուցանիշ, նկատի ունենալով տվյալ դեղի օգտագործման հաճախականությունը։ Հաճախականության հաշվարկման միավորը պետք է լինի 0-ից 1 միջակայքում և հաշվի առնի նմանատիպ 100 դեպքերում տվյալ դեղի օգտագործման հաճախականությունը։

9․ Բուժական այլ միջոցառումներ սահմանվում են Ձև 5–ում (անհրաժեշտության դեպքում նշել հիվանդության փուլեր:

Ձև 5

Հ/հ	Բժշկական ծառայության տեսակը	Տրամադրման քանակը
		ԱԲ	Բ
1)	Վիրահատական միջամտություն. ա. Խորհուրդ է տրվում կարգավորել վահանաձև գեղձի հորմոնների ազատ թիրոքսինի (FT4) և ազատ տրիյոդթիրոնինի (FT3) մակարդակը մինչև Գրեյվսի հիվանդության (GD) վիրաբուժական միջամտություն իրականացնելը: բ. Խորհուրդ է տրվում շտկել վիտամին D-ի պակասը վիրահատությունից առաջ՝ նվազեցնելու հետվիրահատական հիպոկալցեմիայի վտանգը գ. Առաջարկվում է որպես վիրաբուժական միջամտություն իրականացնել վահանաձև գեղձի ամբողջական հեռացում	0.1-0.4	0,1-0,5
2)	Ռադիոյոդի թերապիա (RIT) RIT-ը Գրեյվսի հիվանդության (GD) համար իրականացվում է. ա. թիրեոտոքսիկոզի կրկնության դեպքում՝ ճիշտ իրականացված պահպանողական բուժումից հետո, բ. թիրեոստատիկ դեղերի ընդունելու անկարողության դեպքում (լեյկոպենիա, ալերգիկ ռեակցիաներ), գ. կոնսերվատիվ բուժման և պացիենտի մոնիթորինգի պայմանների բացակայության դեպքում, դ. ոչ ադեկվատ ծավալի վիրահատությունից հետո, ե. նաև որպես Գրեյվսի հիվանդության (GD) նախնական բուժում	0.1-0,4	0,1-0,5

10․ Սույն հավելվածի Ձև 5–ում սահմանված տրամադրվող քանակների համար նշվում է միջինացված ցուցանիշ, նկատի ունենալով, թե ինչ հաճախականությամբ է իրականացվում տվյալ բուժական միջոցառումը։ Հաճախականության հաշվարկման միավորը պետք է լինի 0-ից 1 միջակայքում և հաշվի առնի նմանատիպ 100 դեպքերում տվյալ բուժական միջոցառման կիրառման հաճախականությունը։

1. 2018 Եվրոպական վահանաձև գեղձի ասոցիացիայի ուղեցույց Գրավեսի հիպերթիրեոզի կառավարման համար (2018 European Thyroid Association Guideline for the Management of Graves’ Hyperthyroidism),

2. Հիպերթիրեոզ և թիրոտոքսիկոզի այլ պատճառներ. Վահանաձև գեղձի ամերիկյան ասոցիացիայի և կլինիկական էնդոկրինոլոգների ամերիկյան ասոցիացիայի կառավարման ուղեցույցներ (Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists),

3. Կլինիկական ուղեցույցներ թիրեոտոքսիկոզի ախտորոշման և բուժման համար՝ ցրված խպիպով (Գրեյվսի հիվանդություն), հանգուցային/բազմոդուլյար խոպոպով; «Ռուսական էնդոկրինոլոգների ասոցիացիա; 2021թ. (Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом; «Российская ассоциация эндокринологов; 2021 г.):

Պաշտոնական հրապարակման օրը՝ 26 հունվարի 2024 թվական: