ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ

ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐ

17 փետրվար 2023 թ.

N 03-Ն

Հ Ր Ա Մ Ա Ն

ՕՁԻ ԿԾԱԾԻՑ ՏՈՒԺԱԾ ԵՐԵԽԱՆԵՐԻ ՎԱՐՄԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ

Հիմք ընդունելով «Բնակչության բժշկական օգնության և սպասարկման մասին» օրենքի 2-րդ հոդվածի 1-ին մասի 31-րդ կետը`

1. Հաստատել օձի կծածից տուժած երեխաների վարման գործելակարգը` համաձայն Հավելվածի:

2. Սույն հրամանը ուժի մեջ է մտնում պաշտոնական հրապարակմանը հաջորդող օրը:

Ա. Ավանեսյան

Հավելված ՀՀ առողջապահության նախարարի 2023 թվականի փետրվար «17»-ի  թիվ 03-Ն հրամանի

1. Հայաստանում տարածված թունավոր օձերը 4 տեսակի իժերն են ՝ գյուրզան, հայկական իժը, Դարևսկու իժը և Երևանյան տափաստանային իժը: Իժերի թույնն առաջացնում է համակարգային և տեղային ազդեցություն, զարգացնելով արյան, մակարդելիության, սիրտ անոթային համակարգի, նաև կծած տեղում հյուսվածքների ծանր ախտահարում:

2. ՕՁԻ ԿԾԱԾԻՑ ՏՈՒԺԱԾ ԵՐԵԽԱՅԻ ՎԱՐՈՒՄ

2. Իժ տեսակի օձի կծածը կլինիկորեն արտահայտվում է տեղային և ընդհանուր (համակարգային) ախտանիշներով`

1) Տեղային ազդեցություն (կծածից անմիջապես հետո և մի քանի ժամերի ընթացքում)

ա. ճառագայթող բնույթի ցավ (վերջույթից դեպի թևատակ/աճուկ),

բ. կծած տեղում թունավոր ժանիքների հետքեր մեկ կամ երկու, իսկ կրկնակի կծածի դեպքում` բազմակի կետային կամ քերծված վերքերի տեսքով,

գ. տեղային բնորոշ նշաններն են կծածի շուրջ այտուցը, կարմրությունը, կապտուկները, արյունազեղումները, էկխիմոզները, բուլաները, մեռուկային օջախները,

դ. այտուցի հարաճ կծած վերջույթից դեպի իրան/գոտկատեղ, առավել վտանգավոր է պարանոցի և գլխի շրջանում կծածը, երբ այտուցի հետևանքով կարող է առաջանալ շնչուղիների անցանելիության խանգարում,

ե. մոտակա ավշահանգույցների այտուցվածություն/լարվածություն, ավշանոթների զգայունություն (թույնը տարածվում է ավշային ուղիներով):

2) Համակարգային ազդեցություն (կծածից անմիջապես հետո և մի քանի ժամերի ընթացքում).

ա. տագնապ, ընդհանուր թուլություն, գլխապտույտ, ուշագնացություն, ծանր դեպքերում՝ գիտակցության ընկճում,

բ. սրտխառնոց, փսխումներ, փորացավ, գլխացավ, դող, գերքրտնություն,

գ. հաճախաշնչություն, հաճախասրտություն, արյան ճնշման անկում,

դ. ծանր դեպքերում՝ արյան մակարդելիության խանգարման, հեմոլիզի նշաններ

ե. կոագուլոպաթիայի, երկրորդային արյունազեղումների, դեպի կծած վերջույթ հեղուկի արտանետման հետևանքով զարգացող հիպովոլեմիան և/կամ թույնի ուղղակի ազդեցությամբ պայմանավորված վազոդիլատացիան/սրտամկանի ընկճումը կարող են հանգեցնել ծանր շոկի:

3. Առաջին բուժօգնություն

1) պառկեցնել տուժածին,

2) հանգստացնել, բացատրել իրավիճակը, հորդորել, որ չշարժի կծած վերջույթը (շարժումները նպաստում են թույնի արագ տարածմանը),

3) անշարժեցնել կծած վերջույթը ֆունկցիոնալ դիրքով` կծած վերքը պահելով սրտի մակարդակին հավասար դիրքում (վերջույթի ցածր դիրքը կնպաստի այտուցի ավելացմանը, իսկ բարձր դիրքը՝ թույնի արագ ներթափանցմանը),

4) կծած հատվածից հեռացնել սեղմող/ճնշող հագուստը, կապերը, կոշիկը, մատանիները (դրանք կարող են վնաս պատճառել, երբ այտուց առաջանա),

5) պետք չէ հանել չճնշող հագուստը` մաքսիմալ պակասեցնելով ավելորդ շարժումները,

6) ցավազրկել՝ պարացետամոլ/մետամիզոլ (անալգին),

7) չափել և նշել այտուցի մաքսիմալ տարածման սահմանը՝ հետագա համեմատության համար,

8) բոլոր տուժածները ենթակա են հոսպիտալիզացիայի և նվազագույնը 12 ժամ վերահսկողության և պետք է տեղափոխվեն մոտակա բժշկական կազմակերպություն, որտեղ հասանելի է հակաթույնը:

4. Ուշադրություն՝ ստորև նշված միջամտությունները, չնայած նախկինում լայնորեն կիրառվել են, ավելի շատ վնաս են պատճառում, քան օգուտ և ՉԻ կարելի կատարել.

1) բերանով կամ մեխանիկական սարքով թույնի արտածծում (արդյունավետ չէ, դուրս է բերվում թույնի ընդամենը 2%-ը, նաև կարող են վնասել նյարդերը, ջլերը, արյունատար անոթները և վարակել վերքը),

2) կտրվածքներ վերքի շրջանում,

3) վերքի այրում,

4) կրիոթերապիա (սառցեպարկեր դնել),

5) լարան (կարող է դադարեցնել զարկերակային արյան հոսքը և առաջացնել զգալի իշեմիկ վնաս),

6) վերքի լվացում,

7) թույլ տալ տուժողին քայլել (շարժումները և մկանների տեղային կծկումը կարող են մեծացնել օձի թույնի համակարգային ներթափանցումը),

8) տալ ալկոհոլ և ցանկացած դեղամիջոց (օրինակ՝ ասպիրին և ոչ ստերոիդային հակաբորբոքային դեղամիջոցներ), որոնք կարող են աղավաղել կլինիկական գնահատումը կամ խանգարել բուժմանը:

5. Հավաքագրել անամնեզ, ճշտելով.

1) դեպքի վայրը, ժամը, հանգամանքները՝ արդյոք առկա է նաև վնասվածք,

2) օձի տեսակը, օգնում են թվային նկարները,

3) նախաբժշկական փուլում ցուցաբերած առաջին բուժօգնությունը և ժամը,

4) կծածի տեղակայումը,

5) վաղ ախտանշանները և առաջացման ժամանակը,

6) անցյալ բժշկական և վիրաբուժական պատմությունը` արդյոք առկա են ուղեկցող հիվանդություններ և մշտական ընդունվող դեղեր (բետա պաշարիչ, հակամակարդիչ դեղամիջոցներ), որոնք կարող են խանգարել կլինիկական գնահատմանը կամ բուժմանը, օձի նախկին խայթոց, որի համար հակաթույն է տրվել, կամ ալերգիա կենդանիների նկատմամբ, որոնց շիճուկից ստացվել է հակաթույնը (օրինակ՝ ձի, ոչխար, նապաստակ):

6. Կատարել կենսական ցուցանիշների մշտադիտարկում, գնահատել համակարգային և տեղային ախտանիշները.

1) գիտակցություն, շնչառության հաճախություն, սրտի կծկումների հաճախություն, սրտի ռիթմ, զարկերակային ճնշում, մարմնի ջերմաստիճան, դիուրեզ

2) տեղային զննում՝ ժանիքի հետքեր, կապտուկներ, այտուցներ, բուլաներ, նեկրոզ

3) մոտակա ավշային հանգույցների շոշափում (ավշահանգույցների մեծացումը կանխորոշում է ծանր համակարգային տոքսիկ ազդեցություն)

4) վերջույթն անշարժացնել` դիրքը սրտի մակարդակին հավասար,

5) կատարել տուժած վերջույթի շրջագծի չափումներ` այտուցի հարաճը գնահատելու համար,

6) վերջույթի արտահայտված այտուցի դեպքում, ստուգել պուլսացիան, վերահսկել կոմպարտմենտ համախտանիշի զարգացման վտանգը (լինում է հազվադեպ):

7. Հիվանդանոցում կատարվող պարտադիր լաբորատոր, գործիքային հետազոտություններ են`

1) արյան ընդհանուր քննություն (ներառյալ հեմոգլոբին, հեմատոկրիտ, էրիթրոցիտներ, լեյկոցիտներ, թրոմբոցիտներ)

2) ընդլայնված կոագուլոգրամմա, ներառյալ ֆիբրինի քայքայման արգասիքների որոշում՝ Դ-դիմեր,

3) արյան կենսաքիմիական հետազոտություն (արյան սպիտակուցներ, գլյուկոզա, կրեատինին, միզանյութ, էլեկտրոլիտներ, լյարդային ֆունկցիոնալ թեստեր, բիլիռուբին, կրեատին ֆոսֆոկինազ),

4) Կումբսի թեստ (վերահսկելու համար հեմոլիզի առկայությունը),

5) մեզի քննություն` մեզում ազատ հեմոգլոբինի, միոգլոբինի որոշում,

6) վերքից բակտերիալ ցանքս,

7) ԷՍԳ մոնիթորինգ,

8) տուժած վերջույթի ավշային հանգույցների, ավշանոթների վերահսկող սոնոգրաֆիկ, դուպլեքս հետազոտություն:

3. ՕՁԻ ԿԾԱԾԻՑ ՏՈՒԺԱԾ ԵՐԵԽԱՅԻ ԲՈՒԺՈՒՄ

8. Ախտանշանային բուժում. գնահատել և օժանդակել կենսական ֆունկցիաները.

1) Շնչական անբավարարության կառավարում,

2) Սիրտանոթային կայունացում,

3) Շոկի դեպքում՝ հակաշոկային թերապիա, իզոտոնիկ լուծույթի շիթային ներակումներ (20մլ/կգ), ճնշումը չկարգավորվելու դեպքում, եթե կենտրոնական երակային ճնշումը ցածր չէ, միացնել վազոպրեսորներ,

4) Ցավազրկում,

5) Ինֆուզիոն թերապիա.

ա. Զգուշանալ՝ երեխաների մոտ հեղուկների ներմուծման գերծանրաբեռնվածությունից` որը կարող է զարգացնել սիրտանոթային դեկոմպենսացիա և թոքի այտուց, երբ վերջույթի այտուցի ներծծման փուլում այտուցային հեղուկը կրկին ներթափանցում է շրջանառություն:

բ. Ցուցված է ինֆուզիոն թերապիան կատարել կենտրոնական երակային ճնշման (հնարավորության դեպքում) և դիուրեզի պարտադիր վերահսկումով:

6) Հիպոպրոտեինեմիայի առկայության դեպքում ալբումինի ներակումներ,

7) Կոագուլապաթիայի դեպքում՝ թարմ սառեցված պլազմայի և վիտամին K1 –ի ներակումներ,

8) Հեմոլիզի զարգացման դեպքում` էրիթրոցիտար զանգվածի ներարկումներ,

9) Ռաբդոմիոլիզի զարգացման դեպքում (ԿՖԿ >1000 IU/L, միոգլոբինուրիա կամ երիկամների վնասման առկայություն)` իզոտոնիկ լուծույթի արագ ներարկումներ՝ ապահովելով 200-300 մլ/ժամ քանակությամբ դիուրեզ (երեխաների համար 4մլ/կգ/ժամ):

ա. Լաբորատոր վերահսկել. մեզում՝ միկրոսկոպիկ քննություն, միոգլոբին; արյան շիճուկում՝ ԿՖԿ, էլեկտրոլիտներ, կալցիում, ֆոսֆատ, միզաթթու, միզանյութի ազոտ, կրեատինին, ԷՍԳ:

10) Կծած վերքի ասեպտիկ մշակում՝ բետադին, տեղային ֆուրացիլինի թրջոցներ (այտուցված վերջույթում չափից ավելի միջամտությունները կարող են ավելացնել թույնի համակարգային ներթափանցումը և պետք է խուսափել դրանցից մինչև հակաթույնային թերապիան):

11) Օձի կծածից երկրորդային վարակը կանխելու նպատակով հակաբիոտիկների էմպիրիկ օգտագործումը ցուցված չէ և նշանակվում է վերքի ինֆեկցման, ցելյուլիտի կամ աբսցեսի զարգացման դեպքում՝ ըստ վերքի ցանքսի և զգայունության արդյունքների:

ա. Նախքան բակտերիալ ցանքսի սպասվող արդյունքները էմպիրիկ հակաբակտերիալ բուժումը պետք է ուղղված լինի մաշկային ֆլորայի և այլ գրամ-բացասական շտամներին:

12) Մեռուկացված հյուսվածքների հեռացում կատարել միայն այտուցի ամբողջովին վերացումից և առողջ հյուսվածքների հետ սահմանազատող գծի ձևավորումից հետո,

13) Վերջույթում անոթային թրոմբոզի զարգացումը երեխաների պարագայում քիչ հավանական է:

ա. Թրոմբոզի զարգացման վտանգի՝ կոագուլյացիոն մարկերների բարձր ցուցանիշների դեպքում առաջնորդվել խորանիստ անոթների թրոմբոզների վարման սկզբունքներով:

14) Օձի կծածները համարվում են փայտացման հակված վերքեր և, ըստ անհրաժեշտության, պետք է կատարվի փայտացման կանխարգելում:

ա. Կոագուլոպաթիա ունեցող հիվանդների դեպքում այն պետք է հետաձգվի մինչև հակաթույնային թերապիայի կատարումը:

15) Այտուցի հետևանքով հնարավոր է կոմպարտմենտ համախտանիշի (այսուհետ` ԿՀ) զարգացում, երբ մկանային ֆասցիալ խցիկներում ճնշումը բավականաչափ բարձրանում է՝ առաջացնելով հյուսվածքային իշեմիա՝ հանգեցնելով մկանների կամ նյարդերի վնասման: Կլինիկական առանձնահատկությունները ներառում են.

ա. վերջույթում զգալի, անվերահսկելի ցավ, չնայած ցավազրկմանը,

բ. մկանների շոշափումը լարված, պնդացած,

գ. նյարդանոթային երևույթներ՝ պարեստեզիաներ, զգայունության նվազում, մկանային թուլություն , զարկերակների պուլսացիայի նվազում,

դ. վերջույթի շրջագծի չափազանց կամ անհամաչափ աճ,

ե. վերջույթի գույնի փոփոխություն, պուլսացիայի բացակայություն (ուշացած ախտանիշ),

զ. ռեպերֆուզիայից հետո զարգացող ացիդոզ կամ հիպերկալեմիա,

է. ռաբդոմիոլիզի կլինիկական ցուցանիշներ (օրինակ՝ բարձրԿՖԿ> 30000 միավոր):

16) Ախտանշանային բուժման առանձնահատկություններն են.

ա. վերջույթը պետք է ազատել արտաքին ճնշումներից (ցանկացած վիրակապ, բեկակալ, գիպս կամ այլ ճնշող ծածկույթ պետք է հեռացվի),

բ. վերջույթի դիրքը պետք է լինի սրտին հավասար մակարդակի ( բարձր դիրքը կնվազեցնի զարկերակային ներհոսքը, իսկ ցածրը կավելացնի այտուցով պայմանավորված ներկոմպարտմենտալ ճնշումները, որոնք կխորացնեն վերջույթի իշեմիան),

գ. տալ ցավազրկողներ, լրացուցիչ թթվածին,

դ. ցածր ԶՃ կարգավորում իզոտոնիկ լուծույթի ն/ե շիթային ներարկումներով (հիպոտենզիան նվազեցնում է պերֆուզիան՝ խորացնելով հյուսվածքների վնասումը),

ե. մկանների ներխցային ճնշաչափում և համեմատում դիաստոլիկ ճշմանը՝

ԿՀ դելտա ճնշում = դիաստոլիկ արյան ճնշում ‒ չափված ներխցային ճնշումը,

զ. դելտա ճնշումը <20- 30 մմ.ս.ս սահմանը ֆասիոտոմիայի ցուցում է,

է. վերջնական բուժումը վաղ ֆասցիոտոմիան է (ախտանիշի սկզբից չորս ժամերի ընթացքում): Ֆասցիոտոմիայի կատարման ձգձգումները մեծացնում են հիվանդացությունը, անդամահատման անհրաժեշտությունը:

ը. Ուշադրություն. Ֆասցիոտոմիաները պետք է կատարվեն միայն ներխցիկային բարձր ճնշման առկայության հաստատումից (դիաստոլիկ ճնշում և խցիկի ճնշում տարբերությունը 30 մմ.ս.ս սահմաններում) և կոագուլոպաթիայի շտկումից հետո: Չշտկված կոագուլոպաթիա ունեցող հիվանդների մոտ իրականացվող ֆասցիոտոմիան կարող է հանգեցնել արյունահոսության և ախտահարված վերջույթի վիճակի վատթարացման:

թ. ֆասցիոտոմիան կարող է հանգեցնել երկարաժամկետ ֆունկցիոնալ և կոսմետիկ խնդիրների, ուստի հարկավոր է գնահատել բոլոր ռիսկերը՝ նախքան միջամտություն կատարելը:

9. Հակաթույնային բուժում՝

1). Հակաթույնային թերապիան ամենաարդյունավետ միջոցն է կանխելու համար թույնի ազդեցությամբ զարգացող բարդությունները և կլինիկական նշանների առկայության դեպքում, ցուցված է հնարավորինս արագ կատարել:

2) Հակաթույնի ներարկման բացարձակ ցուցումներն են արտահայտված տեղային և համակարգային ախտանիշների առկայությունը.

ա. Այտուցի արագ տարածվելը վերջույթի կեսից ավելին (ձեռքի դեպքում դաստակից դեպի վեր, ոտքի դեպքում՝ կոճից վեր)

բ. Շոկ

3) Աղեստամոքսային ախտանիշներ` փսխում, որովայնացավ, փորլուծություն

4) Նյարդաբանական ախտանիշներ

5) Համակարգային թունավորման ցանկացած այլ ախտանիշ, օրինակ՝ սպոնտան արյունազեղում, թոքի այտուց

6) Պահպանվող չափավոր հիպոտենզիա` հետևյալ լաբորատոր շեղումներից մեկի կամ մի քանիսի առկայությամբ.

ա. արտահայտված նեյտրոֆիլային լեյկոցիտոզ (>20 x 109/l),

բ. մետաբոլիկ ացիդոզ

գ. բարձր կրեատին ֆոսֆոկինազ

դ. ԷՍԳ խանգարումներ (բրադիկարդիա կամ համատարած իշեմիա)

ե. կոագուլոպաթիա

10. Հակաթույնի ներարկման կարգը.

1) Ներարկել հակաթույնը ն/ե. փոքր երեխաների դեպքում, եթե ն/ե մուտքը հնարավոր չէ, կյանքին սպառնացող թունավորումների դեպքում ներարկումը կարելի է կատարել ներոսկրային,

2) Դեղաչափը նույնն է` անկախ տարիքից և քաշից: Կլինիկական ախտանիշների առկայության դեպքում հակաթույնի առաջին ներարկումը կատարել հնարավորինս շուտ՝ ոչ ուշ քան 18 ժամը:

3) Մեկ դոզան լուծել ֆիզիոլոգիական լուծույթի մեջ (5-10մլ կգ/քաշին) և ներարկել ն/ե 30-60 րոպեների ընթացքում,

4) Հակաթույնը մ/մ ներարկել միայն երակային մուտք չլինելու դեպքում,

5) Եթե համակարգային թունավորման ախտանիշները պահպանվում են, ցուցված է կատարել հակաթույնի 2-րդ դեղաչափը (կրկնակի ներարկումներ կարելի է կատարել 4-5 անգամ): Ծանր թունավորման ախտանիշների (շոկ, ԷՍԳ խանգարումներ, արագ հարաճող այտուց) առկայության դեպքում ցուցված է ներարկել միանգամից 2 դեղաչափ:

6) Հակաթույն ստացողը նվազագույնը 24 ժամ պետք է գտնվի հիվանդանոցային պայմաններում:

7) Հակաթույն ներարկելիս կարող են լինել ալերգիկ ռեակցիաներ.

ա. վաղ ալերգիկ ռեակցիաներ,

բ. պիրոգեն ռեակցիաներ,

գ. ուշ ալերգիկ ռեակցիաներ (շիճուկային հիվանդություն):

8) Հաշվի առնելով սուր ալերգիկ ռեակցիաների վտանգը (ներառյալ անաֆիլաքսիան)՝ պետք է հասանելի լինեն վերակենդանացման սարքավորումները և անաֆիլաքսիան բուժող դեղամիջոցները: Դրանցից ամենակարևորը ադրենալինն է (0,005 մգ/կգ):

9) Հակաթույնի անարդյունավետությունը կարող է պայմանավորված լինել հետևյալ պատճառներով.

ա. դեղաչափի անբավարար քանակությամբ ներարկում,

բ. ոչ ակտիվ կամ անորակ հակաթույն,

գ. թունավորումից հետո չափազանց ուշացումով ներարկում:

10) Ցուցված չէ կատարել հակաթույնի ենթամաշկային թեստը, քանի որ այն գերզգայունության ռեակցիան կանխորոշող չէ:

11. Անախտանիշ (չոր) կծած.

1) Օձի կծածների զգալի մասը, երբ կծելիս թույնը չի հասցնում ներարկվել, չեն հանգեցնում թունավորման: Տեղային կամ համակարգային թունավորման կլինիկական ախտանիշներ չունեցող հիվանդները պետք է վերահսկվեն 24 ժամ մինչև դուրս գրվելը:

12. Հապավումներ

2.1. ԷՍԳ- էլեկտրոսրտագրություն

2.2. ԿՖԿ- կրեատին ֆոսֆոկինազ

2.3. aPTT- Ակտիվացված թրոմբոպլաստինային ժամանակ

2.4. INR- միջազգային նորմավորված հարաբերություն

2.5. ԶՃ – զարկերակային ճնշում

2.6. FDP – ֆիբրինի քայքայման արգասիքներ

4. ՕՁԻ ԿԾԱԾԻՑ ՏՈՒԺԱԾ ԵՐԵԽԱՅԻ ՎԱՐՄԱՆ ԱԼԳՈՐԻԹՄ

Պաշտոնական հրապարակման օրը՝ 30 հունիսի 2023 թվական: