«Գրանցված է»

ՀՀ արդարադատության

նախարարության կողմից

5 հոկտեմբերի 2012 թ.

Պետական գրանցման թիվ 10012364

ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ

ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐ

3 սեպտեմբերի 2012 թ.   ք. Երևան

N 14-Ն

Հ Ր Ա Մ Ա Ն

«ՍՆՆԴԱՅԻՆ ԹՈՒՆԱՎՈՐՈՒՄՆԵՐԻ ՀԱՄԱՃԱՐԱԿԱԲԱՆԱԿԱՆ ՀՍԿՈՂՈՒԹՅՈՒՆ» N 2.3.7-01-2012 ՍԱՆԻՏԱՐԱՀԱՄԱՃԱՐԱԿԱԲԱՆԱԿԱՆ ԿԱՆՈՆՆԵՐԸ ԵՎ ՆՈՐՄԵՐԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ

Հիմք ընդունելով «Հայաստանի Հանրապետության բնակչության սանիտարահամաճարակային անվտանգության ապահովման մասին» օրենքի 6-րդ հոդվածի 1-ին մասի 3-րդ կետը՝

(նախաբանը խմբ. 18.05.22 N 31-Ն)

ՀՐԱՄԱՅՈՒՄ ԵՄ՝

1. Հաստատել «Սննդային թունավորումների համաճարակաբանական հսկողություն» N 2.3.7-01-2012 սանիտարահամաճարակաբանական կանոնները և նորմերը` համաձայն հավելվածի:

Դ. Դումանյան

ՀԱՎԵԼՎԱԾ Հաստատված է ՀՀ առողջապահության նախարարի 2012 թվականի սեպտեմբերի 3-ի N 14-Ն հրամանով

 

ՍՆՆԴԱՅԻՆ ԹՈՒՆԱՎՈՐՈՒՄՆԵՐԻ ՀԱՄԱՃԱՐԱԿԱԲԱՆԱԿԱՆ ՀՍԿՈՂՈՒԹՅՈՒՆ

ՍԱՆԻՏԱՐԱՀԱՄԱՃԱՐԱԿԱԲԱՆԱԿԱՆ ԿԱՆՈՆՆԵՐ ԵՎ ՆՈՐՄԵՐ

N 2.3.7-01-2012

Բ Ա Ժ Ի Ն  1.

ԿԻՐԱՌՄԱՆ ՈԼՈՐՏ

1. Սույն սանիտարահամաճարակաբանական կանոնները և նորմերը (այսուհետ` կանոններ) նախատեսված են Հայաստանի Հանրապետության տարածքում գործող բոլոր բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող կազմակերպությունների (անկախ կազմակերպաիրավական ձևից և գերատեսչական պատկանելությունից) բուժաշխատողների համար, ովքեր իրականացնում են սննդային թունավորման դեպքերի հայտնաբերումը, բուժօգնությունը և սպասարկումը:

2. Սույն կանոնները սահմանում են սննդային թունավորմամբ հիվանդների հայտնաբերման, ախտորոշման, հոսպիտալացման, դուրսգրման, դեպքերի հաշվառման և գրանցման և այլ հարցեր, որոնք ուղղված են սննդային թունավորումների համաճարակաբանական հսկողության գործընթացի ապահովմանը:

Բ Ա Ժ Ի Ն  2.

ԸՆԴՀԱՆՈՒՐ ԴՐՈՒՅԹՆԵՐ

3. Սույն կանոններում օգտագործվող հիմնական հասկացությունն է`

1) Սննդային թունավորում - սուր ոչ կոնտագիոզ բազմապատճառագիտական հիվանդություն է, որն առաջանում է զանգվածային քանակությամբ ախտածին և/կամ պայմանական ախտածին մանրէներով և/կամ դրանց թույներով, կամ մարդու օրգանիզմում ախտաբանական պատասխան առաջացնող ոչ մանրէային ծագման թունավոր նյութերով, կամ քիմիական միացություններով աղտոտված սննդամթերքի օգտագործման հետևանքով:

4. Սննդային թունավորումներին չեն պատկանում ալկոհոլային հարբեցումը, կանխամտածված որևէ նյութի/թույնի սննդամթերք ներմուծման, կենցաղում սննդամթերքի փոխարեն սխալմամբ թունավոր նյութի օգտագործման, դեղամիջոցների/նուտրիենտների աղբյուրների (վիտամինների, հանքային նյութերի) չափից մեծ դոզայի օգտագործման հետևանքով առաջացած հիվանդությունները, սննդային ալերգիաները:

Բ Ա Ժ Ի Ն  3.

ՍՆՆԴԱՅԻՆ ԹՈՒՆԱՎՈՐՄԱՆ ԴԵՊՔԵՐԻ ՀԱՅՏՆԱԲԵՐՈՒՄԸ ԵՎ ՀԱՂՈՐԴՈՒՄԸ

5. Սննդային թունավորմամբ հիվանդների հայտնաբերումն իրականացնում են բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող կազմակերպությունների բուժաշխատողները` բժշկական օգնություն ցուցաբերելու ընթացքում:

6. Բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող կազմակերպությունների բուժաշխատողի կողմից սննդային թունավորմամբ հիվանդների հայտնաբերման, այդ թվում՝ կասկածի դեպքում իրականացվում է շտապ հաղորդում (հեռախոսով, ֆաքսով, էլեկտրոնային փոստի միջոցով) Առողջապահության նախարարության «Հիվանդությունների վերահսկման և կանխարգելման ազգային կենտրոն» պետական ոչ առևտրային կազմակերպություն (ըստ տեղակայման վայրի) համաձայն Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարի 2010 թվականի դեկտեմբերի 17-ի թիվ 35-Ն հրամանով հաստատված` «Վարակիչ հիվանդությունների «Իրական ժամանակում» էլեկտրոնային համաճարակաբանական հսկողություն» ՍԿ 3.1.1-018-10 սանիտարահամաճարակային նորմերի և կանոնների, այնուհետև 24 ժամվա ընթացքում լրացվում և ուղարկվում է շտապ հաղորդման քարտ (Ձև ՇՀ 1)՝ համաձայն Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարի 2008 թվականի հոկտեմբերի 15-ի թիվ 20-Ն հրամանով հաստատված «Հայաստանի Հանրապետությունում իմունականխարգելման գործընթացի կազմակերպում և իրականացում» ՍԿ 3.1.6.009-08 սանիտարահամաճարակային կանոնների և նորմերի:

(6-րդ կետը փոփ. 18.05.22 N 31-Ն)

7. Բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող կազմակերպությունը, որը փոխել կամ հաստատել է ախտորոշումը, անմիջապես Առողջապահության նախարարության «Հիվանդությունների վերահսկման և կանխարգելման ազգային կենտրոն» պետական ոչ առևտրային կազմակերպություն (ըստ տեղակայման վայրի) ուղարկում են նոր շտապ հաղորդում` նշելով սկզբնական ախտորոշումը, փոխված (հաստատված) ախտորոշման ամսաթիվը և լաբորատոր հետազոտման արդյունքները, իսկ Երևան քաղաքում՝ հաղորդում են Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարության «Հիվանդությունների վերահսկման և կանխարգելման կենտրոն» փակ բաժնետիրական ընկերություն: Այնուհետև 24 ժամվա ընթացքում լրացվում և ուղարկվում է նոր շտապ հաղորդման քարտ:

(7-րդ կետը փոփ. 18.05.22 N 31-Ն)

Բ Ա Ժ Ի Ն  4.

ՍՆՆԴԱՅԻՆ ԹՈՒՆԱՎՈՐՈՒՄՆԵՐԻ ԱԽՏՈՐՈՇՈՒՄԸ

8. Սննդային թունավորումները ախտորոշվում են համաձայն դեպքի ստանդարտ բնորոշումների՝ ըստ սույն կանոնների հավելված 2-ի:

9. Սննդային թունավորումները դասակարգվում են համաձայն ՀՀ առևտրի և տնտեսական զարգացման նախարարի 2005 թվականի մարտի 31-ի «ՀՀ դասակարգիչ հաստատելու մասին» (Հիվանդությունների միջազգային դասակարգում` ՀՄԴ-10) թիվ 67-Ն հրամանի:

10. Բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող կազմակերպության բուժաշխատողը սննդային թունավորման դեպքի հայտնաբերման և/կամ կասկածի դեպքում կազմակերպում է լաբորատոր հետազոտության նպատակով կենսաբանական նյութի նմուշառում (փսխման զանգված, ստամոքսի լվացման ջրեր, արյուն, կղանք, մեզ և այլն)՝ համաձայն սույն կանոնների հավելված 3-ի:

11. Նմուշառված նյութերը ուղարկվում են բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող կազմակերպության լաբորատորիա, վերջինիս բացակայության դեպքում` ուղեգրվում են Առողջապահության նախարարության «Հիվանդությունների վերահսկման և կանխարգելման ազգային կենտրոն» պետական ոչ առևտրային կազմակերպության լաբորատորիա՝ լրացնելով համապատասխան լաբորատոր ուղեգրման ձևաթուղթը` համաձայն հավելված 1-ի ձև 1-ի:

(11-րդ կետը խմբ. 18.05.22 N 31-Ն)

Բ Ա Ժ Ի Ն  5.

ՍՆՆԴԱՅԻՆ ԹՈՒՆԱՎՈՐՄԱՆ ԴԵՊՔԵՐԻ ՀԱՇՎԱՌՈՒՄԸ, ՍՏԱՑԻՈՆԱՐԻՑ ԴՈՒՐՍ ԳՐՈՒՄԸ ԵՎ ՀԱՇՎԵՏՎՈՒԹՅՈՒՆԸ

12. Սննդային թունավորման բոլոր դեպքերը ենթակա են պարտադիր հաշվառման և գրանցման:

13. Սննդային թունավորման դեպքերի հաշվառումը իրականացվում է համաձայն ՀՀ առողջապահության նախարարի 2010 թվականի դեկտեմբերի 17-ի «Վարակիչ հիվանդությունների «իրական ժամանակում» էլեկտրոնային համաճարակաբանական հսկողություն» ՍԿ 3.1.1-018-10 սանիտարահամաճարակային նորմերը և կանոնները հաստատելու մասին» թիվ 35-Ն հրամանի:

14. Բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող կազմակերպություններում սննդային թունավորմամբ յուրաքանչյուր հիվանդի մասին տեղեկատվությունը գրանցվում է սույն կանոններով սահմանված «Սննդային թունավորումների հաշվառման և գրանցման մատյան»-ում հավելված 1-ի ձև 2-ի:

15. Սննդային թունավորմանն առնչվող բոլոր բժշկական տվյալները` ներառյալ համաճարակաբանական վերհուշը (անամնեզը), գրանցվում են հիմնական բժշկական փաստաթղթերում:

16. Սննդային թունավորմամբ հիվանդները ստացիոնարից դուրս են գրվում կլինիկական առողջացման և լաբորատոր հետազոտության բացասական արդյունքի հիման վրա:

17. Բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող կազմակերպությունները Առողջապահության նախարարության «Հիվանդությունների վերահսկման և կանխարգելման ազգային կենտրոն» պետական ոչ առևտրային կազմակերպություն (ըստ տեղակայման վայրի) են ներկայացնում ամսական տեղեկատվություն «Սննդային թունավորումների վերաբերյալ տեղեկատվության ձևաչափով»` համաձայն հավելված 1-ի ձև 3-ի:

(17-րդ կետը փոփ. 18.05.22 N 31-Ն)

18. Բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող կազմակերպություններում պահպանվում են տեղեկատվության կրկնօրինակները:

Հավելված 1

Ձև N 1

ՀԻՎԱՆԴԻՑ ՎԵՐՑՎԱԾ ԿԵՆՍԱՆՄՈՒՇԻ ԼԱԲՈՐԱՏՈՐ ՀԵՏԱԶՈՏՈՒԹՅԱՆ

ՈՒ Ղ Ե Գ Ի Ր

«-----» ---------------------------- 20  թ.

Հիվանդի անուն, ազգանուն, հայրանուն _______________________________________________   Տարիք ________   Բնակության վայր _________________________________________________________________   Աշխատանքի վայր/պաշտոն _________________________________________________________   Հիվանդացման ամսաթիվ ________________   Կասկածելի սննդամթերքի օգտագործման ամսաթիվ _______________   Նախնական ախտորոշում ___________________________________________________________   Նմուշառման ամսաթիվ և ժամ ________________________________________________________   Նմուշի անվանումը ________________________________________________________________   Հետազոտման նպատակ ____________________________________________________________   Նշում` մինչ նմուշառումը որևէ բուժման մասին __________________________________________   Նմուշն ուղարկող կազմակերպության _________________________________________________   Ներկայացուցիչ կամ նմուշառող ______________________________________________________  (անուն, ազգանուն, պաշտոն, ստորագրություն)   Նմուշն ընդունող կազմակերպության ներկայացուցիչ _____________________________________ (անուն, ազգանուն, պաշտոն, ստորագրություն)   Ստացման ամսաթիվ, ժամ _______________________________________

Ձև N 2

ՍՆՆԴԱՅԻՆ ԹՈՒՆԱՎՈՐՈՒՄՆԵՐԻ ՀԱՇՎԱՌՄԱՆ ԵՎ ԳՐԱՆՑՄԱՆ ՄԱՏՅԱՆ

Սկիզբ «___»____________20  թ.

Վերջ «____»____________20  թ.

 Բժշկական օգնություն և սպասարկում

իրականացնող կազմակերպության անվանումը -----------------------------------------------------------------------------------

Հերթական համար	Շտապ հաղորդման ուղարկման և ստացման ամսաթիվ, ժամ	Հաղորդում ուղարկող բժշկական կազմակեր- պության անվանումը	Հիվանդի անուն, ազգանուն	Տարիք	Բնակության վայրը	Հասցե, որտեղ օգտագործվել է կասկածելի սննդամթերքը	Կասկածելի սննդամթերքի օգտագործման ամսաթիվ, ժամ	Կլինիկական ախտանշանների ի հայտ գալու ամսաթիվ, ժամ	Հոսպի- տալացման ամսաթիվ, ժամ	Հոսպի- տալացման տեղ	Ախտորոշում		Հիվանդի կենսաբանական նյութի լաբորատոր հետազոտության ամսաթիվ, արդյունք	Հիվանդի վիճակ	Հիվան- ության ելք	Դուրսգրման ամսաթիվ	Նշում- եր
											Նախ- ական	Վերջ- ական
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18

Ձև N 3

ՍՆՆԴԱՅԻՆ ԹՈՒՆԱՎՈՐՈՒՄՆԵՐԻ ՎԵՐԱԲԵՐՅԱԼ ԱՄՍԱԿԱՆ

ՏԵՂԵԿԱՏՎՈՒԹՅԱՆ ՁԵՎԱՉԱՓ

Բժշկական օգնություն և սպասարկում

իրականացնող կազմակերպության անվանումը -----------------------------------------------------------------------------------

Հավելված 2

ՍՆՆԴԱՅԻՆ ԹՈՒՆԱՎՈՐՄԱՆ ԴԵՊՔԻ

ՍՏԱՆԴԱՐՏ ԲՆՈՐՈՇՈՒՄՆԵՐ

I. ՄԱՆՐԷԱՅԻՆ ԾԱԳՄԱՆ ՍՆՆԴԱՅԻՆ ԹՈՒՆԱՎՈՐՈՒՄՆԵՐ (Ա05-Ա05.9)

1. Ստաֆիլակոկային սննդային թունավորում

1) Դեպքի դասակարգում

ա. Կասկածելի` համապատասխանում է կլինիկական նկարագրին

բ. Հավանական` համաճարակաբանորեն կապված կլինիկական նկարագրին համապատասխանող դեպք

գ. Հաստատված` լաբորատոր հաստատված կասկածելի դեպք։

2) Կլինիկական նկարագիր` հիվանդության գաղտնի շրջանը 2-6 ժամ է: Բնորոշ է հիվանդության սուր սկիզբը: Կլինիկական հիմնական ախտանշաններն են սրտխառնոցը, բազմակի փսխումներ, կտրուկ, կծկանքային ցավեր որովայնի շրջանում, լուծ (60-70% դեպքերում), գլխապտույտ, ընդհանուր թուլություն, սառը քրտինք, հնարավոր է գիտակցության կորուստ:

3) Ախտորոշման լաբորատոր չափանիշները հիվանդի կենսանմուշում և օգտագործած սննդամթերքում էնտերաթունածին ստաֆիլակոկի և էնտերաթույնի լաբորատոր հայտնաբերում:

2. Բոտուլիզմ

1) Դեպքի դասակարգում

ա. Կասկածելի` համապատասխանում է կլինիկական նկարագրին

բ. Հավանական` համաճարակաբանորեն կապված կլինիկական նկարագրին համապատասխանող դեպք

գ. Հաստատված՝ լաբորատոր հաստատված կասկածելի դեպք (բոտուլիզմի դեպքը կարող է հաստատվել նաև կլինիկական նկարագրի հիման վրա, երբ նշվում է հիվանդի կողմից կասկածելի սննդամթերքի օգտագործման փաստը):

2) Կլինիկական նկարագիր` հիվանդության գաղտնի շրջանը 2 ժամից մինչև 12 օր է: Կլինիկական հիմնական ախտանշաններն են սրտխառնոցը, փսխումը, փորկապություն, գլխապտույտ, տեսողության խանգարում, երկտեսություն, կոպի իջեցում (պտոզ), բբերի լայնացում (միդրիազ), կլման ակտի խանգարում, ռնգախոսություն, խոսքի խանգարում, բերանի չորություն, սրտի աշխատանքի դանդաղում, շնչառության խանգարում, հավասարակողմ կաթված:

3) Ախտորոշման լաբորատոր չափանիշները` հիվանդի կենսանմուշում (արյուն, կղանք, փսխման զանգված և այլն) և օգտագործած սննդամթերքում բոտուլաթույնի և հարուցչի՝ կլոստրիդիում բոտուլինումի լաբորատոր հայտնաբերում:

3. Սննդայինն թունավորում առաջացած կլոստրիդիում պերֆրինգենս (Clotridium perfringens), (կլոստրիդիում Վելչիի (Clostridium welchii))-ից:

1) Դեպքի դասակարգում

ա. Կասկածելի` համապատասխանում է կլինիկական նկարագրին

բ. Հավանական` համաճարակաբանորեն կապված կլինիկական նկարագրին համապատասխանող դեպք

գ. Հաստատված` լաբորատոր հաստատված կասկածելի դեպք։

2) Կլինիկական նկարագիր` հիվանդության գաղտնի շրջանը 5-22 ժամ է: Բնորոշ է հիվանդության սուր սկիզբը: Կլինիկական հիմնական ախտանշաններն են ցավեր և կծկանքներ որովայնի շրջանում, բազմակի գարշահոտով, բրնձի եփուկի նման լուծ, սրտխառնոց, փքվածություն:

3) Ախտորոշման լաբորատոր չափանիշներ` հիվանդի կենսանմուշում և օգտագործած սննդամթերքում կլոստրիդիում պերֆրինգենս հարուցչի և դրա թույնի լաբորատոր հայտնաբերում:

4. Սննդային թունավորում առաջացած վիբրիո պարահեմոլիտիկուս (Vibrio parahaemolyticus)-ից:

1) Դեպքի դասակարգում

ա. Կասկածելի` համապատասխանում է կլինիկական նկարագրին

բ. Հավանական` համաճարակաբանորեն կապված կլինիկական նկարագրին համապատասխանող դեպք

գ. Հաստատված` լաբորատոր հաստատված կասկածելի դեպք։

2) Կլինիկական նկարագիր` հիվանդության գաղտնի շրջանը 6-24 ժամ է: Բնորոշ է հիվանդության սուր սկիզբը: Կլինիկական հիմնական ախտանշաններն են ենթատենդային ջերմություն, տենդ, դող, սարսուռ, սրտխառնոց, փսխում 1-3 անգամ, ցավ որովայնի շրջանում, հաճախակի ջրային լուծ:

3) Ախտորոշման լաբորատոր չափանիշներ` հիվանդի կենսանմուշում և օգտագործած սննդամթերքում վիբրիո պարահեմոլիտիկուս հարուցչի և դրա թույնի լաբորատոր հայտնաբերում:

5. Սննդային թունավորում առաջացած բացիլուս ցերեուս (Bacillus cereus)-ից

1) Դեպքի դասակարգում

ա. Կասկածելի` համապատասխանում է կլինիկական նկարագրին

բ. Հավանական` համաճարակաբանորեն կապված կլինիկական նկարագրին համապատասխանող դեպք

գ. Հաստատված` լաբորատոր հաստատված կասկածելի դեպք։

2) Կլինիկական նկարագիր` հիվանդության գաղտնի շրջանը 4-16 ժամ է: Կլինիկական հիմնական ախտանշաններն են սրտխառնոց, կծկանքային ցավեր որովայնի շրջանում, բազմակի ջրային լուծ, հազվադեպ արյուն կղանքում:

3) Ախտորոշման լաբորատոր չափանիշներ` հիվանդի կենսանմուշներում և օգտագործած սննդամթերքում բացիլուս ցերեուս հարուցչի նույն շճատիպի լաբորատոր հայտնաբերում` հիվանդի փսխման մասսաներում 10² , կղանքում` 10<sup>3</sup> , օգտագործած սննդամթերքում` 10⁶ -10⁷  կոնցենտրացիայով:

II. ՄԻԿՈԹՈՒՆԱՎՈՐՈՒՄՆԵՐ (Տ-64)

6. Աֆլաթունավորումներ

1) Դեպքի դասակարգում

ա. Կասկածելի` համապատասխանում է կլինիկական նկարագրին

բ. Հավանական` համաճարակաբանորեն կապված կլինիկական նկարագրին համապատասխանող դեպք

գ. Հաստատված` լաբորատոր հաստատված կասկածելի դեպք։

2) Կլինիկական նկարագիր` սուր աֆլաթունավորման կլինիկական ախտանշաններն են փսխումը, տենդը, դեղնությունը` 98% և ենթասուր ընթացքով ասցիդը (74% դեպքերում), լյարդի մեծացումը:

3) Ախտորոշման լաբորատոր չափանիշներ` արյան շիճուկում բարձրանում է անուղղակի բիլիռուբինի մակարդակը և հիմնային ֆոսֆատազայի ակտիվությունը:

7. Ֆուզարիաթունավորումներ

1) Դեպքի դասակարգում

ա. Կասկածելի` համապատասխանում է կլինիկական նկարագրին

բ. Հավանական` համաճարակաբանորեն կապված կլինիկական նկարագրին համապատասխանող դեպք

գ. Հաստատված` լաբորատոր հաստատված կասկածելի դեպք։

2) Կլինիկական նկարագիր` ֆուզարիաթունավորման կլինիկական ախտանշաններն են` գինգիվիտները, ստոմատիտները, գլոսիտները, հազվադեպ սրտխառնոց, փսխումով, գլխացավով, գլխապտույտով` ուղեկցվող գաստրոէնտերիտները: Հիվանդությունը տևում է 3-5 օր: Աղտոտված սննդամթերքի երկարատև օգտագործման դեպքում հիվանդությունն ուղեկցվում է հեմոռագիկ դիաթեզով, քթային, լնդային արյունահոսություններով, բկանցքի և ըմպանի նեկրոզով (անգինոզ համախտանիշ): Ֆուզարիաթունավորումները առաջանում են ֆուզարիում գրամինարիումով, եղջերասնկով ախտոտված սննդամթերքի օգտագործումից:

ա. Ֆուզարիում գրամինարումով (Fusarium graminearum) արտադրվող տրիխոտեցենային միկոթույներով առաջացող ֆուզարիա թունավորումների դեպքում աղտոտված մթերքն օգտագործելուց մեկ ժամ հետո առաջանում են ցավեր որովայնի շրջանում, սրտխառնոց, փսխում, լուծ, գլխապտույտ, գլխացավ:

բ. Եղջերասնկով (էրգոտիզմ) թունավորումը կարող է ընթանալ կոնվուլսիվ և գանգրենոզ կլինիկական ձևերով: Գանգրենոզ ձևի հիմնական ախտանշաններն են` վերջույթներում սուր ցավերը, այրոցի զգացումը, ընդհանուր թուլության և քնկոտության ֆոնի վրա չոր գանգրենայի զարգացումը: Ծանր դեպքերում տեղի է ունենում փափուկ հյուսվածքների, երբեմն հոդային միացումների վայրում ամբողջ վերջույթների (հաճախ ստորին) օտարում: Կոնվուլսիվ ձևի ժամանակ գերակշռում է ցնցումային համախտանիշը, զարգանում են վերջույթների սպաստիկ ջղաձգումներ: Հիվանդությունը սկսվում է սուր, ախորժակի անկմամբ, մարմնում ջարդվածության զգացումով, գաստրոէնտերիտներով: Թունավորման ախտանշանները նոպայաձև բնույթ են կրում:

3) Ախտորոշման լաբորատոր չափանիշներ` լեյկոպենիա, ալեյկիա, բկանցքի և ըմպանի նեկրոզ:

III. ՈՉ ՄԱՆՐԷԱՅԻՆ ԾԱԳՄԱՆ ՍՆՆԴԱՅԻՆ ԹՈՒՆԱՎՈՐՈՒՄՆԵՐ (Տ51, Տ56, Տ61, Տ62)

8. Բարձրակարգ սնկերի օգտագործումից առաջացած սննդային թունավորումներ

1) Դեպքի դասակարգում

ա. Կասկածելի` համապատասխանում է կլինիկական նկարագրին

բ. Հավանական` համաճարակաբանորեն կապված կլինիկական նկարագրին համապատասխանող դեպք

գ. Հաստատված` լաբորատոր հաստատված կասկածելի դեպք։

2) Կլինիկական նկարագիր` հիվանդության գաղտնի շրջանը 15 րոպեից մինչև 72 ժամ է: Կլինիկական հիմնական ախտանշաններն են որովայնի կտրուկ ցավ, սրտխառնոց, անընդհատ փսխումներ, առատ քրտնարտադրություն, թքահոսություն, գլխապտույտ, գլխացավ, անհագ ծարավի զգացում, հալյուցինացիաներ` առանց քնկոտության, ցնորք, գիտակցության կորուստ, դեմքի կարմրություն, սրտխփոց, վախի զգացում, լյարդի ախտահարման արդյունքում` մեծացած և ցավոտ լյարդ, դեղնուկ, լյարդային կոմա, երիկամների ախտահարման արդյունքում՝ օլիգուրիա:

3) Ախտորոշման լաբորատոր չափանիշներն են` հիվանդի արյան մեջ ասպարտատամինատրանսֆերազայի (ԱՍԱՏ), ալանինամինատրանսֆերազայի (ԱԼԱՏ), տրամսամինազայի մակարդակի բարձրացում:

9. Ծանր մետաղներից առաջացած սննդային թունավորումներ

1) Դեպքի դասակարգում

ա. Կասկածելի` կլինիկական նկարագրին համապատասխանող դեպք։

բ. Հավանական` համաճարակաբանորեն կապված կլինիկական նկարագրին համապատասխանող դեպք

գ. Հաստատված` լաբորատոր հաստատված կասկածելի դեպք:

2) Կլինիկական նկարագիր` ծանր մետաղներով թունավորման դեպքում կլինիկական հիմնական ախտանշաններն են` մետաղական համի զգացողություն, սրտխառնոց, կլման ժամանակ կերակրափողում և էպիգաստրալ շրջանում ցավեր, լուծ, էնտերալ արյունահոսություններ: Ծանր մետաղներով թունավորումներին հաճախ բնորոշ են նեֆրոպաթիան և հեպատոպաթիան:

ա. Կապարով թունավորման հիմնական ախտանշաններն են` էնցեֆալոպաթիան լնդերի գորշ երիզով ստոմատիտը, որը ուղեկցվում է բերանի խոռոչի ցավերով, թքահոսությամբ, խոցոտմամբ, ենթածնոտային գեղձերի մեծացումով, կոլիտը (կատարալ, խոցանեկրոտիկ):

բ. Սնդիկով թունավորման հիմնական ախտանշաններն են` պոլինևրիտը, էնցեֆալոպաթիան, երիկամների ֆունկցիայի խանգարումը, լնդերի գորշ երիզով ստոմատիտը, որը ուղեկցվում է բերանի խոռոչի ցավերով, թքահոսությամբ, խոցոտմամբ, ենթածնոտային գեղձերի մեծացումով, կոլիտով (կատարալ, խոցանեկրոտիկ):

գ. Պղնձով թունավորման հիմնական ախտանշաններն են` փսխման ջրերի բաց կապտականաչ գույնը, որոշ հիվանդների մոտ նաև թունավոր էնցեֆալոպաթիան` էյֆորիա, կոմա, զարկերակային ճնշման բարձրացում, հաջորդիվ` իջեցում, հևոց, ցիանոզ, տեսողության թուլացում, երկտեսություն, թունավոր կամ էպիլեպտիկ ցնցումներ: Մարսողական համակարգի լայնածավալ այրվածքների դեպքում կարող է զարգանալ թունավոր շոկ:

դ. Կադմիումով թունավորման տարբերակիչ ախտանշաններն են` երիկամների ֆունկցիայի խանգարումները, օստեոպորոզը:

ե. Արսենով թունավորման տարբերակիչ ախտանշան է` հիպերկերատոզը: Ախտանշանների արտահայտվածությունը կապված է ծանր մետաղների չափաքանակի մեծությունից, օրգանիզմի վիճակից, հիվանդության աստիճանից, թունավորման տևողությունից:

3) Ախտորոշման լաբորատոր չափանիշներ` սննդամթերքում ծանր մետաղների թույլատրելի մակարդակից բարձր պարունակությունը: Տուժածների կենսանմուշում (մեզ, արյուն) ծանր մետաղների բարձր պարունակությունը:

10. Նիտրատներից և նիտրիտներից առաջացած սննդային թունավորումներ

1) Դեպքի դասակարգում

ա. Կասկածելի` համապատասխանում է կլինիկական նկարագրին

բ. Հավանական` համաճարակաբանորեն կապված կլինիկական նկարագրին համապատասխանող դեպք

գ. Հաստատված` լաբորատոր հաստատված կասկածելի դեպք։

2) Կլինիկական նկարագիր` նիտրատների ջրով ներթափանցման դեպքում գաղտնի շրջանի տևողությունը 1-1,5 ժամ է, իսկ սննդամթերքով ներթափանցման դեպքում` 4-6 ժամ: Օրգանիզմ ներթափանցելիս նիտրատների մի մասը վերականգնվում են և վերածվում նիտրիտների, վերջիններս էլ առավել թունավոր են: Թունավորման կլինիկական ախտանշաններն են շրթունքների, լորձաթաղանթների, եղունգների, դեմքի ցիանոզը: Ստամոքսաղիքային ուղու խանգարումները` սրտխառնոցը, թքահոսությունը, ցավեր էպիգաստրալ շրջանում, փսխումը և լուծը: Կղանքում փոփոխված (շոկոլադի) գույնի խառնուրդների առկայությունը: Լյարդը մեծացած է, ցավոտ, դիտվում է սկլերաների ենթադեղնություն: Թունավորման կլինիկական պատկերին բնորոշ են նաև նյարդային համակարգի կողմից առաջացած ախտանշանները` ընդհանուր թուլություն, ծոծրակի շրջանում գլխացավեր, քնկոտություն, սակավաշարժություն (երեխաների մոտ անհանգիստ վիճակ), գլխապտույտ, մթագնում, շարժումների կոորդինացիայի խանգարումներ, ծանր դեպքերում հնարավոր է ջղաձգումային կծկումներ և մկանների բարձր կարկամություն, գիտակցության կորուստ, կոմատոզ վիճակ: Նիտրիտների անոթալայնիչ հատկության հետևանքով նկատվում է զարկերակային ճնշման անկում, հյուսվածքների թթվածնային քաղց, անոթազարկը անհավասար է, թույլ լցվող, վերջույթները սառն են, կարող է դիտվել սինուսային առիթմիա: Հիվանդները գանգատվում են ցավերից կրծքավանդակում, երբեմն հևոցից: Նյութափոխանակությունն ուժեղացած է, արյան թթվածնային ծավալը` իջած: Վերջինս մնում է ցածր նաև մեթհեմոգլոբինի մակարդակի նորմային վերադառնալուց հետո:

3) Ախտորոշման լաբորատոր չափանիշներն են` հիվանդների կողմից օգտագործած սննդամթերքում, ջրում, խմիչքներում նիտրատների և նիտրիտների սահմանային թույլատրելի մակարդակից համեմատ բարձր պարունակությունը: Մեզում, արյան մեջ, փսխման զանգվածում, ստամոքսի լվացման ջրերում նիտրատ իոնի 10մգ%-ից բարձր պարունակությունը: Արյան մեջ մեթհեմոգլոբինի մակարդակի 5%-ից բարձր պարունակությունը, արյան շոկոլադագորշ երանգի առկայությունը:

16. Ծովային սննդամթերքի մեջ պարունակող թունանյութերից (կենսածին ամիններից) առաջացած սննդային թունավորումներ

1) Դեպքի դասակարգում

ա. Կասկածելի` կլինիկական նկարագրին համապատասխանող դեպք

բ. Հավանական` համաճարակաբանորեն կապված կլինիկական նկարագրին համապատասխանող դեպք

գ. Հաստատված` լաբորատոր հաստատված կասկածելի դեպք։

2) Կլինիկական նկարագիր` կենսածին ամինները ցածրամոլեկուլյար օրգանական միացություններ են, որոնք առաջանում են պատրաստի սպիտակուցային մթերքում պրոտեոլիտիկ ակտիվ մանրէների կենսագործունեության արդյունքում: Սուր սննդային թունավորումների առաջացման առումով մեծ նշանակություն ունի կենսածին ամիններից` հիստամինը: Հիստամինն առաջանում է աուտոլիտիկ և մանրէային պրոտեոլիզի արդյունքում ձկնամսի սպիտակուցից անջատվող հիստիդինից: Հիստամինային թունավորման հիմնական ախտանշաններն առաջանում են հիստամինի թունավոր չափաքանակի ընդունումից 30 րոպե 2,5 ժամ հետո: Թունավորումն արտահայտվում է սննդային ալերգիային բնորոշ ախտանշաններով. արտահայտվում է մաշկային (դեմքի կարմրություն, ցանավորում, եղնջացան, լորձաթաղանթի այտուց, տեղային բորբոքումներ, ստամոքսաղիքային (սրտխառնոց, փսխում, լուծ), հեմոդինամիկ (հիպոթենզիա) և նևրալգիկ (գլխացավ, սրտխփոց, քոր, այրոց) ձևերով: Կարող են լինել նաև լեզվի այտուց, գլխապտույտ և ասթմատիկ նոպաներ: Այլ սննդային թունավորումներից հիստամինով թունավորման նույնականացման նպատակով օգտագործվում են հետևյալ սուր ախտանշանները` ցանը, եղնջացանը և զարկերակային ճնշման անկումը:

3) Ախտորոշման լաբորատոր չափանիշներ` հիվանդների կողմից օգտագործած ձկնամթերքում հիստամինի (կենսածին ամինների) թույլատրելի մակարդակի համեմատ բարձր պարունակությունը:

Հավելված 3

ԼԱԲՈՐԱՏՈՐ ՀԵՏԱԶՈՏՈՒԹՅԱՆ ԵՆԹԱԿԱ ՆՅՈՒԹԻ ՆՄՈՒՇԱՌՈՒՄԸ

1. Սննդային թունավորումների պատճառագիտությունը պարզելու նպատակով լաբորատոր հետազոտության են ենթակա հետևյալ կենսանմուշները`

1) Տուժածի փսխման զանգվածը, ստամոքսի լվացման ջրերը, կղանքը և մեզը:

2) Արյունը` հեմոկուլտուրայի ստացման և/կամ շճաբանական ռեակցիայի կամ թույնի չեզոքացման ռեակցիայի համար: Բոտուլիզմի կասկածի դեպքում արյունը վերցնում են մինչև հակաբոտուլինային շիճուկի ներարկումը:

3) Հիվանդության մահվան ելքի դեպքում նմուշառումը կատարվում է դիակից` ստամոքսի պարունակություն, բարակ և հաստ աղու կտորներ և պարունակություն, պարենխիմատոզ օրգաններ (լյարդ, փայծաղ), արյուն` սրտից, ոսկրածուծ, մեզենտերիալ լիմֆատիկ հանգույցներ, լեղի:

2. Հիվանդ/ներ/ի կենսանմուշները վերցվում են հետևյալ կերպ.

1) Կղանքի նմուշները վերցվում են վերջին, առավել հեղուկ զանգվածից: Հետազոտման համար առավել լիարժեք նյութ է հանդիսանում անմիջապես դեֆեկացիայից հետո հավաքված կղանքի նմուշը` 5-10գ քանակությամբ: Կղանքում լորձի, թարախի կամ արյան առկայության դեպքում դրանք պարտադիր ընդգրկվում են վերցվող նմուշի հետ: Նմուշներն վերցվում են մանրէազերծ մածկաթիակներով կամ մանրէազերծ ձողերով` միզանոթներից, հատուկ անոթներից և բարուրաշորերից: Նմուշառումն իրականացվում է անմիջապես ուղիղ աղիքից` ուղիղաղիքային խողովակի օգնությամբ: Ցանքն անմիջապես իրականացնելու անհնարինության դեպքում կղանքի չափաբաժինը կամ նյութով ուղիղաղիքային ձողը տեղադրվում է պահպանիչ լուծույթով (կոնսերվանտով) փորձանոթի մեջ: Որպես պահպանիչ լուծույթ (կոնսերվանտ) կարելի է կիրառել գլիցերինային խառնուրդ (pH 7.2-7.4)` կղանքի և պահպանիչ լուծույթի 1:5 հարաբերությամբ:

2) Փսխման զանգվածները վերցնում են 50-100մլ, լվացման ջրերը` 100-200մլ քանակությամբ, ընդ որում՝ յուրաքանչյուրն առանձին մանրէազերծ տարաներում` մինչև դեղորայքային (հակաբիոտիկային) բուժման ընդունումը: Չի թույլատրվում մի քանի հիվանդների լվացման ջրերը վերցնել նույն տարայում: Պահպանիչ (կոնսերվացնող) նյութեր չեն օգտագործվում:

3) Հիվանդների արյունը վերցվում է արմնկային երակից` 8-10մլ քանակությամբ, չոր, մանրէազերծ անոթում: Թույլատրվում է արյան նմուշառումը կիտրոնաթթվային նատրիումի 4% լուծույթով 1:3, սակայն ցիտրատային արյունը կենսաբանական փորձի իրականացման ժամանակ կարելի է ներարկել մկներին միայն ներորովայնային:

4) Մեզի նմուշը վերցվում է մանրէազերծ սրվակների մեջ` 20-30մլ քանակությամբ` կողմնակի ֆլորայի ներմուծումը բացառող անհրաժեշտ պայմանների պահպանմամբ:

5) Լեղին և 12-մատնյա աղու պարունակությունը վերցվում է դուոդենալ զոնդի օգնությամբ:

6) Բորբոքային օջախների պունկտատը (թարախ, էքսուդատ) վերցվում է մանրէազերծ փորձանոթների մեջ:

7) Ողնուղեղային հեղուկի հետազոտության համար վերցվում է 5-10մլ նմուշ` մանրէազերծ փորձանոթում:

8) Քերուկները անհրաժեշտ է վերցնել մանրէազերծ կամ շիկացրած դանակով կամ մածկաթիակով: Դրանք հավաքվում են 2-3մլ ֆիզիոլոգիական լուծույթով մանրէազերծ տարայի կամ Պետրիի թասի մեջ:

9) Քիթ-ըմպանային քսուքը վերցվում է մանրէազերծ վիրախծուծով:

10) Դիակային նմուշները վերցվում են 50-60գ քանակությամբ յուրաքանչյուր օրգանից կամ հյուսվածքից` պահպանելով ապանեխման կանոնները. օրգանի մակերեսն այրվում է շիկացրած մածկաթիակով և մանրէազերծ մկրատով խորքից նմուշառում հյուսվածքի կտորներ: Ստամոքսից և աղիքից պարունակությունը նմուշառվում է պաստերյան կաթոցիչով պատերը ծակելու միջոցով. հատվածը նախապես այրվում է շիկացրած մածկաթիակով: Յուրաքանչյուր օրգանից վերցված նմուշը տեղադրվում է առանձին հղկված խցանով մանրէազերծ տարաների մեջ: Լաբորատորիայում յուրաքանչյուր նմուշ հետազոտվում է առանձին:

3. Նմուշները պիտակավորվում, համարակալվում, կնքվում կամ զմռսվում և փաթեթավորվում են այնպես, որպեսզի ապահովագրեն նյութի ամբողջականությունը, բացառեն աղտոտումը կամ վարակի տարածումը:

(հավելվածը փոփ., խմբ. 18.05.22 N 31-Ն)