ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ

ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐ

31 մայիսի 2021 թ.

N 45-Ն

Հ Ր Ա Մ Ա Ն

ՈՒՌՈՒՑՔԱԲԱՆԱԿԱՆ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՕԳՆՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ՍՊԱՍԱՐԿՈՒՄ ՍՏԱՑՈՂ ՄԵԾԱՀԱՍԱԿ ՊԱՑԻԵՆՏԻ ՀԻՎԱՆԴՈՒԹՅԱՆ ՊԱՏՄԱԳՐԻ ՁԵՎԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ

Հիմք ընդունելով «Բնակչության բժշկական օգնության և սպասարկման մասին» Հայաստանի Հանրապետության օրենքի 12-րդ հոդվածի 1-ին մասը`

ՀՐԱՄԱՅՈՒՄ ԵՄ

 1. Հաստատել` ուռուցքաբանական բժշկական օգնություն և սպասարկում ստացող մեծահասակ պացիենտի հիվանդության պատմագրի ձևը` համաձայն հավելվածի:

 2. Սույն հրամանն ուժի մեջ է մտնում պաշտոնական հրապարակման օրվան հաջորդող տասներորդ օրը:

ՊԱՇՏՈՆԱԿԱՏԱՐ՝

Ա. ԱՎԱՆԵՍՅԱՆ

Հավելված Առողջապահության նախարարի 2021 թվականի մայիսի 31-ի N 45-Ն հրամանի

Ձև

ՈՒՌՈՒՑՔԱԲԱՆԱԿԱՆ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՕԳՆՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ՍՊԱՍԱՐԿՈՒՄ ՍՏԱՑՈՂ ՄԵԾԱՀԱՍԱԿ ՊԱՑԻԵՆՏԻ ՀԻՎԱՆԴՈՒԹՅԱՆ ՊԱՏՄԱԳԻՐ

_______________________________ ԲԱԺԱՆՄՈՒՆՔ

Հիվանդության պատմագիր No._______________ Ազգանուն ______________________________________ Անուն ___________________________ Հայրանուն _____________________________   Հիմնական հիվանդության ախտորոշում ________________________________________________________________ (գրվում է դուրսգրումից հետո) ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________     Փուլ ______________ ՈւՀՄ (TNM) _________       Արյան խումբ ______________ Ռեզուս (Rh) - գործոն ________     Հասակ _______ Քաշ _________ ՄԶԻ(BMI) _______     Ընդունման ամսաթիվ _____ _____________ 20 թ․ ժամ ______________ Դուրսգրման ամսաթիվ _____ _____________ 20 թ․ ժամ ______________ (կամ մահվան)   Բուժող բժիշկ ________________________________________________________

ՀԻՎԱՆԴՈՒԹՅԱՆ ՊԱՏՄԱԳԻՐ #________________

Ընդունվել է ___________________ Դուրս է գրվել __________________ Հիվանդասենյակ #_________                             ամսաթիվ և ժամ                                                   ամսաթիվ և ժամ Տեղափոխվել է _____________________________________________ ամսաթիվ և ժամ ___________________ Բաժանմունք _______________________________________________ մահճակալ/օր _____________________   Տեղափոխման ձև  □ սալյակով   □ կարող է քայլել Հիվանդության ելք   □ առողջացում □ լավացում   □ առանց փոփոխության  □ վատացում  □ մահ Դեղանյութերի կողմնակի ազդեցություն (անտանելիություն) _________________________________________ _____________________________________________________________________________________________                                    դեղանյութի անվանումը և կողմնակի ազդեցության բնույթը   Վճարման  □ ամբողջությամբ պետական պատվերի շրջանակում □ վճարովի   տեսակ  □ պետական պատվերի շրջանակում համավճարով  □ ապահովագրություն Վճարման այլ տեսակ __________________________________________________________________________ Պետական պատվերով բուժման սոցիալական հիմքերը ______________________________________________   1․ Ազգանուն, անուն, հայրանուն _____________________________________________________________ ___________________________________ 2․ Ծննդյան ամսաթիվ _______________ 3. Սեռ □ ԻԳ □ ԱՐ                                                                                                                           օր/ամիս/տարի 4. Անձը հաստատող փաստաթուղթ _________________#____________________ս/ք _____________________ 5․ 1) Բնակության վայրի հասցե _________________________________________________________________     2) Հաշվառման հասցե ______________________________________________________________________ հեռախոսահամար Ընտանեկան դրություն ____________________ Սոցիալական կարգավիճակ ________________________ Հարազատի կոնտակտ __________________________________________________________________________________________   6․ Աշխատավայր ______________________________________________________________________________     Մասնագիտություն և պաշտոն ______________________________________________________________ 7․ Ում կողմից է ուղեգրվել ______________________________________________________________________ բուժական հիմնարկի անվանումը և ուղեգրման ամսաթիվը   8․ Ստացիոնար է տեղափոխվել   □ անհետաձգելի ցուցումներով  □ պլանային կարգով    □ հիվանդասայլակով  □ կարող է քայլել   9․ Ուղեգրող հաստատության ախտորոշում _______________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ 10. Ախտորոշումն 1) ___________________________________________________________________________  ընդունվելիս 2) ____________________________________________________________________________   11. Կլինիկական ախտորոշում  Հաստատման ամսաթիվ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ 12․ Կլինիկական եզրափակիչ ախտորոշում 1) հիմնական _________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ 2) հիմնական հիվանդության բարդություն ________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ 3) ուղեկցող հիվանդություններ __________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ 4) տուբերկուլյոզին բնորոշ գանգատներ □ ոչ □ այո _________________________________________________ 13․ Տվյալ տարում տվյալ հիվանդության կապակցությամբ հոսպիտալացվել է` (ընդգծել) առաջին անգամ, կրկնակի; ընդամենը ___________ անգամ 14․ Վիրահատություններ, անզգայացման եղանակներ և հետվիրահատական բարդություններ   # Վիրահատության անվանում Ամսաթիվ, ժամ Անզգայացման եղանակ Հետվիրահատական բարդություններ /         /         /           Վիրահատել է ___________________________________ 15․ Բուժման այլ եղանակներ____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ նշել   Չարորակ նորագոյացություններով պացիենտների համար` 1) Հատուկ բուժում՝ վիրահատական, ճառագայթային, դեղորայքային; համակցված կամ համալիր ձևով 2) Ամոքիչ (պալիատիվ) 3) Ախտանշանային (սիմպտոմատիկ) 16․ Նշումներ անաշխատունակության թերթիկի տրման մասին N ___________ __________-ից, մինչև _____________ N ___________ ________-ից, մինչև _______________ 17․ Աշխատունակությունը՝ (ընդգծել) վերականգնված է լրիվ; մասնակի; ժամանակավոր կորուստ; կայուն կորուստ տվյալ հիվանդության պատճառով, ուրիշ պատճառով ______________________________________                                                                                         նշել 18. Տեղափոխվել է այլ հաստատություն ______________________________________________________  անվանում, ամսաթիվ   □ մահացել է ընդունարանում  □ ծննդաբեր  □ ծննդկան □ մահացել է հղի մինչև 28 շաբաթական հղիությամբ  □ 28 շաբաթ հղիությունից հետո 19․ Փորձաքննության ընդունվածների համար, եզրակացություն ______________________________________ _____________________________________________________________________________________________ 20. Հյուսվածքաբանական հետազոտության արդյունք, ամսաթիվ ____ _______ 20___թ․ #___________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________   Բուժող բժիշկ ______________________  Բաժանմունքի վարիչ  _______________________    անուն ազգանուն ստորագրություն    անուն ազգանուն ստորագրություն

ԱՌԱՋՆԱՅԻՆ ԶՆՆՈՒՄ _____ __________ 20____թ․

                       ամսաթիվ

Գանգատներ _________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________   Հիվանդության անամնեզ (Anamnesis morbi)   Կյանքի անամնեզ (Anamnesis vitae) Աճ և զարգացում _____________________________________________________________________________ Նախկինում տարած ուրիշ հիվանդություններ _____________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Վիրահատություններ _________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Դեղանյութերի նկատմամբ ալերգիկ երևույթներ ___________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Վնասակար սովորույթներ ______________________________________________________________________ Ժառանգականությունը ծանրաբեռնված _________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Համաճարակաբանական անամնեզ ______________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Սեռական անամնեզ ___________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Կանանց մոտ՝ մենարխե _________ տ․ ցիկլ _________/_________ տիպի ______________________________ վերջին դաշտան _______________ մենոպաուզա ___________ տ․ հղիությունների թիվ _______________ ծննդաբերություններ __________ արհեստական ընդհատումներ _________ վիժումներ ______________ կրծքով կերակրելը _________________________________________________________________________ հորմոնալ դեղերի ընդունում _________________________________________________________________   Ներկայիս օբյեկտիվ վիճակ (Status praesens objectivus)   Պացիենտի ընդհանուր վիճակը _________________________________________________________________ ըստ Կարնոֆսկու սանդղակի ___________________________________________________________________ ըստ ԱԳՈՒԽ (ECOG) սանդղակի _______________________________________________________________ գիտակցությունը _____________________________________________________________________________ դիրքն անկողնում □ ակտիվ  □ պասիվ  □ հարկադրական մաշկածածկույթները  □ սովորական գույնի  □ գունատ  □ ցիանոտիկ  □ դեղնուկային ենթամաշկային ճարպաշերտ □ թույլ զարգացած □ նորմա □ կախեքսիա □ ճարպակալում________  աստիճան ստորին վերջույթների ենթամաշկային երակների վարիկոզ լայնացում _________________________________ ծայրամասային այտուցներ _____________________________________________________________________ Ավշային հանգույցներ _________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Հենաշարժիչ համակարգ _______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Նյարդային համակարգ ________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Կրծքագեղձեր ________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Շնչառական համակարգ գանգատներ _________________________________________________________________________________ շնչառություն □ քթով  □ բերանով  □ կրծքային  □ որովայնային տիպի թոքերի բախում ______________________________________________________________________________ լսում ________________________________________________________________________________________ շնչառական շարժումների հաճախականությունը (1 րոպեում) ________________________________________ Սիրտանոթային համակարգ գանգատներ _________________________________________________________________________________ սրտի պերկուտոր սահմանները _________________________________________________________________ սրտի լսում ___________________________________________________________________________________ անոթազարկ __________________________________ զարկերակային ճնշում ___________________________ Էնդոկրին համակարգ _________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Քիթ/Կոկորդ/Ականջ __________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Մարսողական համակարգ գանգատներ _________________________________________________________________________________ լեզուն  □ խոնավ  □ չոր  □ փառակալված  □ խոցեր  □ աֆթաներ կլման ակտ  □ ազատ  □ ցավոտ  □ դժվարացած ___________________ աստիճան որովայն □ համաչափ □ անհամաչափ □ շնչառությանը մասնակցում է □ չի մասնակցում □ ցավոտություն շոշափման ժամանակ _________________________________________________________________________ որովայնամզային ախտանշաններ   □ բացասական  □ թույլ դրական   □ խիստ դրական տեղակայում__________________________________________________________________________________ լյարդ  □ մեծացած չէ  □ մեծացած է _______ սմ  (□ փափուկ □ պինդ □ թմբկավոր) փայծաղ  □ մեծացած չէ  □ մեծացած է _______ սմ  (□ փափուկ □ պինդ □ թմբկավոր) աղիքային պերիստալտիկա  □ ակտիվ   □ թույլ   □ բացակայում է Միզասեռական համակարգ գանգատներ _________________________________________________________________________________ միզարձակում   □ ազատ   □ դժվարացած   □ ցավոտ   □ հաճախացած բախման ախտանշան՝ (ընդգծել) բացասական, դրական _______________________________կողմից Ախտահարման թիրախ (Status localis) _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Նախնական ախտորոշում ______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Հետազոտության ծրագիր (նշել) □ 1․ արյան և մեզի լաբորատոր հետազոտություններ □ 2․ էլեկտրասրտագրություն  □ 3․ էխոսրտագրություն  □ 4. կրծքավանդակի օրգանների ռենտգենյան հետազոտություն □ 5. ուլտրաձայնային հետազոտություն՝ (ընդգծել) պարանոցի շրջան, վահանագեղձ, աջ/ձախ կրծքագեղձ(եր), որովայնի խոռոչի, հետորովայնամզային տարածության և փոքր կոնքի օրգաններ  ____________________________________________________________________________________________ □ 6. դուպլեքս հետազոտություն_________________________________________________________________ □ 7. ՀՇ՝ (ընդգծել) կոնտրաստանյութով / առանց կոնտրաստանյութ; գլուխ, պարանոց, կրծքավանդակ, որովայնի խոռոչի, փոքր կոնքի խոռոչներ, վերջույթներ______________________ □ 8. ՄՌՏ՝ (ընդգծել) կոնտրաստանյութով / առանց կոնտրաստանյութ __________________________ □ 9. _________________________________________________________________________________________ □ 10. ________________________________________________________________________________________   Բժշկի անուն ազգանուն և ստորագրություն ________________________________________________

ՈՒԼՏՐԱՁԱՅՆԱՅԻՆ ԵՎ ԷՆԴՈՍԿՈՊԻԿ ՀԵՏԱԶՈՏՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐ

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

ՌԵՆՏԳԵՆԱԲԱՆԱԿԱՆ ՀԵՏԱԶՈՏՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐ

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

ՁԵՎԱԲԱՆԱԿԱՆ ՀԵՏԱԶՈՏՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐ

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

ԼԱԲՈՐԱՏՈՐ ԵՎ ԱՅԼ ԳՈՐԾԻՔԱՅԻՆ ՀԵՏԱԶՈՏՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐ

ՄԱՍՆԱԳԵՏՆԵՐԻ ԽՈՐՀՐԴԱՏՎՈՒԹՅՈՒՆ (1)

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

ՄԱՍՆԱԳԵՏՆԵՐԻ ԽՈՐՀՐԴԱՏՎՈՒԹՅՈՒՆ (2)

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

ԱՆԵՍԹԵԶԻՈԼՈԳԻ ՆԱԽԱՎԻՐԱՀԱՏԱԿԱՆ ԶՆՆՈՒՄ _____ __________ 20___թ․

                                                                                                     ամսաթիվ

Պացիենտի ԱԱՀ ____________________________________________________ ՀՊ

#__________________

Տարիք _____________Սեռ □ ԻԳ □ ԱՐ Մարմնի կառ. ________________________ Քաշ _________

Ախտորոշում ______________________________________________________________________________

Գանգատներ ______________________________________________________________________________

Նախատեսվ.վիրահատ. ____________________________________________________________________