ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ

ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐ

15 ապրիլի 2021 թ.

N 21-Ն

Հ Ր Ա Մ Ա Ն

ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՄԻՋԱՄՏՈՒԹՅՈՒՆԻՑ ՀՐԱԺԱՐՎԵԼՈՒ ՁԵՎԱԹՈՒՂԹԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ

Հիմք ընդունելով «Բնակչության բժշկական օգնության և սպասարկման մասին» օրենքի 25-րդ հոդվածի 3-րդ մասը`

ՀՐԱՄԱՅՈՒՄ ԵՄ`

1. Հաստատել բժշկական միջամտությունից հրաժարվելու ձևաթուղթը` համաձայն Հավելվածի:

2. Սույն հրամանն ուժի մեջ է մտնում պաշտոնական հրապարակման օրվան հաջորդող տասներորդ օրը:

Ա. ԱՎԱՆԵՍՅԱՆ

Հավելված Առողջապահության նախարարի 2021 թվականի ապրիլի 15-ի N 21-Ն հրամանի

ՁԵՎԱԹՈՒՂԹ

ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՄԻՋԱՄՏՈՒԹՅՈՒՆԻՑ ՀՐԱԺԱՐՎԵԼՈՒ

Ես` _____________________________________________________________________________________

(պացիենտի կամ պացիենտի օրինական ներկայացուցչի կամ կոնտակտային անձի անունը, ազգանունը,)

________________________________________________________________________________________

(ծննդյան օրը, ամիսը, տարին (ծննդյան օրը և ամիսը անհայտ լինելու դեպքում՝ նշվում է 01.01. և տարեթիվը)

_______________________________________________________________________________________

(հաշվառման և փաստացի բնակության վայրի հասցե)

Ինձ/ ___________________________________________________________________________________

(եթե բժշկական միջամտությունից հրաժարվողը հանդես է գալիս պացիենտի օրինական ներկայացուցիչը կամ կոնտակտային անձը, ապա նշվում է պացիենտի անունը, ազգանունը)

____________________________________________________________________________________-ում

(բժշկական հաստատության անվանումը)

բժշկական օգնություն և սպասարկում ցուցաբերելիս հրաժարվում եմ հետևյալ բժշկական միջամտություն(ներ)ից`

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:

Բժիշկ`_____________________________________________________________________________ _ը,

(բժիշկի անունը, ազգանունը, պաշտոնը)

ինձ համար մատչելի ձևով բացատրվել են վերը նշված բժշկական միջամտություն(ներ)ից հրաժարվելու հնարավոր հետևանքները, այդ թվում` առողջական վիճակի/հիվանդության հնարավոր բարդությունները, որի վերաբերյալ տալիս եմ գրավոր իրազեկված համաձայնությունս և իմ վրա վերցնում հետագա հնարավոր հետևանքների ամբողջ պատասխանատվությունը:

Տեղեկացված եմ նաև, որ «Բնակչության բժշկական օգնության և սպասարկման մասին» օրենքի համաձայն` իրավունք ունեմ հրաժարվելու բժշկական միջամտությունից, որի համար էլ տրված է սույն համաձայնությունը:

Պացիենտ/օրինական ներկայացուցիչ/կոնտակտային անձ

____________________________________ (Անուն, Ազգանուն)

____________________________________ (ստորագրություն)

 Բժիշկ`

____________________________________ (Անուն, Ազգանուն)

____________________________________ (ստորագրություն)

Պաշտոնական հրապարակման օրը՝ 20 ապրիլի 2021 թվական: