ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ

ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐ

Հ Ր Ա Մ Ա Ն

ՆԱԽԱՎԻՐԱՀԱՏԱԿԱՆ ՇՐՋԱՆՈՒՄ ՔԱՂՑԱԾ ՎԻՃԱԿԻ ՌԵԺԻՄՆԵՐԻ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ

Հիմք ընդունելով «Բնակչության բժշկական օգնության և սպասարկման մասին» Հայաստանի Հանրապետության օրենքի 19.3 հոդվածի 1-ին մասի 10-րդ կետը`

Հաստատել` «Նախավիրահատական շրջանում քաղցած վիճակի ռեժիմների գործելակարգ»-ը` համաձայն հավելվածի:

Ա. Թորոսյան

Հավելված Առողջապահության նախարարի 4 մարտի 2019 թ. N 07-Ն հրամանի

ՆԱԽԱՎԻՐԱՀԱՏԱԿԱՆ ՇՐՋԱՆՈՒՄ ՔԱՂՑԱԾ ՎԻՃԱԿԻ ՌԵԺԻՄՆԵՐԻ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳ

Ընդհանուր դրույթներ

Ստամոքսի պարունակության նույնիսկ 30-40 մլ ծավալի դեպքում թոքային ասպիրացիան հղի է լուրջ բարդություններով, նույնիսկ հնարավոր է մահացու ելք։ Թոքային ասպիրացիային նպաստող գործոններից են՝ անզգայացման ոչ բավարար խորությունը, հղիությունը, ճարպակալումը, դժվարացած շնչառությունը, անհետաձգելի վիրահատական միջամտության բնույթը, լիքը ստամոքսը և ստամոքսաղիքային ուղու խախտված շարժունակությունը։ Այս բարդության հաճախականությունը, ըստ տարբեր հեղինակների, կազմում է 1 դեպք՝ 2.000-3.000 անզգայացումների կտրվածքով։ Ասպիրացիայի հավանականությունը շուրջ չորս անգամ բարձր է անհետաձգելի վիրահատական միջամտության դեպքերում։

Մինչ անզգայացում կատարելը, նախավիրահատական փուլում քաղցած լինելու (ՆՔ) նպատակն է նվազեցնել ստամոքսի պարունակության ծավալը և, հետևաբար, թոքային ասպիրացիայի վտանգը։ ՆՔ-ի ժամանակահատվածը պայմանավորված է ստամոքսաղիքային ուղու շարժունակությամբ, սննդի/հեղուկների ծավալով և տեսակով։ Հարկ է հիշել, որ ՆՔ-ի դեպքում թոքային ասպիրացիան կանխարգելման համալիր միջոցառումներից միայն մեկն է։ Անեսթեզիոլոգը պետք է մանրամասն վերլուծի առկա ռիսկի գործոնները և տարբեր կանխարգելիչ միջոցառումների հավանական արդյունավետությունը տվյալ պացիենտին առավել անվտանգ անզգայացում կատարելու նպատակով։ Պլանային վիրահատության հետաձգումը լիքը ստամոքսի պատճառով՝ պետք է առաջին հերթին պացիենտի անվտանգության հիմնախնդիրը նկատի ունենալով լինի, զուգահեռ հավասարակշռելով ասպիրացիայի վտանգը և վիրահատական միջամտության չկայանալու հետ նույնականացված վնասները։

Գործելակարգի պացիենտի մոդել

Սույն գործելակարգի պացիենտի մոդելն են բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող հաստատությունների բաժանմունքներում գտնվող տարբեր ծագումնաբանությամբ և ծանրության աստիճանի մեծահասակ պացիենտները (Աղյուսակ 1):

Աղյուսակ 1

Արտահիվանդանոցային թոքաբորբով մեծահասակ պացիենտի մոդել

Հապավումներ

ՆՔ - նախավիրահատական քաղցած վիճակ

ՀԹԱ - հարվիրահատական թոքային ասպիրացիա

1. Սահմանումներ

1.1. Տվյալ գործելակարգի շրջանակներում նախավիրահատական քաղցած վիճակ (ՆՔ) տերմինը (preoperative fasting) սահմանվում է իբրև նշանակված ժամանակահատված, երբ անզգայացման պայմաններում վիրահատական միջամտությունների թեկնածու պացիենտներին չի թույլատրվում ընդունել հեղուկներ կամ սնունդ:

1.2. Տվյալ գործելակարգի շրջանակներում հարվիրահատական թոքային ասպիրացիա (ՀԹԱ) տերմինը նշանակում է ստամոքսի պարունակության ասպիրացիա՝ անզգայացման մեկնարկից հետո, վիրահատության ընթացքում կամ անմիջապես վաղ հետվիրահատական շրջանում:

1.3. Տվյալ գործելակարգի շրջանակներում հեղուկների կամ մաքուր հեղուկների (clear liquids) տակ հասկացվում են՝ ջուրը, առանց պտղամսի մրգահյութերը, գազավորված ըմպելիքները, սննդարար ըմպելիքները, թեյը և սուրճը:

2. Նախավիրահատական զննում

2.1. Մանրամասն հավաքագրել կենսակերպի և հիվանդության պատմություն, կատարել համապատասխան օբյեկտիվ (ֆիզիկական) զննություն՝ ներառյալ ստորև նշված պարտադիր դրույթները.

2.1.1. տարիք, սեռ

2.1.2. վիրահատական միջամտության տեսակ

2.1.3. դժվար շնչուղիների հավանականություն

2.1.4. ստամոքս-կերակրափողային ռեֆլյուքս հիվանդության առկայություն

2.1.5. պիլորիկ ստենոզ

2.1.6. դիսֆագիա

2.1.7. շաքարային դիաբետ

2.1.8. բերանով մշտական ընդունվող դեղորայք:

2.2. Պացիենտին տեղեկատվություն տրամադրել ՆՔ-ի նպատակի և պահանջների վերաբերյալ:

2.3. Կրկնակի ստուգել ՆՔ-ի պահանջները պացիենտի կողմից կատարելու փաստը՝ անմիջապես վիրահատական միջամտությունից առաջ:

2.4. ՆՔ-ի պահանջների խախտման դեպքում՝ վերլուծել վիրահատական միջամտության հետաձգման կամ իրականացման հարցերը՝ քննարկելով հավանական ՀԹԱ-ի ռիսկերը և վիրահատական միջամտության օգուտները:

3. Հեղուկների և սննդի ՆՔ-ի ռեժիմները

3.1. Ընդհանուր անզգայացում, տեղային անզգայացում կամ հարվիրահատական միջամտության սեդացիա պահանջող պլանային վիրահատական միջամտությունների դեպքում. մաքուր հեղուկներ կարելի է ընդունել մինչև վիրահատությանը նախորդող վերջին 2 ժամը:

3.2. Ուշադրություն՝ ալկոհոլը չի պատկանում մաքուր հեղուկների շարքին և նրա օգտագործումն արգելվում է:

3.3. Ընդհանուր անզգայացում, տեղային անզգայացում կամ հարվիրահատական միջամտության սեդացիա պահանջող պլանային միջամտությունների դեպքում կրծքի կաթով կարելի է սնուցել մինչ վիրահատությանը նախորդող վերջին 4 ժամը:

3.4. Ընդհանուր անզգայացում, տեղային անզգայացում կամ հարվիրահատական միջամտության սեդացիա պահանջող պլանային միջամտությունների դեպքում կրծքի կաթի արհեստական փոխարինիչներով կարելի է սնուցել մինչև վիրահատությանը նախորդող վերջին 6 ժամը:

3.5. Ընդհանուր անզգայացում, տեղային անզգայացում կամ հարվիրահատական միջամտության սեդացիա պահանջող պլանային միջամտությունների դեպքում թեթև սնունդ կարելի է ընդունել մինչև վիրահատությանը նախորդող վերջին 6 ժամը:

3.6. Պինդ սննդի որոշ տեսակների (յուղոտ կամ տապակած ճաշատեսակներ, միս և այլն) ընդունման դեպքում կարող է պահանջվել ՆՔ-ի ժամանակահատվածի երկարացում մինչև 8 ժամ:

3.7. Հարկերակրափողային ճողվածքներով, ախալազիայով և կերակրափողի օբստրուկտիվ ուռուցքներով պացիենտների դեպքերում կարող է պահանջվել ≥ 24 ժ տևողությամբ ՆՔ:

3.8. Վիրահատությունից մեկ ժամ առաջ տրվող պերօրալ պրեմեդիկացիան էականորեն չի ազդում ստամոքսի ծավալի վրա և չի ավելացնում ասպիրացիայի վտանգը:

4. Դեղամիջոցային միջամտություններ

4.1. Ստամոքսաղիքային ուղու դեղամիջոցային խթանիչները (ՍԴԽ) պլանային կարգով պետք է կիրառվեն միայն ՀԹԱ-ի բարձր ռիսկի խմբի պացիենտների շրջանում:

4.2. ՍԴԽ-ի առաջին ընտրության դեղամիջոցը՝ մետոկլոպրամիդն է:

4.3. Ստամոքսահյութի արտազատումն ընկճող դեղորայքը՝ H2 ընկալիչների անտագոնիստները կամ պրոտոնային պոմպի ինհիբիտորները պլանային կարգով պետք է կիրառվեն միայն ՀԹԱ-ի բարձր ռիսկի խմբի պացիենտների շրջանում:

4.4. Անտացիդները պլանային կարգով պետք է կիրառվեն միայն ՀԹԱ-ի բարձր ռիսկի խմբի պացիենտների շրջանում:

4.5. Հակափսխումային դեղամիջոցները պլանային կարգով պետք է կիրառվեն միայն ՀԹԱ-ի բարձր ռիսկի խմբի պացիենտների շրջանում:

4.6. Հակախոլիներգիկ դեղամիջոցները ՀԹԱ-ի կանխարգելման նպատակով չեն կիրառվում:

4.7. Հղի պացիենտները վիրահատական միջամտության համար պետք է ստանան ռանիտիդին 150 մգ (կամ՝ ֆամոտիդին 20 մգ) նախորդ օրը երեկոյան և վիրահատական միջամտությունից երկու ժամ առաջ:

4.8. Ծննդաբերության ընթացքում բարձր ռիսկի խմբի ծննդկաններին պետք է տրվի ռանիտիդին, ֆամոտիդին կամ պանտոպրազոլ յուրաքանչյուր 8 ժամը մեկ:

5. Բժշկական ծառայությունների հիմնական և լրացուցիչ ցանկեր

5.1. Ախտորոշման, բուժման և խորհրդատվությունների պահանջներ

5.2. Ախտորոշման, բուժման և խորհրդատվությունների պահանջներ

6. Դեղերի հիմնական և լրացուցիչ ցանկեր

6.1. Դեղորայքային բուժման պահանջներ

6.2. Դեղորայքային բուժման պահանջներ

Գործելակարգի մշակման հիմքը

Սույն գործելակարգը մշակվել է Հայաստանի անեսթեզիոլոգների և ինտենսիվ թերապևտների միության անդամների կողմից՝ հետևյալ արդի գրականության տվյալների հիման վրա:

- Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration: Application to Healthy Patients Undergoing Elective Procedures: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration* Anesthesiology 3 2017, Vol.126, 376-393.

- Oxford Handbook of Anaesthesia, 4th Edition. Edited by Keith G. Allman and Iain H. Wilson. New York, Oxford University Press, 2016. Pages: 1266.

- Nason KS. Acute Intraoperative Pulmonary Aspiration. Thoracic surgery clinics. 2015;25(3):301-307. doi:10.1016/j.thorsurg.2015.04.011.