ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ

ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐ

14 մարտի  2019 թ.

N 19-Ն

Հ Ր Ա Մ Ա Ն

ԱՐՀԵՍՏԱԿԱՆ ՇՆՉՈՒՂԻՆԵՐՈՎ ԿԱՄ ԹՈՔԵՐԻ ԱՐՀԵՍՏԱԿԱՆ ՕԴԱՓՈԽՈՒԹՅԱՆ ՊԱՅՄԱՆՆԵՐՈՒՄ ԳՏՆՎՈՂ ՄԵԾԱՀԱՍԱԿ ՊԱՑԻԵՆՏՆԵՐԻ ՇՆՉՈՒՂԻՆԵՐԻ ԱՐՏԱԾԾՄԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ

Հիմք ընդունելով «Բնակչության բժշկական օգնության և սպասարկման մասին» Հայաստանի Հանրապետության օրենքի 19.3 հոդվածի 1-ին մասի 10-րդ կետը`

Հրամայում եմ

Հաստատել` «Արհեստական շնչուղիներով կամ թոքերի արհեստական օդափոխության պայմաններում գտնվող մեծահասակ պացիենտների շնչուղիների արտածծման գործելակարգ»-ը` համաձայն հավելվածի:

Ա. Թորոսյան

Հավելված Առողջապահության նախարարի 14 մարտի 2019 թ. N 19-Ն հրամանի

ԱՐՀԵՍՏԱԿԱՆ ՇՆՉՈՒՂԻՆԵՐՈՎ ԿԱՄ ԹՈՔԵՐԻ ԱՐՀԵՍՏԱԿԱՆ ՕԴԱՓՈԽՈՒԹՅԱՆ ՊԱՅՄԱՆՆԵՐՈՒՄ ԳՏՆՎՈՂ ՄԵԾԱՀԱՍԱԿ ՊԱՑԻԵՆՏՆԵՐԻ ՇՆՉՈՒՂԻՆԵՐԻ ԱՐՏԱԾԾՄԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳ

Ընդհանուր դրույթներ

Շնչուղիների արտածծումը (ՇԱ) արհեստական շնչուղիներով և/կամ թոքերի արհեստական օդափոխության (ԹԱՕ) պայմաններում գտնվող պացիենտների բուժման և խնամքի կարևորագույն բաղադրիչներից է: ՇԱ-ի նպատակն է կանխարգելել հիպօքսիան, աթելեկտազները և նոզոկոմիալ շնչառական վարակները: Միևնույն ժամանակ, այն հղի է մի շարք լուրջ բարդություններով, որոնցից են՝ հիպօքսիան, շնչափողի լորձաթաղանթի վնասվածքները, աթելեկտազները, սրտի ռիթմի խանգարումները, պնևմոթորաքսը, ասպիրացիան, ներգանգային ճնշման (ՆԳՃ) բարձրացումը և ինֆեկցիան: Հարկ է նշել, որ ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքի (ԻԹԲ) պացիենտների համար ՇԱ-ն ինքնըստինքյան հանդիսանում է ծանր հոգեբանական և ֆիզիոլոգիական մարտահրավեր: Չնայած իր տեխնիկական պարզության և նվազագույն միջամտական բնույթի, արդյունավետության ապահովման և բարդությունների կանխարգելման նպատակներով՝ ՇԱ-ն պահանջում է որակավորված անձնակազմ, ասեպտիկայի կանոնների խստիվ պահպանում և հստակ փուլային մոտեցում: ՇԱ-ի բացարձակ հակացուցումներ գոյություն չունեն, սակայն նրա անցկացման օգուտը պետք է էականորեն գերազանցի հնարավոր բարդությունները և վնասները: ՇԱ-ի փուլերն են՝ ցուցումների որոշումը, պացիենտի վիճակի գնահատումը և նախապատրաստումը, միջամտություն իրականացնելը և վիճակի հետագա գնահատումը: Այս փաստաթղթում արհեստական շնչուղիների տակ հասկացվում են՝ ներշնչափողային (ինտուբացիոն) խողովակները, շնչափողահատման խողովակները, կոկորդային դիմակները:

Գիտակցելով ՇԱ-ի պատշաճ իրականացման կարևորությունը և նրա ազդեցությունը ԻԹԲ-ում պացիենտների բուժման ելքերի վրա, Հայաստանի Անեսթեզիոլոգների և ինտենսիվ թերապևտների միությունը՝ Բուժքույրերի ներհիվանդանոցային շարունակական կրթության հանձնախմբի հետ համատեղ, մշակել է սույն գործելակարգը:

Գործելակարգի մշակման հիմքը

Սույն գործելակարգը մշակվել է Հայաստանի Անեսթեզիոլոգների և ինտենսիվ թերապևտների միության անդամների կողմից՝ հետևյալ արդի գրականության աղբյուրների հիման վրա.

- Chaseling W, Bayliss S-L, Rose K, Armstrong L, Boyle M, Caldwel, J, Chung C, Girffiths, K, Johnson K, Rolls K and Davidson P (2014) Suctioning an Adult ICU patient with an artificial airway; Agency for Clinical Innovation NSW Government Version 2 Chatswood, NSW, Australia ISBN 978-1-74187-952-0

- Sole ML, Bennett M, Ashworth S. Clinical indicators for endotracheal suctioning in adult patients receiving mechanical ventilation. Am J Crit Care. 2015;24(4):318–325

- AARC Clinical Practice Guidelines Endotracheal Suctioning of Mechanically Ventilated Patients With Artificial Airways 2010, Respir Care 2010;55(6):758–764.

- Savita Sharma, Jyoti Sarin, Gurneet Kaur Bala. Effectiveness of եendotracheal suctioning protocol” in terms of knowledge and practices of nursing personnel, Nursing and Midwifery Research Journal, Vol-10, No.2, April 2014

Գործելակարգի պացիենտի մոդել

Սույն գործելակարգի պացիենտի մոդելն են հիվանդանոցային բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող հաստատությունների ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքների անեսթեզիոլոգիայի, անհետաձգելի բուժօգնության բաժանմունքների և շտապ օգնության ծառայության արհեստական շնչուղիներով մեծահասակ պացիենտները (Աղյուսակ 1):

Աղյուսակ 1

Արհեստական շնչուղիներով մեծահասակ պացիենտի մոդել

Հապավումներ

ԱԿ - արտածծման կաթետեր

ԻԹԲ - ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք

ՇԱ - շնչուղիների արտածծում

ՆԳՃ - ներգանգային ճնշում

ԹԱՕ - թոքերի արհեստական օդափոխություն

ԶՃ - զարկերակային ճնշում

ՍԿՀ - սրտի կծկումների հաճախականություն

Pmax (Pressure maximal) - շնչուղիների առավելագույն ճնշում

Vexp (Volume expiratory) - արտաշնչման ծավալ

PEEP (positive end-expiratory pressue) - դրական ճնշում արտաշնչման վերջում

SatO2 (oxygen saturation) - զարկերակային արյան հագեցվածությունը թթվածնով

1. ՇԱ-ի ցուցումներ

1.1 ՇԱ հարկավոր է իրականացնել միայն համապատասխան կլինիկական և/կամ գործիքային տվյալների առկայության դեպքում: Պլանային կարգով ՇԱ չի կատարվում:

1.2 ՇԱ-ի ցուցումների վաղ հայտնաբերման նպատակով բոլոր ԹԱՕ-ի պայմաններում գտնվող պացիենտների շրջանում կատարել կրծքավանդակի աուսկուլտացիա յուրաքանչյուր 2 ժամը մեկ:

1.3 Կլինիկական ցուցումներ.

1.3.1 շնչառական աղմուկների շեղումներ աուսկուլտացիայի ժամանակ.

1.3.2 պացիենտի գրգռվածություն.

1.3.3 ԹԱՕ-ի սարքի հետ անհամաչափություն.

1.3.4 այլ պատճառներով չբացատրվող հաճախաշնչություն.

1.3.5 տեսանելի արտադրություն/խցաններ օդատար խողովակների լուսանցքում:

1.4 Գործիքային ցուցումներ.

1.4.1 ԹԱՕ-ի սարքի ցուցանիշների շեղումներ՝ շնչուղիների առավելագույն ճնշման (Pmax) աճ, արտաշնչման ծավալի (Vexp) նվազում, հոսք-ծավալ կորերի (Flow-Volume Loop) սղոցի ատամիկների նման ձևափոխում.

1.4.2. այլ պատճառներով չբացատրվող SatO2 իջեցում:

2. Նախապատրաստում

2.1 Նույնականացնել/ճշտել պացիենտին.

2.1.1 Հաստատել արտածծման ցուցումները.

2.1.2 Առանձնացնել պացիենտին /ապահովել պացիենտի գաղտնիությունը/.

2.2 Պացիենտին դիրքավորել մեջքի վրա՝ գլխատակը մի փոքր բարձր.

2.3 Ապահովել հետևյալ ծավալի մոնիթորինգ.

2.3.1 սրտի ռիթմի և սրտի կծկումների հաճախականության (ՍԿՀ).

2.3.2 զարկերակային ճնշում (ԶՃ).

2.1.3 պուլսօքսիմետրիա (SatO2).

2.3.4 ածխաթթու գազի խտությունն արտաշնչվող օդում (ցանկալի է).

2.3.5 Պարզ գիտակցությունով պացիենտներին բացատրել միջամտության նպատակը, տեխնիկան, սպասվող արդյունքները և քննարկել սեդացիայի անհրաժեշտությունը.

2.3.6 Սեդացիայի պահանջի դեպքում կիրառել՝ միդազոլամ (2.5-10 մգ ն/ե), պրոպոֆոլ (1.5-2.5 մգ/կգ) կամ որևէ այլ կարճատև ազդեցության հիպնոտիկ.

2.3.7 Բարձր ՆԳՃ-ով պացիենտների շրջանում քննարկել հավելյալ նարկոտիկ անալգետիկի և/կամ լիդոկայինի ( 1.5-2.0 մգ/կգ) ներարկումները.

2.3.8 Կիրառել ստանդարտ կանխարգելման միջոցներ /օրինակ, գոգնոց, խալաթ, ակնոցներ/.

2.3.9 Ձեռքերը խնամքով լվալ.

2.4. Ապահովել շնչուղիների անցանելիության կառավարման հավաքածուի առկայություն.

2.5. Ապահովել ՇԱ-ի համար անհրաժեշտ հետևյալ պարագաները.

2.5.1 Համապատասխան չափի արտածծման կաթետեր՝ արհեստական շնչուղիների խողովակի տրամագծի զ-ը.

2.5.2 վակուում սարք՝ ղեկավարվող ճնշման մակարդակներով.

2.5.3 մանրէազերծ ձեռնոցներ.

2.5.4 մանրէազերծ ջրով տարա.

2.5.5 մի քանի մանրէազերծ խծուծներ.

2.5.6 ԱՄԲՈՒ պարկ.

2.5.7 Անցկացնել նախաօքսիգենացիա 100% թթվածնով 1-2 րոպե տևողությամբ.

2.5.8 Ընդհատել էնտերալ սնուցումը.

2.5.9 Վերստուգել ԹԱՕ-ի սարքի ցուցանիշները:

2.6 Ուշադրություն՝ հարկ է հիշել, որ ՇԱ-ն առավելապես շտապ բնույթի միջամտություն է, ուստի, բոլոր նախապատրաստական քայլերը չպետք է զգալի հետաձգեն բուն գործողության մեկնարկը:

3. Միջամտության իրականացնում

3.1 Արտածծման կաթետերի (ԱԿ) ներթափանցման խորությունը պետք է լինի նվազագույն՝ մինչև արհեստական շնչուղիների դիստալ ծայրը:

3.2 Բարդությունների կամ կողմնակի ազդեցությունների ցածր ռիսկի խմբի պացիենտների շրջանում ԱԿ կարելի անցկացնել մինչ դիմադրության հանդիպելը, հաջորդիվ հետ քաշելով 1-2 սմ մինչև բացասական ճնշման կիրառումը:

3.3 Կիրառել նվազագույն արդյունավետ բացասական ճնշում՝ 80-150 մմ ս.ս. (20կՊա):

3.4 Բացասական ճնշումը կիրառել միայն ԱԿ-ի հետադարձ շարժման ընթացքում:

3.5 ՇԱ-ի տևողությունը չպետք է գերազանցի 15 վայրկյանը:

3.6 Ֆիզիոլոգիական լուծույթի շնչուղիներ պլանային ներմուծումներից հարկավոր է խուսափել:

3.7 ԱՄԲՈՒ պարկով կամ ԹԱՕ-ի սարքի միջոցով գերօդափոխություն կատարելը պարտադիր չէ:

3.8 Միջամտության ամբողջ ընթացքում պահպանել ասեպտիկ տեխնիկան:

3.9 Արտածծման փակ համակարգերը նախընտրելի են հիպօքսիայի բարձր վտանգով և բարձր FiO2 կամ PEEP կարիք ունեցող պացիենտների շրջանում:

3.10 Արտածծման վերջում կատարել օդափոխություն 100% թթվածնով 1 րոպեի ընթացքում, գնահատել պացիենտի վիճակը և միջամտության արդյունավետությունը:

3.11 Բրոնխոսպազմի, սրտի ռիթմի խանգարումների, արտադրուկի բնույթի զգալի փոփոխության, շնչական և սիրտանոթային ցուցանիշների, վարքի և գիտակցության վատթարացման դեպքերում միջին բուժանձնակազմը պարտավոր է տեղյակ պահել բժշկին։

4. Վիճակի վերագնահատում և արդյունքների գրանցում

4.1 Գնահատել պացիենտի ինքնազգացողությունը՝ շնչահեղձության կամ անհարմարավետության զգացողության վերացում:

4.2 Գնահատել ԹԱՕ-ի սարքի ցուցանիշները՝ Pmax նվազումը, Vexp վերականգնումը, հոսք-ծավալ կորերի ձևի նորմալացումը:

4.3 Գնահատել SatO2 և/կամ արյան գազերի վիճակը:

4.4 Ներշնչվող օդում թթվածնի խտությունը (FiO2) վերադարձնել նախաարտածծման մակարդակին:

4.5 Գնահատել ԶՃ-ն, ՍԿՀ-ն, սրտի ռիթմը, շնչառության հաճախականությունը:

4.6 Կատարել թոքերի աուսկուլտացիա:

4.7 Գնահատել արտադրուկի բնույթը, գույնը, քանակը, հոտը, խցանների առկայությունը:

4.8 Անհրաժեշտության դեպքում կատարել կրծքավանդակի ճառագայթաբանական հետազոտություններ՝ ռենտգեն կամ համակարգչային շերտագրություն:

4.9 Գրանցել գործողությունը պացիենտի հսկման թերթիկում:

5. Բժշկական ծառայությունների հիմնական և լրացուցիչ ցանկեր

5.1. Ախտորոշման, բուժման և խորհրդատվությունների պահանջներ

Հիմնական ցանկ

5.2. Ախտորոշման, բուժման և խորհրդատվությունների պահանջներ

Լրացուցիչ ցանկ

6. Դեղերի հիմնական և լրացուցիչ ցանկեր

6.1. Դեղորայքային բուժման պահանջներ

Հիմնական ցանկ

6.2. Դեղորայքային բուժման պահանջներ

Լրացուցիչ ցանկ

7. Պահանջներ աշխատանքի ռեժիմի, հանգստի, բուժման կամ վերականգնման նկատմամբ

Սույն գործելակարգի համաձայն, տվյալ պահանջների կատարումը պարտադիր չէ:

8. Պահանջներ սննդակարգի նշանակման և սահմանափակումների վերաբերյալ

Սույն գործելակարգի համաձայն, տվյալ պահանջների կատարումը պարտադիր չէ: Շնչուղիների սանացիայից անմիջապես առաջ հարկավոր է ընդհատել էնտերալ սնուցումը:

9. Պացիենտի հոժարակամ տեղեկացված համաձայնության ստացման առանձնահատկությունները գործելակարգը կատարելիս և պացիենտին, ինչպես նաև ընտանիքի անդամներին լրացուցիչ տեղեկատվության տրամադրում

Հարկավոր է պացիենտին բացատրել միջամտության նպատակը, տեխնիկան, սպասվող արդյունքները և քննարկել սեդացիայի անհրաժեշտությունը:

10. Պացիենտի տվյալ մոդելի հնարավոր ելքերը

Պացիենտի տվյալ մոդելի հնարավոր ելքերի ցանկ