«Գրանցված է»

ՀՀ արդարադատության

նախարարության կողմից

20 մայիսի 2017 թ.

Պետական գրանցման թիվ 10017200

ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ

Հ Ր Ա Մ Ա Ն

Հիմք ընդունելով «Իրավական ակտերի մասին» Հայաստանի Հանրապետության օրենքի 70-րդ հոդվածի 5-րդ մասը, «Քաղաքացիական կացության ակտերի մասին» Հայաստանի Հանրապետության օրենքի 9.1 հոդվածը, Հայաստանի Հանրապետության կառավարության 2005 թվականի հունիսի 16-ի թիվ 949-Ն որոշումը, ինչպես նաև Հայաստանի Հանրապետության կառավարության 2002 թվականի օգոստոսի 15-ի թիվ 1300-Ն որոշման Հավելված 1-ով հաստատված Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարության կանոնադրության 12-րդ կետի «դ» ենթակետը, քաղաքացիական կացության ակտերի գրանցման միասնական էլեկտրոնային կառավարման համակարգի ներդրման գործընթացը կանոնակարգելու նպատակով,

Հրամայում եմ`

1. Ուժը կորցրած ճանաչել Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարի 2009 թվականի հունիսի 26-ի «Ծննդի, Պերինատալ մահվան և Մահվան բժշկական վկայականների ձևանմուշները հաստատելու և Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարի 2006 թվականի նոյեմբերի 14-ի N 1278-Ն հրամանում փոփոխություններ կատարելու մասին» N 15-Ն հրամանի 1-ին կետով սահմանված Հավելվածը:

2. Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարի 2009 թվականի հունիսի 26-ի «Ծննդի, Պերինատալ մահվան և Մահվան բժշկական վկայականների ձևանմուշները հաստատելու և Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարի 2006 թվականի նոյեմբերի 14-ի N 1278-Ն հրամանում փոփոխություններ կատարելու մասին» N 15-Ն հրամանի 1-ին կետում կատարել հետևյալ փոփոխությունը.

1) Հաստատել` «Ծննդի մասին բժշկական վկայականի ձևանմուշը»` համաձայն հավելված 1-ի, «Պերինատալ մահվան մասին բժշկական վկայականի ձևանմուշը»` համաձայն հավելված 2-ի, «Մահվան մասին բժշկական վկայականի ձևանմուշը` համաձայն հավելված 3-ի:

3. ՀՀ առողջապահության նախարարության աշխատակազմի Բժշկական օգնության քաղաքականության վարչության պետի պաշտոնակատար Դ. Մելիք-Նուբարյանին, Մոր և մանկան առողջության պահպանման վարչության պետ Կ. Սարիբեկյանին, ՀՀ ԱՆ Ս. Ավդալբեկյանի անվան առողջապահության ազգային ինստիտուտի տնօրեն Ա. Բազարչյանին`

մեկամսյա ժամկետում մշակել և հաստատման ներկայացնել «Ծննդի մասին բժշկական վկայական»-ի, «Պերինատալ մահվան մասին բժշկական վկայական»-ի, «Մահվան մասին բժշկական վկայական»-ի լրացման կարգը:

4. Սույն հրամանի կատարման հսկողությունը հանձնարարել Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարի տեղակալ Ս. Խաչատրյանին:

5. Սույն հրամանը ուժի մեջ է մտնում 2017 թվականի հուլիսի 1-ից:

Լ. Ալթունյան

ԾՆՆԴԻ ՄԱՍԻՆ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՎԿԱՅԱԿԱՆ N _____________

Տրման օր, ամիս, տարի «_____» ______________ 20_____ թվական

1. Բժշկական կազմակերպության անվանումը ___________________________________

2. Ծննդկանի ազգանուն, անուն, հայրանուն ___________________________________

3. Ծննդկանի ծննդյան օր, ամիս, տարի` «_____» ____________ ________ թվական

4. Ծննդկանի անձը հաստատող փաստաթղթի տվյալները

սերիա, համար, երբ և ում կողմից է տրված

5. Ծննդկանի քաղաքացիությունը _______________________________________

6. Ծննդկանի ազգությունը (լրացվում է ըստ կնոջ ցանկության) ____________________

9. Ծննդկանի ընտանեկան դրությունը (նշել)՝

1) ամուսնացած   2) ամուսնալուծված   3) ամուսնացած չի եղել   4) այրի

 

10. Ծննդկանի ամուսնությունը գրանցվել է` ՔԿԱԳ _______________ տարածքային

բաժնում, ____ ____________ 20 _______ թ.  ա/գ N _______________

12. Նորածնի ծննդյան ամսաթիվը և ժամանակը.

«____» __________ 20____ թվական,   ժամ __________, րոպե ___________

13. Ծննդաբերության վայրը (նշել)՝

1) տանը

2) ստացիոնարում

3) շտապ օգնության մեքենայում

4) այլ վայրում ________________________________________________________

(նշել վայրը)

14. Նորածինը ծնվել է հղիության ________ շաբաթական ժամկետում

15. Նորածինը ծնվել է վերարտադրողական օժանդակ տեխնոլոգիաների (փոխնակ մայրության) կիրառմամբ (նշել)՝    1) այո       2) ոչ

16. Ծննդկանի որերորդ հղիությունն է  ________________

17. Ծննդկանի որերորդ ծննդաբերությունն է  _______________

18. Կնոջ ծննդաբերած որերորդ կենդանածին երեխան է  ____________

19. Նորածինը ծնվել է (նշել)՝

1) միապտուղ ծննդից

2) զույգերից առաջինը

3) զույգերից երկրորդը

4) այլ բազմապտուղ ծննդից.

ա) պտուղների թիվը ______ բ) որերորդն է ծնվել ______( 1, 2, 3, 4, 5, այլ)

20 Նորածնի քաշը ծնվելիս _________ գրամ

21. Նորածնի հասակը ծնվելիս __________ սմ

22. Երեխայի սեռը (նշել)՝

1) արական

2) իգական

3) չորոշված

23. Ծննդի մասին բժշկական վկայականը լրացրել է`

Բժիշկ`____________________________________________, _________________

ազգանուն, անուն, հայրանուն

(ստորագրություն)

24. Բժշկական կազմակերպության կնիքը /առկայության դեպքում/

Կ. Տ.

Սույն փաստաթղթի վավերականությունը կարող է ստուգվել www.e-apostille.am կայքում՝ մուտքագրելով ________________________  հսկիչ համարը:

 

ՔԱՂՎԱԾՔ

N ______________ ԾՆՆԴԻ ՄԱՍԻՆ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՎԿԱՅԱԿԱՆԻՑ

Տրման օր, ամիս, տարի «_____» ______________ 20__ թվական

1. Բժշկական կազմակերպության անվանումը` ________________________________

2. Ծննդկանի ազգանուն, անուն, հայրանուն` __________________________________

3. Ծննդկանի անձը հաստատող փաստաթղթի տվյալներ`

_________________________________________________________________________

(սերիա, համար, երբ և ում կողմից է տրված)

____________________________________________________		_____________________
(քաղվածքը տրամադրող բժշկի անունը և ազգանունը)	Կ.Տ.	(ստորագրություն)
	/առկայության դեպքում/

✂·······················✂·······················✂···կտրման գիծ···✂·······················✂·······················✂

Ես՝________________________________________________________________________ս,

(անուն, հայրանուն, ազգանուն)

անձը հաստատող փաստաթուղթ՝ _______________________________________________,

(սերիա, համար, երբ և ում կողմից է տրվել)

«_____» ______________ 20__ թվականին ______________________________________-ից

(բժշկական կազմակերպության անվանումը)

ստացել եմ N______________________ ծննդի մասին բժշկական վկայականի քաղվածք:

(վկայականի համարը)

_____________________ (ստորագրություն)

Սույն փաստաթղթի վավերականությունը կարող է ստուգվել www.e-apostille.am կայքում՝ մուտքագրելով ________________________  հսկիչ համարը:

 

Հավելված N 2 ՀՀ առողջապահության նախարարի 2017 թ. մայիսի 11-ի N 21-Ն հրամանի

Գրանցամատյանի հ/հ ____________

ՊԵՐԻՆԱՏԱԼ ՄԱՀՎԱՆ ՄԱՍԻՆ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՎԿԱՅԱԿԱՆ N _____________

Տրման օր, ամիս, տարի «____» ______________ 20____ թվական

Նախնական, նախնականի փոխարեն, վերջնական, վերջնականի փոխարեն (նշել) N ___________

1. Կարգավիճակը (նշել)`

ա) մեռելածին

բ) մահացել է կյանքի առաջին շաբաթվա ընթացքում

գ) անհայտ

2. Մահացած երեխայի ազգանուն, անուն, հայրանուն ______________________________________

(Մեռելածնի դեպքում՝ ազգանուն կամ ազգանուն և հայրանուն)

3. Մահացած երեխայի անձը հաստատող փաստաթղթի տվյալներ___________________________

4. Ծննդյան/ Մեռելածնության / Մեռելածնի հայտնաբերման օր, ամիս, տարի`

(նշել)

«___» ______ 20____ թվական, ժամ _____________

5. Նորածնի մահվան / Դիակի հայտնաբերման) օր, ամիս, տարի`

(նշել)

«___» ______ 20____ թվական, ժամ _____________

6. Մահացած նորածնի տարիքը` ___________ օր, _________ժամ

7. Ծննդկանի ազգանուն, անուն, հայրանուն` _______________________________________________

8. Ծննդկանի ծննդյան օր, ամիս, տարի` «_____» ________________ 20 _____ թվական

9. Ծննդկանի անձը հաստատող փաստաթղթի տվյալներ ___________________________________

(սերիա, համար, երբ և ում կողմից է տրված)

10. Ծննդկանի քաղաքացիությունը _______________________________________________________

11. Ծննդկանի ազգությունը (լրացվում է կնոջ ցանկությամբ) ___________________________________

14. Ծննդկանի ընտանեկան դրությունը` (նշել)

1) ամուսնացած

2) ամուսնալուծված

3) ամուսնացած չի եղել

4) այրի

5) անհայտ

15. Ծննդկանի ամուսնությունը գրանցվել է ՔԿԱԳ _____________________ տարածքային բաժնում, «__» _____ __թվական, ա/գ N_________________

16. Ծննդկանի կրթությունը (նշել)`

17. Ծննդկանի աշխատանքի վայրը _______________________________________________________

18. Ծննդկանի մասնագիտությունը _______________________________________________________

19. Ծննդաբերությունը տեղի է ունեցել (նշել)`

1) տանը

2) ստացիոնարում

3) շտապօգնության մեքենայում

4) այլ վայրում _____________________________________________________________

(նշել վայրը)

5) անհայտ

20. Ծննդաբերությունն ընդունել է (նշել)`

1) բժիշկը

2) մանկաբարձուհին

3) բուժակը

4) այլ անձ

5) անհայտ

21. Ծննդկանի որերորդ հղիությունն է _________________

22. Ծննդկանի որերորդ ծննդաբերությունն է ______________

23. Կնոջ ծննդաբերած որերորդ կենդանածին երեխան է __________

Մեռելածնության դեպքում` որերորդ մեռելածինն է __________

24. Նորածինը/պտուղը ծնվել է (նշել)`

1) միապտուղ ծննդից

2) զույգից առաջինը

3) զույգից երկրորդը

4) այլ բազմապտուղ ծննդից

ա. պտուղների թիվը _____________ բ. որերորդն է ծնվել _______________

5) անհայտ

25. Նորածինը/պտուղը ծնվել է հղիության _____________ շաբաթական ժամկետում

26. Նորածինը/պտուղը ծնվել է (նշել)`  1) անհաս  2) հասուն  3) գերհաս  4) անհայտ

27. Նորածնի/պտղի քաշը ծնվելիս _____________ գրամ

28. Նորածնի/պտղի հասակը ________ սմ

29. Նորածնի/պտղի սեռը (նշել)`

1) արական

2) իգական

3) չորոշված

30. Նորածինը ծնվել է ասֆիքսիայով (նշել)`  1) այո  2) ոչ  3) անհայտ

31. Նորածնի մահվան/ Դիակի հայտնաբերման վայրը (նշել)`

1) տանը

2) ստացիոնարում

3) շտապօգնության մեքենայում

4) այլ վայրում ________________________________________________________________

32. Նորածնի մահվան / Դիակի հայտնաբերման հասցեն (նշել)`

33. Մեռելածինը ծնվել է մացեռացված (նշել)`  1) այո,   2) ոչ   3) անհայտ

34. Նորածնի (պտղի) մահը վրա է հասել (նշել)`

1) մինչև ծննդաբերական գործունեության սկիզբը

2) ծննդաբերության ժամանակ

3) ծնվելուց հետո

4) անհայտ

35. Նորածնի (պտղի) մահը տեղի է ունեցել (նշել)`

1) հիվանդությունից

2) արտադրության հետ չկապված դժբախտ պատահարից

3) սպանությունից

4) մահվան բնույթն անորոշ է

5) ռազմական իրադարձությունների հետևանքով

8) ահաբեկչական գործողությունների հետևանքով

36. Մահվան (մեռելածնության) պատճառը պարզել է (նշել)`

1) մահը հաստատող բժիշկը

2) ծնունդն ընդունող բժիշկը

3) երեխայի բուժող բժիշկը

4) ախտաբանաանատոմը

5) դատաբժշկական փորձագետը

37. Պերինատալ մահվան պատճառը

Ես, բժիշկ ___________________________________________________________________________ -ս

(անուն, հայրանուն, ազգանուն)

Հավաստիացնում եմ, որ հիմք ընդունելով`

1) դիակի զննումը,

2) բժշկական փաստաթղթերի գրառումները,

3) հիվանդի մահվանը նախորդող հսկողությունը,

4) դիահերձումը,

իմ կողմից որոշվել է` մահվանը հանգեցնող ախտաբանական վիճակների հաջորդականությունը և հաստատվել է մահվան հետևյալ պատճառը, ինչպես նաև՝ ախտաբանական վիճակների ու մահվան միջև ընկած ժամանակահատվածը.

39. Վկայականը լրացնող բժշկի պաշտոնը ___________________________________________

40. Բժշկական կազմակերպության կնիքը /առկայության դեպքում/

Կ.Տ.

Գրանցամատյանի հ/հ____________

N ______________ ՊԵՐԻՆԱՏԱԼ ՄԱՀՎԱՆ ՄԱՍԻՆ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՎԿԱՅԱԿԱՆԻՑ

Տրման օր, ամիս, տարի «_____» ______________ 20__ թվական

1. Բժշկական կազմակերպության անվանումը__________________________________________

2.Կարգավիճակը (նշել)`

ա) մեռելածին

բ) մահացել է կյանքի առաջին շաբաթվա ընթացքում

գ) անհայտ

3. Մահացած երեխայի ազգանուն, անուն, հայրանուն __________________________________

(Մեռելածնի դեպքում՝ ազգանուն կամ ազգանուն և հայրանուն)

4. Մահացած երեխայի անձը հաստատող փաստաթղթի տվյալներ ______________________

5. Ծննդկանի ազգանուն, անուն, հայրանուն _______________________________________

6. Ծննդկանի անձը հաստատող փաստաթղթի տվյալներ _______________________________

(սերիա, համար, երբ և ում կողմից է տրված)

✂·······················✂·······················✂···կտրման գիծ···✂·······················✂·······················✂

ՀԵՏԱԴԱՐՁ ԿՏՐՈՆ

Ես՝ ՔԿԱԳ _____________________________________ բաժնի ________________________

(ՔԿԱԳ բաժնի անվանումը)

(պաշտոնը)

___________________________________________________________________________-ս,

(անուն, հայրանուն, ազգանուն)

«_____» __________ 20__ թվականին _________________________________________-ից

(բժշկական կազմակերպության անվանումը)

ստացված N__________________ պերինատալ մահվան մասին բժշկական վկայականի

(վկայականի համարը)

հիման վրա կատարել եմ ___________________պետական գրանցումը, ա/գ N__________:

(գրանցման տեսակը)

_______________________ (ստորագրություն)

Կ.Տ.

/առկայության դեպքում/

Սույն փաստաթղթի վավերականությունը կարող է ստուգվել www.e-apostille.am կայքում՝ մուտքագրելով ________________________  հսկիչ համարը:

Հավելված N 3 ՀՀ առողջապահության նախարարի 2017 թ. մայիսի 11-ի N 21-Ն հրամանի

Գրանցամատյանի հ/հ ____________

ՄԱՀՎԱՆ ՄԱՍԻՆ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՎԿԱՅԱԿԱՆ N _____________

Տրման օր, ամիս, տարի «____» ______________ 20____ թվական

Նախնական, նախնականի փոխարեն, վերջնական, վերջնականի փոխարեն (նշել) N ___________

1. Մահացածի ազգանուն, անուն, հայրանուն___________________________________________

2. Անձը հաստատող փաստաթղթի տվյալներ __________________________________________

(սերիա, համար, երբ և ում կողմից է տրված)

3. Սեռը` արական / իգական / չորոշված (նշել)

4. Ծննդյան օր, ամիս, տարի` «____» __________________ ____ թվական

5. Մահվան / Դիակի հայտնաբերման օր, ամիս, տարի`

(նշել)

«___» ______ 20____ թվական, ժամ _____________

6. Մահացածի հաշվառման վայրը`	7. Մահացածի մշտական բնակության վայրը`
1) Երկիր _______________________ 2) Մարզ _______________________ 3) Համայնք____________________ 4) բնակավայր ________________ (քաղաք/գյուղ) 5) փողոց ______________________ 6) տուն ____ 7) բնակարան _____	1) Երկիր _______________________ 2) Մարզ _______________________ 3) Համայնք____________________ 4) բնակավայր ________________ (քաղաք/գյուղ) 5) փողոց _____________________ 6) տուն ____ 7) բնակարան _____

(Մինչև 1 տարեկան երեխայի մահվան դեպքում լրացվում է մոր հաշվառման և մշտական բնակության վայրը)

8. Մահվան /Դիակի հայտնաբերման հասցեն` (նշել)

1) Երկիր _______________________ 2) Մարզ _______________________ 3) համայնք____________________ 4) բնակավայր (քաղաք/գյուղ) _________________

5) փողոց ____________________ 6) տուն ______________________ 7 ) բնակարան ________________

9. Մահվան /Դիակի հայտնաբերման վայրը` (նշել)

1) տանը

2) ստացիոնարում

3) շտապօգնության մեքենայում

4) այլ վայրում ______________________________________________________________

( նշել վայրը )

Մինչև 1 տարեկան երեխայի մահվան դեպքում լրացվում է նաև 10-րդ, 11-րդ, 12-րդ և 13-րդ կետերը

10. Մոր/հոր անուն, ազգանուն, հայրանուն ______________________________________________

11. Մոր որերորդ երեխան է __________,

12. Մոր տարիքը` ___________,

13. Կյանքի տևողությունը` ______ ամիս ______օր

7-27 օրական երեխաների մահվան դեպքում լրացվում է նաև 14-րդ, 15-րդ և 16-րդ կետերը

14. Երեխան ծնվել է (նշել)`

1) անհաս

2) հասուն

3) գերհաս

4) անհայտ

15. Քաշը ծնվելիս` ______________ գրամ
16. ՔԿԱԳ մարմնում ծնունդը գրանցվել է`	_______________________ տարածքային բաժնում «______» _________ 20__ թվական, ա/գ N ______

17. Ազգությունը` ________________________

18. Քաղաքացիությունը` ______________________

19. Ընտանեկան դրությունը՝ (նշել)

1) ամուսնացած

2) ամուսնալուծված

3) ամուսնացած չի եղել

4) այրի

5) անհայտ

20. Կրթությունը՝ (նշել)

1) բարձրագույն 2) միջին մասնագիտական 3) միջնակարգ

4) հիմնական 5) տարրական 6) չունի տարրական 7) անհայտ

21. Աշխատանքի վայրը _____________________________________________________________

      Մասնագիտությունը _________________________________________________________

22. Մահը տեղի է ունեցել՝ (նշել)

1) հիվանդությունից

2) արտադրության հետ չկապված դժբախտ պատահարից

3) արտադրության հետ կապված դժբախտ պատահարից

4) սպանությունից

5) ինքնասպանությունից

6) մահվան բնույթն անորոշ է

7) ռազմական իրադարձությունների հետևանքով

8) ահաբեկչական գործողությունների հետևանքով

23. 22-րդ կետում նշված 2-8 ենթակետերի դեպքում նշել վնասվածքի (թունավորման)`

1) օրը, ամիսը, տարին` «____» ________________ 20____ թվական,

2) վայրը և հանգամանքները` ________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

24. Արտադրության հետ չկապված դժբախտ պատահարի դեպքում թունավորման կամ վնասվածքի տեսակը՝ (նշել)

1) կենցաղային

2) փողոցային (բացի տրանսպորտայինից)

3) ճանապարհատրանսպորտային

4) կրթական հաստատությունում

5) սպորտային

6) թունավորում

7) այլ պատճառից

25. Ճանապարհատրանսպորտային պատահարից մահվան դեպքում` (նշել)

1) 0-7 օրվա ընթացքում

2) 7-30 օրվա ընթացքում

26. Մահվան պատճառը հաստատել է՝ (նշել)

1) մահը հաստատող բժիշկը

2) մահացածի բուժող բժիշկը

3) ախտաբանաանատոմը

4) դատաբժշկական փորձագետը

27. Մահվան պատճառը.

Ես, բժիշկ ___________________________________________________________________________-ս

(անուն, հայրանուն, ազգանուն)

Հավաստիացնում եմ, որ հիմք ընդունելով`

1) դիակի զննումը,

2) բժշկական փաստաթղթերի գրառումները,

3) հիվանդի մահվանը նախորդող հսկողությունը,

4) դիահերձումը,

իմ կողմից որոշվել է` մահվանը հանգեցնող ախտաբանական վիճակների հաջորդականությունը, և հաստատվել է մահվան հետևյալ պատճառը, ինչպես նաև՝ ախտաբանական վիճակների ու մահվան միջև ընկած ժամանակահատվածը.

I. Մահվանը հանգեցնող ախտաբանական վիճակներ	Ախտաբանական վիճակների և մահվան միջև ընկած ժամանակահատվածը (վիրահատության դեպքում նշել` օրը, ամիսը, տարին)	ՀԴ-10
Ա) Անմիջականորեն մահվանը հանգեցնող ախտաբանական վիճակ` ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________
Բ) Հիվանդություն կամ ախտաբանական վիճակ, որը հանգեցրել է վերը նշված պատճառի առաջացմանը` ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________
Գ) Մահվան հիմնական պատճառ հանդիսացող հիվանդություն կամ ախտաբանական վիճակ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________
Դ) Արտաքին պատճառներ վնասվածքի և թունավորման դեպքում ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________

II. Մահվանը նպաստող այլ հիվանդություններ (վիճակներ), որոնք կապված չեն մահվան բերող հիվանդության կամ ախտաբանական վիճակի հետ

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

28. Եթե կինը մահացել է (բացառությամբ դժբախտ պատահարից մահվան դեպքերի) ` (նշել),

1. հղիության ընթացքում	3. հղիության, ծննդաբերության (վիժման) ավարտից հետո 42 օրվա ընթացքում
2. ծննդաբերության (վիժման) ընթացքում	4. հղիության, ծննդաբերության ավարտից հետո 43-365 օրվա ընթացքում

30. Վկայականը լրացնող բժշկի պաշտոնը ___________________________________________

31. Բժշկական կազմակերպության կնիքը /առկայության դեպքում/

Կ. Տ.

Սույն փաստաթղթի վավերականությունը կարող է ստուգվել www.e-apostille.am կայքում՝ մուտքագրելով ________________________  հսկիչ համարը:

ՔԱՂՎԱԾՔ

Գրանցամատյանի հ/հ ____________

N ______________ ՄԱՀՎԱՆ ՄԱՍԻՆ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՎԿԱՅԱԿԱՆԻՑ

Տրման օր, ամիս, տարի «_____» ______________ 20__ թվական

1. Բժշկական կազմակերպության անվանումը` ________________________________

2. Մահացածի ազգանուն, անուն, հայրանուն` __________________________________

3. Մահացածի անձը հաստատող փաստաթղթի տվյալներ`

____________________________________________________________________________

(սերիա, համար, երբ և ում կողմից է տրված)

________________________________________________	_____________________
(քաղվածքը տրամադրող բժշկի անունը և ազգանունը)	(ստորագրություն)

Կ.Տ.

/առկայության դեպքում/

✂·······················✂·······················✂···կտրման գիծ···✂·······················✂·······················✂

ՍՏԱՑԱԿԱՆ

Ես՝________________________________________________________________________-ս,

(անուն, հայրանուն, ազգանուն)

անձը հաստատող փաստաթուղթ՝ _______________________________________________,

(սերիա, համար, երբ և ում կողմից է տրվել)

«_____» ______________ 20____ թվականին _______________________________________-ից

(բժշկական կազմակերպության անվանումը)

ստացել եմ N______________________ մահվան մասին բժշկական վկայականի քաղվածք:

(վկայականի համարը)

_____________________ (ստորագրություն)

Սույն փաստաթղթի վավերականությունը կարող է ստուգվել www.e-apostille.am կայքում՝ մուտքագրելով ________________________  հսկիչ համարը: