«Գրանցված է»

ՀՀ արդարադատության

նախարարության կողմից

1 հունիսի 2015 թ.

Պետական գրանցման թիվ 10015203

ԴԵՂԻ ԱՆՀԱՅՏ ԿՈՂՄՆԱԿԻ ԱԶԴԵՑՈՒԹՅԱՆ ԴԻՏԱՐԿՄԱՆ ՔԱՐՏ-ՀԱՅՏԱՐԱՐԱԳՐԻ ՁԵՎԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ

Հիմք ընդունելով «Դեղերի մասին» Հայաստանի Հանրապետության օրենքի 17-րդ հոդվածը, Հայաստանի Հանրապետության կառավարության 2002 թվականի դեկտեմբերի 5-ի N 1936-Ն որոշման 2-րդ կետի 2-րդ ենթակետը և Հայաստանի Հանրապետության կառավարության 2002 թվականի օգոստոսի 15-ի N 1300-Ն որոշման հավելված 1-ով հաստատված Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարության կանոնադրության 12-րդ կետի «դ» ենթակետը`

Հրամայում եմ`

1. Հաստատել դեղի անհայտ կողմնակի ազդեցության դիտարկման քարտ-հայտարարագրի ձևը` համաձայն հավելվածի:

2. Կողմնակի անհայտ ազդեցությունների դիտարկման քարտ-հայտագիրը Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարություն կարող է ներկայացվել անձամբ կամ փոստով կամ Էլեկտրոնային փոստի info@moh.am հասցեով:

 Ա. Մուրադյան

Հավելված ՀՀ առողջապահության նախարարի 15 մայիսի 2015 թ. N 20-Ն հրամանի

Կողմնակի անհայտ ազդեցությունների դիտարկման քարտ-հայտագիր

Համայնք _________________

Մարզ _____________________

Բժշկական կազմակերպության, դեղատնային գործունեություն իրականացնող, դեղերի իրացմամբ կամ կիրառմամբ զբաղվող կազմակերպության անվանումը  Գտնվելու և գործունեության վայրերը ________________________________  Հեռախոս _______________________________

1. ՏԵՂԵԿՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐ ՀԻՎԱՆԴԻ ՄԱՍԻՆ
1) Անուն ___________________  Ազգանուն __________________	2) Ծննդյան թիվ  (օր, ամիս, տարեթիվ)    ____/____/___			3) Սեռ  c  արական   c  իգական	4) Քաշ (կգ) _______________ Հասակ (սմ) _______________
2. ԴԵՂԻ ԿՈՂՄՆԱԿԻ ԱԶԴԵՑՈՒԹՅՈՒՆ
1) Կողմնակի ազդեցության (այսուհետ` ԿԱ) նկարագիրը __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________  2) Կողմնակի ազդեցության տևողությունն ըստ օրերի __________________
3) Հայտնաբերման ամսաթիվ (օր, ամիս, տարեթիվ) __ __/ __ __/ __ __	4) ՀՀ առողջապահության նախարարությանը տեղեկացնելու ամսաթիվ (օր, ամիս, տարեթիվ) __ __/ __ __/ __ __		5) Հիվանդության ախտորոշումը և ծածկագիրը ըստ ՀՀ էկոնոմիկայի նախարարի 2013 թվականի սեպտեմբերի 13-ի թիվ 871-Ն հրամանի, որի համար նշանակվել է դեղը ______________________________________________
6) Կողմնակի ազդեցության ելք  c ապաքինում առանց հետևանքների  c բնածին արատների առաջացում  c մահ ԿԱ-ի հետևանքով  c աշխատունակության անկում  c հոսպիտալացում  c հայտնի չէ  c կյանքի վտանգի սպառնում  c հոսպիտալացման ժամկետի երկարացում  c այլ______________
3. ՏԵՂԵԿՈՒԹՅՈՒՆ ԿԱՍԿԱԾԵԼԻ ԴԵՂԻ(ԵՐԻ) ՄԱՍԻՆ
1) Կասկածելի դեղ  Անվանում ___________________  Արտադրող ___________________  Պիտանելիության ժամկետ ______  Սերիա _______________________	2) Դեղաձև	3) Դեղաչափ		4) Ընդունման   ուղին	5) Նշանակելու ամսաթիվ (օր, ամիս, տարեթիվ) __ __/ __ __/ __ __ Հանելու ամսաթիվ (օր, ամիս, տարեթիվ) __ __/ __ __/ __ __
		միանվագ	օրական
6) Արդյո՞ք կասկածվող դեղի ընդունման դադարից հետո նկատվե՞լ է ԿԱ-ի վերացում` c այո  c ոչ  c հայտնի չէ
7) Արդյո՞ք դիտվել է ԿԱ-ի կրկնում դեղը կրկնակի նշանակելու դեպքում` c այո  c ոչ  c հայտնի չէ  c կրկնակի նշանակում չի եղել
8) Արդյո՞ք դիտվել է նման ԿԱ նախկինում, հիվանդի մոտ կասկածելի դեղով կամ նմանատիպ դեղով բուժվելու ընթացքում`  c այո  c ոչ  c հայտնի չէ
9) Արդյո՞ք դիտվել է ԿԱ վերացում դեղաչափը փոքրացնելուց հետո` c այո  c ոչ  c հայտնի չէ  c դեղաչափի փոքրացում չի եղել
4. ԶՈՒԳԱՀԵՌ ՍՏԱՑՎԱԾ ԴԵՂԱԲՈՒԺՈՒՄԸ (բացառությամբ ԿԱ-ն շտկելու նպատակով կիրառված դեղերի)
1) Դեղի մասին տեղեկություն Անվանում ___________________ Արտադրող __________________	2) Դեղաձև	3) Դեղաչափ		4) Ընդունման ուղին	5) Նշանակելու ամսաթիվ (օր, ամիս, տարեթիվ) __ __/ __ __/ __ __ Հանելու ամսաթիվ (օր, ամիս, տարեթիվ) __ __/ __ __/ __ __
		միանվագ	օրական
5. ԿՈՂՄՆԱԿԻ ԱԶԴԵՑՈՒԹՅԱՆ ԴԵՊՔԻ ՄԱՍԻՆ ՄԵԿՆԱԲԱՆՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐ
6. ՏԵՂԵԿՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐ ՀԱՅՏԱԳԻՐԸ ԼՐԱՑՆՈՂԻ ՄԱՍԻՆ
Անուն ____________________________ Ազգանուն _________________________		Մասնագիտություն ______________________		Պաշտոն _______________________________ Ստորագրությունը --------------------------------------------------

Հրատապ հարցերի համար զանգահարել (374 10) 237 265, (374 98) 773 368, (374 10) 522721