Գլխավոր տեղեկություն

Номер

N 16-Ն

Տիպ

Հրաման

Тип

Հիմնական ակտ (25.07.2014-12.03.2015)

Статус

Գործում է

Первоисточник

ՀՀԳՏ 2014.07.15/16(495).1 Հոդ.186.5

Принят

Առողջապահության նախարար

Дата принятия

06.05.2014

Подписан

Առողջապահության նախարար

Дата подписания

06.05.2014

Дата вступления в силу

25.07.2014

«Գրանցված է»

ՀՀ արդարադատության

նախարարության կողմից

9 հուլիսի 2014 թ.

Պետական գրանցման թիվ 10014270

ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ

ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐ

6 մայիսի 2014 թ.

ք. Երևան
N 16-Ն

Հ Ր Ա Մ Ա Ն

ԿԱՆԱՆՑ ԿՈՆՍՈՒԼՏԱՑԻԱՅՈՒՄ ԿԻՐԱՌՎՈՂ ԱՌԱՆՁԻՆ ՓԱՍՏԱԹՂԹԵՐԻ ՁԵՎԵՐ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ

Հիմք ընդունելով Հայաստանի Հանրապետության կառավարության 2002 թվականի դեկտեմբերի 5-ի N 1936-Ն որոշման 2-րդ կետի 2-րդ ենթակետը և Հայաստանի Հանրապետության կառավարության 2002 թվականի օգոստոսի 15-ի N 1300-Ն որոշմամբ հաստատված հավելված 1-ի 12-րդ կետի «դ» ենթակետը,

Հրամայում եմ`

1. Հաստատել`

1) հղիի և ծննդկանի անհատական քարտի ձևը` համաձայն հավելված N 1-ի,

2) հղիի և ծննդկանի անհատական քարտի հավելվածի ձևը` համաձայն հավելված N 2-ի,

3) հղիի և ծննդկանի անհատական քարտից քաղվածքի ձևը` համաձայն հավելված N 3-ի,

4) հղիների հաշվառման գրանցամատյանից քաղվածքի ձևը` համաձայն հավելված N 4-ի,

5) մասնագիտացված կենտրոններ հղիների նեղ մասնագիտական խորհրդատվության ուղեգրի ձևը` համաձայն հավելված N 5-ի,

6) բարձր ռիսկի հղիի վարման անհատական պլանի ձևը` համաձայն հավելված N 6-ի,

7) փոխանակման քարտի ձևը (կանանց կոնսուլտացիայի տեղեկությունները հղիության ընթացքի մասին և ծննդաբերական բաժանմունքի տեղեկությունները ծննդկանի մասին)` համաձայն հավելված N 7-ի,

8) հղիների գերձայնային հետազոտության արձանագրություն N 1 ձևը` համաձայն հավելված N 8-ի,

9) հղիների գերձայնային հետազոտության արձանագրություն N 2 ձևը` համաձայն հավելված N 9-ի,

10) հղիների գերձայնային հետազոտության արձանագրություն N 3 ձևը` համաձայն հավելված N 10-ի,

11) 15 տարեկան հետազոտված աղջիկների թվի, հայտնաբերված ախտաբանությունների և իրականացված միջոցառումների մասին եռամսյակային /տարեկան/ հաշվետվության ձևը` համաձայն հավելված N 11-ի,

12) հղիների հաշվառման գրանցամատյանի ձևը` համաձայն հավելված N 12-ի,

13) բժշկական կազմակերպության կողմից հղիներին տրամադրվող ծննդօգնության պետական հավաստագրերի գրանցամատյանի ձևը` համաձայն հավելված N 13-ի,

14) հղիներին հիվանդանոցային, մասնագիտական և ախտորոշիչ բժշկական կազմակերպություններ ուղեգրման գրանցամատյանի ձևը` համաձայն հավելված N 14-ի,

15) կանանց կոնսուլտացիայի մանկաբարձ-գինեկոլոգի գրառումների գրանցամատյանի ձևը` համաձայն հավելված N 15-ի,

16) կանանց կոնսուլտացիայի թերապևտի գրառումների գրանցամատյանի ձևը` համաձայն հավելված N 16-ի,

17) կանանց հաշվառման գրանցամատյանի ձևը` համաձայն հավելված N 17-ի:

Ա. Մուրադյան

Հավելված 1

ՀՀ առողջապահության նախարարի

2014 թվականի մայիսի 6-ի

N 16-Ն հրամանի

Ձև

________________________________________

Բժշկական կազմակերպության անվանումը

Հղիի և ծննդկանի անհատական քարտ N____________

___________________________________________________________________________

Արյան խումբ

Հետազոտություն

Ռեզուս-գործոն (հղի)

1. սիֆիլիսի նկատմամբ

Ռեզուս-գործոն (ամուսին / զուգընկեր)

2. սիֆիլիսի նկատմամբ

Ռեզուս-հակամարմինների տիտր հղիության 28 շաբաթում

Արյան մարդու իմունային անբավարարության վիրուսակրության թեստ

Զուգընկերոջ արյան մարդու իմունային
անբավարարության վիրուսակրության թեստ

Հաշվառման վերցնելու I__I__I__I__I__I__I

ամսաթիվ

Տեղափոխվել է այլ բժշկական կազմակերպությունից
1-այո, 2-ոչ
Նշել, որտեղից ________________________

____________________________________________________________________

Անուն, հայրանուն, ազգանուն _____________________________________________________

Ծննդյան օր, ամիս, տարի I__I__I__I__I__I__I Տարիք I__I__I

Քաղաքացիություն

Անձնագրի համարը

Մշտական բնակության վայր. քաղաք, մարզ, գյուղ (ընդգծել) _____________________________________

Այլ տեղից ժամանածների համար` քաղաք, մարզ, գյուղ, բնակավայր, բարեկամների բնակության վայր (ընդգծել) ____

____________________________________________________________________________________

Հեռախոս________________________

Աշխատանքի վայր, պաշտոն, հետախոս ____________________________________________________

___________________________________________ Աշխատանքի պայմաններ __________________

Ներկայումս աշխատում է. 1-այո, 2-ոչ, գտնվում է ֆիզ. (ընդգծել)

Ամուսնու/զուգընկերոջ անուն, ազգանուն, տարիքը ___________________________________________

աշխատավայր, հեռախոս ___________________________________________________________

Ընտանեկան դրություն. ամուսնացած է. 1-այո, 2-ոչ, 3-քաղաքացիական ամուսնություն (ընդգծել)

Կրթություն. 1-տարրական, 2-միջնակարգ, 3-միջին մասնագիտական, նախնական (արհեստագործական), 4-բարձրագույն (ընդգծել)

Թվով որ հղիությունն է __________, որ ծննդաբերությունն է ___________

Հղիության ժամկետ ըստ վերջին դաշտանի _______ շաբաթ/ ըստ գերձայնային հետազոտության ______ շաբաթ

Ծննդաբերության ենթադրվող օր, ամիս, տարի I__I__I__I__I__I__I

Հղիության 12-րդ շաբաթից հետո հաշվառման վերցնելու դեպքում նշել պատճառները. 1-բժշկական կազմակերպության հեռավորություն, 2-մշտական եկամուտի բացակայություն, 3-փաստաթղթերի բացակայություն, 4-գրանցման բացակայություն, 5-անտեղյակության պատճառով, 6-այլ (նշել) __________________________________

Ֆիզ. արձակուրդը տրվել է

-ից մինչև

Անաշխատունակության թերթիկի N

Լրացուցիչ

Եզրափակիչ ախտորոշում _________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Զննման ամսաթիվ I__I__I__I__I__I__I

ԳԱՆԳԱՏՆԵՐԸ առաջին զննման ժամանակ ___________________________________________

_________________________________________________________________________________

ԱՆԱՄՆԵԶ

1. Ալերգիա դեղերի նկատմամբ 1 – այո __________________________________ 2 - ոչ (ընդգծել)

(նշել որ դեղերի նկատմամբ)

2. Կրած հիվանդություններ. (նշել անվանումները)

Ընդհանուր

Գինեկոլոգիական

Վիրահատություններ

3. Դաշտանային ֆունկցիան, կանոնավոր, անկանոն (ընդգծել) Վերջին դաշտան I__I__I__I__I__I__I

4. Տեղեկություններ նախորդ հղիությունների և ծննդաբերությունների վերաբերյալ.

Հ/Հ

Տարեթիվ

Հղիության ելքը

Երեխան

Հղիության, ծննդաբերության

ընթացքի

առանձնա-հատկություններ

Ժամկե-

տային

ծննդա-

բերություն

Վաղա-

ժամ

ծննդա-

բերություն

Ընդհատում

Կենդանածին

/ մեռելածին

(քաշը)

Կենդանածին,

մահացել է

ծնվելուց

0-27 օր անց

Արհես-

տական

Վիժում

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

ՀՂԻԻ ԱՌԱՋԻՆ ԶՆՆՈՒՄ

Հասակ ________(սմ), Քաշ ________ (կգ)

Մարմնի զանգվածի ցուցանիշ < 18,5 - ցածր քաշ

Մարմնի զանգվածի ցուցանիշ = 18,5-26,0 - նորմալ քաշ

Քաշ (կգ)

Մարմնի զանգվածի ցուցանիշ = --------------- =

[Հասակ (մ)]²

Մարմնի զանգվածի ցուցանիշ > 26,0 - ավելորդ քաշ

Մարմնի զանգվածի ցուցանիշ ≥ 30,0 - ճարպակալում

Մաշկ և լորձաթաղանթներ 1-նորմալ, 2-այլ _______________________________________

Վահանագեղձ, 1-նորմալ, 2-այլ ________________________________________________

Կրծքագեղձեր. 1-նորմալ, 2-այլ ________________________________________________

Ծայրամասային ավշային հանգույցներ. 1-նորմալ, 2-այլ _____________________________

Շնչառական համակարգ. 1-նորմալ, 2-այլ ________________________________________

Սիրտ-անոթային համակարգ. 1-նորմալ, 2-այլ _____________________________________

Զարկերակային ճնշում ________________________

Աղեստամոքսային համակարգ. 1-նորմալ, 2-այլ ____________________________________

Միզարտադրության համակարգ. 1-նորմալ, 2-այլ ___________________________________

Այտուցներ. 1-ֆիզիոլոգիական, 2-այլ ____________________________________________

Ոսկրային կոնք. 1-նորմալ, 2-այլ ________________________________________________

Արգանդի հատակի բարձրություն _____________ սմ. Պտղի սրտի զարկ ________________

Արտաքին սեռական օրգաններ. 1-նորմալ, 2-այլ ____________________________________

Արգանդի վզիկի հայելային զննում. 1-նորմալ, 2-այլ __________________________________

Երկձեռքանի զննում__________________________________________________________

Հեշտոցային արտադրություն. 1-նորմալ, 2-այլ ______________________________________

ՆԱԽՆԱԿԱՆ ԱԽՏՈՐՈՇՈՒՄ. ______________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ՆՇԱՆԱԿՈՒՄՆԵՐ.

Նշանակման անվանում

Նշում (նշանակման մասին)

Այլ նշանակումների անվանում

(ըստ ցուցումների)

Արյան ընդհանուր քննություն

Արյան բիոքիմիական քննություն (միզանյութ, գլյուկոզա, պրոթրոմբին)

Արյան խումբ և ռեզուս-գործոն

Հակառեզուսային հակամարմինների տիտրի որոշում(ռեզուս գործոնի բացասական պատկանելիության դեպքում)

Մեզի ընդհանուր քննություն

Կատարվել է մարդու իմունային անբավարարության վիրուսակրության վերաբերյալ նախաթեստային խորհրդատվություն

Համաձայն են անցնել թեստը

(կնոջ ստորագրությունը)

Արյան քննություն մարդու իմունային անբավարարության վիրուսակրության վերաբերյալ

Արյան քննություն (սիֆիլիս)

Հեշտոցի մաքրության աստիճանի և քսուքի բակտերիոսկոպիկ հետազոտություն

Գերձայնային հետազոտություն (11-14 շաբաթականում)

Ֆոլաթթու

Թերապևտի խորհրդատվություն

Ստոմատոլոգի խորհրդատվություն

Այլ մասնագետների խորհրդատվություն

(լրացնել նեղ մասնագետների խորհրդատվության մասում)

Հաջորդ այցի օր, ամիս, տարի I__I__I__I__I__I__I

Բժշկի Անուն, հայրանուն, ազգանուն _______Ստորագրություն __________ Ծածկագիր

Հղիի հսկողության օրագիր

Օր, ամիս, տարին

Գանգատներ

Զարկերակային ճնշում

Քաշ (եթե Մարմնի զանգվածի ցուցանիշ < 18,5)

Արյան ընդհանուր քննություն

Արյան բիոքիմիական քննություն (միզանյութ, գլյուկոզա, պրոթրոմբին)

Մեզի ընդհանուր քննություն

Գերձայնային հետազոտություն

Արգանդի հատակի բարձրություն (սմ)

Այտուցներ (համատարած, սուր զարգացած)

Պտուղը.

դիրք (36 շաբաթականում)

առաջադրություն (36 շաբաթականում)

սրտի զարկ

խաղ

Հղիության ժամկետ

Ախտորոշում

Ծածկագիր ըստ Հիվանդությունների միջազգային դասակարգման

Ռիսկի լրացուցիչ գործոններ

Խորհուրդներ

Այլ հետազոտություններ (լաբորատոր և գործիքային)

Բուժում

Նշում բուժում ստանալու մասին

Ուղեգրված է «Մայրության դպրոց»

Խորհրդատվություն.

Ֆիզիոլոգիական փոփոխությունները հղիության ընթացքում

Հղի կնոջ սնունդը

Ռեժիմը և հիգիենան

Վտանգի նշանները հղիության ժամանակ

Ծննդաբերություն. զուգընկերոջ ներկայությունը, ծննդաբերության պլանի լրացում

Հետծննդաբերական շրջան և հետծննդաբերական կոնտրացեպցիա

Նորածնի խնամք և կրծքով սնուցում

Այլ (նշել)

Հաջորդ այցի օր, ամիս, տարի

Բուժաշխատողի անուն, հայրանուն, ազգանուն

Օր, ամիս, տարին

Գանգատներ

Զարկերակային ճնշում

Քաշ (եթե Մարմնի զանգվածի ցուցանիշ < 18,5)

Արյան ընդհանուր քննություն

Արյան բիոքիմիական քննություն (միզանյութ, գլյուկոզա, պրոթրոմբին)

Մեզի ընդհանուր քննություն

Գերձայնային հետազոտություն

Արգանդի հատակի բարձրություն (սմ)

Այտուցներ (համատարած, սուր զարգացած)

Պտուղը.

դիրք (36 շաբաթականում)

առաջադրություն (36 շաբաթականում)

սրտի զարկ

խաղ

Հղիության ժամկետ

Ախտորոշում

Ծածկագիր ըստ Հիվանդությունների միջազգային դասակարգման

Ռիսկի լրացուցիչ գործոններ

Խորհուրդներ

Այլ հետազոտություններ (լաբորատոր և գործիքային)

Բուժում

Նշում բուժում ստանալու մասին

Ուղեգրված է «Մայրության դպրոց»

Խորհրդատվություն.

Ֆիզիոլոգիական փոփոխությունները հղիության ընթացքում

Հղի կնոջ սնունդը

Ռեժիմը և հիգիենան

Վտանգի նշանները հղիության ժամանակ

Ծննդաբերություն. զուգընկերոջ ներկայությունը, ծննդաբերության պլանի լրացում

Հետծննդաբերական շրջան և հետծննդաբերական կոնտրացեպցիա

Նորածնի խնամք և կրծքով սուցում

Այլ (նշել)

Հաջորդ այցի օր, ամիս, տարի

Բուժաշխատողի անուն, հայրանուն, ազգանուն

Գրավիդոգրամա

Հղիության ժամկետ (շաբաթներ)

Ռիսկի գործոններ

Ռիսկի գործոններ

Հղիության ժամկետ

Ռիսկի գործոններ

Բուժօգնության իրականացման մակարդակ

Խորհուրդներ

Ելք

I. Սոցիալ-կենսաբանական

II. Մանկաբարձական-գինեկոլոգիական

III. Էքստրագենիտալ հիվանդություններ

IV. Հղիության բարդություններ

V. Պտղի հետ կապված բարդություններ

Նեղ մասնագետների խորհրդատվություն

_____________________________________________________________________________

Լաբորատոր հետազոտություններ

Ծննդկանը հղիության ընթացքում ստացել է անտենատալ ծառայությունների հիմնական փաթեթը (գրավիդոգրամա, մեզի ցանքս, մեզում սպիտակուցի որոշում, զարկերակային ճնշման վերահսկում). 1-այո, 2-ոչ

Հղիության ելք

Հղիության ելքը. 1 - ժամկետային ծննդաբերություն, 2 - վաղաժամ ծննդաբերություն, 3 - արհեստական վիժում, 4 - ինքնաբեր վիժում, 5 - ընդհատում բժշկական ցուցումներով, 6 - ընդհատում սոցիալական ցուցումներով, 7 - հղիի մահ, 8 - դուրս է մնացել հսկողությունից (ընդգծել)

Ծննդաբերության / ընդհատման օր, ամիս, տարի I__I__I__I__I__I__I հղիության ժամկետը ___________ շաբ.

Ծննդաբերել է. 1 - բժշկական կազմակերպությունում (նշել որ) ______________________________________,

2 - տանը, 3 - ճանապարհին (ընդգծել)

Բժշկական կազմակերպությունից դուրս ծննդաբերելու դեպքում (տանը, ճանապարհին) նշել. որակավորված բուժանձնակազմի ներկայությամբ. 1-այո, 2-ոչ

հետագա հոսպիտալացումով. 3-այո, 4- ոչ

Ծննդաբերության ընթացքը. 1 - ինքնուրույն, 2 - վիրահատական.

Ախտորոշումը դուրս գրման պահին.
____________________________

Ծածկագիրն ըստ հիվանդությունների

միջազգային դասակարգման-10

__________________________________________________________

Ծածկագիրն ըստ հիվանդությունների

միջազգային դասակարգման-10

Կնոջ վիճակը դուրս գրման պահին. __________________________________________________

Տեղեկություններ երեխայի մասին.

Երեխան. 1-կենդանի, 2-մահացած (2.1-անտենատալ, 2.2 - ինտրանատալ), 3- քաշը ___________ (գրամ),

4 - հասակը ______ (սմ), 5-դուրս է գրվել, 6 - տեղափոխվել է այլ հիվանդանոց, 7 - մահացել է ծնվելուց հետո 0-6-րդ օրը,

սեռը. 8 - արական, 9 - իգական (ընդգծել)

Ծննդկանի հսկողություն

Առաջին 5-7 օրը

Ըստ անհրաժեշտության

Ամսաթիվ

Գանգատներ

Կրծքագեղձեր

1- նորմալ, 2 - այլ (նշել)

1- նորմալ, 2 - այլ (նշել)

1- նորմալ, 2 - այլ (նշել)

Երեխայի սնուցում

1- բացառապես կրծքով,

2- այլ _____________

1- բացառապես կրծքով,

2- այլ ______________

1- բացառապես կրծքով,

2- այլ _______________

Արտադրություն

1- նորմալ, 2 - այլ (նշել)

1- նորմալ, 2 - այլ (նշել)

1- նորմալ, 2 - այլ (նշել)

Մարմնի ջերմաստիճան

Զարկերակային ճնշում

Անոթազարկ

Ախտորոշում

Ծածկագիրն ըստ հիվանդությունների

միջազգային դասակարգման-10

Ծածկագիրն ըստ հիվանդությունների

միջազգային դասակարգման-10

Ծածկագիրն ըստ հիվանդությունների

միջազգային դասակարգման-10

Նշանակումներ

Խորհրդատվություն

Կրծքով սնուցում Բեղմնականխման մեթոդներ

Վտանգի նշաններ նորածնի մոտ Վտանգի նշաններ հետծննդաբերական շրջանում

Նորածնի խնամք Կենսակերպ և սնունդ

Բժշկի անուն, հայրանուն, ազգանուն ___________________ Ստորագրություն _______________

Կլինիկական ղեկավարի անուն, հայրանուն, ազգանուն _______________ Ստորագրություն ________

Լրացուցիչ տեղեկատվության համար

Հավելված 2

ՀՀ առողջապահության նախարարի

2014 թվականի մայիսի 6-ի

N 16-Ն հրամանի

ՀՂԻԻ ԵՎ ԾՆՆԴԿԱՆԻ

ԱՆՀԱՏԱԿԱՆ ՔԱՐՏԻ ՀԱՎԵԼՎԱԾ

Բժշկական կազմակերպության անվանումը/գտնվելու վայրը _____________________________

___________________________________________________________________________

Անունը, հայրանունը, ազգանունը _________________________________________________

Անձնագրի համարը ___________________________

Ամբուլատոր քարտի/հղիի անհատական քարտի համարները ____________________________

Բնակության/հաշվառման վայրերը ________________________________________________

Հեռախոսի համարը ___________________________________________________________

Ծննդյան օր, ամիս, տարի ____/_____/______ Աշխատավայր ___________________________

Կրթություն` _________________________________________________________________

Ընտանեկան կարգավիճակ` (ընդգծել) Ամուսնացած, Այրի, Միայնակ

Բնակարանային պայմաններ (նշել տիպը, չափը, բնակվող անձանց քանակը) _____________

Ամուսնու անուն, ազգանուն, հայրանուն ____________________________________________

Տարիք _______ Աշխատավայր _________________

Բոլոր հայտնի ալերգիկ երևույթներ ______________________________________________

Արյան խումբ ______________ Ռեզուս գործոն ____________

Ընդհանուր տեղեկություններ

Առաջին դաշտան __________________ Դաշտան` (ընդգծել) կանոնավոր, անկանոն

Վերջին նորմալ դաշտան ____/_____/____

Դաշտան` յուրաքանչյուր ____ օրը մեկ, _____ օր տևողությամբ

Պտղի առաջին խաղ

Ամսաթիվ ____/____/_____

Համապատասխանում է վերջին նորմալ դաշտանին` (ընդգծել) Այո, Ոչ

Նախորդ հղիություններ

Հղիությունների թիվ _____________

Ժամկետային ծնունդների թիվ _____________

Վաղաժամ ծննդաբերությունների թիվ _____________

Արհեստական վիժումների թիվ _____________

Երեխաների թիվ _____________

Ծնունդների միջև ժամանակահատվածը 2 տարուց քիչ _____________

Ծննդաբերական բարդությունների թիվ _____________

Լրացվում է Կանանց կոնսուլտացիայում

Լաբորատոր հետազոտություններ

Առաջին այցի տվյալներ

Հետազոտություն անվանում

Օր, ամիս, տարի

Արդյունք

Քաշ

Սիրտ/անոթազարկ

Արյան խումբ և ռեզուս գործոն

Հասակ

Շնչառական շարժումների թիվը

Հակառեզուս հակամարմինների տիտր

Արյան ճնշում

Որովայն

Արյան ընդհանուր քննություն

Մաշկ

Կոնքաչափում

Sp______Cr___

Tr_____ Diag_____

Մեզի ընդհանուր քննություն

Արյան բիոքիմիական հետազոտություն

Վահանաձև գեղձ

Քսուքի հետազոտություն

Կրծքագեղձեր

Վուլվա / հեշտոց

Գերձայնային

հետազոտություն, պտղի գեստացիան շաբաթներով --------

Համապատասխանում է վերջին նորմալ դաշտանին

Այո □

Ոչ □

Ընդհանուր վիճակ

Պարանոց

Միկրոպրեցիպիտացիայի ռեակցիա/ Վասերմանի ռեակցիա

Ստորին վերջույթներ

Արգանդի հատակի բարձրությունը`

-----սմ

Համապատասխանում է վերջին նորմալ դաշտանին

Այո □ Ոչ □

Մարդու իմունային անբավարարության վիրուսակրության, հետազոտություն

Այլ

Այլ հետազոտություններ

Ծննդաբերության ենթադրյալ ամսաթիվը _____/_____/_______

Մանկաբարձ-գինեկոլոգի եզրակացությունները _____________________________________

_________________________________________________________________________

Նախածննդյան գրանցումների աղյուսակ

Ամսա-թիվը

Հղիության ժամկետը

Քաշը

Արյան ճնշում

Արգանդի հատակի բարձ-րությունը

Առաջա-դրությունը

Պտղի սրտի զար-կերը

Պտղի շար-ժում-ները

Սա-կավարյու-նության կլինի-կական նշաններ

Այտուց-ներ

Հեմո-գլոբին/ հեմա-տոկրիտ

Մեզի մեջ

Նշանակած լաբո-րատոր քննություն-ներ

Հաջորդ այցի ամսա-թիվը

Սպի-տակուց

Գլյու-կոզա

Լեյկո-ցիտներ

Հայտնաբերված նշաններ և ախտանիշներ

Օր, ամիս, տարի
Նշան/ախտանիշ
Ձեռնարկած գործողություններ

Բուժաշխատողի անուն, ազգանուն, ստորագրություն

1. Յուրաքանչյուր այցի ժամանակ անհրաժեշտ է հետազոտության արդյունքները նշել աղյուսակների համապատասխան հատվածներում, որոնք պետք է միացվեն գծերով

ՄՈՐ ԶԱՐԿԵՐԱԿԱՅԻՆ ՃՆՇՄԱՆ ԵՎ ՊՏՂԻ ՍՐՏԽՓՈՑԻ ԴԻՆԱՄԻԿԱՆ

Օր, ամիս, տարի

Հղիության ժամկետը

Պտղի սրտխփոցը մեկ րոպեում

180

160

140

120

100

80

Զարկերակային ճնշում

(mm. Hg)

240

220

200

180

160

140

130

120

100

80

60

40

Գրավիդոգրամա

Ներմուծեք նկարագրությունը_3044

Հղիության ժամկետ (շաբաթներ)

ՔԱՇԻ ԴԻՆԱՄԻԿԱՆ ՀՂԻՈՒԹՅԱՆ ԸՆԹԱՑՔՈՒՄ

Ներմուծեք նկարագրությունը_3055

Հղիության

շաբաթներ

Հավելված 3

ՀՀ առողջապահության նախարարի

2014 թվականի մայիսի 6-ի

N 16-Ն հրամանի

Ձև

ԲԺՇԿԱԿԱՆ ԿԱԶՄԱԿԵՐՊՈՒԹՅԱՆ ԱՆՎԱՆՈՒՄ_________________________

_________________________________________________________________

ՔԱՂՎԱԾՔ

ՀՂԻԻ ԵՎ ԾՆՆԴԿԱՆԻ ԱՆՀԱՏԱԿԱՆ ՔԱՐՏԻՑ

1. Հղիի/ծննդկանի

________________________________________________________________________________

անուն, ազգանուն, տարիք

_______________________________________________________________________________

բնակության վայր, հեռախոսահամար

2. Հղիության/հետծննդյան շրջանի ժամկետ, ախտորոշում

________________________________________________________________________________

3. Նշանակված բուժում

________________________________________________________________________________

4. Ախտորոշում ___________________________________________________________________

խորհրդատվություն, ախտորոշում, հետազոտություն, հետագա հսկողություն

5. Առաջարկություններ հետագա վարման վերաբերյալ

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

6. Հղիին/ծննդաբերին վարող մանկաբարձ-գինեկոլոգ

________________________________________________________________________________

անուն, ազգանուն, ստորագրություն

Բժշկական կազմակերպության տնօրեն ________________________________________________

անուն, ազգանուն, ստորագրություն

Տարի/ամիս/օր 201 թ. ___________
Կ.Տ.

Հավելված 4

ՀՀ առողջապահության նախարարի

2014 թվականի մայիսի 6-ի

N 16-Ն հրամանի

Ձև

ԲԺՇԿԱԿԱՆ ԿԱԶՄԱԿԵՐՊՈՒԹՅԱՆ ԱՆՎԱՆՈՒՄ

____________________________________________________

ՔԱՂՎԱԾՔ

ՀՂԻՆԵՐԻ ՀԱՇՎԱՌՄԱՆ ԳՐԱՆՑԱՄԱՏՅԱՆԻՑ

1. Անուն, հայրանուն, ազգանուն __________________________________________________

2. Բնակության վայրը __________________________________________________________

______________________________________________ Հեռախոս_____________________

3. Որպես հղի հաշվառված է (ընդգծել)

այո ________________________ թ-ից

հաշվառման ամսաթիվը

_______ շաբաթ ժամկետում, հղիության ժամկետը ներկայում _______ շաբաթ

ոչ

4. Հղիին/ծննդաբերին վարող մանկաբարձ-գինեկոլոգ _________________________________

__________________________________________________________________________

անուն, ազգանուն, ստորագրություն

5. Բժշկական կազմակերպության տնօրեն ___________________________________________

անուն, ազգանուն, ստորագրություն

Տարի/ամիս/օր 201 թ. ___________

Կ.Տ.

Հավելված 5

ՀՀ առողջապահության նախարարի

2014 թվականի մայիսի 6-ի

N 16-Ն հրամանի

Ձև

ՈՒ Ղ Ե Գ Ի Ր N________

Մասնագիտացված կենտրոններ հղիների նեղ մասնագիտական խորհրդատվության

1. Բժշկական կազմակերպություն, ուր ուղեգրվում է հիվանդը ______________________

______________________________________________________________________

2. Ուղեգրվում է հղի _____________________________________________________

անուն, ազգանուն, տարիք

_____________________________________________________________

բնակության վայր

3. Հղիության ժամկետը ____________________________________________________________

4. Ուղեգրողի նախնական ախտորոշումը ______________________________________________

5. Ուղեգրման նպատակը (ընդգծել) խորհրդատվություն, ախտորոշում,

հետազոտություն, հետագա հսկողություն ___________________________________________

_______________________________________________________________________________

6. Հղիին վարող մանկաբարձ-գինեկոլոգ

_____________________________________________

անուն, ազգանուն, ստորագրություն

Բժշկական կազմակերպության տնօրեն`

_____________________________________________

անուն, ազգանուն, ստորագրություն

Տարի/ամիս/ամսաթիվ 201 թ.

Կ.Տ.

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Հետադարձ կտրոն __________________________________________________________

1. Առաջնային ուղեգրող բուժհիմնարկի անվանումը _____________________________________

2. Հղի ________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

անուն, ազգանուն, տարիք, բնակության վայր

3. Խորհրդատվության արդյունքը/մասնագիտական եզրակացություն`

1) Ախտորոշում _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2) Առաջարկություններ հետագա վարման վերաբերյալ _________________________________

__________________________________________________________________________

4. Բժիշկ-խորհրդատու` _______________________________________________________

անուն, ազգանուն, ստորագրություն

Բժշկական կազմակերպության տնօրեն` ___________________________________________

անուն, ազգանուն, ստորագրություն

Տարի/ամիս/օր 201 թ. ___________

Կ.Տ.

Հավելված 6

ՀՀ առողջապահության նախարարի

2014 թվականի մայիսի 6-ի

N 16-Ն հրամանի

Ձև

Բարձր ռիսկի հղիի վարման անհատական պլան

1. Հղիների նախածննդյան հսկողություն իրականացնող տարածքային բժշկական կազմակերպություն

_____________________________________________________________________________

անվանում

_____________________________________________________________________________

Գործունեության իրականացման վայրը

2. Հղի _______________________________________________________________________

անուն, ազգանուն, տարիք, անձնագրի համար

____________________________________________________________________________

բնակության վայրը, հեռախոսի համար

3. Խորհրդատվություն/հսկողություն իրականացնող մասնագիտացված (III մակարդակի) բժշկական

կազմակերպություն _____________________________________________________________

անվանում

_____________________________________________________________________________

Գործունեության իրականացման վայրը

4. Եզրակացություն/հղիի ախտորոշումը (մանրամասն նշել կատարված հետազոտությունների արդյունքները կամ կցել կատարված հետազոտությունների լուսապատճենները):

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

5. Հղիի հետագա վարման անհատական պլան

1) մասնագետների զննում`

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

2) կլինիկական հետազոտություններ`

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

3) հատուկ առաջարկներ`

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

6. Հաջորդ այցի ժամկետը (եթե այդպիսին պլանավորվում է) _______________________________

7. Բժիշկ-խորհրդատու`
________________________

անուն, ազգանուն, ստորագրություն

___________________

հեռախոսի համար

Բժշկական կազմակերպության տնօրեն` _______________________________________________

անուն, ազգանուն, ստորագրություն

Տարի/ամիս/օր 20 թ. ___________ ______
Կ.Տ.

Վերադարձվում է հղիի նախածննդյան հսկողությունը իրականացնող տարածքային բժշկական կազմակերպության կանանց կոնսուլտացիա

Հավելված 7

ՀՀ առողջապահության նախարարի

2014 թվականի մայիսի 6-ի

N 16-Ն հրամանի

Ձև

ՓՈԽԱՆԱԿՄԱՆ ՔԱՐՏ

Նախածննդյան հսկողություն իրականացնող բժշկական կազմակերպության

ԿԱՆԱՆՑ ԿՈՆՍՈՒԼՏԱՑԻԱՅԻ ՏԵՂԵԿՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԸ

ՀՂԻՈՒԹՅԱՆ ԸՆԹԱՑՔԻ ՄԱՍԻՆ

(Լրացվում է յուրաքանչյուր հղի կնոջ համար և

հանձնվում է առձեռն հղիության 30-րդ շաբաթում)

1) Բժշկական կազմակերպության, կանանց կոնսուլտացիայի

անվանումը __________________

______________________________________________

_________ գտնվելու վայրը ________________________

2) Հղի կնոջ ազգանունը, անունը և հայրանունը __________ ___________________________________________________

_______________________ տարիքը _____________________

Բնակության վայրը __________________________________

3) Կրած հիվանդություններ ___________________________

____________________________________________________

գինեկոլոգիական հիվանդություններ ______________________

___________________________________________________

վիրահատությունները (տարեթիվը) _______________________

4) Նախկին հղիությունների առանձնահատկություններ _________

տարեթիվը, ընթացքը և դրանց ելքը

__________________________________________________

__________________________________________________

5) Վերջին դաշտան __________________________________

6) Որերորդ հղիությունն է ________ ծննդաբերությունն է _______

7) Հղիության ժամկետ ___ շաբաթ, կանանց կոնսուլտացիա առաջին այցելության ժամանակ

«___» ________________20 թ.

Առաջին գերձայնային հետազոտությունը «___» ________20 թ.

__________________________________________________

Կանանց կոնսուլտացիա հաճախումների ընդհանուր թիվը ______

8) Ներկա հղիության ընթացքի առանձնահատկությունները ______

_____________________________________________________

______________________________________________________

9) Անթրոպոմետրիկ տվյալներ

կոնքի չափերը D. Spin. ___ D. Cristar ____ D. Trochan ___ conjug extr. ___

հասակը առաջին այցի ժամանակ _______________________

քաշը առաջին այցի ժամանակ _____ վերջին այցի ժամանակ ______

ՓՈԽԱՆԱԿՄԱՆ ՔԱՐՏ

ԾՆՆԴԱԲԵՐԱԿԱՆ

ԲԱԺԱՆՄՈՒՆՔԻ ՏԵՂԵԿՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԸ

ԾՆՆԴԿԱՆԻ ՄԱՍԻՆ

(Տրամադրվում է կնոջը դուրս գրվելու օրը` կանանց

կոնսուլտացիա ներկայացնելու համար)

1) Բժշկական կազմակերպության անվանումը ______

___________ գտնվելու վայրը _________________

2) Ազգանունը, անունը և հայրանունը __________

____________ տարիք _____________________

Բնակության վայրը _____________________

3) Ընդունման ամսաթիվ « » __________ 20 թ.

4) Ծննդաբերության ամսաթիվ « » ______ 20 թ.

5) Ծննդաբերության ընթացքի առանձնահատկություններ _________________

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

ժամկետը, մոր և պտղի կողմից առաջացած բարդություններ

6) Վիրահատական միջամտություն ծննդաբերության

ընթացքում __________

________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

7) Ցավազրկում կիրառվել է` (ընդգծել) այո, ոչ

8) Հետծննդյան շրջանի ընթացքը (հիվանդություններ)

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

9) Դուրս է գրվել ծննդաբերությունից հետո « » -րդ օրը,

ամսաթիվը « » _____20 թ.

10) Մոր վիճակը դուրս գրվելու ժամանակ ______

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

11) Նորածնի վիճակը`

ծնվելիս _______________________________________

ծննդատանը ___________________________________

դուրս գրվելիս _________________________________

________________________________________________

________________________________________________

12) Նորածնի քաշը ծնվելիս __________________________

դուրս գրվելիս _____________________________

13) Նորածնի մարմնի երկարությունը ծնված ժամանակ _______

14) Ծննդկանը ունի պատրոնաժի կարիք` այո, ոչ (ընդգծել) _____

ցուցումները

15) Հատուկ ծանոթություններ _________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

Մանկաբարձ-գինեկոլոգ ______________________________

անուն, ազգանուն, ստորագրություն

Նեոնատոլոգ-գինեկոլոգ ______________________________

անուն, ազգանուն, ստորագրություն

« » ______________ 20 թ.
Կ.Տ.

10) Պտղի դիրքը

առաջադիր մասը ______ պտղի սրտի բաբախումը _____

11) Լաբորատոր-գործիքային հետազոտություններ (ամսաթիվ, տվյալները)

արյան խումբը ___________________________

ռեզուս պատկանելիությունը __________________

դրական է, բացասական է, հակամարմինների տիտրը (որոշման ամսաթիվը)

ամուսնու արյան խումբը և ռեզուս պատկանելիությունը __

MRP կամ RV1 « ____» MRP կամ RV 2 « _________ »

ՄԻԱՎ-ի հետազոտություն _______________________

արյան ընդհանուր քննություն _____________________

մեզի ընդհանուր քննություն ______________________

հեշտոցի քսուքի բակտերիոսկոպիկ հետազոտություն ____

գերձայնային հետազոտություններ ________________

___________________________________________

այլ հետազոտություններ ________________________

12) Թերապևտի եզրակացություն _________________

___________________________________________

13) Ստոմատոլոգի եզրակացություն _______________

14) Արյան ճնշումը դինամիկայում

ԱՃ

Ամսաթիվը

15) Պարապմունքների թիվը մայրության դպրոցում___________________

16) Ծննդօգնության պետական հավաստագրի տրման ամսաթիվը « » _____________ 20 թ.

17) Փոխանակման քարտի տրման

ամսաթիվը « » ____________ 20 թ.

18) Ծննդաբերության ենթադրյալ ժամկետը

« » _____________ 20 թ.

Լրացուցիչ տեղեկատվություն

Ամսաթիվը

Հետազոտության անվանումը և արդյունքները

Մանկաբարձ-գինեկոլոգ _________________________

անուն, ազգանուն, ստորագրություն

« » ______________ 20 թ.
Կ.Տ.

Հավելված 8

ՀՀ առողջապահության նախարարի

2014 թվականի մայիսի 6-ի

N 16-Ն հրամանի

Ձև

Հղիների գերձայնային հետազոտության արձանագրություն համար 1

Բժշկական կազմակերպության անվանում __________________________________________

Ազգանուն, անուն, հայրանուն _______

______________________________

Տարիք ___________________

Հետազոտման ամսաթիվ __________

Վերջին դաշտանի առաջին օրը ______

Գեստացիոն ժամկետ __ շաբաթ + ___ օր

Տեսանելիությունը բավարար, անբավարար (ընդգծել)

Պտուղների քանակը _________

Հավելումները` □ Նորմալ □ Ոչ նորմալ

Արգանդի պատերի առանձնահատկություններ ____

________________________________________

սպիի առկայություն _______________մմ

Չափումներ

մմ

շաբաթ + օր

գաղթուն- պոչուկային չափ

օձիգային տարածություն (NT)

բիպարիետալ չափ

գլխի շրջագիծ

որովայնի շրջագիծ

ազդրոսկրի երկարություն

*Հայտնաբերված ախտաբանություն. (մանրամասնել)

Պտղի ֆետոմետրիկ չափ ___ շաբաթ + ____ օր

___________________

Եզրակացություն.

□ նորմալ և լիարժեք հետազոտություն

□ նորմալ, բայց ոչ լիարժեք հետազոտություն

□ հայտնաբերված ախտաբանություն*

կրկնել հետազոտությունը ________ շաբաթում

ուղեգրվում է ______________________

________________________________

այլ _____________________________

________________________________

Հետազոտությունը տրանսաբդոմինալ/տրանսվագինալ(ընդգծել)

Պտղի անատոմիա

N – նորմալ, Ab* - ոչ նորմալ,

NV - տեսանելի չի

N

Ab*

NV

Գլուխ

ձև

գանգի ոսկրացում

միջին ակոս

անոթային խրձեր

Դեմք

ակնակապիճներ

քթոսկր

կիսադեմք

Պարանոցի հատված

Կրծքավանդակ

թոքեր

ստոծանի

Սիրտ

սրտի զարկեր

չափեր

սրտի առանցք

չորս խոռոչի հարթություն

Որովայն

ստամոքս

աղիներ

երիկամներ

միզապարկ

Պորտալարի մուտքը որովայնի առաջնային պատ

Պորտալարի անոթներ

Ողնաշար

Վերջույթներ

աջ ձեռք (ներառյալ դաստակ)

աջ ոտք (ներառյալ ոտնաթաթ)

ձախ ձեռք (ներառյալ դաստակ)

ձախ ոտք (ներառյալ ոտնաթաթ)

Ընկերքի տեղակայում _____________________

_____ մմ մինչև ներքին օղը, ծածկում է ներքին օղը

Ընկերքի առանձնահատկություններ, ___________

_______________________________________

հեմատոմա ______________________________

Հարպտղաջրերի քանակը` նորմալ, սակավաջրություն, գերջրություն (ընդգծել)

Արգանդի պարանոցի երկարությունը ________ մմ

Բժիշկ
____________________________________

Անուն, հայրանուն, ազգանուն,

_______________________

ստորագրություն

Հավելված 9

ՀՀ առողջապահության նախարարի

2014 թվականի մայիսի 6-ի

N 16-Ն հրամանի

Ձև

Հղիների գերձայնային հետազոտության արձանագրություն համար 2

Բժշկական կազմակերպության անվանում ____________________________________________

Ազգանուն, անուն, հայրանուն ___________

__________________________________

Տարիքը _______________________

Հետազոտման տարի/ամիս/օր 20 թ. ____ ____

Վերջին դաշտանի առաջին օրը ____________

Գեստացիոն ժամկետը ___ շաբաթ + _____ օր ըստ`

□ դաշտանի, □ վերջին հետազոտության տվյալների

Պտուղների քանակը _________

Ընկերքի տեղակայում ___________________

_______ սմ մինչև ներքին օղը, ծածկում է ներքին օղը, կառուցվածքը` հաստությունը _____ մմ,

հասունության աստիճանը '' 0, I, II, III (ընդգծել),

Ընկերքի առանձնահատկություններ ______

___________________________________

հեմատոմա __________________________

Հարպտղաջրերի քանակը □ԱՖԻ _________,

նորմալ, սակավաջրություն, գերջրություն,

Պտղի շարժումներ □ ակտիվ / սահմանափակ

Արգանդի պատերի առանձնահատկություններ_

________________________________

սպիի առկայություն _____________մմ

Չափումներ

մմ

շաբաթ + օր

բիպարիետալ չափ

գլխի շրջագիծ

ուղեղիկի չափ

օձիգային ծալք (ՆՖ)

կրծքավանդակի շրջագիծ

որովայնի շրջագիծ

ազդրոսկրի երկարություն

բազուկոսկրի երկարություն

այլ

Պտղի ենթադրյալ քաշը __________ գր

Պտղի ֆետոմետրիկ չափ __ շաբաթ + __օր

___________________

Եզրակացություն.

□ նորմալ և լիարժեք հետազոտություն

□ նորմալ, բայց ոչ լիարժեք հետազոտություն

□ հայտնաբերված ախտաբանություն

կրկնել հետազոտությունը ________ շաբաթում

ուղեգրվում է ______________________

________________________________

այլ _____________________________

________________________________

Տեսանելիությունը բավարար, անբավարար (ընդգծել)

Պտղի անատոմիա

Ն – նորմալ, ՈՉՆ - ոչ նորմալ,

ՏՉ - տեսանելի չի

Ն

ՈՉՆ

ՏՉ

Գլուխ

ձև

միջին ակոս

թափանցիկ միջնապատի խոռոչ

թալամուս

կողմնային փորոքներ

ուղեղիկ

մեծ ցիստերնա

Դեմք

վերին շուրթ

կիսադեմք

ակնակապիճներ

քթոսկր

քթանցքեր

պարանոցի հատված

Կրծքավանդակ

ձև

թոքեր

ստոծանի

նորագոյացություններ

Որովայն

ստամոքս

աղիներ

երիկամներ

միզապարկ

Պորտալարի մուտքը որովայնի առաջային պատ

Պորտալարի անոթներ

Ողնաշար

Վերջույթներ

աջ ձեռք (ներառյալ դաստակ)

աջ ոտք (ներառյալ ոտնաթաթ)

ձախ ձեռք (ներառյալ դաստակ)

ձախ ոտք (ներառյալ ոտնաթաթ)

Արգանդի պարանոցի երկարությունը _______ մմ

*Հայտնաբերված ախտաբանություն. (մանրամասնել)

Պտղի սրտի գերձայնային հետազոտություն

(կատարվում է 18-20 շաբաթական հղիության ժամկետում)

Օրգանների տեղակայում

սրտի գագաթը

ձախ

աջ

չգնահատված

ստամոքսը

ձախ

աջ

չգնահատված

Չորս խոռոչի հարթություն

նախասիրտ-փորոքային աջ փական

Ն

ոչ նորմալ

չգնահատված

նախասիրտ-փորոքային ձախ փական

Ն

ոչ նորմալ

չգնահատված

միջնախասրտային միջնապատ

Ն (ԲՕԱ)

միջնապատի բացակայություն

չգնահատված

միջփորոքային միջնապատ

Ն

դեֆեկտ ______ մմ

չգնահատված

աջ փորոք

Ն

հիպոպլազիա

չգնահատված

ձախ փորոք

Ն

հիպոպլազիա

չգնահատված

Ձախ փորոքի արտատար բաժնի հարթություն

աորտա

Ն

ոչ նորմալ

չգնահատված

ենթաաորտալ դեֆեկտ

չկա

դեֆեկտ _________մմ

չգնահատված

աորտայի և թոքային զարկերակների

խաչվածություն

Ն

անոթների զուգահեռ են

չգնահատված

Աջ փորոքի արտատար բաժնի հարթություն

թոքային զարկերակ

Ն

ոչ նորմալ

չգնահատված

Փորոքային կծկողական ֆունկցիա

Ն

ոչ նորմալ

չգնահատված

Հեղուկ (գոյացություն)

չկա

կա

-------

Երեք անոթների հարթություն (ոչ պարտադիր)

թոքային զարկերակի ճյուղեր

Ն

ոչ նորմալ

չգնահատված

աորտայի աղեղ

Ն

ոչ նորմալ

չգնահատված

ծորանային աղեղ

Ն

ոչ նորմալ

չգնահատված

երեք անոթների հարաբերվածություն

Ն

ոչ նորմալ

չգնահատված

Ռիթմի գնահատական

նախասիրտ-փորոքային

կծկողականությունը

ասոցացված (1:1)

ոչ ասոցացված

չգնահատված

Պտղի սրտի զարկեր ___________ մեկ րոպեում:

Եզրակացություն _______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Բժիշկ
____________________________________

Անուն, հայրանուն, ազգանուն,

_______________________

ստորագրություն

Հավելված 10

ՀՀ առողջապահության նախարարի

2014 թվականի մայիսի 6-ի

N 16-Ն հրամանի

Ձև

Հղիների գերձայնային հետազոտության արձանագրություն համար 3

Բժշկական կազմակերպության անվանում ____________________________________________

Ազգանուն, անուն, հայրանուն ___________

_______________________________________

Տարիքը _______________________

Հետազոտման տարի/ամիս/օր 20 թ. _______ ____

Վերջին դաշտանի առաջին օրը ________________

Գեստացիոն ժամկետը ______ շաբաթ + ______ օր ըստ` □ դաշտանի, □ վերջին հետազոտության տվյալների

Տեսանելիությունը բավարար, անբավարար

Պտուղների քանակը _________

Ընկերքի տեղակայում `(ընդգծել) առաջնային, հետին, աջ կողմնային, ձախ կողմնային, հատակ,

ցածր` _____ մմ մինչև ներքին օղը, ծածկում է ներքին օղը ամբողջությամբ, եզրային

Առաջադիր մաս ____________________________________________________________

Պտղի դիրք` երկայնակի, միջաձիգ, թեք (ընդգծել)

Պտղի սրտի զարկեր ___________ մեկ րոպեում, ռիթմի գնահատական ___________________

Ընկերքի կառուցվածքը` հաստությունը _____ մմ, հասունության աստիճանը '' 0, I, II, III (ընդգծել),

Ընկերքի առանձնահատկություններ _______________________________________________

հեմատոմա ______________________________________

Հարպտղաջրերի քանակը □ ԱՖԻ ___________, նորմալ, սակավաջրություն, գերջրություն (ընդգծել)

Պտղի շարժումներ '' ակտիվ / սահմանափակ

Արգանդի պատերի առանձնահատկություններ ______________________________________

սպիի առկայություն _____________մմ

Արգանդի պարանոցի երկարությունը __________ մմ

Չափումներ

մմ

շաբաթ + օր

բիպարիետալ չափ

գլխի շրջագիծ

որովայնի շրջագիծ

կրծքավանդակի շրջագիծ

ազդրոսկրի երկարություն

բազուկոսկրի երկարություն

այլ

Պտղի զարգացման արատներ/

առանձնահատկություններ

Պտղի ենթադրյալ քաշը ______________ գր:
Պտղի ֆետոմետրիկ չափ _____ շաբաթ + ______ օր

Եզրակացություն.

□ նորմալ և լիարժեք հետազոտություն

□ հայտնաբերված ախտաբանություն

□ նորմալ, բայց ոչ լիարժեք հետազոտություն

կրկնել հետազոտությունը ________ շաբաթում, ուղեգրվում է ____________________

այլ _________________________________________________________________

Տեսանելիությունը բավարար, անբավարար (ընդգծել)

Հետազոտությունը տրանսաբդոմինալ/տրանսվագինալ (ընդգծել)

Բժիշկ
____________________________________

Անուն, հայրանուն, ազգանուն,

_______________________

ստորագրություն

Հավելված 11

ՀՀ առողջապահության նախարարի

2014 թվականի մայիսի 6-ի

N 16-Ն հրամանի

Ձև

Եռամսյակային /տարեկան / հաշվետվության ձև 15 տարեկան հետազոտված աղջիկների թվի, հայտնաբերված ախտաբանությունների և իրականացված միջոցառումների մասին

Բժշկական կազմակերպության անվանում ______________________________________

Ցուցանիշի անվանումը

Ցուցանիշը

Տեղամասում հաշվառված 15 տարեկան աղջիկների թիվը

Եռամսյակում առաջին անգամ հետազոտման ենթարկված 15 տարեկան աղջիկների թիվը

թիվը և տոկոսը տեղամասում հաշվառված աղջիկների թվից

Հետազոտության արդյունքները

Գործնականում առողջ աղջիկներ

թիվը և տոկոսը հետազոտվածների թվից

Սեռական հասունացման շեղումներով աղջիկներ

թիվը և տոկոսը հետազոտվածների թվից

Դաշտանային ‎ ‎ֆ‎ունկցիայի խանգարումներ

թիվը և տոկոսը հետազոտվածների թվից

Դաշտանի բացակայություն

թիվը և տոկոսը հետազոտվածների թվից

Հիպոմենստրուալ համախտանիշ

թիվը և տոկոսը հետազոտվածների թվից

Հիպերմենստրուալ համախտանիշ

թիվը և տոկոսը հետազոտվածների թվից

Ալգոդիսմենոռեա

թիվը և տոկոսը հետազոտվածների թվից

Սեռական օրգանների բորբոքային հիվանդությունների թիվը

թիվը և տոկոսը հետազոտվածների թվից

Սեռական օրգանների արատներ

թիվը և տոկոսը հետազոտվածների թվից

Ձվարանի ուռուցքներ և ուռուցքանման գոյացություններ

թիվը և տոկոսը հետազոտվածների թվից

Այլ ախտաբանություններ

թիվը և տոկոսը հետազոտվածների թվից

Հետազոտման և բուժման ուղեգրված հիվանդներ

թիվը և տոկոսը հիվանդների թվից

Հետազոտման և բուժման ենթարկված հիվանդներ

թիվը և տոկոսը հիվանդների թվից

Մանկաբարձ-գինեկոլոգ
___________________________

անուն, ազգանուն,

_________________

ստորագրություն

Բժշկական կազմակերպության տնօրեն`
___________________________

անուն, ազգանուն,

__________________

ստորագրություն

Տարի/ամիս/օր 20 թ. ___________

Հավելված 12

ՀՀ առողջապահության նախարարի

2014 թվականի մայիսի 6-ի

N 16-Ն հրամանի

ԳՐԱՆՑԱՄԱՏՅԱՆ

ՀՂԻՆԵՐԻ ՀԱՇՎԱՌՄԱՆ

Հ/Հ

ՀԱՇՎԱՌՄԱՆ ՎԵՐՑՆԵԼՈՒ

ՕՐ, ԱՄԻՍ, ՏԱՐԻ

ԱՆՈՒՆ, ՀԱՅՐԱՆՈՒՆ,

ԱԶԳԱՆՈՒՆ

ԾՆՆԴՅԱՆ ՕՐ, ԱՄԻՍ, ՏԱՐԻ

ԲՆԱԿՈՒ-ԹՅԱՆ ՎԱՅՐ

ԱԽՏՈ-ՐՈՇՈՒՄ

ՄԻԿՐՈՊՐԵՑԻՊԻՏԱՑԻԱՅԻ ԿԱՄ ՎԱՍԵՐՄԱՆԻ ՌԵԱԿՑԻԱՅԻ ՎԵՐՑՄԱՆ ՕՐ, ԱՄԻՍ, ՏԱՐԻ

ՔՍՈՒՔԻ ՕՐ, ԱՄԻՍ, ՏԱՐԻ

ԱՐՅԱՆ

ԽՄԲԻ ԵՎ Rh ՎԵՐՑ- ՄԱՆ ՕՐ, ԱՄԻՍ, ՏԱՐԻ

ՄԱՐԴՈՒ

ԻՄՈՒՆԱՅԻՆ ԱՆԲԱՎԱՐԱՐՈՒԹՅԱՆ ՎԻՐՈՒՍԱՅԻՆ ՎԱՐԱԿ ՕՐ, ԱՄԻՍ, ՏԱՐԻ

ՎԵՐՋՆԱ- ԿԱՆ ԱԽՏՈՐՈ- ՇՈՒՄ

ՈՐՏԵՂ Է ԾՆՆԴԱ- ԲԵՐԵԼ

(ՎԻԺԵԼ)

ԲՈՒԺՈՂ ԲԺՇԿԻ

ԱՆՈՒՆ, ՀԱՅՐԱՆՈՒՆ,

ԱԶԳԱՆՈՒՆ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

Հավելված 13

ՀՀ առողջապահության նախարարի

2014 թվականի մայիսի 6-ի

N 16-Ն հրամանի

ԳՐԱՆՑԱՄԱՏՅԱՆ

ԲԺՇԿԱԿԱՆ ԿԱԶՄԱԿԵՐՊՈՒԹՅԱՆ ԿՈՂՄԻՑ ՀՂԻՆԵՐԻՆ ՏՐԱՄԱԴՐՎՈՂ ԾՆՆԴՕԳՆՈՒԹՅԱՆ ՊԵՏԱԿԱՆ ՀԱՎԱՍՏԱԳՐԵՐԻ

Բժշկական կազմակերպություն _________________________________________________________

Գտնվելու վայրը _________________________________________________________________

Հաշվառման ժամանակահատված

Հ/Հ

Անուն, հայրանուն,ազգանուն

Ծննդյան օր, ամիս, տարի

Անձնագրի սերիան և համարը

Հղիության

ժամկետ

Բնակության վայր,

հեռախոս

Հավաստագրի տվյալներ

Ստացող

Համար

Տրման ժամկետ

(օրը, ամիսը,տարին)

Անուն, հայրանուն, ազգանուն

Ստորա-

գրություն

Ընդամենը` ................... հավաստագիր (նշվում են ամփոփ քանակական տվյալներն ըստ եռամսյակների)

Հավելված 14

ՀՀ առողջապահության նախարարի

2014 թվականի մայիսի 6-ի

N 16-Ն հրամանի

ԳՐԱՆՑԱՄԱՏՅԱՆ

ՀՂԻՆԵՐԻՆ ՀԻՎԱՆԴԱՆՈՑԱՅԻՆ, ՄԱՍՆԱԳԻՏԱԿԱՆ ԵՎ ԱԽՏՈՐՈՇԻՉ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ԿԱԶՄԱԿԵՐՊՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐ ՈՒՂԵԳՐՄԱՆ

ՈՒՂԵԳՐԻ ՀԱՄԱՐ

ՈՒՂԵԳՐՄԱՆ

ՕՐ, ԱՄԻՍ, ՏԱՐԻ

ՀՂԻԻ

ԱՆՈՒՆ, ՀԱՅՐԱՆՈՒՆ, ԱԶԳԱՆՈՒՆ

ԾՆՆԴՅԱՆ ՕՐ, ԱՄԻՍ, ՏԱՐԻ

ԲՆԱԿՈՒԹՅԱՆ ՎԱՅՐ

ՈՒԳԵՐՎՈՂ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ԿԱԶՄԱԿԵՐ-ՊՈՒԹՅԱՆ

ԱՆՎԱՆՈՒՄ

ՆԱԽՆԱԿԱՆ ԱԽՏՈՐՈՇՈՒՄ

ՈՒՂԵԳՐՈՂ ԲԺՇԿԻ ԱՆՈՒՆ, ՀԱՅՐԱՆՈՒՆ, ԱԶԳԱՆՈՒՆ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Հավելված 15

ՀՀ առողջապահության նախարարի

2014 թվականի մայիսի 6-ի

N 16-Ն հրամանի

ԳՐԱՆՑԱՄԱՏՅԱՆ

ԿԱՆԱՆՑ ԿՈՆՍՈՒԼՏԱՑԻԱՅԻ ՄԱՆԿԱԲԱՐՁ-ԳԻՆԵԿՈԼՈԳԻ ԳՐԱՌՈՒՄՆԵՐԻ

Հ/Հ

ՕՐ, ԱՄԻՍ, ՏԱՐԻ

ԱՆՈՒՆ, ՀԱՅՐԱՆՈՒՆ, ԱԶԳԱՆՈՒՆ

ԾՆՆԴՅԱՆ

ՕՐ, ԱՄԻՍ, ՏԱՐԻ

ԲՆԱԿՈՒԹՅԱՆ ՎԱՅՐ

ԱԽՏՈՐՈՇՈՒՄ

ՆՇՈՒՄՆԵՐ

ԴԻՏՈՂՈՒ- ԹՅՈՒՆՆԵՐ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Հավելված 16

ՀՀ առողջապահության նախարարի

2014 թվականի մայիսի 6-ի

N 16-Ն հրամանի

ԳՐԱՆՑԱՄԱՏՅԱՆ

ԿԱՆԱՆՑ ԿՈՆՍՈՒԼՏԱՑԻԱՅԻ ԹԵՐԱՊԵՎՏԻ ԳՐԱՌՈՒՄՆԵՐԻ

Հավելված 17

ՀՀ առողջապահության նախարարի

2014 թվականի մայիսի 6-ի

N 16-Ն հրամանի

ԳՐԱՆՑԱՄԱՏՅԱՆ

ԿԱՆԱՆՑ ՀԱՇՎԱՌՄԱՆ

Հ/Հ

ԱՆՈՒՆ, ՀԱՅՐԱՆՈՒՆ, ԱԶԳԱՆՈՒՆ

ԾՆՆԴՅԱՆ ՕՐ, ԱՄԻՍ, ՏԱՐԻ

ԲՆԱԿՈՒ-ԹՅԱՆ ՎԱՅՐ

ՀԱՇՎԱՌՄԱՆ ՎԵՐՑՆԵԼՈՒ ՕՐ, ԱՄԻՍ, ՏԱՐԻ

ՀԱՇՎԱՌՈՒՄԻՑ ՀԱՆԵԼՈՒ ՕՐ, ԱՄԻՍ, ՏԱՐԻ

ԲՇԿԱԿԱՆ ՀՍԿՈՂՈՒԹՅԱՆ ԱՄԲՈՒԼԱՏՈՐ ՔԱՐՏ

ԴԻՏՈՂՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Հ/Հ	Տարեթիվ	Հղիության ելքը				Երեխան		Հղիության, ծննդաբերության ընթացքի առանձնա-հատկություններ
		Ժամկե- տային ծննդա- բերություն	Վաղա- ժամ ծննդա- բերություն	Ընդհատում		Կենդանածին / մեռելածին (քաշը)	Կենդանածին, մահացել է ծնվելուց 0-27 օր անց
		Ժամկե- տային ծննդա- բերություն	Վաղա- ժամ ծննդա- բերություն	Արհես- տական	Վիժում	Կենդանածին / մեռելածին (քաշը)	Կենդանածին, մահացել է ծնվելուց 0-27 օր անց
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

Նշանակման անվանում	Նշում (նշանակման մասին)	Այլ նշանակումների անվանում (ըստ ցուցումների)
Արյան ընդհանուր քննություն
Արյան բիոքիմիական քննություն (միզանյութ, գլյուկոզա, պրոթրոմբին)
Արյան խումբ և ռեզուս-գործոն
Հակառեզուսային հակամարմինների տիտրի որոշում(ռեզուս գործոնի բացասական պատկանելիության դեպքում)
Մեզի ընդհանուր քննություն
Կատարվել է մարդու իմունային անբավարարության վիրուսակրության վերաբերյալ նախաթեստային խորհրդատվություն
Համաձայն են անցնել թեստը (կնոջ ստորագրությունը)
Արյան քննություն մարդու իմունային անբավարարության վիրուսակրության վերաբերյալ
Արյան քննություն (սիֆիլիս)
Հեշտոցի մաքրության աստիճանի և քսուքի բակտերիոսկոպիկ հետազոտություն
Գերձայնային հետազոտություն (11-14 շաբաթականում)
Ֆոլաթթու
Թերապևտի խորհրդատվություն
Ստոմատոլոգի խորհրդատվություն
Այլ մասնագետների խորհրդատվություն (լրացնել նեղ մասնագետների խորհրդատվության մասում)

	Օր, ամիս, տարին

Գանգատներ
Զարկերակային ճնշում
Քաշ (եթե Մարմնի զանգվածի ցուցանիշ < 18,5)
Արյան ընդհանուր քննություն
Արյան բիոքիմիական քննություն (միզանյութ, գլյուկոզա, պրոթրոմբին)
Մեզի ընդհանուր քննություն
Գերձայնային հետազոտություն
Արգանդի հատակի բարձրություն (սմ)
Այտուցներ (համատարած, սուր զարգացած)
Պտուղը.
դիրք (36 շաբաթականում)
առաջադրություն (36 շաբաթականում)
սրտի զարկ
խաղ
Հղիության ժամկետ
Ախտորոշում
Ծածկագիր ըստ Հիվանդությունների միջազգային դասակարգման
Ռիսկի լրացուցիչ գործոններ
Խորհուրդներ
Այլ հետազոտություններ (լաբորատոր և գործիքային)
Բուժում
Նշում բուժում ստանալու մասին
Ուղեգրված է «Մայրության դպրոց»
Խորհրդատվություն.
Ֆիզիոլոգիական փոփոխությունները հղիության ընթացքում
Հղի կնոջ սնունդը
Ռեժիմը և հիգիենան
Վտանգի նշանները հղիության ժամանակ
Ծննդաբերություն. զուգընկերոջ ներկայությունը, ծննդաբերության պլանի լրացում
Հետծննդաբերական շրջան և հետծննդաբերական կոնտրացեպցիա
Նորածնի խնամք և կրծքով սնուցում
Այլ (նշել)
Հաջորդ այցի օր, ամիս, տարի
Բուժաշխատողի անուն, հայրանուն, ազգանուն

Ռիսկի գործոններ	Հղիության ժամկետ	Ռիսկի գործոններ	Բուժօգնության իրականացման մակարդակ	Խորհուրդներ	Ելք
I. Սոցիալ-կենսաբանական



II. Մանկաբարձական-գինեկոլոգիական



III. Էքստրագենիտալ հիվանդություններ



IV. Հղիության բարդություններ



V. Պտղի հետ կապված բարդություններ

Լրացվում է Կանանց կոնսուլտացիայում
Լաբորատոր հետազոտություններ			Առաջին այցի տվյալներ
Հետազոտություն անվանում	Օր, ամիս, տարի	Արդյունք	Քաշ	Սիրտ/անոթազարկ
Արյան խումբ և ռեզուս գործոն			Հասակ	Շնչառական շարժումների թիվը
Հակառեզուս հակամարմինների տիտր			Արյան ճնշում	Որովայն
Արյան ընդհանուր քննություն			Մաշկ	Կոնքաչափում Sp______Cr___ Tr_____ Diag_____
Մեզի ընդհանուր քննություն			Մաշկ
Արյան բիոքիմիական հետազոտություն			Վահանաձև գեղձ
Քսուքի հետազոտություն			Կրծքագեղձեր	Վուլվա / հեշտոց
Գերձայնային հետազոտություն, պտղի գեստացիան շաբաթներով -------- Համապատասխանում է վերջին նորմալ դաշտանին		Այո □ Ոչ □	Ընդհանուր վիճակ	Պարանոց
Միկրոպրեցիպիտացիայի ռեակցիա/ Վասերմանի ռեակցիա			Ստորին վերջույթներ	Արգանդի հատակի բարձրությունը` -----սմ Համապատասխանում է վերջին նորմալ դաշտանին Այո □ Ոչ □
Մարդու իմունային անբավարարության վիրուսակրության, հետազոտություն			Այլ
Այլ հետազոտություններ			Այլ

Օր, ամիս, տարի	Նշան/ախտանիշ	Ձեռնարկած գործողություններ	Բուժաշխատողի անուն, ազգանուն, ստորագրություն

Օր, ամիս, տարի
Հղիության ժամկետը
Պտղի սրտխփոցը մեկ րոպեում	180
	160
	140
	120
	100
	80
Զարկերակային ճնշում (mm. Hg)	240
	220
	200
	180
	160
	140
	130
	120
	100
	80
	60
	40

3. Որպես հղի հաշվառված է (ընդգծել)	այո ________________________ թ-ից հաշվառման ամսաթիվը
_______ շաբաթ ժամկետում, հղիության ժամկետը ներկայում _______ շաբաթ

	ոչ
4. Հղիին/ծննդաբերին վարող մանկաբարձ-գինեկոլոգ _________________________________ __________________________________________________________________________ անուն, ազգանուն, ստորագրություն 5. Բժշկական կազմակերպության տնօրեն ___________________________________________ անուն, ազգանուն, ստորագրություն

Տարի/ամիս/օր 201 թ. ___________	Կ.Տ.

1. Հղիների նախածննդյան հսկողություն իրականացնող տարածքային բժշկական կազմակերպություն _____________________________________________________________________________ անվանում _____________________________________________________________________________ Գործունեության իրականացման վայրը 2. Հղի _______________________________________________________________________ անուն, ազգանուն, տարիք, անձնագրի համար ____________________________________________________________________________ բնակության վայրը, հեռախոսի համար 3. Խորհրդատվություն/հսկողություն իրականացնող մասնագիտացված (III մակարդակի) բժշկական կազմակերպություն _____________________________________________________________ անվանում _____________________________________________________________________________ Գործունեության իրականացման վայրը 4. Եզրակացություն/հղիի ախտորոշումը (մանրամասն նշել կատարված հետազոտությունների արդյունքները կամ կցել կատարված հետազոտությունների լուսապատճենները): _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 5. Հղիի հետագա վարման անհատական պլան 1) մասնագետների զննում` ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 2) կլինիկական հետազոտություններ` ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 3) հատուկ առաջարկներ` ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 6. Հաջորդ այցի ժամկետը (եթե այդպիսին պլանավորվում է) _______________________________

7. Բժիշկ-խորհրդատու`	________________________ անուն, ազգանուն, ստորագրություն	___________________ հեռախոսի համար

Բժշկական կազմակերպության տնօրեն` _______________________________________________ անուն, ազգանուն, ստորագրություն

Տարի/ամիս/օր 20 թ. ___________ ______		Կ.Տ.

Օրգանների տեղակայում
սրտի գագաթը	ձախ	աջ		չգնահատված
ստամոքսը	ձախ	աջ		չգնահատված
Չորս խոռոչի հարթություն
նախասիրտ-փորոքային աջ փական	Ն	ոչ նորմալ		չգնահատված
նախասիրտ-փորոքային ձախ փական	Ն	ոչ նորմալ		չգնահատված
միջնախասրտային միջնապատ	Ն (ԲՕԱ)	միջնապատի բացակայություն		չգնահատված
միջփորոքային միջնապատ	Ն	դեֆեկտ ______ մմ		չգնահատված
աջ փորոք	Ն	հիպոպլազիա		չգնահատված
ձախ փորոք	Ն	հիպոպլազիա		չգնահատված
Ձախ փորոքի արտատար բաժնի հարթություն
աորտա	Ն	ոչ նորմալ		չգնահատված
ենթաաորտալ դեֆեկտ	չկա	դեֆեկտ _________մմ		չգնահատված
աորտայի և թոքային զարկերակների խաչվածություն	Ն	անոթների զուգահեռ են		չգնահատված
Աջ փորոքի արտատար բաժնի հարթություն
թոքային զարկերակ	Ն	ոչ նորմալ		չգնահատված
Փորոքային կծկողական ֆունկցիա	Ն	ոչ նորմալ		չգնահատված
Հեղուկ (գոյացություն)	չկա	կա		-------
Երեք անոթների հարթություն (ոչ պարտադիր)
թոքային զարկերակի ճյուղեր	Ն	ոչ նորմալ		չգնահատված
աորտայի աղեղ	Ն	ոչ նորմալ		չգնահատված
ծորանային աղեղ	Ն	ոչ նորմալ		չգնահատված
երեք անոթների հարաբերվածություն	Ն	ոչ նորմալ		չգնահատված
Ռիթմի գնահատական
նախասիրտ-փորոքային կծկողականությունը	ասոցացված (1:1)		ոչ ասոցացված	չգնահատված

Ցուցանիշի անվանումը	Ցուցանիշը
Տեղամասում հաշվառված 15 տարեկան աղջիկների թիվը
Եռամսյակում առաջին անգամ հետազոտման ենթարկված 15 տարեկան աղջիկների թիվը	թիվը և տոկոսը տեղամասում հաշվառված աղջիկների թվից
Հետազոտության արդյունքները
Գործնականում առողջ աղջիկներ	թիվը և տոկոսը հետազոտվածների թվից
Սեռական հասունացման շեղումներով աղջիկներ	թիվը և տոկոսը հետազոտվածների թվից
Դաշտանային ‎ ‎ֆ‎ունկցիայի խանգարումներ	թիվը և տոկոսը հետազոտվածների թվից
Դաշտանի բացակայություն	թիվը և տոկոսը հետազոտվածների թվից
Հիպոմենստրուալ համախտանիշ	թիվը և տոկոսը հետազոտվածների թվից
Հիպերմենստրուալ համախտանիշ	թիվը և տոկոսը հետազոտվածների թվից
Ալգոդիսմենոռեա	թիվը և տոկոսը հետազոտվածների թվից
Սեռական օրգանների բորբոքային հիվանդությունների թիվը	թիվը և տոկոսը հետազոտվածների թվից
Սեռական օրգանների արատներ	թիվը և տոկոսը հետազոտվածների թվից
Ձվարանի ուռուցքներ և ուռուցքանման գոյացություններ	թիվը և տոկոսը հետազոտվածների թվից
Այլ ախտաբանություններ	թիվը և տոկոսը հետազոտվածների թվից
Հետազոտման և բուժման ուղեգրված հիվանդներ	թիվը և տոկոսը հիվանդների թվից
Հետազոտման և բուժման ենթարկված հիվանդներ	թիվը և տոկոսը հիվանդների թվից

Մանկաբարձ-գինեկոլոգ	___________________________ անուն, ազգանուն,	_________________ ստորագրություն
Բժշկական կազմակերպության տնօրեն`	___________________________ անուն, ազգանուն,	__________________ ստորագրություն

Տարի/ամիս/օր 20 թ. ___________

Բժշկական կազմակերպություն _________________________________________________________ Գտնվելու վայրը _________________________________________________________________
Հաշվառման ժամանակահատված
Հ/Հ	Անուն, հայրանուն,ազգանուն	Ծննդյան օր, ամիս, տարի	Անձնագրի սերիան և համարը	Հղիության ժամկետ	Բնակության վայր, հեռախոս	Հավաստագրի տվյալներ		Ստացող
						Համար	Տրման ժամկետ (օրը, ամիսը,տարին)	Անուն, հայրանուն, ազգանուն	Ստորա- գրություն
Ընդամենը` ................... հավաստագիր (նշվում են ամփոփ քանակական տվյալներն ըստ եռամսյակների)