ԱՌՈՂՋՈՒԹՅԱՆ ԱՌԱՋՆԱՅԻՆ ՊԱՀՊԱՆՄԱՆ ԾԱՌԱՅՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԻ ՄԱՏՈՒՑՄԱՆ ՀԱՇՎԱՌՄԱՆ

Բժշկական կազմակերպություն_____________________________________________________________ (անվանումը)   Պետական առողջապահական գործակալության կոդը /__/__/__/__/__/__/__/__/   1. Հերթական համար /__/__/__/__/__/__/   2. ԲՆԱԿԻՉ _________________________ 3. ԱՄԲՈՒԼԱՏՈՐ ՔԱՐՏԻ ՀԱՄԱՐԸ N ___________ (ազգանուն) (անուն) (հայրանուն)   4. ԲՆԱԿՉԻ ԲՆԱԿՈՒԹՅԱՆ ՎԱՅՐԸ _______________________________________________________________________________ (մարզ, քաղաք/գյուղ)    (փողոց)    (շենք/տուն)    (բնակարան)
5. ԲՆԱԿՉԻ ԾՆՆԴՅԱՆ ԱՄՍԱԹԻՎԸ ________ (օր)	/___________ (ամիս)	/________ (տարի)	6. ՍԵՌԸ	արական    իգական
7. ԱՆՁԸ ՀԱՍՏԱՏՈՂ ՓԱՍՏԱԹՂԹԻ ՏԵՍԱԿԸ, համարը N (ՀՀ անձնագիր, ծննդյան վկայական, նույնականացման քարտ այլ) /____/_________________ (անհրաժեշտը ընդգծել)				սերիա     համար
8. ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ ԿԱՌԱՎԱՐՈՒԹՅԱՆ ԿՈՂՄԻՑ ՍԱՀՄԱՆՎԱԾ` ԲՆԱԿՉՈՒԹՅԱՆ ՍՈՑԻԱԼԱԿԱՆ ԽՄԲԵՐԻ ՑԱՆԿՈՒՄ ԸՆԴԳՐԿՎԱԾ ԼԻՆԵԼԸ ԵՎ ՓԱՍՏԱԹՂԹԻ N ____________

ՈՒՂԵԳԻՐ N ________________	ՈՒՂԵԳՐՄԱՆ ԱՄՍԱԹԻՎԸ	_______________/ (օր)	_____________/ (ամիս)	_________ թ. (տարի)
ՈՒՂԵԳՐՈՂ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ԿԱԶՄԱԿԵՐՊՈՒԹՅՈՒՆ ________________________ ___________________________________________________________________
		(կոդը)			(անվանումը)
9. Դեպքի կարգավիճակ		13. Ելքը	14. Ուղեգրում մասնագետի մոտ (Տվյալ բժշկական կազմակերպությունում կամ այլ բժշկական կազմակերպությունում)
□	□	Բուժում ամբուլատոր պայմաններում		Բժշկական կազմակերպության  ներսում	այցերի թիվ	Այլ բժշկական կազմակեր- պություն	այցերի թիվ
10. Ամսաթիվը		□ Առանց փոփոխության	Սրտաբան	□	___	□	___
		□ Վիճակի կայունացում	Վիրաբույժ	□	___	□	___
Սկիզբ   __/____/ 20.... թ. (օր)  (ամիս)	Ավարտ   __/___/ 20.. թ (օր) (ամիս)
		□ Առողջացում	Ակնաբույժ	□	___	□	___
		□ Լավացում	Քիթ-կոկորդ-ականջաբան	□	___	□	___
		□ Քրոնիկ վիճակին անցում	Նյարդաբան	□	___	□	___
11. Դիմելու նպատակը   (նշել տարբերակներից մեկը)
		□ Վատթարացում	Ներզատաբան	□	___	□	___
		□ Բուժման ընդհատում	Ուռուցքաբան	□	___	□	___
□ հիվանդություն		□ Մահ	Մաշկաբան/վեներ	□	___	□	___
□ վերահսկողական			Ինֆեկցիոնիստ	□	___	□	___
□ վարչական`	Z ........... (կոդը)		Ֆտիզիատր	□	___	□	___
□ կանխարգելիչ`	Z ….….. (կոդը)	Ուղեգրում	Հոգեբույժ	□	___	□	___
□ վերարտադ-րողական	Z …...... (կոդը)	□ Հիվանդանոց`շտապ	Մանկաբ./գինեկոլ	□	___	□	___
□ այլ`	Z ….…… (կոդը)	□ Հիվանդանոց` պլանային	Այլ (նշել) ……...…	□	___	□	___
12. Այցերի թիվը
		□ Վերականգնողական բուժում	………………….	□	___	□	___
Բժշկական կազմակերպություն		□Բժշկասոցիալական փորձաքննություն	………………….	□	___	□	___
տուն	…………	Ուղեգիր ` համարը N ………….	………………….	□	___	□	___
առաջնակի այց կատարվել է	□		………………….	□	___	□	___

Մինչև 2 տարեկան երեխաների լրացուցիչ հետազոտություն

Քաշը	Հասակը	Հեմոգլոբին	□ Hb մինչև 70գ/լ □ Hb 70-99գ/լ □ Hb 100-109գ/լ □ Hb 110գ/լ և ավելի
ծնված ժամանակ _________ կգ	ծնված ժամանակ _________ սմ	Ոտքերի այտուց	□ Նկատվում է □ Չի նկատվում
այցի ժամանակ _________ կգ	այցի ժամանակ _________ սմ	Դիարրեա	□ Կա □ Չկա
		Մոտոր ֆունկցիա	□ Նորմա □ Շեղում

18. Ախտորոշում
Հիվանդություն/վիճակ	Կոդը ըստ Հիվանդությունների միջազգային դասակարգչի (10-րդ վերանայման)	Անվանումը ըստ Հիվանդությունների միջազգային դասակարգչի (10-րդ վերանայման)	Առաջին անգամ ախտորոշված	շարունակական հսկողություն
				ընդգրկված	հանված
Հիմնական			□	□	□
Ուղեկցող			X	X	X
			X	X	X
			X	X	X

Բժիշկ	_______ կոդ	________________________ անուն, ազգանուն	____________________ ստորագրություն
Բուժքույր	_______ կոդ	________________________ անուն, ազգանուն	____________________ ստորագրություն
Մուտքագրող	__________________________ անուն, ազգանուն		__________________________ ստորագրություն

Ձև

ԵՐԵԽԱՅԻ ՇԱՐՈՒՆԱԿԱԿԱՆ ՀՍԿՈՂՈՒԹՅԱՆ ՔԱՐՏ

Բժշկի ազգանունը ____________________________   Հաշվառման վերցնելու ամսաթիվը_________________   Հաշվառումից հանելու ամսաթիվը_________________   Հաշվառումից հանելու պատճառը_________________

Ամբուլատոր հիվանդի բժշկական քարտի N համարը ______________ ____________________________ Շարունակական հսկողության վերցնելու պատճառը (հիվանդությունը) _______________________________ Ախտորոշումը հաստատված է առաջին անգամ ___________ (ամսաթիվ) Հիվանդությունը հայտնաբերվել է (ընդգծել) բժշկին դիմելու ժամանակ. կանխարգելիչ հետազոտության ժամանակ

1. Անուն, ազգանուն, հայրանուն

_______________________________________________________________________

2. Սեռը Արական   Իգական 3. Ծննդյան ամսաթիվը ___________________ 4. Բնակության

վայրը__________________________________

5. Ուսումնական հաստատությունը_____________________________________________

6. Հաճախումների վերահսկում________________________________________________

Նշանակված է ներկայանալ
Ներկայացել է
Նշանակված է ներկայանալ
Ներկայացել է

Նշումներ ախտորոշման փոփոխության, առաջացած բարդությունների և հաշմանդամության սահմանման համար բժշկասոցիալական փորձաքննության ուղեգրման վերաբերյալ

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Բուժական և կանխարգելիչ միջոցառումներ (հատուկ և դժվարամատչելի ախտորոշիչ հետազոտությունների ուղեգրում, հոսպիտալացում, առողջարանային և/կամ վերականգնողական բուժման կազմակերպում)

Ամսաթիվ	Միջոցառումները

Բժշկի ստորագրություն________________________________________________

Հավելված N 6 ՀՀ առողջապահության նախարարի 2013 թվականի հուլիսի 3-ի N 35-Ն հրամանի

_________________________________________________________________

Բժշկական կազմակերպության անվանումը

Ք Ա Ղ Վ Ա Ծ Ք

ԵՐԵԽԱՅԻ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՀՍԿՈՂՈՒԹՅԱՆ ԱՄԲՈՒԼԱՏՈՐ ՔԱՐՏԻՑ

1. Անուն, ազգանուն, հայրանուն ___________________________________________________________   2. Ծննդյան օրը, ամիսը, տարին____________________________________________________________   3. Բնակության վայրը __________________________________________________________________   4. Ախտորոշում` 1) հիմնական _____________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 2) ուղեկցող _____________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 3) բարդություն __________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________   5. Հիվանդության կապակցությամբ դիմելու _________________________________________________ (օրը, ամիսը, տարին)   6. Լավացում/ առողջացում _____________________________________________________________ (օրը, ամիսը, տարին)   7. Վերջին 1 ամսում առկա շփումը վարակիչ հիվանդների հետ   ԱՅՈ   ՈՉ   (Նշել հիվանդությունը) __________________________________________________________________   8. Կարճ անամնեզ, կատարված հետազոտություններ, բուժումը ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________   9. «Ֆիզիկական կուլտուրա» առարկայի դասավանդման խումբը ___________________________________________________________________________________   10. Խորհուրդներ և առաջարկներ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Այդ թվում դիսպանսեր հսկողության տակ գտնվող երեխաների համար` երեխային թույլատրվող ֆիզիկական ակտիվության տեսակի, ծանրաբեռնվածության աստիճանի և դպրոցում «ֆիզիկական կուլտուրա» առարկայի դասավանդման հատուկ պայմանների մասին` համաձայն երեխայի վարման անհատական պլանի:   Երեխայի նկատմամբ հսկողություն իրականացնող մանկաբույժ/ընտանեկան բժիշկ/ _________________________________________________________________   Բժշկական կազմակերպության տնօրեն ________________________________________________ (անուն, ազգանուն, ստորագրություն)   ______________ 20  թ. Կ.Տ.

Հավելված N 7 ՀՀ առողջապահության նախարարի 2013 թվականի հուլիսի 3-ի N 35-Ն հրամանի

Ձև

Ձև