«Գրանցված է»
ՀՀ արդարադատության
նախարարության կողմից
2 օգոստոսի 2006 թ.
Պետական գրանցման թիվ 10006225

ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐ

ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ ԱՇԽԱՏԱՆՔԻ ԵՎ ՍՈՑԻԱԼԱԿԱՆ ՀԱՐՑԵՐԻ ՆԱԽԱՐԱՐ

26 մայիսի 2006 թ. ք. Երևան

N 580-Ն

5 հունիսի 2006 թ. ք. Երևան

N 100-Ն

Հ Ա Մ Ա Տ Ե Ղ  Հ Ր Ա Մ Ա Ն

ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՀԱՍՏԱՏՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԻ ԿՈՂՄԻՑ ԱՆՁԱՆՑ ԲԺՇԿԱՍՈՑԻԱԼԱԿԱՆ ՓՈՐՁԱՔՆՆՈՒԹՅԱՆ ՈՒՂԵԳՐՄԱՆ ԿԱՐԳԸ ԵՎ ՏՐՎՈՂ ՈՒՂԵԳՐԻ ՁԵՎԵՐԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ

Ի կատարումն ՀՀ կառավարության 02.03.2006թ. «Բժշկասոցիալական փորձաքննության իրականացման կարգը հաստատելու մասին» N 276-Ն որոշման 3-րդ կետի, ինչպես նաև բժշկական հաստատությունների կողմից անձանց բժշկասոցիալական փորձաքննության ուղեգրման գործընթացի կանոնակարգման և բարելավման նպատակով`

ՀՐԱՄԱՅՈՒՄ ԵՆՔ`

1. Հաստատել.

1.1. «Բժշկական հաստատությունների կողմից 18 և բարձր տարիքի անձանց բժշկասոցիալական փորձաքննության ուղեգրման կարգը» (Հավելված N 1).

1.2. «18 և բարձր տարիքի անձի բժշկասոցիալական փորձաքննության ուղեգրի ձևը» (Հավելված N 2).

1.3. «Բժշկական հաստատությունների կողմից մինչև 18 տարեկան երեխաների բժշկասոցիալական փորձաքննության ուղեգրման կարգը» (Հավելված N 3).

1.4. «Մինչև 18 տարեկան երեխայի բժշկասոցիալական փորձաքննության ուղեգրի ձևը» (Հավելված N 4).

1.5. «Մինչև 18 տարեկան երեխաների բժշկասոցիալական փորձաքննության ուղեգրերի հաշվառման գրանցամատյանը» (Հավելված N 5).

1.6. «Բժշկափորձագիտական հանձնաժողովի եզրակացությունների գրանցամատյանը» (Հավելված N 6):

2. Բժշկական հաստատությունների ղեկավարներին`

2.1. անձի բժշկասոցիալական փորձաքննության ուղեգրման ժամանակ ղեկավարվել սույն հրամանով հաստատված կարգով և ուղեգրման ձևերով:

3. ՀՀ առողջապահության նախարարի իրավական խորհրդական Ս. Քրմոյանին`

3.1. սույն հրամանը սահմանված կարգով ներկայացնել ՀՀ արդարադատության նախարարություն` պետական իրավական փորձաքննության և պետական գրանցման:

4. Սույն հրամանի հսկողությունը հանձնարարել ՀՀ առողջապահության նախարարի առաջին տեղակալ Հ. Դարբինյանին:

ՀՀ առողջապահության նախարար` _________________Ն.Դավիդյան

ՀՀ աշխատանքի և սոցիալական հարցերի նախարար` _________________Ա. Վարդանյան

Հավելված N 1 Հաստատված է ՀՀ առողջապահության նախարարի 2006 թ. մայիսի 26-ի N 580-Ն և ՀՀ աշխատանքի և սոցիալական հարցերի նախարարի 2006 թ. հունիսի 5-ի N 100-Ն համատեղ հրամանով

Կ Ա Ր Գ

ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՀԱՍՏԱՏՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԻ ԿՈՂՄԻՑ 18 ԵՎ ԲԱՐՁՐ ՏԱՐԻՔԻ ԱՆՁԱՆՑ ԲԺՇԿԱՍՈՑԻԱԼԱԿԱՆ  ՓՈՐՁԱՔՆՆՈՒԹՅԱՆ ՈՒՂԵԳՐՄԱՆ

1.  Սույն կարգով սահմանվում է բժշկական հաստատությունների կողմից 18 և բարձր տարիքի անձանց բժշկասոցիալական փորձաքննության ուղեգրման կարգը:

2. Հիվանդության, վնասվածքի կամ խեղման հետևանքով օրգանիզմի ֆունկցիաների կայուն կամ տևական խանգարման առկայության դեպքում համապատասխան բուժում, սպասարկում, վերականգնում իրականացրած բժշկական հաստատության կողմից անձն ուղեգրվում է բժշկասոցիալական փորձաքննության:

3. 18 և բարձր տարիքի անձանց ուղեգրումը բժշկասոցիալական փորձաքննության իրականացվում է անհրաժեշտ ախտորոշիչ, բուժական և վերականգնողական միջոցառումների իրականացումից հետո, իսկ տևական բուժում պահանջող հիվանդությունների ժամանակ` նաև բուժման ընթացքում:

4. 18 և բարձր տարիքի անձանց բժշկասոցիալական փորձաքննության է ուղեգրում բժշկափորձագիտական հանձնաժողովը (ԲՓՀ), իսկ հանձնաժողովի բացակայության դեպքում ուղեգրումն իրականացվում է բժշկական հաստատության տնօրենի և բուժող բժշկի կողմից:

4.1. ԲՓՀ-ի առկայության դեպքում բուժող բժշկի (ընտանեկան բժիշկ, տեղամասային թերապևտ, նեղ մասնագետ) կողմից լրացվում է «18 և բարձր տարիքի անձի բժշկասոցիալական փորձաքննության ուղեգիր (Ձև N 088)» և ներկայացվում է բժշկափորձագիտական հանձնաժողովին: «18 և բարձր տարիքի անձի բժշկասոցիալական փորձաքննության ուղեգիրը (Ձև N 088)» ստորագրվում է բուժող բժշկի, բժշկափորձագիտական հանձնաժողովի կողմից և վավերացվում տվյալ բժշկական հաստատության բժշկափորձագիտական հանձնաժողովի կնիքով:

4.2. ԲՓՀ- ի բացակայության դեպքում բուժող բժշկի (ընտանեկան բժիշկ, տեղամասային թերապևտ, նեղ մասնագետ) կողմից լրացվում է «18 և բարձր տարիքի անձի բժշկասոցիալական փորձաքննության ուղեգիր (Ձև N 088)» և ներկայացվում է բժշկական հաստատության տնօրենին: «18 և բարձր տարիքի անձի բժշկասոցիալական փորձաքննության ուղեգիրը (Ձև N 088)» ստորագրվում է բուժող բժշկի, բժշկական հաստատության տնօրենի կողմից և վավերացվում բժշկական հաստատության կնիքով:

4.3. «18 և բարձր տարիքի անձի բժշկասոցիալական փորձաքննության ուղեգրում (Ձև
N 088)» նշվում է բժշկասոցիալական փորձաքննության ուղեգրման նպատակը և հիմնավորումը, ինչպես նաև իրականացված բժշկական միջոցառումները և այդ միջոցառումների արդյունքները:

5. Բժշկափորձագիտական հանձնաժողովի որոշումները գրանցվում են մատյանում (Ձև N 035-ու):

6. 18 և բարձր տարիքի անձի բժշկասոցիալական փորձաքննության ուղեգրի կտրոնը, բժշկասոցիալական փորձաքննական հանձնաժողովի եզրակացությամբ, վերադարձվում է բժշկական հաստատություն:

18 ԵՎ ԲԱՐՁՐ ՏԱՐԻՔԻ ԱՆՁԻ ԲԺՇԿԱՍՈՑԻԱԼԱԿԱՆ ՓՈՐՁԱՔՆՆՈՒԹՅԱՆ ՈՒՂԵԳԻՐ

N ______
	Անձնագրի համարը____
Տրված է «___» ______ թ.
1. Ազգանուն, անուն, հայրանուն ______________
2. Ծննդյան տարեթիվը, ամիսը, ամսաթիվը ________________ Սեռը ___________
3. Հիվանդի բնակության վայրը ________________________________
4. Մասնագիտությունը _____________________
5. Պաշտոնը, զբաղմունքը_______________
6. Գտնվում է բժշկական հաստատության հսկողության տակ «___» ________թ-ից
7. Ներկա հիվանդության պատմությունը (սկիզբը, զարգացումը, ընթացքը, սրացումները, իրականացված բուժկանխարգելիչ միջոցառումները, բժշկական վերականգնման  միջոցառումները) _____________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
8. Իրականացված վերականգնողական միջոցառումների արդյունքները _____________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
9. Տվյալներ վերջին 12 ամիսների ընթացքում ստացած բուժումների և ժամանակավոր անաշխատունակության վերաբերյալ

___________________________________________________________________

Հ ա տ մ ա ն  գ ի ծ _____________________________________________________________

___________________________________________________________________

Բժշկական հաստատության անվանումը

ՀԱՂՈՐԴԱԳՐՈՒԹՅՈՒՆ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՀԱՍՏԱՏՈՒԹՅԱՆԸ ԲՍՓ ՈՐՈՇՄԱՆ ՄԱՍԻՆ

1. Հիվանդի ազգանունը, անունը, հայրանունը________________
__________________________________________________
2. Ամսաթիվը ___________	3. Գրանցամատյանում գրանցման համարը _____
4. ԲՍՓ-ի ախտորոշումը___________________________________
____________________________________________________________
10. Աշխատանքի պայմանների փոփոխությունը վերջին տարում_____________________
____________________________________________________________
11. Հիվանդի վիճակը ԲՍՓ ուղարկելիս (ընտանեկան բժշկի, թերապևտի, վիրաբույժի, նյարդաբանի և այլ մասնագետների օբյեկտիվ զննման տվյալները ___________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
12. Ռենտգենաբանական հետազոտություններ_____________________________
_________________________________________________________
13. Լաբորատոր -ախտորոշիչ հետազոտություններ__________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
14. Գործիքային քննության տվյալները_________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
15. Ախտորոշումը ԲՍՓ ուղարկելիս.
ա) հիմնական հիվանդությունը (կլինիկական բնութագիրն ըստ ընդունված ՀՄԴ-ի), ֆունկցիայի խանգարման տեսակը և արտահայտվածության աստիճանը _____________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
բ) ուղեկցող հիվանդություններ _____________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
գ) բարդություններ_____________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
16. ԲՍՓ ուղեգրման նպատակը և հիմնավորումը
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Նախագահ_________________  Անդամներ	________________
	________________
	________________
Կ. Տ.
__________________________________________________________
Հատման  գիծ
__________________________________________________________
5. ԲՍՓՀ-ի եզրակացությունը
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
ԲՍՓՀ-ի նախագահ ________________	Ուղարկման ամսաթիվը  «___» ____  2 __թ.
Կ. Տ.

     

Հավելված N 3 Հաստատված է ՀՀ առողջապահության նախարարի 2006 թ. մայիսի 26-ի N 580-Ն և ՀՀ աշխատանքի և սոցիալական հարցերի նախարարի 2006 թ. հունիսի 5-ի N 100-Ն համատեղ հրամանով

Կ Ա Ր Գ

ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՀԱՍՏԱՏՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԻ ԿՈՂՄԻՑ ՄԻՆՉԵՎ 18 ՏԱՐԵԿԱՆ ԵՐԵԽԱՆԵՐԻ ԲԺՇԿԱՍՈՑԻԱԼԱԿԱՆ ՓՈՐՁԱՔՆՆՈՒԹՅԱՆ ՈՒՂԵԳՐՄԱՆ

1. Սույն կարգով սահմանվում է մինչև 18 տարեկան երեխայի բժշկասոցիալական փորձաքննության  ուղեգրման (ձև N 088-1) կարգը:

2. Մինչև 18 տարեկան երեխային «հաշմանդամ երեխա» կարգավիճակի տրման նպատակով բժշկասոցիալական փորձաքննության ուղեգրելու գործընթացը և փաստաթղթերի նախապատրաստումը իրականացվում է երեխաների բուժօգնություն կամ սպասարկում իրականացնող տարածքային սպասարկման բժշկական հաստատության կողմից:

3. Մինչև 18 տարեկան երեխան «հաշմանդամ երեխա» կարգավիճակի տրման նպատակով բժշկասոցիալական փորձաքննության ուղեգրվում է  բժշկական հաստատության համապատասխան հանձնաժողովի կողմից: Հանձնաժողովում ընդգրկվում են`

3.1. Երևան, Գյումրի, Վանաձոր քաղաքների համար` երեխայի տարածքային սպասարկման բժշկական հաստատության ղեկավարը, մանկության գծով տեղակալը կամ մանկական ծառայության ղեկավարը և (կամ մանկաբուժական բաժնի վարիչը, տեղամասային մանկաբույժը (ընտանեկան բժիշկը)  և համապատասխան նեղ մասնագետը` ըստ հիվանդության պրոֆիլի (եթե մասնագետը առկա է):

3.2. Մարզային ենթակայության տարածաշրջաններում`

3.2.1. ըստ վարչատարածքների` երեխայի տարածքային սպասարկման բժշկական հաստատության տնօրենը, մանկական գծով տեղակալը և/կամ տարածաշրջանային պատասխանատու մանկաբույժը, տեղամասային մանկաբույժը (ընտանեկան բժիշկը) և համապատասխան նեղ մասնագետը (եթե մասնագետը առկա է): Վերոնշյալը տարածվում է նաև առանձին իրավաբանական անձի կարգավիճակ չունեցող (տարածաշրջանային պոլիկլինիկայի կառուցվածքում գտնվող) գյուղական բժշկական ամբուլատորիայի և գյուղական առողջության կենտրոնի վրա.

3.2.2. գյուղական բնակության վայրերում` գյուղական բժշկական ամբուլատորիայի կամ առողջության կենտրոնի տնօրենը, տարածաշրջանային պատասխանատու մանկաբույժը (տվյալ գյուղական առողջության կենտրոնի կամ ամբուլատորիայի տարածքում գտնվող տարածաշրջանային պոլիկլինիկայի մանկական ստորաբաժանման ղեկավարը) և տեղամասային բժիշկը (մանկաբույժը, ընտանեկան բժիշկը, թերապևտը):

4. Հանձնաժողովի որոշման հիման վրա երեխային սպասարկող տեղամասային բժշկի (մանկաբույժ, ընտանեկան բժիշկ) կողմից  լրացվում է «Մինչև 18 տարեկան երեխայի բժշկասոցիալական փորձաքննության ուղեգիր (Ձև N 088-1)», որը ստորագրվում է հանձնաժողովի անդամների կողմից և վավերացվում բժշկական հաստատության կլոր կնիքով:

5. Մինչև 18 տարեկան երեխային «հաշմանդամ երեխա» կարգավիճակի տրման համար փորձաքննության ուղեգիրը (Ձև N 088-1) լրացվում է համապատասխան հիվանդանոցային բուժհաստատության, մասնագիտացված կենտրոնների կամ դիսպանսերների (բաժանմունքների) կողմից վերջին վեց ամսվա ընթացքում տրված եզրակացության կամ էպիկրիզի հիման վրա, որտեղ պետք է նշվի նաև տվյալ ֆունկցիայի խանգարման ծանրության աստիճանը:

6. Բժշկասոցիալական փորձաքննության ուղեգրելիս անհրաժեշտ է նշել ուղեգրման նպատակը և հիմնավորել` նշելով նաև իրականացված բժշկական միջոցառումների և դրանց արդյունքների մասին:

7. Մինչև 18 տարեկան երեխաների բժշկասոցիալական փորձաքննության ուղեգրերը  (ձև N 088-1) հաշվառվում են գրանցամատյանում (Հավելված N 5):

8. Մինչև 18 տարեկան երեխայի բժշկասոցիալական ուղեգրի կտրոնը, բժշկասոցիալական փորձաքննական հանձնաժողովի եզրակացությամբ, վերադարձվում է երեխայի տարածքային սպասարկման բժշկական հաստատություն:

9. Մինչև 18 տարեկան երեխային «հաշմանդամ երեխա» կարգավիճակի տրման նպատակով բժշկասոցիալական փորձաքննության ուղեգրելու գործընթացը և փաստաթղթերի նախապատրաստման համակարգումը կատարվում է տարածաշրջանային պատասխանատու մանկաբույժների (տարածաշրջանային բժշկական հաստատության մանկության գծով տեղակալ կամ մանկական ստորաբաժանման ղեկավար), իսկ հսկողությունը` մարզային առողջապահության վարչությունների (բաժինների) կողմից:

Մինչև 18 տարեկան երեխայի բժշկասոցիալական փորձաքննության ուղեգիր

N _______
 

1. Երեխայի ազգանուն, անուն, հայրանուն	_____________
2. Ծննդյան ամսաթիվ,  օր ____________ ամիս	_______ տարի__________
3. Սեռը՝ արական, իգական (ընդգծել)
4. Երեխայի ծնողի (կամ խնամակալի) ազգանուն, անուն, հայրանուն _________________
______________________________________________________________________
5. Երեխան մշտապես բնակվում է՝ ընտանիքում, հատուկ հաստատությունում (ընդգծել):
6. Երեխայի բնակության վայրը (ըստ տարածքային սպասարկման բժշկական հիմնարկի հաշվառման)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
7. Գանգատները ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
8. Հիվանդության պատմություն
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
9. Օբյեկտիվ զննման տվյալները (մանրամասն ներկայացնելով օրգան-համակարգերի վերաբերյալ օբյեկտիվ, գործիքային և լաբորատոր տվյալները)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
10. Կիրառված բուժական-վերականգնողական միջոցառումների արդյունքները
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Մինչև 18 տարեկան երեխայի բժշկասոցիալական փորձաքննության ուղեգիր N ______կտրոն (վերադարձվում է բժշկական հաստատություն)
1. Երեխայի ազգանուն, անուն, հայրանուն ______________________________________
2. Ծննդյան ամսաթիվ,  օր ____________ ամիս_________________	տարի_________
3. Սեռը՝ արական, իգական (ընդգծել)
4. Երեխայի ծնողի (կամ խնամակալի) ազգանուն, անուն, հայրանուն_________________
________________________________________________________________
5. Երեխան մշտապես բնակվում է՝ ընտանիքում, հատուկ հաստատությունում (ընդգծել)
6. Երեխայի բնակության վայրը (ըստ տարածքային պոլիկլինիկայի հաշվառման) _______
______________________________________________________________________
11. Երեխայի հիմնական հիվանդությունը (ախտորոշումը) և դրա հետևանքով օրգանիզմի ֆունկցիայի (ֆունկցիաների) խանգարման աստիճանը
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
11.1. Ուղեկցող հիվանդություններ_________________________________________________
______________________________________________________________________
11.2. Բարդություններ ________________________________________________________
______________________________________________________________________
12. Անձի օրգանիզմի հիմնական ֆունկցիաների խանգարումները (ընդգծել)
12.1. Հոգեկան ֆունկցիայի խանգարում 12.2. Լեզվական և խոսքի ֆունկցիայի խանգարում 12.3. Զգայական ֆունկցիայի խանգարում 12.4. Հենաշարժողական ֆունկցիայի խանգարում 12.5. Ընդերային ֆունկցիայի խանգարում 12.6. Նյութափոխանակության ֆունկցիայի խանգարում 12.7. Այլանդակող խանգարում 12.8. Նոպայաձև խանգարում (ցնցում, պարոքսիզմ) 12.9. Այլ (նշել _____________________)
13. Հետագա ընթացքի կանխատեսում (ելքի գնահատում).  հնարավոր է՝ 13.1. առողջացում, 13.2. լավացում, 13.3. վիճակի կայունացում, 13.4. անբարենպաստ ելք, 13.5. անորոշ (ընդգծել)
14. ԲՍՓ ուղեգրելու հիմնավորումը (շարադրել` ելնելով 11-րդ, 12-րդ և 13-րդ կետերի տվյալներից)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
15. Տրված է՝ օր____________ամիս__________________տարի _______________
16. Ստորագրություններ (Կ.Տ.)
Տնօրեն  _______________________	____________________
Հանձնաժողովի անդամներ                          ______________________	____________________
______________________	____________________
______________________	____________________
ստորագրություն	անուն, ազգանուն
_ _ _ _ _ _ _  _ _  _ _   _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
7. Երեխան ճանաչվել է հաշմանդամ 2 տարի ժամկետով, մինչև 18 տ. (ընդգծել)
8. Բնակության վայր _________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
9. Տրված է՝  օր____________ամիս______________տարի____________________
ԲՍՓՀ-ի նախագահ ____________________	ԲՍՓՀ-ի նախագահ _________
ստորագրություն	Ա. Ա. Հ.
Կ.Տ.

Հավելված N 5 Հաստատված է ՀՀ առողջապահության նախարարի 2006 թ. մայիսի 26-ի N 580-Ն և ՀՀ աշխատանքի և սոցիալական հարցերի նախարարի 2006 թ. հունիսի 5-ի N 100-Ն համատեղ հրամանով

Գ Ր Ա Ն Ց Ա Մ Ա Տ Յ Ա Ն

ՄԻՆՉԵՎ 18 ՏԱՐԵԿԱՆ ԵՐԵԽԱՆԵՐԻ ԲԺՇԿԱՍՈՑԻԱԼԱԿԱՆ ՓՈՐՁԱՔՆՆՈՒԹՅԱՆ ՈՒՂԵԳՐԵՐԻ (Ձև N 088-1) ՀԱՇՎԱՌՄԱՆ

NN	Ուղեգրի  տրման օրը	Ա.Ա.Հ.	Ծննդյան թիվը	Բնակության վայրը	Ախտորոշումը	Ում կողմից	Ճանաչվել է հաշմանդամ (հաշման-դամության ժամկետը) չի ճանաչվել	Ծնողի կամ նրա օրինական ներկայացուցչի ստորագրությունը

Հավելված N 6 Հաստատված է ՀՀ առողջապահության նախարարի 2006 թ. մայիսի 26-ի N 580-Ն և ՀՀ աշխատանքի և սոցիալական հարցերի նախարարի 2006 թ. հունիսի 5-ի N 100-Ն համատեղ հրամանով

Գ Ր Ա Ն Ց Ա Մ Ա Տ Յ Ա Ն

N/N	Ամսաթիվը	Բուժհաս-տատության անվանումը կամ ուղեգրող բուժող բժշկի Ա./Ա` որոնք ուղարկել են հիվանդին	Հիվանդի Ա.Ա.Հ	Ծննդյան թիվը	Բնակության վայրը	Մասնագիտությունը զբաղեցրած պաշտոնը	Ախտորոշումը կամ ԲՓՀ-ին ներկայացման պատճառը
1	2	3	4	5	6	7	8
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Ժամանակավոր աշխատու-նակության թերթիկի համարը, սերիան	Ժամանակավոր աշխատու-նակության օրերի թիվը	Եզրակա-ցություն	Որերորդ անգամ է ներկայացել	Հանձնաժողովի ստորա-գրությունը	ԲՍՓՀ ուղարկման ամսաթիվը	ԲՍՓՀ-ի եզրակա-ցությունը
9	10	11	12	13	14	15