ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ
ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐ
|
«25» հոկտեմբեր 2024 թ. |
N 314-Ն |
Հ Ր Ա Մ Ա Ն
ՍԻՆՈՒՍԻՏՈՎ ՊԱՑԻԵՆՏԻ ՎԱՐՄԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ
Հիմք ընդունելով «Բնակչության բժշկական օգնության և սպասարկման մասին» օրենքի 2-րդ հոդվածի 1-ին մասի 31-րդ կետը՝
Հրամայում եմ`
1․ Հաստատել սինուսիտով պացիենտի վարման գործելակարգը՝ համաձայն Հավելվածի։
2. Սույն հրամանն ուժի մեջ է մտնում պաշտոնական հրապարակման օրվան հաջորդող տասներորդ օրը:
|
25.10.2024 |
Ա. ԱՎանեսՅԱՆ |
|
Հավելված ՀՀ առողջապահության նախարարի 2024 թվականի հոկտեմբեր «25»-ի N 314-Ն հրամանի |
ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳ
ՍԻՆՈՒՍԻՏՈՎ ՊԱՑԻԵՆՏԻ ՎԱՐՄԱՆ
1. Նոզոլոգիաների խումբ` ըստ հիվանդությունների և առողջության հետ կապված խնդիրների վիճակագրական 10–րդ վերանայման դասակարգչի․
|
Հ/Հ |
Կոդը |
Անվանում |
|
1) |
J01 |
Սուր սինուսիտ |
|
2) |
J01.0 |
Վերին ծնոտային սուր սինուսիտ |
|
3) |
J01.1 |
Ճակատային սուր սինուսիտ |
|
4) |
J01.2 |
Էթմոիդալ սուր սինուսիտ |
|
5) |
J01.3 |
Սֆենոիդալ սուր սինուսիտ |
|
6) |
J01.4 |
Սուր պանսինուսիտ |
|
7) |
J01.8 |
Այլ սուր սինուսիտ |
|
8) |
J01.9 |
Չճշտված սուր սինուսիտ |
2․ Նոզոլոգիաների խումբը կիրառելի է՝ ըստ սույն հավելվածով սահմանված Ձև 1–ի․
Ձև 1
|
1) |
Տարիքային խումբ |
Երեխաներ |
|
2) |
Սեռ |
արական, իգական |
|
3) |
Բարդություններ |
առանց բարդությունների (ԱԲ), բարդություններով (Բ) |
|
4) |
Հիվանդության փուլը |
ակտիվ փուլ; ռեմիսիայի փուլ |
|
5) |
Բժշկական օգնության և սպասարկման պայմանները հիվանդանոցային/արտահիվանդանոցային, շտապօգնության/ |
արտահիվանդանոցային, հիվանդանոցային |
|
6) |
Բուժօգնության տրամադրման ձևը /անհետաձգելի, պլանային/ |
Պլանային, անհետաձգելի |
|
7) |
Կիրառման շրջանակը |
մանկաբույժ, մանկական քիթ-կոկորդ-ականջաբան |
|
8) |
Գանգատներ |
Քթարտադրություն (թարախային արտադրությունը նշանակալից չէ), Քթի փակվածություն, Ատամնացավ վերին ծնոտում, Դեմքի միակողմանի ցավ, Գլխացավ, Տենդ: |
|
9) |
Անամնեզ |
Տենդ (>38,5°C), Քթից թարախային արտադրություն > 3-4 օրից, Հարաճող (արտադրություն, հազ) և չլավացող ախտանիշներ >10 օրից, Սկզբնական լավացում հաջորդող 5 օրերին վատացումով, Միակողմանի լոկալիզացված ցավ/ճնշման զգացողություն: |
|
10) |
Զննման արդյունք/Ցուցում |
Տենդ, Ուշադրության և տեսողության խանգարումներ, Ընդհանուր թուլություն, Քթի լորձաթաղանթի այտուց, Քթից լորձաթարախային արտադրություն, Քթով դժվարաշնչություն, Ռնգախոսություն, Գլխացավ, Ցավ և դիսկոմֆորտ վերհոնքային, ճակատային, քթարմատի, ինֆրաօրբիտալ շրջաններում, Աչքերին ճնշման զգացողություն, Գլխապտույտ, սրտխառնոց, փսխում: |
3․ Բժիշկ-մասնագետի կողմից պացիենտի զննումը, խորհրդատվությունը իրականացվում է ըստ Ձև 2–ի (անհրաժեշտության դեպքում անհրաժեշտ է նշել հիվանդության փուլերը)․
Ձև 2
|
Հ/Հ |
Խորհրդատվության տեսակը |
Տրամադրման քանակը | |
|
ԱԲ |
Բ | ||
|
1) |
Մանկական քիթ-կոկորդ-ականջաբան – բուժման արդյունավետության բացակայություն, պունկցիայի անհրաժեշտության գնահատում |
1 |
|
4․ Սույն հավելվածի Ձև 2–ում նշված տրամադրվող քանակների համար նշվում է միջինացված ցուցանիշ, նկատի ունենալով տվյալ զննման, խորհրդատվության իրականացման հաճախականությունը։ Հաճախականության հաշվարկման միավորը պետք է լինի 0-ից 1 միջակայքում և հաշվի առնի նմանատիպ 100 դեպքերում տվյալ զննման, խորհրդատվության իրականացման հաճախականությունը։
5․ Լաբորատոր-գործիքային ախտորոշիչ հետազոտություններն իրականացվում են՝ ըստ Ձև 3–ի (անհրաժեշտության դեպքում անհրաժեշտ է նշել հիվանդության փուլերը)․
Ձև 3
|
Լաբորատոր հետազոտություններ | |||||
|
Հ/Հ |
Կոդեր |
Անվանումը |
Տրամադրման քանակը |
Արդյունք | |
|
ԱԲ |
Բ | ||||
|
1) |
Առկա չէ |
Արյան ընդհանուր քննություն |
1 |
2 |
Լեյկոցիտոզ ձախ թեքումով, անեմի |
|
2) |
Առկա չէ |
C-ռեակտիվ սպիտակուց |
1 |
2 |
C-ռեակտիվ սպիտակուցի կոնցենտրացիայի բարձրացում |
|
3) |
Առկա չէ |
Պունկտատի միկրոբիոլոգիական քննություն (հարքթային ծոցի պունկցիայի պարագայում) |
1 |
1 |
Պաթոլոգիկ ֆլորայի աճ |
|
Գործիքային հետազոտություններ | |||||
|
4) |
Առկա չէ |
Գոտկային պունկցիա |
1 |
1 |
Մենինգիտի նշանների դեպքում |
|
5) |
Առկա չէ |
ԿՏ (ռուտին կիրառություն չունի, կարող է ցուցվել, եթե առկա է բուժման անարդյունավետություն, օրբիտալ կամ ներգանգային բարդության կասկած, պլանավորված վիրահատությունից առաջ) |
1 |
1 |
Սինուսիտի նշաններ, օրբիտալ/ներգանգային բարդություն |
|
6) |
Առկա չէ |
Հարքթային ծոցի պուկցիա |
1 |
1 |
Պաթոլոգիկ ֆլորայի աճ |
6․ Սույն հավելվածի Ձև 3–ում սահմանված տրամադրվող քանակների համար նշվում է միջինացված ցուցանիշ, նկատի ունենալով տվյալ հետազոտության իրականացման հաճախականությունը։ Հաճախականության հաշվարկման միավորը պետք է լինի 0-ից 1 միջակայքում և հաշվի առնի նմանատիպ 100 դեպքերում տվյալ հետազոտության իրականացման հաճախականությունը։
7․ Օգտագործվող դեղերի ցանկը սահմանվում է ըստ Ձև 4–ի (անհրաժեշտության դեպքում նշել հիվանդության փուլերը)․
Ձև 4
|
Հ/Հ |
Անվանումը, դեղաչափը, դեղաձևը, փաթեթավորումը |
Անվանում (ջեներիկ) |
Չափման միավոր |
Միջինացված ցուցանիշ՝ տրամադրման հաճախա-կանություն |
Միջին օրական չափա-քանակ |
Բուժման կուրսի միջին չափա-քանակ |
Օրերի քանակ |
|
1) |
Ամօքսիցիլին (ամօքսիցիլինի տրիհիդրատ) 1000մգ |
Ամօքսիցիլին (ամօքսիցիլինի տրիհիդրատ) 1000մգ |
Դեղահատեր |
3.0 |
90 մգ / կգ / օր |
7 |
7 |
|
2) |
Ամպիցիլին (ամպիցիլին նատրիում) դեղափոշի ներարկման լուծույթի 500մգ,1000մգ |
Ամպիցիլին (ամպիցիլին նատրիում) դեղափոշի ներարկման լուծույթի 500մգ,1000մգ |
սրվակ |
4.0 |
150 մգ / կգ / օր |
7 |
7 |
|
3) |
Ամպիցիլին (ամպիցիլին նատրիում), սուլբակտամ (սուլբակտամ նատրիում) դեղափոշի ներարկման լուծույթի1000մգ+500մգ |
Ամպիցիլին (ամպիցիլին նատրիում), սուլբակտամ (սուլբակտամ նատրիում) դեղափոշի ներարկման լուծույթի1000մգ+500մգ |
սրվակ |
4.0 |
100 – 150 մգ / կգ / օր |
7-10 |
7-10 |
|
4) |
Ամօքսիցիլին (ամօքսիցիլինի տրիհիդրատ), քլավուլանաթթու (կալիումի քլավուլանատ) դեղափոշի ներքին ընդունման դեղակախույթի 250 մգ/5մլ+62,5 մգ/5մլ |
Ամօքսիցիլին (ամօքսիցիլինի տրիհիդրատ), քլավուլանաթթու (կալիումի քլավուլանատ) դեղափոշի ներքին ընդունման դեղակախույթի 250 մգ/5մլ+62,5 մգ/5մլ |
շշիկ |
2.0-3.0 |
90 մգ / կգ / օր |
7-10 |
7-10 |
|
5) |
Ամօքսիցիլին (ամօքսիցիլինի տրիհիդրատ), քլավուլանաթթու (կալիումի քլավուլանատ) դեղափոշի ներքին ընդունման դեղակախույթի 1200 մգ |
Ամօքսիցիլին (ամօքսիցիլինի տրիհիդրատ), քլավուլանաթթու (կալիումի քլավուլանատ) դեղափոշի ներքին ընդունման դեղակախույթի 1200 մգ |
սրվակ |
2.0-3.0 |
90 մգ / կգ / օր |
7-10 |
7-10 |
|
6) |
Ցեֆոտաքսիմ (ցեֆոտաքսիմ նատրիում) դեղափոշի ներարկման կամ կաթիլաներարկման լուծույթի 500մգ ,1000մգ |
Ցեֆոտաքսիմ (ցեֆոտաքսիմ նատրիում) դեղափոշի ներարկման կամ կաթիլաներարկման լուծույթի 500մգ,1000մգ |
սրվակ |
4.0 |
150-200 մգ / կգ / օր |
7-10 |
7-10 |
|
7) |
Ցեֆտրիաքսոն (ցեֆտրիաքսոն նատրիում) դեղափոշի մ/մ և ն/ե ներարկման լուծույթի 1000մգ |
Ցեֆտրիաքսոն (ցեֆտրիաքսոն նատրիում) դեղափոշի մ/մ և ն/ե ներարկման լուծույթի 1000մգ |
սրվակ |
1.0 |
50 մգ / կգ / օր |
7 |
7 |
|
8) |
Լեվոֆլոքսացին 250մգ,500մգ |
Լեվոֆլոքսացին 250մգ,500մգ |
սրվակ / դեղահատեր |
2.0 |
10-20 մգ / կգ / օր |
7 |
7 |
|
9) |
Կլինդամիցին (կլինդամիցին հիդրոքլորիդ) կոշտ 100մգ,150մգ,600մգ |
Կլինդամիցին (կլինդամիցին հիդրոքլորիդ) կոշտ 100մգ,150մգ,600մգ |
դեղապա-տիճներ |
3.0 |
8 - 40 մգ / կգ / օր |
7 |
7 |
|
10) |
Ցեֆպոդօքսիմ (ցեֆպոդօքսիմ պրոքսետիլ) 100մգ, 200մգ |
Ցեֆպոդօքսիմ (ցեֆպոդօքսիմ պրոքսետիլ) 100մգ, 200մգ |
դեղահատեր |
2.0 |
10 մգ / կգ / օր |
7-10 |
7-10 |
|
11) |
Ցեֆիքսիմ (ցեֆիքսիմի տրիհիդրատ) 400մգ |
Ցեֆիքսիմ (ցեֆիքսիմի տրիհիդրատ) 400մգ |
դեղահատեր |
2.0 |
8 մգ / կգ / օր |
7 |
7 |
8․ Սույն հավելվածի Ձև 4–ում սահմանված տրամադրվող քանակների համար նշվում է միջինացված ցուցանիշ, նկատի ունենալով տվյալ դեղի օգտագործման հաճախականությունը։ Հաճախականության հաշվարկման միավորը պետք է լինի 0-ից 1 միջակայքում և հաշվի առնի նմանատիպ 100 դեպքերում տվյալ դեղի օգտագործման հաճախականությունը։
Ձև 5
|
Տարբերակիչ ախտորոշում | |
|
Վիրուսային ռինոսինուսիտ |
Բակտերիալ ռինոսինուսիտ |
|
Rhinovirus, influenza, parainfluenza, adenovirus |
Արտահիվանդանոցային—S. pneumoniae, H. influenzae, α-haemolytic streptococci, M. catarrhalis
Քիթ-ըմպանային—P. aeruginosa, K. pneumoniae, Enterobacter spp., P. mirabilis, S. marcescens, S. aureus |
|
Քթային ախտանիշների առկայությունը (արտահոսք և քթով դժվարաշնչություն, քթի փակվածություն), որոնք սկսվում են պարզ և ջրային արտադրությամբ
Դինամիկայում քթից արտահոսքը շճայինից դառնում է թարախային բնույթի
Այնուհետև թարախային արտահոսքը կրկին վերածվում է շճայինի, կամ պարզապես դադարում է
Հիվանդների մեծ մասը ջերմություն չունի, եթե ջերմություն կա, այն դադարում է առաջին 24-48 ժամվա ընթացքում |
Առաջացած ախտանշանները տևում են 10 օրից ավել և չեն բարելավվում
Գանագատները սկսվում են ի սկզբանե բարձր ջերմությամբ՝ առնվազն 39°C և քթից թարախային արտահոսքով առնվազն 3-4 օր անընդմեջ։
Սիմպտոմների վատթարացում, որը սկզբնական շրջանում բնութագրվում է տիպիկ ՍՇՎ-ի ախտանիշներով, որոնք կարծես բարելավվում են, որին հաջորդում է ախտանիշների վատթարացումը 5-6 օր հետո («կրկնակի հիվանդացում»):
|
Ոչ վարակիչ պատճառներ՝ քիմիական գրգռիչներ, ուռուցքներ, օտար մարմիններ, Վեգեների գրանուլոմատոզ («գրանուլոմատոզ պոլիանգիտով»)
|
Բարդություններ | |
|
Ակնային |
Ներգանգային |
|
Ցելյուլիտ Աբցես Սինուս թրոմբոզ |
Սուբդուրալ/էպիդուրալ թարախակույտ Սինուս թրոմբոզ ՈՒղեղի աբցես Ճակատոսկրի օստեոմիելիտ |
|
Էմպիրիկ հակաբակտերիալ թերիապիայի ընտրություն ՍԲՌՍ-ի համար (բերանացի) Խորհուրդ է տրվում էմպիրիկ հակաբակտերիալ թերապիա սկսել ՍԲՌՍ-Ի հաստատումից անմիջապես հետ | |
|
Առաջին ընտրության դեղորայք Ամոքսիցիլլին |
90 մգ/կգ/օր յուր․ 8 ժամը մեկ կամ 12 ժամը մեկ (առավելագույնը 2000 մգ/դեղաչափ, 4000 մգ/օր) |
|
Առաջին տիպի գերզգայունություն Լևոֆլոքսացին |
10-20 մգ/կգ/օր յուր․ 12 ժամը մեկ (առավելագույնը 250 մգ/դեղաչափ, 500 մգ/օր) >6 ամսեկան՝ >50 կգ։ 8 մգ/կգ/դեղաչափ յուր․ 12ժամը մեկ >50 կգ: 500 մգ յուր 24 ժամը մեկ |
|
Ոչ-առաջին տիպի գերզգայունություն Կլինդամիցին բերանացի + |
Թեթև աստիճանի դեպքում՝ 8 -12 մգ/կգ/օր յուր․ 8 ժամը մեկ Միջին աստիճանի դեպքում՝ 13 -16 մգ/կգ/ օր յուր․ 8 ժամը մեկ Ծանր աստիճանի դեպքում՝ 17 -25 մգ/կգ/ օր յուր․ 8 ժամը մեկ (առավելահույնը 600 մգ/դեղաչափ) |
|
Ցեֆիքսիմ բերանցի կամ |
8 մգ/կգ/օր տրվում է միանվագ կամ 4 մգ/կգ/դեղաչափ յուր․ 12 ժամը մեկ (առավելագույնը 200 մգ/դեղաչափ, 400 մգ/օր) |
|
Ցեֆպոդոքսիմ բերանացի |
2 ամսեկանից -12 տարեկան՝ 10 մգ/կգ/օր յուր․ 12 ժամը մեկ (առավելագույնը 200 մգ/դեղաչափ, 400 մգ/օր) >12 տարեկանից՝ 200 մգ յուր․ 12 ժամը մեկ |
|
Հակաբիոտիկների նկատմամբ զգայունության նվազում կամ բուժման ձախողում Ամոքսիկլավ 90 մգ/կգ/օր յուր․ 8 ժամը մեկ կամ յուր 12 ժամը մեկ (առավելագույնը 2000 մգ/դեղաչափ , 4000 մգ/օր) կամ Կլինդամիցին ն/ե գումարած Ցեֆիքսիմ բերանացի կամ Ցեֆպոդոսիմ բերանացի | |
|
Լևոֆլոքսացին |
10-20 մգ/կգ/օր յուր 12 ժամը մեկ (առավելագույնը 250 մգ/դեղաչափ, 500 մգ/օր) >6 ամսեկան՝ > 50 կգ: 8 մգ/կգ/դեղաչափ յուր․ 12ժամը մեկ >50 կգ: 500 մգ յուր 24 ժամը մեկ |
|
Էմպիրիկ հակաբակտերիալ թերիապիայի ընտրություն ՍԲՌՍ-ի համար (ն/ե) Խորհուրդ է տրվում էմպիրիկ հակաբակտերիալ թերապիա սկսել ՍԲՌՍ-Ի հաստատումից անմիջապես հետ | |
|
Առաջին ընտրության դեղորայք Ամոքսիցիլլին |
150 մգ/կգ/օր 37,5 մգ/կգ/դեղաչափ ն/ե յուր․ 6 ժամը մեկ |
|
Երկրորդ ընտրության դեղորայք Ամոքսիկլավ |
90 մգ/կգ/օր յուր․ 8 ժամը մեկ կամ յուր․ 12 ժամը մեկ (առավելագույնը 2000 մգ/դեղաչափ, 4000 մգ/օր) |
|
Երկրորդ ընտրության դեղորայք Ամպիցիլլին/սուլբակտամ |
100 – 150 մգ/կգ/օր ն/ե յուր 6 ժամը մեկ (առավելագույնը 2000 մգ/դեղաչափ, 8000 մգ/օր) |
|
Երկրորդ ընտրության դեղորայք Ցեֆտրիաքսոն (Մտածել Ցեֆտրաքսոնի միանվագ դեղաչափի ընդունման մասին եթե երեխան բերանացի հ/բ ստանալու խնդիր ունի) |
50 մգ/կգ/օր ն/ե յուր․ 24ժամը մեկ (առավելագույնը 2000 գ/օր) |
|
Ծանր վարակներ Ցեֆոտաքսիմ |
150-200 մգ/կգ/օր յուր 6 ժամը մեկ (առավելագույնը 4000 մգ/դեղաչափ, 8000-12000 մգ/օր) |
|
Ձախողված բուժման դեպքում Լևոֆլոքսացին |
10-20 մգ/կգ/օր յուր 12ժամը մեկ (առավելագույնը 250 մգ/դեղաչափ, առավելագույնը 500 մգ/օր) >6 ամսական: >50 կգ ՝ 8 մգ/կգ/դեղաչափ յուր 12ժամը մեկ >50 կգ: 500 մգ յուր․ 24 ժամը մեկ |
|
Ձախողված բուժման դեպքում Կլինդամիցին ն/ե + |
20 -40 մգ/կգ/օր յուր․ 8 ժամը մեկ (առավելագույնը 900 մգ/դեղաչափ, 1800 մգ/օր) |
|
Ցեֆիքսիմ բերանացի կամ |
8 մգ/կգ/օր միանվագ դեղաչափ կամ 4 մգ/կգ/ դեղաչափ յուր 12 ժամը մեկ (առավելագույնը 200 մգ/դեղաչափ, 400 մգ/օր) |
|
Ցեֆպոդոքսիմ բերանացի |
2 ամսական- 12 տարեկան: 10 մգ/կգ/օր յուր 12 ժամը մեկ (առավելագույնը 200 մգ/դեղաչափ, 400 մգ/օր) >12 տարեկանից: 200 մգ յուր․ 12ժամը մեկ |
|
Առաջին տիպի գերզգայունություն Լևոֆլոքսացին |
10-20 մգ/կգ/օր յուր 12 ժամը մեկ (առավելագույնը 250 մգ/դեղաչափ, 500 մգ/օր) >6 ամսական: > 50 կգ: 8 մգ/կգ/դեղաչափ յուր 12 ժամը մեկ >50 կգ: 500 մգ յուր․ 24 ժամը մեկ |
|
Ոչ-առաջին տիպի գերզգայունություն Կլինդամիցին ն/ե + Ցեֆիքսիմ բերանացի կամ Ցեֆպոդոքսիմ բերանացի | |
|
Կարևոր նշումներ |
|
1. Ամոքսիցիլին-կլավուլանատը, այլ ոչ թե միայն ամոքսիցիլինը, պետք է դիտարկել որպես ՍԲՌՍ-ի առաջին գծի թերապիա: 2. Նախկինում որպես ամոքսիցիլին-կլավուլանատին այլընտրանք առաջարկվող հակամանրէային միջոցները, ինչպիսիք են մակրոլիդները, տրիմետոպրմ սուլֆամետոքսազոլը կամ երկրորդ կամ երրորդ սերնդի բերանացի ցեֆալոսպորինները, այլևս չեն կարող առաջարկվել S. pneumoniae-ի և/կամ H. influenzae. զգայունության նվազման պատճառով: 3. Համակցված թերապիա երրորդ սերնդի բերանացի ցեֆալոսպորինով (ցեֆիքսիմ կամ ցեֆպոդոքսիմ) և կլինդամիցինով կարող է օգտագործվել որպես երկրորդ գծի թերապիա ոչ I տիպի պենիցիլինի ալերգիա ունեցող երեխաների համար: 4. S. aureus-ի կամ MRSA էմպիրիկ թիրախավորելու անհրաժեշտություն չկա ՍԲՌՍ-ի բուժման սկզբնական շրջանում։ 5. Պենիցիլինի հանդեպ ալերգիայի ԿԱՍԿԱԾԵԼԻ պատմություն ունեցող հիվանդների մոտ ցուցված է մաշկի պրիկ թեստի իրականացումը դեղորայքային գերզգայունությունը հաստատելու նպատակով։ 6. Սինուսիտով երեխաների մոտ, ովքեր չեն արձագանքել էմպիրիկ հակամանրէային թերապիային, խորհուրդ է տրվում սինուսային ասպիրացիայի միջոցով ստանալ պունկտատ մանրէաբանական հետազոտության համար, այլ ոչ թե ցանքսը վերցնել քթանցքի արտադրությունից: |
Կավերնոզ սինուս թրոմբոզ (սեպտիկ թրոմբոզ)
ԿՍԹ- առավել հաճախ առաջացել է սֆենոիդալ և էթմոիդալ սինուսիտից
Էթոլոգիան ընդհանուր առմամբ, Staphylococcus aureus է, չնայած հազվադեպ դեպքերում կարող են առաջանալ streptococci, pneumococci և սնկերից։
Գլխավոր պատճառները, որոնք կապված են մանկական ուղեղային սինովենոզ թրոմբոզների առաջացման հետ
• Ջրազրկում,
• Վարակներ,
• Երկարատև տենդ,
• Հիպօքսիկ-իշեմիկ վնասվածք
• Գլխի և պարանոցի շրջանի վարակներ,
• Սուր միջին օտիտ և մաստոիդիտ,
• Գործոն V-ի Լեյդենի մուտացիա/ պրոտրոմբինային գենի պաթոլոգիական մուտացիա,
• Սինուսիտ,
• Գլխի վնասվածք,
• Գլխուղեղի վիրահատություններ,
• Հիդրոցեֆալիա (±վենտրիկոպերիտոնիալ շունտ),
• Անեմիա,
• Երկաթ դիֆիցիտային անեմիա,
• Մանգաղաձև բջջային անեմիա:
Սինուս թրոմբոզի կլինիկական դրսևորումը մեծ երեխաների մոտ
|
Լայնական սինուս (44–73%) |
Լոկալիզացված, առանց ինֆարկտի ՝ ասիմպտոմատիկ կամ գլխացավ Ցնցումներ Հակակողմ պիրամիդալ ախտանշաններ և նշաններ Եթե առկա է ձախ լայնական սինուսի երակային ինֆարկտ կամ Լաբեի խցանված երակ ՝ աֆազիա Եթե ձգվում է դեպի հարակից սինուսներ՝ ներգանգային հիպերտոնիա, գիտակցության խանգարում, ուղեղային տեղային նշաններ և գանգուղեղային նյարդերի կաթված (IX-XXI) Եթե ձգվում է դեպի ուղեղիկի երակներ՝ գլխացավ, փսխում և վերջույթների կամ քայլվածքի ատաքսիա |
|
Վերին սագիտալ սինուս(39–62%) |
Լոկալիզացված ներգանգային հիպերտենզիա: Երակային ինֆարկտի հետևանքով առաջացած տեղային ախտանշաններ: Գլխացավ, Շաղված տեսողություն, Տեսողության կորուստ, Սրտխառնոց, փսխում , Գանգուղեղային նյարդի կաթված ( տարբերակիչ ախտորոշում գլխուղեղի պսևդոուռուցքի հետ , Աֆազիա, Հեմիանոպիա, Միակողմանի զգացողության կորուստ/Հեմիպարեզ, Ցնցումներ: |
|
Սիգմոիդալ սինուս (40–47%) |
Ցավ մաստոիդի շրջանում Համակցված VI-VII-VIII գանգուղեղային նյարդերի կաթված |
|
Խորանիստ երեկային համակարգ (10.9%) |
Հոգեկան վիճակի խանգարումներ՝ գրգռվածության նվազում Ցրված էնցեֆալոպաթիա կամ կոմա Շարժողական համկարգի դեֆիցիտներ (երկկողմանի կամ տատանվող փոփոխական պարեզ) |
|
Կեղևային երակային համակարգ (3.7–17.1%) |
Տեղային նյարդաբանական ախտանիշներ և նշաններ՝ ըստ գտնվելու վայրի Ցնցումներ |
|
Կավերնոզ սինուս (1.3–1.7%) |
Գլխացավ, ցավ աչքի շրջանում, քիմոզ, պրոպտոզ, աչքի նյարդի կաթված (III, IV, VI և V-ի) Ջերմություն (գրեթե բոլոր դեպքերում, եթե վարակիչ է) |
Ե՞րբ ակնկալել սինուս թրոմբոզ
|
Գլխացավով և գանգուղեղային նյարդի ցանկացած ախտանիշով հիվանդը պետք է պոտենցիալ գնահատվի ՍԹ-ի համար: Կլինիկական պատկերը սովորաբար պայմանավորված է երակների խցանմամբ, ինչպես նաև գանգուղեղային նյարդերի վնասմամբ, որոնք գտնվում են Կավերնոզ սինուսի մոտ: Գլխացավը ամենատարածված ախտանիշն է: Գլխացավը սովորաբար սուր է, աստիճանաբար աճում է, միակողմանի և սովորաբար տեղակայված է հինգերորդ գանգուղեղային նյարդի ակնային և ծնոտային նյարդերի ճյուղերի շրջաններում, աստիճանաբար ուժեղանում է, խանգարում է քունը և չի հանգստանում ցավազրկող դեղամիջոցներով։ |
Տարբերակիչ ախտորոշում`
Ցելյուլիտ / աչքի շրջանում առկա վարակներ
Հարակնային շրջանի վարակներ
Սուր անկյունային գլաուկոմա
Էպիդուրալ/սուբդուրալ վարակներ
Սուր Էպիդուրալ/սուբդուրալ հեմատոմաներ
Լաբորատոր հետազոտություններ`
Արյանը ընդհանուր քննություն, ՑՌՊ
Արյան ցանքս
Դ-դիմեր
Գոտկային պունկցիա**
**Սինուս թրոմբոզի ժամանակողնուղեղային հեղուկի շեղումները սպեցիֆիկ չեն և կարող են ներառել լիմֆոցիտային պլեոցիտոզ, էրիթրթցիտների և սպիտակուցի բարձրացում: Մենինգիտի հետ զուգակցումը հաճախակի չի դիտվում, և մենինգիտի կասկածի բացակայության դեպքում, ողնուղեղային հեղուկի հետազոտւթյունը սովորաբար ախտորոշման համար օգտակար չէ տեղային նյարդաբանական ախտանշաններով և սինուս թրոմբոզի նեյրոպատկերման հաստատմամբ հիվանդների համար:
Գործքիային հետազոտություններ`
ՀՇ կոնտրաստով -լավագույն տարբերակն է հաստատելու ԿՍԹ ախտորոշումը և այն տարբերակելու այլընտրանքներից, ինչպիսիք են ակնային ցելյուլիտը, թարախակույտը։
ՄՌՏ, եթե ՀՇ-ն վերջնական չէ (ՄՌՏ վենոգրամմայով (MRV) նախընտրելի տարբերակ է, քանի որ MRV-ն ցույց կտա երակային հոսքի բացակայությունը ախտահարված կավերնոզ սինուսում)։
Վարում
|
Կավերնոզ սինուսների թրոմբոզի բուժման հիմնական միջոցը հակաբիոտիկների վաղ և ագրեսիվ ընդունումն է: Չնայած S. aureus-ը հիմնական պատճառն է, գրամ դրական, գրամ-բացասական և անաէրոբ օրգանիզմների համար պետք է սկսվի լայն սպեկտրի հակաբակտերիալ դեղամիջոց : |
|
Էմպիրիկ հակաբակտերիալ թերապիայի ընտրությունը (ն/ե) | |
|
Ցեֆտրիաքսոն +
Մետրոնիդազոլ կամ
Կլինդամիցին կամ Վանկոմիցին
|
Ցեֆտրիաքսոն 100 մգ/կգ/օր յուր․ 24 ժամը մեկ (առավելագույնը 2000 գ/օր)
Մետրոնիդազոլ 30 մգ/կգ/օր յուր․ 8 ժամը մեկ (առավելագույնը 500մգ/դեղաչափ)
Կլինդամիցին 40 մգ/կգ/օր յուր․ 8 ժամը մեկ (առավելագույնը 900 մգ/դեղաչափ, 1800մգ/օր)
Վանկոմիցին 60 մգ/կգ/օր յուր․ 6 ժամը մեկ (առավելագույնը 1000 մգ/դեղաչափ) |
Հակամակարդիչներ
Հեպարին օգտագործելիս պետք է հաշվի առնել հիվանդների վիճակը, ովքեր ունեն սրտի էմբոլիա, ինսուլտից հետո դիսեկցիա, երակային սինուսների թրոմբոզի և դրա կրկնությունների դեպքում, հակաթրոմբոցիտային դեղամիջոցների ընդունման փաստը: Արյունահոսության վտանգը միշտ պետք է հաշվի առնել, ինչպես օրինակ, ուղեղի մեծ ինֆարկտների դեպքում, որոնք սուր պահին մեծացնում են արյունահոսության վտանգը։ Հետագայում, քեյս կախյալ բուժումը կորոշվի ելնելով էթիոլոգիայից:
Հակակոգուլյացիան պետք է իրականացվի ցածր մոլեկուլային քաշի հեպարինով, ինչպիսին էնոքսապարինն է, ենթամաշկային ճանապարհով, քանի որ այն ամենահեշտն է կիրառել և ունի ավելի քիչ փոխազդեցություններ և կողմնակի ազդեցություն, քան նատրիումային հեպարինը: Խորհուրդ է տրվում դիմել արյունաբանի խորհրդատվությանը։ Հակամակարդիչների խորհուրդ չի տրվում սեպտիկ էմբոլիայի դեպքում։ Ազդեցությունը վերահսկվում է արյան մեջ հակագործոն Xa-ի մակարդակի որոշման միջոցով և կարող է հակադարձվել պրոտամին սուլֆատով: Մանկաբուժության մեջ տեղին չէ էնոքսապարինի կիրառումը 24 ժամը մեկ՝ դեղամիջոցի ավելի արագ դուրսբերման պատճառով: Ռեժիմը միշտ 12 ժամը մեկ է։
Էնոքսիպարին
|
տարիք |
Կանխարգելում |
Բուժում |
|
< 2 ամսական |
0,75 մգ/կգ/12 ժամ |
1,5 մգ/կգ/12ժամ |
|
>2 ամսական |
0,5 մգ/կգ/12ժամ (առավելագույնը 40 մգ/12 ժամ) |
1 մգ/կգ/12ժամ |
Ամփոփում
Ուղեցույցը վերանայվել է բժիշկ Արթուր Շարլույանի կողմից և առաջարկվել է օգտագործել հայաստանում մանկաբույժների կողմից
*Ա.Շարլույան – CCF մանկական ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքում Պալմա դե Մալյորկայի Սոն Էսպասես համալսարանական հիվանդանոցում։
ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳԻ ՄՇԱԿՄԱՆ ԱՂԲՅՈՒՐԸ
1. Anthony W. Chow et al. IDSA Clinical Practice Guideline for Acute Bacterial Rhinosinusitis in Children and Adults. Infectious Diseases Society of America. Am Fam Physician. 2014; 89(8):676-681. Doi: 10.1093/cid/cir1043 Էնթոնի Վ․ Չոու և այլք․ Երեխաների և մեծահասակների մոտ սուր բակտերիալ ռինոսինուսիտի կլինիկական պրակտիկայի IDSA ուղեցույց: Վարակիչ հիվանդությունների ամերիկյան ընկերություն: Ընտանեկան բժիշկ․ 2014; 89(8):676-681. Doi: 10.1093/cid/cir1043
2. Clinical practice guidelines: Persistent nasal discharge rhinosinusitis. Royal children’s hospital. Available at https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Persistent_nasal_discharge_rhinosinusitis/ Կլինիկական պրակտիկական ուղեցույցներ. քթի մշտական արտանետում, ռինոսինուսիտ: Թագավորական մանկական հիվանդանոց. Հասանելի է https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Persistent_nasal_discharge_rhinosinusitis/
3. De Muri G., Gern J., Moyer S. et al. Clinical Features, Virus Identification, and Sinusitis as a Complication of Upper Respiratory Tract Illness in Children Ages 4-7 Years. J Pediatr 2016; 171:133-9.e1. doi: 10.1016/j.jpeds.2015.12.034 Դե Մուրի Գ․, Գերն Ջ․, Մոյեր Ս․ և այլք․ Կլինիկական առանձնահատկությունները, վիրուսի նույնականացումը և սինուսիտը ՝ որպես վերին շնչուղիների հիվանդությունների բարդություն 4-7 տարեկան երեխաների մոտ․ Մանկաբուժություն ամսագիր 2016; 171:133-9.e1. doi: 10.1016/j.jpeds.2015.12.034
4. Wald E., Applegate K., Bordley C. et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of acute bacterial sinusitis in children aged 1 to 18 years. Pediatrics 2013; 132(1): e262-80. doi: 10.1542/peds.2013-1071 Վալդ Ե․, Ապպլեգատ Կ․, Բորդլի Ց․ և այլք․ 1-ից 18 տարեկան երեխաների մոտ սուր բակտերիալ սինուսիտի ախտորոշման և բուժման կլինիկական պրակտիկայի ուղեցույց․ Մանկաբուժություն 2013; 132(1): e262-80. doi: 10.1542/peds.2013-1071
5. DeMuri G., Eickhoff J., Gern J., Wald E. Clinical and Virological Characteristics of Acute Sinusitis in Children. Clin Infect Dis. 2019; 69(10):1764-1770. doi: 10.1093/cid/ciz023 Դե Մուրի Գ․, Էիքոֆ Ջ․, Գերն Ջ․, Վալդ Ե․ Երեխաների Սուր սինուսիտի կլինիկական և վիրուսաբանական բնութագրերը․ Կլինիկական ինֆեկցիոն հիվանդություններ 2019; 69(10):1764-1770. doi: 10.1093/cid/ciz023
6. Otto W., Paden W., Connors M. et al. Suppurative Intracranial Complications of Pediatric Sinusitis: A Single-Center Experience. J Pediatric Infect Dis Soc. 2021;10(3):309-316. doi: 10.1093/jpids/piaa101 Օտտո Վ․, Պադեն Վ․, Կոննորս Մ․ և այլք Երեխաների մոտ սինուսիտի թարախային ներգանգային բարդություններ. աշխատանքային փորձ մեկ կենտրոնում: Մանկական ինֆեկցիոն հիվանդություններ ամսագիր 2021;10(3):309-316. doi: 10.1093/jpids/piaa101
7. Gallant J., Basem J., Turner J. et al. Nasal saline irrigation in pediatric rhinosinusitis: A systematic review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2018;108:155-162. doi: 10.1016/j.ijporl.2018.03.001 Գալլանտ Ջ․, Բասեմ Ջ․, Տոււրներ Ջ․ և այլք․ Համակարգային վերանայում: մանկական ռինոսինուսիտի համար աղի լուծույթով քթի լվացում. Մանկաբույժ-օտորինոլարինգոլոգների համար: 2018;108:155-162. doi: 10.1016/j.ijporl.2018.03.001
8. Desrosiers M., Evans G., Keith P., Wright E. Canadian clinical practice guidelines for acute and chronic rhinosinusitis. Allergy, Asthma & Clinical Immunology. 2011, 7:2. doi:10.1186/1710-1492-7-2 Դեսրոսիերս Մ․, Էվանս Գ․, Քեյթ Պ․, Ռայթ Ե․ Կանադական կլինիկական պրակտիկայի ուղեցույցներ սուր և քրոնիկ ռինոսինուսիտի համար: Ալերգիա, ասթմա և կլինիկական իմունաբանություն. 2011, 7:2. doi:10.1186/1710-1492-7-2
9. Orlandi R., Kingfom T., Smith T., Bleier B. International consensus statement on allergy and rhinology: rhinosinusitis 2021. t Forum Allergy Rhinol. 2021; 11(3):213-739. doi: 10.1002/alr.22741 Օրլանդի Ռ․, ԿԻնգֆորմ Տ․, Մնիթ Տ․, Բլեյեր Բ․ Ալերգիայի և ռինոլոգիայի միջազգային կոնսենսուսի հայտարարություն. 2021 Ալերգիա ռինոլոգիա ֆորում 2021; 11(3):213-739. doi: 10.1002/alr.22741
10. Guideline on sinusitis (acute): Antimicrobial prescribing. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Updated 2021. Available at https://www.nice.org.uk/guidance/ng79/resources/sinusitis-acute-antimicrobial-prescribing-pdf-1837642625989 Սուր սինուսիտի բուժման ուղեցույցներ. հակաբակտերիալ դեղամիջոցների նշանակում. Առողջապահության կատարելագործման ազգային ինստիտուտ (Նիցցա): Թարմացվել է 2021 թվականին․ Հասանելի է https://www.nice.org.uk/guidance/ng79/resources/sinusitis-acute-antimicrobial-prescribing-pdf-1837642625989
11. Yamanaka N., Iino Y., Uno Y., Kudo F. Et al. Practical guideline for management of acute rhinosinusitis in Japan. Auris Nasus Larynx. 2015; 42 (1): 1-7. doi.org/10.1016/j.anl.2014.05.022 Յամանակա Ն․, Լինո Յ․, Ունո Յ․, Կուդո Ֆ․ և այլք Ճապոնիայում սուր ռինոսինուսիտի բուժման գործնական ուղեցույց: Քիթ-կոկորդ-ականջ: 2015; 42 (1): 1-7. doi.org/10.1016/j.anl.2014.05.022
12. Clinical practice guidelines: Acute rhinosinusitis. C.S.Mott Children’s hospital, Michigan medicine. Available at https://www.med.umich.edu/asp/pdf/outpatient_guidelines/Rhinosinusitis_ADULT.pdf Կլինիկական պրակտիկ ուղեցույցներ։ Սուր ռինոսինուսիտներ։ Ց․Ս․ Մոտտ Մանկական հիվանդանոց, Միչիգանի բժշկական կենտրոն․ Հասանելի է https://www.med.umich.edu/asp/pdf/outpatient_guidelines/Rhinosinusitis_ADULT.pdf
13. Torretta S., Drago L., Marchisio P., Gaini L. Review of Systemic Antibiotic Treatments in Children with Rhinosinusitis. J. Clin. Med. 2019; 8, 1162; doi:10.3390/jcm8081162 Տորրետտա Ս․, Դրագո Լ․, Մարչիսիո Պ․, Գաինի Լ․ Ռինոսինուսիտ ունեցող երեխաների համակարգային հակաբիոտիկ թերապիայի ակնարկ: Կլինիկական բժշկություն ամսագիր․ 2019; 8, 1162; doi:10.3390/jcm8081162
14. Ulivi L, Squitieri M, Cohen H, et al. Cerebral venous thrombosis: a practical guide. Pract Neurol. 2020; 20 (5): 356–367. doi: 10.1136/practneurol-2019-002415: Ուլիվի Լ, Սքիթիեր Մ, Կոհեն Հ, և այլք․ Ուղեղի երակային թրոմբոզ։պրակտիկական ուղեցույց․ Պրակտիկ նյարդաբանություն․ 2020; 20 (5): 356–367. doi: 10.1136/practneurol-2019-002415:
Պաշտոնական հրապարակման օրը՝ 15 նոյեմբերի 2024 թվական: