«Գրանցված է»
ՀՀ արդարադատության
նախարարության կողմից
23 փետրվարի 2012 թ.
Պետական գրանցման թիվ 10012121
ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ
ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐ
|
24 հունվարի 2012 թ. ք. Երևան |
N 02-Ն |
Հ Ր Ա Մ Ա Ն
ԱՐՅԱՆ, ԴՐԱ ԲԱՂԱԴՐԱՄԱՍԵՐԻ ՇՐՋԱՆԱՌՈՒԹՅԱՆ ՈԼՈՐՏՈՒՄ ԿԻՐԱՌՎՈՂ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՓԱՍՏԱԹՂԹԵՐԻ ՁԵՎԵՐԸ ԵՎ ԴՐԱՆՑ ԼՐԱՑՄԱՆ ԿԱՐԳԵՐԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ
Հիմք ընդունելով «Մարդու արյան և դրա բաղադրամասերի դոնորության և փոխներարկումային բժշկական օգնության մասին» ՀՀ օրենքի 7-րդ հոդվածի 1-ին մասի 12-րդ կետը,
ՀՐԱՄԱՅՈՒՄ ԵՄ՝
1. Հաստատել արյան, դրա բաղադրամասերի շրջանառության ոլորտում կիրառվող բժշկական փաստաթղթերի հետևյալ ձևերը`
1) «Դոնորի հարցաթերթիկ»-ը (Ձև 1)` համաձայն հավելված 1-ի,
2) «Դոնորի բժշկական թերթիկ»-ը (Ձև 2)` համաձայն հավելված 2-ի,
3) «Ակտիվ դոնորի հաշվառման թերթիկ»-ը (Ձև 3)` համաձայն հավելված 3-ի,
4) «Ակտիվ դոնորի բժշկական քարտ»-ը (Ձև 4)` համաձայն հավելված 4-ի,
5) «Արյունատվության, պլազմաֆերեզի համար ուղեգիր»-ը (Ձև 5)` համաձայն հավելված 5-ի,
6) «Դոնորական արյան հավաքման մատյան»-ը (Ձև 6)` համաձայն հավելված 6-ի,
7) «Փորձանոթների գրանցման մատյան»-ը (Ձև 7)` համաձայն հավելված 7-ի,
8) «Դոնորական արյան հետազոտությունների իրականացման ուղեգիր»-ը (Ձև 8)` համաձայն հավելված 8-ի,
9) «Դոնորական արյան վարակային անվտանգության հետազոտությունների գրանցման մատյան»-ը (Ձև 9)` համաձայն հավելված 9-ի,
10) «Դոնորական արյան իմունաարյունաբանական հետազոտությունների մատյան»-ը (Ձև 10)` համաձայն հավելված 10-ի,
11) «Արյան բաղադրամասերի պահանջագիր»-ը (Ձև 11)` համաձայն հավելված 11-ի,
12) «Արյան բաղադրամասերի տրամադրման մատյան»-ը (Ձև 12)` համաձայն հավելված 12-ի,
13) «Դոնորական արյան խոտանման մատյան»-ը (Ձև 13)` համաձայն հավելված 13-ի,
14) «Արյան բաղադրամասերի փոխանակման մատյան»-ը (Ձև 14)` համաձայն հավելված 14-ի,
15) «Ռեցիպիենտի ծանուցում»-ը (Ձև 15)` համաձայն հավելված 15-ի,
16) «Արյան բաղադրամասերի փոխներարկման մատյան»-ը (Ձև 16)` համաձայն հավելված 16-ի,
17) «Հետփոխներարկումային բարդությունների վերաբերյալ տեղեկանք»-ը (Ձև 17)` համաձայն հավելված 17-ի,
18) «Արյան, դրա բաղադրամասերի շրջանառության ոլորտում կիրառվող բժշկական փաստաթղթերի լրացման կարգեր»-ը` համաձայն հավելված 18-ի.
19) «Դոնորական արյան պոլիմերազային շղթայական ռեակցիայի (ՊՇՌ) միջոցով հետազոտությունների գրանցման մատյան»-ը (Ձև 18)` համաձայն հավելված 19-ի:
(1-ին կետը լրաց. 02.10.20 N 28-Ն, փոփ. 17.02.23 N 04-Ն)
2. ՀՀ առողջապահության նախարարության աշխատակազմի իրավաբանական վարչության պետ Ի. Աբգարյանին` սահմանված կարգով ապահովել արյան, դրա բաղադրամասերի շրջանառության ոլորտում կիրառվող բժշկական փաստաթղթերի ձևերի և դրանց լրացման կարգի պետական գրանցումը:
3. Սույն հրամանի կատարման հսկողությունը հանձնարարել Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարի տեղակալ Վ. Պողոսյանին:
|
|
Հ. Քուշկյան |
|
Հավելված 1 Հաստատված էՀՀ առողջապահության նախարարի 24 հունվարի 2012 թ. N 02-Ն հրամանով |
Դոնորի հարցաթերթիկ (Ձև 1)
Շնորհակալություն այսօր մեզ այցելելու համար
Դոնորի անունը________ ազգանունը __________________հայրանունը
Տարիքը_________Սեռը________Մարմնի զանգվածը________________________
|
N |
Հարց |
Այո |
Ոչ |
|
1. |
Ներկայումս Ձեզ լա՞վ եք զգում: |
||
|
2. |
Ունե՞ք որևէ գանգատ առողջության վերաբերյալ: Եթե այո, ինչպիսի՞: |
||
|
3. |
Վերջին 4 ժամվա ընթացքում ընդունե՞լ եք սնունդ: |
||
|
4. |
Վերջին 24 ժամվա ընթացքում օգտագործե՞լ եք ոգելից խմիչքներ: |
||
|
5. |
Ընդունե՞լ եք վերջին 1 ամսվա ընթացքում դեղեր: Ինչպիսի՞: |
||
|
6. |
Վերջին 1 տարվա ընթացքում ստացե՞լ եք պատվաստումներ: Ինչպիսի՞: |
||
|
7. |
Ներկայումս գտնվու՞մ եք բժշկի հսկողության տակ: Եթե այո, նշեք պատճառը: |
||
|
8. |
Բացակայե՞լ եք հանրապետությունից վերջին 6 ամսվա ընթացքում (նշել երկիրը): |
||
|
9. |
Վերջին 6 ամսվա ընթացքում ենթարկվե՞լ եք բժշկական միջամտության` բժշկական գործիքների օգտագործմամբ: |
||
|
10. |
Վերջին 6 ամսվա ընթացքում Ձեզ կատարվե՞լ է ականջների բլթակի ծակում, մաշկի դաջվածք, ասեղնաբուժություն: |
||
|
11. |
Վերջին 6 ամսվա ընթացքում ստացե՞լ եք արյան կամ արյան բաղադրամասերի փոխներարկումներ: |
||
|
12. |
Վերջին 6 ամսվա ընթացքում ունեցե՞լ եք շփում որևէ վարակիչ հիվանդությամբ տառապող հիվանդի հետ, եթե այո, ինչպիսի վարակով: |
||
|
13. |
Հիվանդացե՞լ եք արդյոք: Եթե այո, ինչպիսի՞ հիվանդություններով: Ինչպիսի՞ վիրահատություններ եք տարել |
||
|
14. |
Ունեցե՞լ եք երբևէ կամ վերջերս քաշի կորուստ, գիշերային քրտնարտադրություն, ուշաթափություններ: |
||
|
15. |
Հանձնե՞լ եք երբևէ արյուն կամ արյան բաղադրամասեր, եթե այո, նշեք ժամկետը: |
||
|
16. |
Ունեցե՞լ եք երբևէ բացառիկ արյունատվությունից: Եթե այո, նշեք պատճառը և ժամկետը: |
||
|
17. |
Ունեցե՞լ եք արդյոք վերջին 6 ամսվա ընթացքում սեռական հարաբերություններ ոչ մշտական զուգընկերոջ հետ: |
||
| 18. | Ներկայումս հանձնու՞մ եք արյուն դրամական փոխհատուցմամբ: |
Լրացուցիչ հարցեր (կանանց համար)
|
19. |
Հղի՞ եք այժմ, եթե ոչ, նշեք վերջին դաշտանի ժամկետը: |
||
|
20. |
Վերջին 1 տարվա ընթացքում ունեցե՞լ եք ծննդաբերություն կամ հղիության ընդհատում: |
|
Ես` _____________________________________________ անունը, ազգանունը, հայրանունը |
տեղեկացված եմ, որ իմ առողջական վիճակի վերաբերյալ կեղծ կամ ոչ լիարժեք տեղեկատվություն տրամադրելու դեպքում արյունատվության ժամանակ կարող եմ վնաս հասցնել իմ սեփական առողջությանը: Տեղեկացված եմ նաև, որ կենթարկվեմ քրեական պատասխանատվության տեղեկատվությունը թաքցնելու, ոչ ճիշտ տրամադրելու, խեղաթյուրելու արդյունքում անձին ՄԻԱՎ վարակով կամ սեռավարակով վարակելու դեպքում (ՀՀ քրեական օրենսգրքի 177-րդ հոդված` Մարդու իմունային անբավարարության վիրուսով վարակելը, 178-րդ հոդված` Մարդու իմունային անբավարարության վիրուսով անզգուշությամբ վարակելը, 179-րդ հոդված` Սեռավարակով վարակելը, 180-րդ հոդված` Սեռավարակով անզգուշությամբ վարակելը): Տեղեկացված եմ նաև, որ իմ արյան վարակային հետազոտությունների դրական կամ կասկածելի արդյունքները սահմանված կարգով պետք է հաղորդվեն համապատասխան բժշկական հաստատություններ: Տեղեկացված եմ նաև, որ իրավունք ունեմ արյունատվությունից հրաժարվելու, ինչպես նաև արյունատվությունից հետո արյան կամ արյան բաղադրամասերի օգտագործումը ոչ պիտանի հայտարարելու` առանց պատճառների պարզաբանման:
Տալիս եմ իմ կամավոր համաձայնությունը արյուն կամ արյան բաղադրամաս հանձնելու վերաբերյալ:
|
Դոնորի ստորագրությունը___________________ |
« »_________20 թ. |
(հավելվածը լրաց. 18.10.18 N 23-Ն, խմբ. 16.12.22 N 106-Ն)
|
Հավելված 2 ՀՀ առողջապահության նախարարի 2012 թվականի հունվարի 24-ի N 02-Ն հրամանի |
|
ԴՈՆՈՐԻ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ԹԵՐԹԻԿ (Ձև 2) ---------------------------------------- Բժշկական կազմակերպության անվանում Առաջնակի, կրկնակի, հիվանդի հարազատ, կամավոր անհատույց (ընդգծել) |
Օրը, ամիսը, տարին
|
(հավելվածը փոփ. 14.03.13 N 08-Ն, խմբ. 25.12.23 N 80-Ն)
|
Հավելված 3 ՀՀ առողջապահության նախարարի 2012 թվականի հունվարի 24-ի N 02-Ն հրամանի |
ԱԿՏԻՎ ԴՈՆՈՐԻ ՀԱՇՎԱՌՄԱՆ ԹԵՐԹԻԿ (Ձև3)
|
|
Արյան խումբ _____________ |
|
Ռեզուս գործոն _____________ | |
|
Ազգանուն _________________________ |
|
|
Անուն _____________________________ |
Հայրանուն _____________________________ |
|
Ծննդյան ամսաթիվ ________________________ |
Անձնագիր, սերիա N ____________________ |
|
Բնակության վայր, հեռախոսահամար ________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ | |
|
« » _______________20 թ. Բուժաշխատող՝ _________________ստորագրություն | |
Հաշվառման ամսաթիվ___________________________________________________________
Հաշվառումից հանելու ամսաթիվ, պատճառներ______________________________________
Արյունատվությունների քանակը մինչ հաշվառումից հանելը ___________________________
Բուժաշխատող՝________________________________________________(ստորագրություն)
անուն, ազգանուն, հայրանուն
Նշումներ արյան, արյան բաղադրամասերի հանձնման վերաբերյալ
|
Ամսաթիվ |
Արյան քանակ, միլիլիտր |
Ամսաթիվ |
Արյան քանակ, միլիլիտր |
Ամսաթիվ |
Արյան քանակ, միլիլիտր |
Ամսաթիվ |
Արյան քանակ, միլիլիտր |
(հավելվածը խմբ. 25.12.23 N 80-Ն)
|
Հավելված 4 ՀՀ առողջապահության նախարարի 2012 թվականի հունվարի 24-ի N 02-Ն հրամանի |
|
Ակտիվ դոնորի բժշկական քարտ
(Ձև 4)
|
Ազգանուն__________________________________________________ Անուն____________ Հայրանուն________________________________ | ||
|
Ծննդյան ամսաթիվ ___________________________________________
Անձնագիր______________տրված___________ ում կողմից_________ | ||
|
Բնակության վայր____________________________________________ ____________________________________________________________ | ||
|
Հեռախոսահամար____________________________________________ |
|
|
|
|
|
Դոնորի հետազոտությունների արդյունքներ
|
Օբյեկտիվ տվյալներ |
Ամսաթիվ | |||||
|
Գանգատներ |
||||||
|
Շաղկապենիներ սկլերաներ |
||||||
|
Մաշկային ծածկույթներ |
||||||
|
Լորձաթաղանթներ |
||||||
|
Զարկերակային ճնշում(մմ սնդ.սյ.) |
||||||
|
Պուլսի հաճախականություն (զարկ/1րոպ-ում), բնույթը |
||||||
|
Հենաշարժական ապարատ |
||||||
|
Ավշային հանգույցներ |
||||||
|
Սրտի աուսկուլտացիա |
||||||
|
Թոքերի աուսկուլտացիա |
||||||
|
Որովայնի խոռոչի օրգաններ |
||||||
|
Հեմոգլոբին գ/լ |
||||||
|
Վերջին դաշտանի օրը |
||||||
|
Բժշկի եզրակացությունը դոնորի արյունատվության, պլազմա (ցիտա)ֆերեզի պիտանելիության վերաբերյալ |
||||||
|
Արյան չափաքանակ |
||||||
|
Բժշկի ստորագրություն |
||||||
Լաբորատոր հետազոտությունների արդյունքներ
|
Շճաբանական հետազոտություններ |
ՊՇՌ հետազոտություններ | |||||||||||
|
ամսաթիվ |
ՄԻԱՎ |
HBsAg |
HBcor Ab |
HCV Ab |
սիֆի-լիս |
բրուցե-լյոզ |
ԱԼՏ |
ստորա-գրություն |
ՄԻԱՎ 1+2 |
HBV |
HCV |
ստորա-գրություն |
Իմունաարյունաբանական հետազոտություններ
|
ամսաթիվ |
Ռեզուս համակարգի հակամարմինների հայտնաբերում | |||
|
| ||||
|
| ||||
|
| ||||
|
| ||||
|
| ||||
|
| ||||
|
| ||||
|
| ||||
|
| ||||
|
|
Իմունացման վերաբերյալ գրանցումներ
|
Իմունացման ամսաթիվ |
Հակածնի անվանում |
Կուրս/ներարկում |
Հակածնի ներարկ. նկատմամբ ռեակցիա |
Իմունացման համար պատասխանատու բժշկի ստորագրությունը |
Արյան, պլազմայի, արյան բջիջների հավաքման մասին նշումներ
|
Ամսաթիվ |
Արյուն, մլ |
Պլազմա, մլ |
Թրոմբոցիտներ 1011 |
Ստորագրություն |
Նշումներ |
Լրացուցիչ տեղեկություններ
|
Ամսաթիվ |
Ստորագրություն | |
(հավելվածը փոփ. 14.03.13 N 08-Ն, խմբ. 25.12.23 N 80-Ն)
|
Բժշկական կազմակերպության |
Հավելված 5 Հաստատված էՀՀ առողջապահության նախարարի 24 հունվարի 2012 թ. N 02-Ն հրամանով |
Ուղեգիր
արյունատվության, պլազմաֆերեզի համար
(Ձև 5)
Առաջնակի, կրկնակի, փոխհատուցվող դոնոր
(ընդգծել)
|
Արյան խումբը |
Ռեզուս գործոնը | ||
|
|
| ||
|
Դոնոր____________________________________________________ անունը, ազգանունը, հայրանունը _______________________________________________________________ Ուղարկվում է արյունատվության_______________չափաքանակը ________մլ
Ուղարկվում է պլազմաֆերեզի___________________________չափաքանակը ______մլ
Ուղարկվում է ցիտաֆերեզի________________________(նշել տեսակը, քանակը)
Ուղարկվում է իմունացման ________________________(նշել տեսակը) | |||
|
« »________ 20 թ.
կնիք |
Բժիշկ_____________________ ստորագրությունը |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Կտրման գիծ
ՆՇՈՒՄ
Հանձնած արյան, պլազմայի քանակի, իմունացման վերաբերյալ
|
Դոնոր ___________________________________________________________ անունը , ազգանունը, հայրանունըՀանձնել է արյուն, պլազմա, արյան բջիջներ_______________________
Չափաքանակը _______միլիլիտր Անցել է իմունացման կուրս_________________(նշել տեսակը և տևողությունը) « »________ 20 թվական Պատասխանատու անձ ________________________________ Անունը, ազգանունը, հայրանունը, ստորագրությունը |
|
|
Հավելված 6 Հաստատված էՀՀ առողջապահության նախարարի 24 հունվարի 2012 թ. N 02-Ն հրամանով |
Դոնորական արյան հավաքման մատյան
(Ձև 6)
|
N |
Արյան պարկի համարը |
Դոնորի անունը, ազգանունը, հայրանունը |
Արյան խումբը |
Ռեզուս գործոնը |
Էրիտրոցիտար զանգվածը (միլիլիտր) |
Պլազմա |
Թրոմբոզանգված (դոզա) |
Նշումներ |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
|
Հավելված 7 Հաստատված էՀՀ առողջապահության նախարարի 24 հունվարի 2012 թ. N 02-Ն հրամանով |
Փորձանոթների գրանցման մատյան
(Ձև 7)
|
N |
Փորձանոթի կարգահամարը |
Փորձանմուշի վերցման օրը, ամիսը, |
Դոնորի անունը, ազգանունը, հայրանունը |
Խումբը, ռեզուսը |
Դոնորի |
|
1 |
|||||
|
2 |
|
|
Հավելված 8 Հաստատված էՀՀ առողջապահության նախարարի 24 հունվարի 2012 թ. N 02-Ն հրամանով |
Դոնորական արյան հետազոտությունների իրականացման ուղեգիր (Ձև 8)
|
N |
Փորձա-նոթ-ների գրանց-ման մատ-յանի կարգա-համարը |
Արյուն վերցնելու օրը, ամիսը, |
Դոնորի անունը, ազգա-նունը, հայրա-նունը |
Սեռը |
Ծննդ-յան օրը, ամիսը, |
Անձ-նագրի սերիան և համարը |
Բնա-կութ-յան վայրը |
Հետազոտման արդյունքները |
ՊՇՌ հետազո-տությունների արդյունքները | ||||||||||
|
HIV1+2Ag, Ab |
Հեպա-տիտ Բ (HBsAg) |
Հեպա-տիտ Բ (հակա-HBcօr) |
Հեպա-տիտ Ց |
Սի-ֆիլիս |
Բրու-ցելյոզ |
Արյան խումբը |
Ռեզուս գոր-ծոնը |
Ալա-նինամի-նատրան-ֆերազ |
HBV |
HBC |
HIV1+2 | ||||||||
|
1 |
|||||||||||||||||||
|
2 |
|||||||||||||||||||
|
3 |
|||||||||||||||||||
|
4 |
|||||||||||||||||||
|
5 |
|||||||||||||||||||
|
6 |
|||||||||||||||||||
|
7 |
|||||||||||||||||||
|
8 |
|||||||||||||||||||
|
9 |
|||||||||||||||||||
|
10 |
|||||||||||||||||||
|
Հետազոտությունները կատարողների ստորագրությունները |
|||||||||||||||||||
|
|
ստորագրությունը |
(հավելվածը փոփ. 14.03.13 N 08-Ն, խմբ. 02.10.20 N 28-Ն)
|
|
Հավելված 9 Հաստատված էՀՀ առողջապահության նախարարի 24 հունվարի 2012 թ. N 02-Ն հրամանով |
Դոնորական արյան վարակային անվտանգության հետազոտությունների գրանցման մատյան (Ձև 9)
|
N |
Փորձա-նմուշի համարը |
Ուղարկող բժշկական կազմակեր- |
Փորձա-նմուշի ընդուն-ման օրը, ամիսը, |
Դոնորի անունը, ազգա-նունը, |
Հետազոտման արդյունքները |
Հետա-զոտման կատար-ման օրը, |
Կատարող բժշկի անունը, ազգանունը | |||||
|
ՄԻԱՎ 1+2 Ag Ab |
Հեպատիտ Բ (HBsAg) |
Հեպատիտ Բ (հակա-HBcօr) |
Հեպատիտ Ց |
Սիֆիլիս |
Բրուցելյոզ | |||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
|
1 |
||||||||||||
|
2 |
||||||||||||
|
3 |
||||||||||||
|
4 |
||||||||||||
(հավելվածը փոփ. 14.03.13 N 08-Ն)
|
|
Հավելված 10 Հաստատված էՀՀ առողջապահության նախարարի 24 հունվարի 2012 թ. N 02-Ն հրամանով |
Դոնորական արյան իմունաարյունաբանական հետազոտությունների մատյան
(Ձև 10)
|
հհ |
Փորձանոթի համարը |
Դոնորի կատեգորիան |
Դոնորի անունը, ազգանունը, հայրանունը |
Արյան խումբը |
Արյան խումբը |
Ռեզուս գործոնը |
Հակա- |
Տիպա-վորումը |
Կատարողի ստորա- |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
Հավելված 11 Հաստատված էՀՀ առողջապահության նախարարի 24 հունվարի 2012 թ. N 02-Ն հրամանով |
Արյան բաղադրամասերի պահանջագիր
(Ձև 11)
|
Բժշկական կազմակերպության անվանումը__________________
Պահանջագիր N ______
« » __________20 թ. ______________________________ բաժանմունքի անվանումը ______________________________ տրամադրող բժշկական կազմակերպության անվանումը _______________________________ պացիենտի անունը, ազգանունը, հայրանունը _______________________________ պացիենտի ծննդյան օրը, ամիսը, տարեթիվը
Ախտորոշումը_____________________
Հիվանդության պատմագիր N_______
Արյան խումբը, ռեզուսը ____________
Պահանջվող արյան բաղադրամասի տեսակը, քանակը _______________ _______________________________
Տրամադրվող արյան բաղադրամասի տեսակը, քանակը, պարկի N______ _______________________________
Պատասխանատու բժիշկ՝ Անունը, ազգանունը, ստորագրությունը
Պահանջող բժշկի անունը, ազգանունը, ստորագրությունը
Տրամադրող ___________________
Պահանջող բժշկական |
Բժշկական կազմակերպության անվանումը_____________________
Պահանջագիր N ______
« »__________20 թ. ______________________________ բաժանմունքի անվանումը ______________________________ տրամադրող բժշկական կազմակերպության անվանումը _______________________________ պացիենտի անունը, ազգանունը _______________________________ պացիենտի ծննդյան օրը, ամիսը, տարեթիվը
Ախտորոշումը_________________
Հիվանդության պատմագիր N_____
Արյան խումբը, ռեզուսը __________
Պահանջվող արյան բաղադրամասի տեսակը, քանակը _____________ _____________________________
Տրամադրվող արյան բաղադրամասի տեսակը, քանակը, պարկի N_______ ___________________________
Պատասխանատու բժիշկ՝ Անունը, ազգանունը, ստորագրությունը
Պահանջող բժշկի անունը, ազգանունը, ստորագրությունը
Տրամադրող __________________
Պահանջող բժշկական կազմակերպություն |
Բժշկական կազմակերպության անվանումը____________________
Պահանջագիր N _____
« » __________20 թ. ______________________________ բաժանմունքի անվանումը ______________________________ տրամադրող բժշկական կազմակերպության անվանումը _______________________________ պացիենտի անունը, ազգանունը _______________________________ պացիենտի ծննդյան օրը, ամիսը, տարեթիվը
Ախտորոշումը_________________
Հիվանդության պատմագիր N ____
Արյան խումբը, ռեզուսը ________
Պահանջվող արյան բաղադրամասի տեսակը, քանակը _____________ _____________________________
Տրամադրվող արյան բաղադրամասի տեսակը, քանակը, պարկի N _______ ___________________________
Պատասխանատու բժիշկ՝ Անունը, ազգանունը, ստորագրությունը
Պահանջող բժշկի անունը, ազգանունը, ստորագրությունը
Տրամադրող _________________
Պահանջող բժշկական |
(հավելվածը խմբ. 17.02.23 N 04-Ն)
|
|
Հավելված 12 Հաստատված էՀՀ առողջապահության նախարարի 24 հունվարի 2012 թ. N 02-Ն հրամանով |
Արյան բաղադրամասերի տրամադրման մատյան
(Ձև 12)
|
Տրա-մադրման օրը, ամիսը, |
Հաշիվ ապրան- |
Մուտքի դրամարկ- |
Պահանջող բուժհիմ-նարկի անվանումը |
Հիվանդի անունը, |
Էրիթրո-ցիտար զանգված, քանակը |
Թարմ սառեցված պլազմա, քանակը |
Պա-հանջվող արյան խումբը, ռեզուս գործոնը |
Փաթեթի համարը |
Պատ-րաստման ժամկետը |
Պիտանի է մինչև |
Պատրաս-տող բժշկական կազմակեր- |
Ստորագ- |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
|
|
Հավելված 13 Հաստատված էՀՀ առողջապահության նախարարի 24 հունվարի 2012 թ. N 02-Ն հրամանով |
Դոնորական արյան խոտանման մատյան
(Ձև 13)
|
N |
Օրը, |
Արյուն (արյան բաղադ-րամասի անվանումը) |
Խումբը, ռեզուսը |
Պարկի համարը |
Խոտանման պատճառը | ||||||
|
Սիֆիլիս |
Հեպա-տիտ Բ (B) |
Հեպա-տիտ Ց (C) |
Բրու-ցելյոզ |
Մարդու իմուն անբա-վարարության վիրուս |
Այլ |
Ժամկե-տանց | |||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
|
1 |
|||||||||||
|
2 |
|||||||||||
|
3 |
|||||||||||
|
|
Հավելված 14 Հաստատված էՀՀ առողջապահության նախարարի 24 հունվարի 2012 թ. N 02-Ն հրամանով |
Արյան բաղադրամասերի փոխանակման մատյան
(Ձև 14)
Մուտք
|
N |
Օրը, ամիսը, |
Էրիթրո-ցիտար զանգվածը |
Թարմ սառեցված պլազման |
Փոխա-նակվող արյան խումբը, ռեզուս գործոնը |
Փոխա-նակվող |
Պատ-րաստման ժամկետը |
Պիտանի է մինչև |
Պահանջող բժշկական կազմակեր- |
Պատրաստող բժշկական կազմակեր- |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
1 |
Ելք
|
N |
Օրը, ամիսը, |
Էրիթրո-ցիտար զանգվածը, |
Թարմ սառեցված պլազման |
Փոխա-նակվող արյան խումբը, ռեզուս գործոնը |
Փոխա-նակվող արյան բաղադ-րամասի պարկի համարը |
Պատ-րաստման ժամկետը |
Պիտանի է մինչև |
Պահանջող բժշկական կազմակեր-պության անվանումը |
Պատրաստող բժշկական կազմակեր- |
|
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
|
1 |
|
|
Հավելված 15 Հաստատված էՀՀ առողջապահության նախարարի 24 հունվարի 2012 թ. N 02-Ն հրամանով |
Ռեցիպիենտի ծանուցում
(Ձև 15)
Հայտնում ենք ձեզ, որ արյան բաղադրամասերի փոխներարկման արդյունքում կարող են առաջանալ հետփոխներարկումային ռեակցիաներ և բարդություններ, և, թեև դոնորական արյունը պարտադիր կերպով հետազոտվում է արյան միջոցով փոխանցվող` մարդու իմունային անբավարարության վիրուսի (1+2), հեպատիտ Բ-ի (B), հեպատիտ Ց-ի (C), սիֆիլիսի և բրուցելյոզի նկատմամբ, առկա է արյան միջոցով փոխանցվող հիվանդություններով վարակվելու վտանգը:
Ձեզ տրամադրվում է ամբողջական տեղեկատվություն ձեր հիվանդության և բուժման ընթացքի վերաբերյալ:
Ես`____________________________________________________________
անունը, ազգանունը, հայրանունը
տալիս եմ կամավոր համաձայնություն արյան բաղադրամասերի փոխներարկման համար:
_____________________________________
ռեցիպիենտի ստորագրությունը
* Անչափահաս կամ անգործունակ անձանց համար համաձայնությունը տալիս են նրանց օրինական ներկայացուցիչները, իսկ անգիտակից վիճակում գտնվող անձանց համար` նրանց ընտանիքի անդամները: Արյան բաղադրամասերի անհետաձգելի փոխներարկման ժամանակ համաձայնության ստացման անհնարինության դեպքում որոշումը կայացնում է բժշկական հանձնաժողովը` կազմված բժշկական կազմակերպության բժշկական գծով տեղակալից, բաժանմունքի վարիչից, պատասխանատու բժշկից:
|
|
Հավելված 16 Հաստատված էՀՀ առողջապահության նախարարի 24 հունվարի 2012 թ. N 02-Ն հրամանով |
Արյան բաղադրամասերի փոխներարկման մատյան
(Ձև 16)
|
հհ |
Փոխնե-րարկման օրը, ամիսը, տարին |
Հիվանդի անունը, ազգանունը, հայրանունը |
Հիվանդի արյան խումբը և ռեզուսը |
Հիվան-դության պատ-մության համարը |
Արյան բաղադ- |
Արյան բաղադ- |
Դոնորի արյան խումբը և ռեզուսը |
Պատրաստող բժշկական կազմակեր- |
Պատ-րաստման ժամկետը |
Պիտա-նելիության ժամկետը |
Ռեակցիա-ները և բարդու-թյունները |
Բժշկի ստորագ- |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
|
|
Հավելված 17 Հաստատված էՀՀ առողջապահության նախարարի 24 հունվարի 2012 թ. N 02-Ն հրամանով |
Տեղեկանք
Հետփոխներարկումային բարդությունների վերաբերյալ
(Ձև 17)
|
Բժշկական կազմակերպության անվանումը ________________________________________
Հիվանդի անունը, ազգանունը____________________________________________________
Ծննդյան օրը,ամիսը,տարին_________սեռը______
Ախտորոշումը_________________________________________________________________
Փոխներարկվող արյան բաղադրամասը____________________________________________ (անվանումը, պարկի համարը, արտադրողը, պիտանելիության ժամկետը)
Մինչ տվյալ ռեակցիան հիվանդի ստացած փոխներարկումների քանակը (ընդգծել) առաջին, երկրորդ, բազմակի _______________________________________________________________________________
Արյան բաղադրամասի փոխներարկման օրը, ամիսը, տարին __________ ժամը___________
Ռեակցիայի առաջացման օրը, ամիսը, տարին_________________ ժամը_________________
Ռեակցիայի կամ բարդության տեսակը (նկարագրել)
Բժշկի անունը, ազգանունը _______________________ ստորագրությունը________________
Բաժանմունքի վարիչի անունը, ազգանունը ______________ ստորագրությունը ____________
Կ.Տ. |
|
|
Հավելված 18 Հաստատված էՀՀ առողջապահության նախարարի 24 հունվարի 2012 թ. N 02-Ն հրամանով |
Կ Ա Ր Գ Ե Ր
ԱՐՅԱՆ, ԴՐԱ ԲԱՂԱԴՐԱՄԱՍԵՐԻ ՇՐՋԱՆԱՌՈՒԹՅԱՆ ՈԼՈՐՏՈՒՄ ԿԻՐԱՌՎՈՂ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՓԱՍՏԱԹՂԹԵՐԻ ԼՐԱՑՄԱՆ
1. ԴՈՆՈՐԻ ՀԱՐՑԱԹԵՐԹԻԿԻ ԼՐԱՑՄԱՆ ԿԱՐԳ (ՁԵՎ 1)
1. Դոնորի հարցաթերթիկում դոնորի կողմից լրացվում են հետևյալ տեղեկությունները.
1) դոնորի անունը, ազգանունը, հայրանունը,
2) տարիքը,
3) սեռը,
4) մարմնի զանգվածը,
5) հարցերի ցանկը, որից 1-18 հարցերն ընդհանուր են, որոնց դոնորը պատասխանում է այո կամ ոչ: Հարցերում ներառված լրացուցիչ հարցադրումներին տրվում են հակիրճ պատասխաններ, իսկ 19-րդ և 20-րդ հարցերը նախատեսված են միայն կանանց համար:
(1-ին կետը խմբ. 18.10.18 N 23-Ն)
2. Դոնորը, նշելով իր անունը, ազգանունը, հայրանունը, հավաստում է, որ տեղեկացված է գործընթացի հետևանքներին և տալիս է իր կամավոր համաձայնությունը:
3. Դոնորը հարցաթերթիկի վերջում նշում է անունը, ազգանունը, հայրանունը, լրացման օրը, ամիսը, տարին և ստորագրում այն:
2. ԴՈՆՈՐԻ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ԹԵՐԹԻԿԻ ԼՐԱՑՄԱՆ ԿԱՐԳ (ՁԵՎ 2)
1. Դոնորի բժշկական թերթիկում բժշկի կողմից լրացվում են հետևյալ տեղեկությունները.
1) արյան խումբը,
2) ռեզուս գործոնը,
3) բժշկական կազմակերպության անվանումը,
4) դոնորի կատեգորիան (առաջնակի, կրկնակի, հիվանդի հարազատ, կամավոր անհատույց) ընդգծվում է,
5) բժշկական թերթիկի լրացման օրը, ամիսը, տարին:
2. Դոնորի բժշկական թերթիկում ներառված աղյուսակի առաջին սյունակում լրացվում են.
1) դոնորի անունը, ազգանունը, հայրանունը,
2) անձը հաստատող փաստաթղթի տվյալները,
3) ծննդյան օրը, ամիսը, տարին,
4) մասնագիտությունը,
5) հեռախոսահամարը,
6) բնակության վայրը,
7) երակազարկի հաճախականությունը 1 րոպեում,
8) զարկերակային ճնշումը միլիմետր սնդիկի սյուն,
9) թույլատրվող արյունատվությունը միլիլիտրերով,
10) առողջ է, թե ոչ,
11) արյունատվության բացառման պատճառները։
(2-րդ կետը փոփ. 25.12.23 N 80-Ն)
3. Բժիշկը նշում է իր անունը, ազգանունը, հայրանունը և ստորագրում թերթիկը:
4. Դոնորի բժշկական թերթիկի երկրորդ սյունակում նշվում են հետևյալ տեղեկությունները (լրացնում է տվյալ հետազոտությունը իրականացնող բուժաշխատողը).
1) հեմոգլոբինը` գրամ/լիտրերով,
2) վերցված արյունը` միլիլիտրերով,
3) արյան խումբը (լաբորատորիայի պատասխանատու բուժաշխատողի կողմից հաստատված),
4) ռեզուս պատկանելությունը (լաբորատորիայի պատասխանատու բուժաշխատողի կողմից հաստատված),
5) հեպատիտ Բ-ի հանդեպ (HbsAg) հետազոտության արդյունքները,
6) հեպատիտ Բ-ի հանդեպ (հակաHBcօr) հետազոտության արդյունքները,
7) հեպատիտ Ց-ի հանդեպ (հակաHCV) հետազոտության արդյունքները լրացնում է հետազոտություն կատարող բժիշկը),
8) ՁԻԱՀ-ի հանդեպ (ՄԻԱՎ 1+2 Ag, Ab,) հետազոտության արդյունքները,
9) սիֆիլիսի հանդեպ հետազոտության արդյունքները,
10) բրուցելյոզի հանդեպ հետազոտության արդյունքները,
11) լյարդի վիճակը արտահայտող կենսաքիմիական ցուցանիշի (ալանինամինատրանսֆերազ – ԱԼՏ) հետազոտության արդյունքները,
12) ՁԻԱՀ-ի հանդեպ (ՄԻԱՎ 1+2) ՊՇՌ հետազոտության արդյունքները,
13) հեպատիտ Բ-ի հանդեպ ՊՇՌ հետազոտության արդյունքները,
14) հեպատիտ Ց-ի հանդեպ ՊՇՌ հետազոտության արդյունքները:
(4-րդ կետը փոփ. 14.03.13 N 08-Ն, փոփ., լրաց. 25.12.23 N 80-Ն)
4. Դոնորի բժշկական թերթիկի երրորդ սյունակում կատարողը ստորագրում է դոնորի բժշկական թերթիկի երկրորդ սյունակում նշված յուրաքանչյուր տվյալի դիմաց:
3. ԱԿՏԻՎ ԴՈՆՈՐԻ ՀԱՇՎԱՌՄԱՆ ԹԵՐԹԻԿԻ ԼՐԱՑՄԱՆ ԿԱՐԳ (ՁԵՎ 3)
1. Ակտիվ դոնորի հաշվառման թերթիկում բուժաշխատողի կողմից լրացվում են հետևյալ տեղեկությունները.
1) դոնորի անունը, ազգանունը, հայրանունը,
2) արյան խումբը,
3) ռեզուս գործոնը,
4) անձնագրի սերիան և համարը,
5) բնակության վայրը, հեռախոսահամարը,
6) (ենթակետն ուժը կորցրել է 25.12.23 N 80-Ն)
7) լրացման օրը, ամիսը, տարին։
(1-ին կետը փոփ. 25.12.23 N 80-Ն)
2. Բուժաշխատողը ստորագրում է կարգի 1-ին կետում նշված տեղեկությունները լրացնելուց հետո:
3. Բուժաշխատողի կողմից լրացվում է նաև
1) հաշվառման օրը, ամիսը, տարին,
2) (ենթակետն ուժը կորցրել է 25.12.23 N 80-Ն)
3) (ենթակետն ուժը կորցրել է 25.12.23 N 80-Ն)
4) հաշվառումից հանելու օրը, ամիսը, տարին, պատճառները,
5) արյունատվությունների քանակը մինչ հաշվառումից հանելը:
(3-րդ կետը փոփ. 25.12.23 N 80-Ն)
4. Սույն կարգի 3-րդ կետում նշված տեղեկությունները լրացնելուց հետո բուժաշխատողը նշում է անունը, ազգանունը, հայրանունը և ստորագրում:
5. Ակտիվ դոնորի հաշվառման թերթիկի աղյուսակում լրացվում են դոնորի արյան, արյան բաղադրամասերի հանձնման վերաբերյալ նշումներ` գրառելով, թե որ օրը, ամիսը, տարին և ինչ քանակությամբ արյուն է վերցվել (միլիլիտրերով):
(5-րդ կետը փոփ. 25.12.23 N 80-Ն)
4. ԱԿՏԻՎ ԴՈՆՈՐԻ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՔԱՐՏԻ ԼՐԱՑՄԱՆ ԿԱՐԳ (ՁԵՎ 4)
(գլուխը խմբ. 25.12.23 N 80-Ն)
1. Ակտիվ դոնորի բժշկական քարտում բուժաշխատողի կողմից լրացվում են հետևյալ տեղեկությունները.
1) բժշկական կազմակերպության անվանումը,
2) դոնորի անունը, ազգանունը, հայրանունը,
3) ծննդյան օրը, ամիսը, տարին, անձնագրի սերիան և համարը և ում կողմից է տրվել,
4) բնակության վայրը,
5) հեռախոսահամարը,
6) արյան խմբային և ռեզուս պատկանելությունը, ինչպես նաև Kell հակածնի որոշման հետազոտության արդյունքը, որը հավաստվում է ստորագրությամբ (լրացվում է պատասխանատու բուժաշխատողի կողմից),
7) դոնորության տեսակը:
2. Ակտիվ դոնորի բժշկական քարտում` դրանց համար նախատեսված հատվածներում դոնորը ստորագրությամբ իր համաձայնությունն է տալիս պլազմաֆերեզի իրականացման գործընթացին` նշելով օրը, ամիսը, տարին, ինչպես նաև օտար հակածնով իմունացման գործընթացին` նշելով անունը, ազգանունը, հայրանունը:
3. Նկարի համար սահմանված տեղում բուժաշխատողի կողմից փակցվում է դոնորի նկարը:
4. Դոնորի հաշվառման վերաբերյալ հատվածում բուժաշխատողի կողմից լրացվում է դոնորի հաշվառման օրը, ամիսը, տարին, իսկ հաշվառումից հանելու դեպքում` դրա պատճառները և օրը, ամիսը, տարին:
5. Հաշվառումից հանելու ժամանակ բժշկի կողմից լրացվում են նաև.
1) արյունատվությունների թիվը,
2) պլազմաֆերեզների թիվը,
3) ցիտաֆերեզների թիվը:
6. Բժիշկը վերջում ստորագրում է:
7. Ակտիվ դոնորի բժշկական քարտում նշվում են նաև հետևյալ տեղեկությունները.
1) դոնորի հետազոտությունների արդյունքները,
2) լաբորատոր հետազոտությունների արդյունքները (շճաբանական և ՊՇՌ),
3) իմունաարյունաբանական հետազոտությունները,
4) իմունացման վերաբերյալ գրանցումները,
5) արյան, պլազմայի, արյան բջիջների հավաքման մասին նշումները,
6) լրացուցիչ տեղեկություններ:
5. ԱՐՅՈՒՆԱՏՎՈՒԹՅԱՆ, ՊԼԱԶՄԱՖԵՐԵԶԻ ՀԱՄԱՐ ՈՒՂԵԳՐԻ ԼՐԱՑՄԱՆ ԿԱՐԳ (ՁԵՎ 5)
Այս ձևը լրացվում է միայն փոխհատուցվող դոնորների համար:
1. Արյունատվության, պլազմաֆերեզի համար ուղեգրում բժշկի կողմից լրացվում են հետևյալ տեղեկությունները.
1) բժշկական կազմակերպության անվանումը,
2) դոնորի կատեգորիան (առաջնակի, կրկնակի, փոխհատուցվող դոնոր),
3) արյան խումբը,
4) ռեզուս գործոնը,
5) դոնորի անունը, ազգանուն, հայրանունը,
6) արյունատվության ուղարկելու փաստը, չափաքանակը միլիլիտրերով,
7) պլազմաֆերեզի ուղարկելու փաստը, չափաքանակը միլիլիտրերով,
8) ցիտաֆերեզի տեսակը, քանակը,
9) իմունացման տեսակը:
2. Բժիշկը նշում է արյունատվության, պլազմաֆերեզի համար ուղեգրի լրացման օրը, ամիսը, տարին, որն էլ հավաստում է իր ստորագրությամբ և համապատասխան կազմակերպության կնիքով:
3. Կտրման գծից ներքև արյուն հավաքագրող բժշկի կողմից լրացվում է`
1) դոնորի անունը, ազգանունը, հայրանունը,
2) հանձնված արյան, պլազմայի, արյան բջիջների վերաբերյալ տեղեկություններ,
3) արյան չափաքանակը միլիլիտրերով,
4) իմունացման կուրսի անցման փաստը, տեսակը և տևողությունը,
5) հանձնված արյան, պլազմայի, արյան բջիջների օրը, ամիսը, տարին։
4. Պատասխանատու անձը նշում է իր անունը, ազգանունը, հայրանունը և ստորագրում:
Կտրոնի կտրված մասը տրվում է դոնորին՝ փոխհատուցում ստանալու համար:
6. ԴՈՆՈՐԱԿԱՆ ԱՐՅԱՆ ՀԱՎԱՔՄԱՆ ՄԱՏՅԱՆԻ ԼՐԱՑՄԱՆ ԿԱՐԳ (ՁԵՎ 6)
1. Դոնորական արյան հավաքման մատյանում արյան հավաք իրականացնող բուժաշխատողի կողմից լրացվում են հետևյալ տեղեկությունները.
1) արյան պարկի համարը,
2) դոնորի անունը, ազգանունը, հայրանունը,
3) արյան խումբը,
4) ռեզուս գործոնը,
5) էրիտրոցիտար զանգվածը` միլիլիտրերով,
6) պլազմայի քանակը` միլիլիտրերով,
7) թրոմբոզանգվածի դոզայի չափը,
8) այլ նշումներ:
7. ՓՈՐՁԱՆՈԹՆԵՐԻ ԳՐԱՆՑՄԱՆ ՄԱՏՅԱՆԻ ԼՐԱՑՄԱՆ ԿԱՐԳ (ՁԵՎ 7)
1. Փորձանոթների գրանցման մատյանում արյան հավաք իրականացնող բուժաշխատողի կողմից լրացվում են հետևյալ տեղեկությունները.
1) փորձանոթի կարգահամարը,
2) փորձանմուշի վերցման օրը, ամիսը, տարին,
3) դոնորի անունը, ազգանունը, հայրանունը,
4) արյան խումբը, ռեզուս գործոնը,
5) դոնորի կատեգորիան:
8. ԴՈՆՈՐԱԿԱՆ ԱՐՅԱՆ ՀԵՏԱԶՈՏՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԻ ԻՐԱԿԱՆԱՑՄԱՆ ՈՒՂԵԳՐԻ ԼՐԱՑՄԱՆ ԿԱՐԳ (ՁԵՎ 8)
1. Դոնորական արյան հետազոտությունների իրականացման ուղեգրում արյան հավաք իրականացնող բուժաշխատողի կողմից լրացվում են հետևյալ տեղեկությունները.
1) փորձանոթների գրանցման մատյանի կարգահամարը,
2) փորձանմուշը վերցնելու օրը, ամիսը, տարին,
3) դոնորի անունը, ազգանունը, հայրանունը,
4) սեռը,
5) ծննդյան օրը, ամիսը, տարին,
6) անձնագրի սերիան և համարը,
7) բնակության վայրը:
2. Դոնորական արյան հետազոտությունների իրականացման ուղեգրի ստորին հատվածում դոնորական արյան հավաքման բաժանմունքի ղեկավարը ստորագրում է` նշելով իր անունը, ազգանուն, հայրանունը, փորձանմուշների ուղարկման օրը, ամիսը, տարին և փորձանմուշների հետ միասին ուղարկում է հետազոտման:
3. Հետազոտման արդյունքները գրանցվում են ուղեգրի համապատասխան սյունակներում և ստորագրվում պատասխանատու բուժաշխատողի կողմից:
9. ԴՈՆՈՐԱԿԱՆ ԱՐՅԱՆ ՎԱՐԱԿԱՅԻՆ ԱՆՎՏԱՆԳՈՒԹՅԱՆ ՀԵՏԱԶՈՏՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԻ ԳՐԱՆՑՄԱՆ ՄԱՏՅԱՆԻ ԼՐԱՑՄԱՆ ԿԱՐԳ (ՁԵՎ 9)
1. Դոնորական արյան վարակային անվտանգության հետազոտությունների գրանցման մատյանում հետազոտություն իրականացնող բուժաշխատողի կողմից լրացվում են հետևյալ տեղեկությունները.
1) փորձանմուշի համարը,
2) ուղարկող բժշկական կազմակերպության անվանումը,
3) փորձանմուշի ընդունման օրը, ամիսը, տարին,
4) դոնորի անունը, ազգանունը, հայրանունը,
5) հետազոտման արդյունքները` ըստ դոնորական արյան վարակային անվտանգության հետազոտությունների գրանցման մատյանի ձևի 6-11 սյունակներում նշված տեսակների,
6) հետազոտման կատարման օրը, ամիսը, տարին,
7) կատարող բժշկի անունը, ազգանունը:
10. ԴՈՆՈՐԱԿԱՆ ԱՐՅԱՆ ԻՄՈՒՆԱԱՐՅՈՒՆԱԲԱՆԱԿԱՆ ՀԵՏԱԶՈՏՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԻ ՄԱՏՅԱՆԻ ԼՐԱՑՄԱՆ ԿԱՐԳ (ՁԵՎ 10)
1. Դոնորական արյան իմունաարյունաբանական հետազոտությունների մատյանում հետազոտություն իրականացնող բուժաշխատողի կողմից լրացվում են հետևյալ տեղեկությունները.
1) փորձանոթի համարը,
2) դոնորի կատեգորիան,
3) դոնորի անունը, ազգանունը, հայրանունը,
4) արյան խումբը (նախնական),
5) արյան խումբը (վերջնական),
6) ռեզուս գործոնը,
7) հակամարմինները,
8) տիպավորումը:
2. Հետազոտությունների արդյունքների գրառումները ստուգվում և ստորագրվում են պատասխանատու բուժաշխատողի կողմից:
11. ԱՐՅԱՆ ԲԱՂԱԴՐԱՄԱՍԵՐԻ ՊԱՀԱՆՋԱԳՐԻ ԼՐԱՑՄԱՆ ԿԱՐԳ (ՁԵՎ 11)
1. Արյան բաղադրամասերի պահանջագրում երեք օրինակից, բացառությամբ հիվանդանոցային պայմաններում բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող կազմակերպությունում ներքին կիրառման համար մեկ օրինակից լրացվող արյան բաղադրամասերի պահանջագրի, լրացվում են հետևյալ տեղեկությունները.
1) բժշկական կազմակերպության անվանումը,
2) պահանջագրի համարը,
3) լրացման օրը, ամիսը, տարին,
4) բաժանմունքի անվանումը,
5) տրամադրող բժշկական կազմակերպությունը,
6) պացիենտի անունը, ազգանունը, հայրանունը,
7) պացիենտի ծննդյան օրը, ամիսը, տարեթիվը,
8) ախտորոշումը,
9) հիվանդության պատմագրի համարը,
10) արյան խումբը,
11) ռեզուս գործոնը,
12) պահանջվող արյան բաղադրամասի տեսակը, քանակը:
(1-ին կետը խմբ. 17.02.23 N 04-Ն, լրաց. 22.10.24 N 313-Ն)
2. Այս տեղեկությունները հավաստվում են պատասխանատու բժշկի և պահանջող բժշկի անունը, ազգանունը նշելով և ստորագրություններով:
3. Արյան բաղադրամասերի պահանջագրի երկրորդ հատվածում նշվում է տրամադրվող արյան բաղադրամասի տեսակը, քանակը, պարկի համարը:
4. Արյան բաղադրամասերի պահանջագրի վերջում դրվում է արյան բաղադրամաս տրամադրող բուժաշխատողի ստորագրությունը և պահանջող բժշկական կազմակերպության կնիքը:
12. ԱՐՅԱՆ ԲԱՂԱԴՐԱՄԱՍԵՐԻ ՏՐԱՄԱԴՐՄԱՆ ՄԱՏՅԱՆԻ ԼՐԱՑՄԱՆ ԿԱՐԳ (ՁԵՎ 12)
1. Արյան բաղադրամասերի տրամադրման մատյանում բուժաշխատողի կողմից լրացվում են հետևյալ տեղեկությունները.
1) տրամադրման օրը, ամիսը, տարին,
2) հաշիվ-ապրանքագիրը,
3) մուտքի դրամարկղային օրդերը,
4) պահանջող բժշկական կազմակերպության անվանումը,
5) հիվանդի անունը, ազգանունը, հայրանունը,
6) էրիթրոցիտար զանգվածը, քանակը,
7) թարմ սառեցված պլազման, քանակը,
8) պահանջվող արյան խումբը, ռեզուս գործոնը,
9) փաթեթի համարը,
10) պատրաստման ժամկետը,
11) պիտանելիության ժամկետը,
12) պատրաստող բժշկական կազմակերպության անվանումը։
2. Արյան բաղադրամասերի տրամադրման մատյանը ստորագրում է տրամադրում իրականացնող բուժաշխատողը:
13. ԴՈՆՈՐԱԿԱՆ ԱՐՅԱՆ ԽՈՏԱՆՄԱՆ ՄԱՏՅԱՆԻ ԼՐԱՑՄԱՆ ԿԱՐԳ (ՁԵՎ 13)
1. Դոնորական արյան խոտանման մատյանում պատասխանատու բուժաշխատողի կողմից լրացվում են հետևյալ տեղեկությունները.
1) խոտանման օրը, ամիսը, տարին,
2) արյան / արյան բաղադրամասի անվանումը,
3) արյան / արյան բաղադրամասի խումբը, ռեզուս գործոնը,
4) արյան / արյան բաղադրամասի պարկի համարը։
2. Խոտանման պատճառներն ըստ դոնորական արյան խոտանման մատյանի ձևի 6-12 սյունակներում նշված պատճառների:
14. ԱՐՅԱՆ ԲԱՂԱԴՐԱՄԱՍԵՐԻ ՓՈԽԱՆԱԿՄԱՆ ՄԱՏՅԱՆԻ ԼՐԱՑՄԱՆ ԿԱՐԳ (ՁԵՎ 14)
1. Արյան բաղադրամասերի փոխանակման մատյանում արյան բաղադրամասերի փոխանակումն իրականացնող պատասխանատու բուժաշխատողի կողմից լրացվում են հետևյալ տեղեկությունները.
1) մուտքի մասում`
ա. օրը, ամիսը, տարին,
բ. էրիթրոցիտար զանգվածը,
գ. թարմ սառեցված պլազման,
դ. փոխանակվող արյան բաղադրամասի խումբը, ռեզուս գործոնը,
ե. փոխանակվող արյան բաղադրամասի պարկի համարը,
զ. պատրաստման ժամկետը,
է. պիտանելիության ժամկետը,
ը. պահանջող բժշկական կազմակերպության անվանումը,
թ. պատրաստող բժշկական կազմակերպության անվանումը.
2) ելքի մասում՝
ա. օրը, ամիսը, տարին,
բ. էրիթրոցիտար զանգվածը,
գ. թարմ սառեցված պլազման,
դ. փոխանակվող արյան բաղադրամասի խումբը, ռեզուս գործոնը,
ե. փոխանակվող արյան բաղադրամասի պարկի համարը,
զ. պատրաստման ժամկետը,
է. պիտանելիության ժամկետը,
ը. պահանջող բժշկական կազմակերպության անվանումը,
թ. արյան բաղադրամասը պատրաստող բժշկական կազմակերպության անվանումը:
15. ՌԵՑԻՊԻԵՆՏԻ ԾԱՆՈՒՑՄԱՆ ԼՐԱՑՄԱՆ ԿԱՐԳ (ՁԵՎ 15)
1. Ռեցիպիենտի ծանուցման ձևի մեջ ռեցիպիենտի կողմից լրացվում են ռեցիպիենտի անունը, ազգանունը, հայրանունը, որն էլ հավաստվում է ռեցիպիենտի ստորագրությամբ:
16. ԱՐՅԱՆ ԲԱՂԱԴՐԱՄԱՍԵՐԻ ՓՈԽՆԵՐԱՐԿՄԱՆ ՄԱՏՅԱՆԻ ԼՐԱՑՄԱՆ ԿԱՐԳ (ՁԵՎ 16)
1. Արյան բաղադրամասերի փոխներարկման մատյանում բաժանմունքի բուժքրոջ կողմից լրացվում են հետևյալ տեղեկությունները.
1) փոխներարկման օրը, ամիսը, տարին,
2) հիվանդի անունը, ազգանունը, հայրանունը,
3) հիվանդի արյան խումբը և ռեզուս գործոնը,
4) հիվանդության պատմության համարը,
5) արյան բաղադրամասի անվանումը,
6) արյան բաղադրամասի համարը,
7) դոնորի արյան խումբը և ռեզուս գործոնը,
8) պատրաստող բժշկական կազմակերպության անվանումը,
9) պատրաստման ժամկետը,
10) պիտանելիության ժամկետը,
11) ռեակցիաները և բարդությունները:
2. Արյան բաղադրամասերի փոխներարկման մատյանում լրացված տեղեկությունները հավաստվում է բժշկի ստորագրությամբ:
17. ՀԵՏՓՈԽՆԵՐԱՐԿՈՒՄԱՅԻՆ ԲԱՐԴՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԻ ՎԵՐԱԲԵՐՅԱԼ ՏԵՂԵԿԱՆՔԻ ԼՐԱՑՄԱՆ ԿԱՐԳ
(ՁԵՎ 17)
1. Հետփոխներարկումային բարդությունների վերաբերյալ տեղեկանքում փոխներարկում իրականացնող բժշկի կողմից լրացվում են հետևյալ տեղեկությունները.
1) բժշկական կազմակերպության անվանումը,
2) հիվանդի անունը, ազգանունը,
3) ծննդյան օրը, ամիսը, տարին,
4) սեռը,
5) ախտորոշումը,
6) փոխներարկվող արյան բաղադրամասի անվանումը.
ա. փոխներարկվող արյան բաղադրամասի պարկի համարը,
բ. պատրաստողը,
գ. պիտանելիության ժամկետը,
7) ընդգծել մինչ տվյալ ռեակցիան հիվանդի ստացած փոխներարկումների քանակը (առաջին, երկրորդ, բազմակի),
8) արյան բաղադրամասի փոխներարկման օրը, ամիսը, տարին, ժամը,
9) ռեակցիայի առաջացման օրը, ամիսը, տարին, ժամը,
10) ռեակցիայի կամ բարդության տեսակը համառոտ նկարագրման ձևով:
2. Հետփոխներարկումային բարդությունների վերաբերյալ տեղեկանքում նշվում են համապատասխան բժշկի և բաժանմունքի վարիչի անունը, ազգանունը. տեղեկանքում նշված տեղեկությունները հավաստվում են բժշկի և բաժանմունքի վարիչի ստորագրություններով և համապատասխան բժշկական կազմակերպության կնիքով:
19. ԴՈՆՈՐԱԿԱՆ ԱՐՅԱՆ ՊՈԼԻՄԵՐԱԶԱՅԻՆ ՇՂԹԱՅԱԿԱՆ ՌԵԱԿՑԻԱՅԻ (ՊՇՌ) ՄԻՋՈՑՈՎ ՀԵՏԱԶՈՏՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԻ ԳՐԱՆՑՄԱՆ ՄԱՏՅԱՆԻ ԼՐԱՑՄԱՆ ԿԱՐԳ (ՁԵՎ 19)
1. Դոնորական արյան պոլիմերազային շղթայական ռեակցիայի (ՊՇՌ) միջոցով հետազոտությունների գրանցման մատյանում հետազոտություն իրականացնող բուժաշխատողի կողմից լրացվում են հետևյալ տեղեկությունները.
1) փորձանմուշի համարը,
2) ուղարկող բժշկական կազմակերպության անվանումը,
3) փորձանմուշի ընդունման օրը, ամիսը, տարին,
4) դոնորի անունը, ազգանունը, հայրանունը,
5) հետազոտման արդյունքները` ըստ դոնորական արյան պոլիմերազային շղթայական ռեակցիայի (ՊՇՌ) միջոցով հետազոտությունների գրանցման մատյանի ձևի 6-8 սյունակներում նշված տեսակների,
6) հետազոտման կատարման օրը, ամիսը, տարին,
7) կատարող բժշկի անունը, ազգանունը:
(19-րդ կետը լրաց. 02.10.20 N 28-Ն)
(հավելվածը փոփ. 14.03.13 N 08-Ն, խմբ. 18.10.18 N 23-Ն, լրաց. 02.10.20 N 28-Ն, խմբ. 17.02.23 N 04-Ն, փոփ., լրաց., խմբ. 25.12.23 N 80-Ն, լրաց. 22.10.24 N 313-Ն)
|
|
Հավելված 19 Հաստատված է ՀՀ առողջապահության նախարարի 24 հունվարի 2012 թ. N 02-Ն հրամանով |
Դոնորական արյան պոլիմերազային շղթայական ռեակցիայի (ՊՇՌ) միջոցով հետազոտությունների գրանցման մատյան (Ձև 19)
|
N |
Փորձանմուշի համարը |
Ուղարկող բժշկական կազմակեր-պության անվանումը |
Փորձանմուշի |
Դոնորի անունը, ազգանունը, |
Հետազոտման արդյունքները |
Հետազոտման կատարման օրը, ամիսը, տարին |
Կատարող | ||
|
HBV |
HBC |
HIV1+2 | |||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
1 |
|||||||||
|
2 |
|||||||||
|
3 |
|||||||||
|
4 |
|||||||||
(հավելվածը լրաց. 02.10.20 N 28-Ն)