ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ

ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐ

18 հուլիս 2024 թ.

N 222-Ն

ԵՆԹԱՍՏԱՄՈՔՍԱՅԻՆ ԳԵՂՁԻ ՉԱՐՈՐԱԿ ՆՈՐԱԳՈՅԱՑՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐՈՎ ՊԱՑԻԵՆՏԻ ՎԱՐՄԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ

Հիմք ընդունելով «Բնակչության բժշկական օգնության և սպասարկման մասին» օրենքի 2-րդ հոդվածի 1-ին մասի 31-րդ կետը`

Հրամայում եմ

1. Հաստատել ենթաստամոքսային գեղձի չարորակ նորագոյացություններով պացիենտի վարման գործելակարգը՝ համաձայն hավելվածի:

2. Սույն հրամանն ուժի մեջ է մտնում պաշտոնական հրապարակման օրվան հաջորդող տասներորդ օրը:

Պարտականությունները կատարող`   18.07.2024

Լ. Նանուշյան

Հավելված ՀՀ առողջապահության նախարարի «18» հուլիս 2024 թվականի N 222-Ն հրամանի

ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳ

ԵՆԹԱՍՏԱՄՈՔՍԱՅԻՆ ԳԵՂՁԻ ՉԱՐՈՐԱԿ ՆՈՐԱԳՈՅԱՑՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐՈՎ ՊԱՑԻԵՆՏԻ ՎԱՐՄԱՆ

1. Նոզոլոգիաների խումբ` ըստ հիվանդությունների և առողջության հետ կապված խնդիրների վիճակագրական 10–րդ վերանայման դասակարգչի․

Հ/Հ	Կոդը	Անվանում
1)	C25	Ենթաստամոքսային գեղձի չարորակ նորագոյացություններ
2)	C25.0	Ենթաստամոքսային գեղձի գլխիկի
3)	C25.1	Ենթաստամոքսային գեղձի մարմնի
4)	C25.2	Ենթաստամոքսային գեղձի պոչի
5)	C25.3	Ենթաստամոքսային գեղձի ծորանի
6)	C25.4	Ենթաստամոքսային գեղձի կղզյակային բջիջների Լանգերհանսյան կղզյակների
7)	C25.7	Ենթաստամոքսային գեղձի այլ մասերի Ենթաստամոքսային գեղձի վզիկի
8)	C25.8	Ենթաստամոքսային գեղձի ախտահարում, որոնք դուրս են գալիս վերը նշված մեկ և ավելի տեղակայումների սահմաններից
9)	C25.9	Ենթաստամոքսային գեղձի չարորակ նորագոյացություններ` չճշտված

2․ Նոզոլոգիաների խումբը կիրառելի է՝ ըստ սույն հավելվածով սահմանված Ձև 1–ի․

Ձև 1

1)	Տարիքային խումբ (նորածին, երեխա, դեռահաս, մեծահասակ)	Մեծահասակ, երեխա, դեռահաս
2)	Սեռ (արական, իգական)	Արական, իգական
3)	Բարդություններ (առանց բարդությունների (ԱԲ), բարդություններով (Բ))	ԱԲ, Բ
4)	Հիվանդության փուլը (նկարագրել)	T` Առաջնային ուռուցք TX` Առաջնային ուռուցքի մասին չկա տեղեկություն T0` Առաջնային ուռուցքի մասին ապացույցներ չկան Tis` Ուռուցք տեղում T1` Ուռուցքի չափը < 2.0 սմ T1a` Ուռուցքի չափը < 0.5 սմ T1b` Ուռուցքի չափը < 0.5 – 1.0 սմ T1c` Ուռուցքի չափը < 1.0 – 2.0 սմ T2` Ուռուցքի չափը` 2.0 – 4.0 սմ T3` Ուռուցքի չափը > 4.0 սմ T4` Ուռուցքը ներաճում է շրջակա անոթների մեջ N` ռեգիոնար ավշային հանգույցներ NX` Ռեգիոնար ավշային հանգույցների ընդգրկվածությունը հաստատված չէ N0` Չկա ռեգիոնար ավշային հանգույցներում մետաստազ N1` Մետաստազների առկայություն 1-3 ռեգիոնար ավշային հանգույցներում N2` Մետաստազների առկայություն 4 և ավել ռեգիոնար ավշային հանգույցներում M` հեռավոր մետաստազներ MX` Մետաստազի մասին չկա տեղեկություն M0` Մետաստազ չկա M1` Առկա է հեռավոր մետաստազ Փուլեր Չափորոշիչ T Չափորոշիչ N Չափորոշիչ M 0 Tis N0 M0 IA T1 N0 M0 IB T2 N0 M0 IIA T3 N0 M0 IIB T1,T2,T3 N1 M0 III T1,T2,T3 T4 N2 Ցանկացած N M0 M0 IV Ցանկացած T Ցանկացած N M1
5)	Բժշկական օգնության և սպասարկման պայմանները (բժշկական կազմակերպությունից դուրս, արտահիվանդանոցային պայմաններում, ցերեկային ստացիոնարի պայմաններում, հիվանդանոցային պայմաններում)	Բժշկական կազմակերպությունից դուրս, արտահիվանդանոցային պայմաններում, ցերեկային ստացիոնարի պայմաններում, հիվանդանոցային պայմաններում
6)	Բժշկական օգնության և սպասարկման ծառայությունների մատուցման ձևը (շտապ, անհետաձգելի, պլանային)	Անհետաձգելի, շտապ, պլանային
7)	Կիրառման շրջանակը (նշել մասնագետների շրջանակը)	Որովայնային /լապարոսկոպիկ/ ընդհանուր վիրաբույժ, բժիշկ – էնդոսկոպիստ, ճառագայթային ախտորոշման մասնագետ, ախտաբանական անատոմիայի և կլինիկական մորֆոլոգիայի մասնագետ, քիմիաթերապևտ-ուռուցքաբան, ճառագայթային ուռուցքաբան, սրտաբան, կլինիկական հոգեբան, հոգեբույժ, նուտրիցիոլոգ, աղեստամոքսաբան, առողջության առաջնային պահպանման ծառայություններ մատուցող բժշկական հաստատության ուռուցքաբան, անոթային վիրաբույժ
8)	Գանգատներ	ա. առանց գանգատների, բ. գանգատների առկայությամբ` դեղնուկ, ցավեր որովայնի շրջանում, գոտևորող ցավեր էպիգաստրալ շրջանում, աղիների անկանոն աշխատանք, փորկապություն, ախորժակի բացակայություն, սրտխառնոց, որովայնի չափերի մեծացում, փքվածություն, մկանային թուլություն, քաշի անկում, կախեքսիա:
9)	Անամնեզ	Մաշկի դեղնություն, մեզի մգացում, ախոլիկ կղանք
10)	Զննման արդյունք/Ցուցում	Ծավալային գոյացության հայտնաբերում, որովայնի վիճակի գնահատում (փքված, լարված, հանգիստ և այլն), լաբորատոր կլինիկական և ճառագայթային ախտորոշիչ հետազոտությունների արդյունքների հետ համադրում
11)	Հոսպիտալացման Ցուցում	Պլանային վիրահատություն, պլանային քիմիաթերապիա, պլանային/շտապ ճառագայթային թերապիա, կյանքին վտանգ սպառնացող իրավիճակներում շտապ հոսպիտալացում վիրաբուժական կամ ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք

3․ Բժիշկ-մասնագետի կողմից պացիենտի զննումը, խորհրդատվությունը իրականացվում է ըստ Ձև 2–ի (անհրաժեշտության դեպքում անհրաժեշտ է նշել հիվանդության փուլերը)․

Ձև 2

Հ/հ	Խորհրդատվության տեսակը	Տրամադրման քանակը
		ԱԲ	Բ
1)	Տվյալ նոզոլոգիական խմբում խորհրդատվությունների քանակը, բնույթը և ընդգրկված մասնագետների քանակը դիտվում է յուրովի և կախված է տվյալ կլինիկական դեպքի նրբությունների կամ ուղեկցող նոզոլոգիական խմբերի առկայությունից կամ բացակայությունից	1	1

 4․ Սույն հավելվածի Ձև 2–ում նշված տրամադրվող քանակների համար նշվում է միջինացված ցուցանիշ, նկատի ունենալով տվյալ զննման, խորհրդատվության իրականացման հաճախականությունը։ Հաճախականության հաշվարկման միավորը պետք է լինի 0-ից 1 միջակայքում և հաշվի առնի նմանատիպ 100 դեպքերում տվյալ զննման, խորհրդատվության իրականացման հաճախականությունը։

 5․ Լաբորատոր-գործիքային ախտորոշիչ հետազոտություններն իրականացվում են՝ ըստ Ձև 3–ի (անհրաժեշտության դեպքում անհրաժեշտ է նշել հիվանդության փուլերը)․

Ձև 3

	Լաբորատոր հետազոտություններ
Հ/Հ	Կոդը	Անվանումը	Տրամադրման քանակը		Արդյունք
			ԱԲ	Բ
1)	Առկա չէ	Արյան ընդհանուր և բիոքիմիական հետազոտություններ, կոագուլոգրամմա, էլեկտրոլիտներ, արյան խումբ, սերոլոգիական հետազոտություն։ CEA` քաղցկեղային էմբրիոնալ հակածին, Ca 19-9` շրջանառվող ուռուցքային անտիգեն։	1	1	Շեղումների հայտնաբերում
2)	Առկա չէ	Էնդոսկոպիկ, էխոէնդոսկոպիկ, տրեպան բիոպտատի/պրեպարատի հյուսվածքաբանական հետազոտություն։ Իմունոհիստոքիմիական հետազոտություն: Գենետիկ մուտացիաների որոշում MSI (միկրոսատելիտային անկայունության) ստատուսի, EGFR, KRAS, BRAF, ALK, ROS, MET, RET, HER, NTRK, NGS (նոր սերնդի սեկվենավորում)	1	1	Ուռուցքի հյուսվածքաբանական տեսակի, գենետիկ պրոֆիլի ճշտում
	Գործիքային հետազոտություններ
3)	Առկա չէ	Պոլիօրգան համակարգչային տոմոգրաֆիա` ն/ե կոնտրաստավորմամբ	1	1	Ճառագայթային ախտորոշիչ հետազոտություններով պարզաբանվում է պրոցեսի տարածվածությունը, ավշային հանգույցների ընդգրկվածությունը
4)	Առկա չէ	Պոզիտրոն-էմիսիոնային տոմոգրաֆիա` ըստ ցուցման	1	1
5)	Առկա չէ	Գերձայնային հետազոտություն` ըստ ցուցման	1	1
6)	Առկա չէ	Միջուկամագնիսային-ռեզոնանսային տոմոգրաֆիա` ըստ ցուցման	1	1
7)	Առկա չէ	Գերձայնային հետազոտություն կամ համակարգչային տոմոգրաֆիա` ուղղորդված տրեպան բիոպսիայով (ըստ ցուցման)	1	1
8)	Առկա չէ	Կոլոնոսկոպիա, ֆիբրոէզոֆագոգաստրոդուոդենոսկոպիա` բիոպսիայով և առանց	1	1	Էնդոսկոպիկ հետազոտություններով պարզաբանվում է ուռուցքի տեղակայումը, ինչպես նաև հանդիսանում է բիոպսիայի մեթոդ, նաև անհրաժեշտ է հետազոտել աղեստամոքսային ուղու վերին հատվածները այլ պաթոլոգիաները ժխտելու/հայտնաբերելու համար
9)	Առկա չէ	Համակարգչային տոմոգրաֆիա-անգիոգրաֆիա, լյարդի անգիոգրաֆիա` էմբոլիզացիայով և առանց	1	1	Էնդովասկուլյար միջամտությունների արդյունքում որոշվում է սրտի սնուցող անոթների անցանելիությունը, ինչպես նաև ուրգենտ կարգավիճակներում՝ արյունահոսության դադարեցում, ստուգվում են հաստ աղին սնուցող անոթները` վիրահատության ծավալը որոշելու համար, լյարդի մետաստատիկ օջախների համար կիրառվում է օջախը սնուցող անոթի էմբոլիզացիա
10)	Առկա չէ	Էնդոգաստրոսոնոգրաֆիա, էնդոդուոդենոսոնոգրաֆիա	1	1	Անհրաժեշտ է ուռուցքների փուլավորման, ավշային հանգույցների գնահատման, վաղ ուռուցքների էնդոսկոպիկ հեռացման համար

 6․ Սույն հավելվածի Ձև 3–ում սահմանված տրամադրվող քանակների համար նշվում է միջինացված ցուցանիշ, նկատի ունենալով տվյալ հետազոտության իրականացման հաճախականությունը։ Հաճախականության հաշվարկման միավորը պետք է լինի 0-ից 1 միջակայքում և հաշվի առնի նմանատիպ 100 դեպքերում տվյալ հետազոտության իրականացման հաճախականությունը։

7․ Օգտագործվող դեղերի ցանկը սահմանվում է ըստ Ձև 4–ի (անհրաժեշտության դեպքում նշել հիվանդության փուլերը)․

Ձև 4

Հ/հ	Անվանում, դեղաչափ, դեղաձև, փաթեթավորում	Անվանում /ջեներիկ/	Չ/Մ	Միջի-նացված ցուցանիշ՝ տրա-մադրման հաճախա-կանություն	Միջին օրական չափա-քանակ	Բուժման կուրսի միջին չափա-քանակ	Օրերի քանակ
1)	Իրինոտեկան խտանյութ կաթիլաներարկման լուծույթի 20մգ/մլ	Իրինոտեկան խտանյութ կաթիլաներարկման լուծույթի 20մգ/մլ	շշիկ	21 օրը 1 անգամ	250 մգ	360 մգ	4-6ամիս
2)	Օքսալիպլատին խտանյութ կաթիլաներարկման լուծույթի 5մգ/մլ	Օքսալիպլատին խտանյութ կաթիլաներարկման լուծույթի 5մգ/մլ	սրվակ	21 օրը 1 անգամ	200 մգ	260մգ	4-6ամիս
3)	5 Ֆտորուրացիլ լուծույթ ներարկման/ կաթիլաներարկման 250մգ/5մլ, 500մգ/10մլ	5 Ֆտորուրացիլ լուծույթ ներարկման/ կաթիլաներարկման 250մգ/5մլ, 500մգ/10մլ	սրվակ	21 օրը 1 անգամ	4500 մգ	5500 մգ	4-6 ամիս
4)	Կապեցիտաբին 500մգ	Կապեցիտաբին 500մգ	դեղահատեր	21 օրը 1 անգամ	6 հաբ 3000մգ	112 հաբ 4000մգ	4-6 ամիս
5)	Ca-ֆոլինատ խտանյութ կաթիլաներարկման լուծույթի 10մգ/մլ	Ca-ֆոլինատ խտանյութ կաթիլաներարկման լուծույթի 10մգ/մլ	շշիկ	14 օրը 1 անգամ	650 մգ	800 մգ	4-6 ամիս
6)	Նիվոլումաբ խտանյութ կաթիլաներարկման լուծույթի 10մգ/1մլ	Նիվոլումաբ խտանյութ կաթիլաներարկման լուծույթի 10մգ/1մլ	սրվակ	2-3 շաբաթը 1անգամ	200 մգ	480 մգ	6-12 ամիս
7)	Պեմբրոլիզումաբ խտանյութ կաթիլաներարկման լուծույթի 50մգ/1մլ,100մգ/4մլ	Պեմբրոլիզումաբ խտանյութ կաթիլաներարկման լուծույթի 50մգ/1մլ,100մգ/4մլ	սրվակ	21 օրը 1 անգամ	200 մգ	200 մգ	6-12 ամիս
8)	Տրաստուզումաբ դեղափոշի կաթիլաներարկման լուծույթի խտանյութի 100մգ, 150մգ , 440մգ	Տրաստուզումաբ դեղափոշի կաթիլաներարկման լուծույթի խտանյութի 100մգ, 150մգ , 440մգ	սրվակ	21 օրը 1 անգամ	440մգ	600մգ	12 ամիս և ավել
9)	Պեմբրոլիզումաբ խտանյութ կաթիլաներարկման լուծույթի 50մգ/1մլ,100մգ/4մլ	Պեմբրոլիզումաբ խտանյութ կաթիլաներարկման լուծույթի 50մգ/1մլ,100մգ/4մլ	շշիկ	21 օրը 1 անգամ	420մգ	840մգ	12 ամիս և ավել
10)	Տրաստուզումաբ-դերուստեկան խտանյութ կաթիլաներարկման լուծույթի 10մգ/մլ	Տրաստուզումաբ-դերուստեկան խտանյութ կաթիլաներարկման լուծույթի 10մգ/մլ	ֆլակոն	21 օրը 1 անգամ	420մգ	840մգ	12 ամիս և ավել
11)	Դաբրաֆենիբ 75 մգ	Դաբրաֆենիբ 75 մգ	դեղահատեր	ամենօրյա	300մգ	300մգ	12 ամիս և ավել
12)	Վեմուրաֆենիբ 240մգ	Վեմուրաֆենիբ 240մգ	դեղահատեր	ամենօրյա	1920մգ	1920մգ	12 ամիս և ավել
13)	Գեմցիտաբին (գեմցիտաբինի հիդրոքլորիդ) դեղափոշի լիոֆիլացված կաթիլաներարկման լուծույթի 1000մգ	Գեմցիտաբին (գեմցիտաբինի հիդրոքլորիդ) դեղափոշի լիոֆիլացված կաթիլաներարկման լուծույթի 1000մգ	սրվակ	21 օրը 1 անգամ	1500	2000մգ	4-6 ամիս
14)	Կրիզոտինիբ200մգ	Կրիզոտինիբ200մգ	Կրիզոտինիբ200մգ	ամենօրյա	250մգ*2	-	12 ամիս և ավել
15)	Ցերիտինիբ150մգ	Ցերիտինիբ150մգ	Ցերիտինիբ150մգ	ամենօրյա	450մգ	-	12 ամիս և ավել
16)	Պակլիտաքսել ալբումին լիոֆիլացված կաթիլաներարկման լուծույթի 100մգ,900մգ	Պակլիտաքսել ալբումին լիոֆիլացված կաթիլաներարկման լուծույթի 100մգ,900մգ	շշիկ	1,8,15	200մգ	250մգ	4-6 ամիս
17)	Ալեկտինիբ 15մգ	Ալեկտինիբ 15մգ	դեղապատիճ	ամենօրյա	600մգ*2	-	12 ամիս և ավել
18)	Ցեֆիտինիբ 400մգ	Ցեֆիտինիբ 400մգ	դեղապատիճ	ամենօրյա	250մգ	-	12 ամիս և ավել
19)	Էրլոտինիբ 25մգ,100մգ,150մգ	Էրլոտինիբ 25մգ,100մգ,150մգ	դեղահատեր	ամենօրյա	150մգ	-	12 ամիս և ավել
20)	Աֆատինիբ 20մգ,30մգ,40մգ,50մգ	Աֆատինիբ 20մգ,30մգ40մգ50մգ	դեղահատեր	ամենօրյա	40մգ	-	12 ամիս և ավել
21)	Օսիմերտինիբ 40մգ,80մգ	Օսիմերտինիբ 40մգ,80մգ	դեղահատեր	ամենօրյա	80մգ	-	12 ամիս և ավել
22)	Օլապարիբ 150 մգ	Օլապարիբ 150 մգ	դեղահատեր	ամենօրյա	400մգ*2	-	12 ամիս և ավել

 8․ Սույն հավելվածի Ձև 4–ում սահմանված`

 1) նշանակված դեղի նկատմամբ անհատական անտանելիության դեպքում ավագ բուժաշխատողը իրավասու է նշանակել այլ դեղ,

 2) տրամադրվող քանակների համար նշվում է միջինացված ցուցանիշ, նկատի ունենալով տվյալ դեղի օգտագործման հաճախականությունը։ Հաճախականության հաշվարկման միավորը պետք է լինի 0-ից 1 միջակայքում և հաշվի առնի նմանատիպ 100 դեպքերում տվյալ դեղի օգտագործման հաճախականությունը։

 9․ Բուժական այլ միջոցառումներ սահմանվում են Ձև 5–ում (անհրաժեշտության դեպքում անհրաժեշտ է նշել հիվանդության փուլերը)․

Ձև 5

Հ/հ	Բժշկական ծառայության տեսակը	Տրամադրման քանակը
		ԱԲ	Բ
1)	Վիրահատական միջամտություն հետևյալ ծավալով/ներով (լապարոտոմիկ և լապարոսկոպիկ). ա. ենթաստամոքսայի գեղձի տրեպան բիոպսիա, բ. լյարդի տրեպան բիոպսիա, գ. լեղուղիների միջմաշկային միջլյարդային դրենավորում արտաքին, արտաքին – ներքին, դ. լեղուղիների միջմաշկային միջլյարդային ստենտավորում, ե. ենթաստամոքսային գեղձի կիստաների դրենավորումներ, զ. ընդհանուր լեղածորանի էնդոսկոպիկ ստենտավորում, է. ստամոքսաելքի էնդոսկոպիկ ստենտավորում, ը.շրջանցող գաստրոէնտերոանաստամոզ բարակ աղիքային բրաունյան բերանակցումով, թ. լյարդի մասնահատումներ` ատիպիկ, սեգմենտար, լայնածավալ, ժ. լյարդի օջախների աբլյացիաներ, ժա. ախտորոշիչ լապարոսկոպիա, ժբ. լյարդի մասնահատումներ` ատիպիկ, սեգմենտար, լայնածավալ, ժգ. պանկրեատոդուոդենալ մասնահատում, ժդ. պանկրեատոդուոդենալ մասնահատում բարակ աղիքային առանձին գալարի վրա բերանակցումով, ժե. տոտալ պանկրեատէկտոմիա, ժզ. պանկրեասի պոչի մասնահատում (պանկրեասի դիստալ մասնահատում), ժէ. սպլենէկտոմիա, ժը. պանկրեասի մասնահատում, ժթ. անոթային ռեկոնստրուկցիաներ:	1	1

10․ Սույն հավելվածի Ձև 5–ում սահմանված տրամադրվող քանակների համար նշվում է միջինացված ցուցանիշ, նկատի ունենալով, թե ինչ հաճախականությամբ է իրականացվում տվյալ բուժական միջոցառումը։ Հաճախականության հաշվարկման միավորը պետք է լինի 0-ից 1 միջակայքում և հաշվի առնի նմանատիպ 100 դեպքերում տվյալ բուժական միջոցառման կիրառման հաճախականությունը։

ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳԻ ՄՇԱԿՄԱՆ ԱՂԲՅՈՒՐԸ

1․ https://www.arlis.am/DocumentView.aspx?DocID=142864

2․ Ուռուցքների դասակարգման 8-րդ հրատարակություն (TNM classification 8-th edition)

3․ https://www.nccn.org/

Պաշտոնական հրապարակման օրը՝ 22 հուլիսի 2024 թվական: