«Գրանցված է»

ՀՀ արդարադատության

նախարարության կողմից

23 փետրվարի 2012 թ.

Պետական գրանցման թիվ 10012121

 

ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ

 

ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐ

 

24 հունվարի 2012 թ.   ք. Երևան

N 02-Ն

 

Հ Ր Ա Մ Ա Ն

 

ԱՐՅԱՆ, ԴՐԱ ԲԱՂԱԴՐԱՄԱՍԵՐԻ ՇՐՋԱՆԱՌՈՒԹՅԱՆ ՈԼՈՐՏՈՒՄ ԿԻՐԱՌՎՈՂ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՓԱՍՏԱԹՂԹԵՐԻ ՁԵՎԵՐԸ ԵՎ ԴՐԱՆՑ ԼՐԱՑՄԱՆ ԿԱՐԳԵՐԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ

 

Հիմք ընդունելով «Մարդու արյան և դրա բաղադրամասերի դոնորության և փոխներարկումային բժշկական օգնության մասին» ՀՀ օրենքի 7-րդ հոդվածի 1-ին մասի 12-րդ կետը,

 

ՀՐԱՄԱՅՈՒՄ ԵՄ՝

 

1. Հաստատել արյան, դրա բաղադրամասերի շրջանառության ոլորտում կիրառվող բժշկական փաստաթղթերի հետևյալ ձևերը`

1) «Դոնորի հարցաթերթիկ»-ը (Ձև 1)` համաձայն հավելված 1-ի,

2) «Դոնորի բժշկական թերթիկ»-ը (Ձև 2)` համաձայն հավելված 2-ի,

3) «Ակտիվ դոնորի հաշվառման թերթիկ»-ը (Ձև 3)` համաձայն հավելված 3-ի,

4) «Ակտիվ դոնորի բժշկական քարտ»-ը (Ձև 4)` համաձայն հավելված 4-ի,

5) «Արյունատվության, պլազմաֆերեզի համար ուղեգիր»-ը (Ձև 5)` համաձայն հավելված 5-ի,

6) «Դոնորական արյան հավաքման մատյան»-ը (Ձև 6)` համաձայն հավելված 6-ի,

7) «Փորձանոթների գրանցման մատյան»-ը (Ձև 7)` համաձայն հավելված 7-ի,

8) «Դոնորական արյան հետազոտությունների իրականացման ուղեգիր»-ը (Ձև 8)` համաձայն հավելված 8-ի,

9) «Դոնորական արյան վարակային անվտանգության հետազոտությունների գրանցման մատյան»-ը (Ձև 9)` համաձայն հավելված 9-ի,

10) «Դոնորական արյան իմունաարյունաբանական հետազոտությունների մատյան»-ը (Ձև 10)` համաձայն հավելված 10-ի,

11) «Արյան բաղադրամասերի առաքման պահանջագիր»-ը (Ձև 11)` համաձայն հավելված 11-ի,

12) «Արյան բաղադրամասերի առաքման մատյան»-ը (Ձև 12)` համաձայն հավելված 12-ի,

13) «Դոնորական արյան խոտանման մատյան»-ը (Ձև 13)` համաձայն հավելված 13-ի,

14) «Արյան բաղադրամասերի փոխանակման մատյան»-ը (Ձև 14)` համաձայն հավելված 14-ի,

 15) «Ռեցիպիենտի ծանուցում»-ը (Ձև 15)` համաձայն հավելված 15-ի,

 16) «Արյան բաղադրամասերի փոխներարկման մատյան»-ը (Ձև 16)` համաձայն հավելված 16-ի,

 17) «Հետփոխներարկումային բարդությունների վերաբերյալ տեղեկանք»-ը (Ձև 17)` համաձայն հավելված 17-ի,

18) «Արյան, դրա բաղադրամասերի շրջանառության ոլորտում կիրառվող բժշկական փաստաթղթերի լրացման կարգեր»-ը` համաձայն հավելված 18-ի.

19) «Դոնորական արյան պոլիմերազային շղթայական ռեակցիայի (ՊՇՌ) միջոցով հետազոտությունների գրանցման մատյան»-ը (Ձև 18)` համաձայն հավելված 19-ի: 

(1-ին կետը լրաց. 02.10.20 N 28-Ն)

2. ՀՀ առողջապահության նախարարության աշխատակազմի իրավաբանական վարչության պետ Ի. Աբգարյանին` սահմանված կարգով ապահովել արյան, դրա բաղադրամասերի շրջանառության ոլորտում կիրառվող բժշկական փաստաթղթերի ձևերի և դրանց լրացման կարգի պետական գրանցումը:

3. Սույն հրամանի կատարման հսկողությունը հանձնարարել Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարի տեղակալ Վ. Պողոսյանին:

 

Հ. Քուշկյան

 

Հավելված 1 Հաստատված է ՀՀ առողջապահության նախարարի 24 հունվարի 2012 թ. N 02-Ն հրամանով

 

Դոնորի հարցաթերթիկ (Ձև 1)

Շնորհակալություն այսօր մեզ այցելելու համար

 

Դոնորի անունը________ ազգանունը __________________հայրանունը

 

Տարիքը_________Սեռը________Մարմնի զանգվածը________________________

 

N	Հարց	Այո	Ոչ
1.	Ներկայումս Ձեզ լա՞վ եք զգում:
2.	Ունե՞ք որևէ գանգատ առողջության վերաբերյալ: Եթե այո, ինչպիսի՞:
3.	Վերջին 4 ժամվա ընթացքում ընդունե՞լ եք սնունդ:
4.	Վերջին 24 ժամվա ընթացքում օգտագործե՞լ եք ոգելից խմիչքներ:
5.	Ընդունե՞լ եք վերջին 1 ամսվա ընթացքում դեղեր: Ինչպիսի՞:
6.	Վերջին 1 տարվա ընթացքում ստացե՞լ եք պատվաստումներ: Ինչպիսի՞:
7.	Ներկայումս գտնվու՞մ եք բժշկի հսկողության տակ: Եթե այո, նշեք պատճառը:
8.	Բացակայե՞լ եք հանրապետությունից վերջին 6 ամսվա ընթացքում (նշել երկիրը):
9.	Վերջին 6 ամսվա ընթացքում ենթարկվե՞լ եք բժշկական միջամտության` բժշկական գործիքների օգտագործմամբ:
10.	Վերջին 6 ամսվա ընթացքում Ձեզ կատարվե՞լ է ականջների բլթակի ծակում, մաշկի դաջվածք, ասեղնաբուժություն:
11.	Վերջին 6 ամսվա ընթացքում ստացե՞լ եք արյան կամ արյան բաղադրամասերի փոխներարկումներ:
12.	Վերջին 6 ամսվա ընթացքում ունեցե՞լ եք շփում որևէ վարակիչ հիվանդությամբ տառապող հիվանդի հետ, եթե այո, ինչպիսի վարակով:
13.	Հիվանդացե՞լ եք արդյոք: Եթե այո, ինչպիսի՞ հիվանդություններով: Ինչպիսի՞ վիրահատություններ եք տարել
14.	Ունեցե՞լ եք երբևէ կամ վերջերս քաշի կորուստ, գիշերային քրտնարտադրություն, ուշաթափություններ:
15.	Հանձնե՞լ եք երբևէ արյուն կամ արյան բաղադրամասեր, եթե այո, նշեք ժամկետը:
16.	Ունեցե՞լ եք երբևէ բացառիկ արյունատվությունից: Եթե այո, նշեք պատճառը և ժամկետը:
17.	Ունեցե՞լ եք արդյոք վերջին 6 ամսվա ընթացքում սեռական հարաբերություններ ոչ մշտական զուգընկերոջ հետ:
18.	Ներկայումս հանձնու՞մ եք արյուն դրամական փոխհատուցմամբ:

Լրացուցիչ հարցեր (կանանց համար)

19.	Հղի՞ եք այժմ, եթե ոչ, նշեք վերջին դաշտանի ժամկետը:
20.	Վերջին 1 տարվա ընթացքում ունեցե՞լ եք ծննդաբերություն կամ հղիության ընդհատում:

 

Ես` _____________________________________________  անունը, ազգանունը, հայրանունը

 

տեղեկացված եմ, որ իմ առողջական վիճակի վերաբերյալ կեղծ կամ ոչ լիարժեք տեղեկատվություն տրամադրելու դեպքում արյունատվության ժամանակ կարող եմ վնաս հասցնել իմ սեփական առողջությանը: Տեղեկացված եմ նաև, որ կենթարկվեմ քրեական պատասխանատվության տեղեկատվությունը թաքցնելու, ոչ ճիշտ տրամադրելու, խեղաթյուրելու արդյունքում անձին ՄԻԱՎ վարակով կամ սեռավարակով վարակելու դեպքում (ՀՀ քրեական օրենսգրքի 177-րդ հոդված` Մարդու իմունային անբավարարության վիրուսով վարակելը, 178-րդ հոդված` Մարդու իմունային անբավարարության վիրուսով անզգուշությամբ վարակելը, 179-րդ հոդված` Սեռավարակով վարակելը, 180-րդ հոդված` Սեռավարակով անզգուշությամբ վարակելը): Տեղեկացված եմ նաև, որ իմ արյան վարակային հետազոտությունների դրական կամ կասկածելի արդյունքները սահմանված կարգով պետք է հաղորդվեն համապատասխան բժշկական հաստատություններ: Տեղեկացված եմ նաև, որ իրավունք ունեմ արյունատվությունից հրաժարվելու, ինչպես նաև արյունատվությունից հետո արյան կամ արյան բաղադրամասերի օգտագործումը ոչ պիտանի հայտարարելու` առանց պատճառների պարզաբանման:

 

Տալիս եմ իմ կամավոր համաձայնությունը արյուն կամ արյան բաղադրամաս հանձնելու վերաբերյալ:

 

Դոնորի ստորագրությունը___________________

«  »_________20 թ.

 

(հավելվածը լրաց. 18.10.18 N 23-Ն, խմբ. 16.12.22 N 106-Ն)

 

Հավելված 2 Հաստատված է ՀՀ առողջապահության նախարարի 24 հունվարի 2012 թ. N 02-Ն հրամանով

 

Արյան խումբ և ռեզուս գործոն

ԴՈՆՈՐԻ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ԹԵՐԹԻԿ (Ձև 2) ---------------------------------------- Բժշկական կազմակերպության անվանումը Առաջնակի, կրկնակի, հիվանդի հարազատ, կամավոր անհատույց (ընդգծել)

 

Օրը, ամիսը, տարին

Անունը, ազգանունը, հայրանունը _______________________________________________________ _______________________________________________________ Անձը հաստատող փաստաթղթի տվյալները _____________________________________________   Ծննդյան օրը, ամիսը, տարին______________________________ Մասնագիտությունը______________________________________ Աշխատանքի վայրը _____________________________________ Բնակության վայրը _______________________________________________________ Երակազարկը _________________/ 1 րոպեում Զարկերակային ճնշումը________________միլիմետր սնդիկի սյուն Թույլատրվում է արյունատվության ___________ միլիլիտր։ Առողջ է Արյունատվությունից բացառման պատճառը______________ _________________________________________________ Բժիշկ ______________________________________________ Անունը, ազգանունը, հայրանունը (ստորագրությունը)

Հեմոգլոբին_________________ գրամ / լիտր Վերցված է _________________ միլիլիտր Արյան խումբ (հաստատված)____________ Ռեզուս պատկանելություն____________ Հեպատիտ Բ (HBsAg)__________________ Հեպատիտ Բ (հակա-HBcօr)__________________________ Հեպատիտ Ց__________________________ ՄԻԱՎ 1+2 Ag, Ab _____________________ Սիֆիլիս ____________________________ Բրուցելյոզ ___________________________ Ալանինամինատրանսֆերազ ___________

Կատարողի ստորագրությունը _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________

(հավելվածը փոփ. 14.03.13 N 08-Ն)

 

Հավելված 3 Հաստատված է ՀՀ առողջապահության նախարարի 24 հունվարի 2012 թ. N 02-Ն հրամանով

 

ԱԿՏԻՎ ԴՈՆՈՐԻ ՀԱՇՎԱՌՄԱՆ ԹԵՐԹԻԿ (Ձև 3)
	Արյան խումբը _______________
	Ռեզուս գործոնը _____________
Ազգանունը ___________________________________
Անունը ______________________________________	Հայրանունը________________________________________
Ծննդյան օրը, ամիսը, տարին _____________________	Անձնագրի սերիան և համարը __________________________
Բնակության վայրը, հեռախոսը ______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ______________
Աշխատանքի վայրը, հեռախոսը _____________________________________________________________________

« » _______________20 թ.

Բուժաշխատող՝ ________________ստորագրությունը

 

Հաշվառման օրը, ամիսը, տարին__________________________________________________________

Դոնորն ուղարկված է արյունատվության, փոխադրված է _______________________________________

Հաշվառումից հանելու օրը, ամիսը, տարին, պատճառները _____________________________________

Արյունատվությունների քանակը մինչ հաշվառումից հանելը ____________________________________

 

Բուժաշխատող՝__________________________________________________________ (ստորագրությունը) (Անունը, ազգանունը, հայրանունը)

 

Նշումներ արյան պլազմայի հանձնման վերաբերյալ

 

Օրը, ամիսը, տարին	Արյան քանակը, միլիլիտր	Օրը, ամիսը, տարին	Արյան քանակը, միլիլիտր	Օրը, ամիսը, տարին	Արյան քանակը, միլիլիտր	Օրը, ամիսը, տարին	Արյան քանակը, միլիլիտր

 

Հավելված 4 Հաստատված է ՀՀ առողջապահության նախարարի 24 հունվարի 2012 թ. N 02-Ն հրամանով

 

Բժշկական կազմակերպության անվանումը

 

Ակտիվ դոնորի բժշկական քարտ

ձև 4

 

Արյան խմբային և ռեզուս պատկանելիությունը   ստորագրությունը		Ազգանունը_________________________________________________ Անունը_____________Հայրանունը______________________________ Ծննդյան օրը, ամիսը, տարին_________________________ Անձնագիր_________________տրված_____________ ում կողմից______
Գենոտիպը (ABO, Rհ-Hr, HLA)		Բնակության վայրը____________________________________________ _____________________________________________________________ հեռախոսը___________________________________________________
Դոնորության տեսակը		Աշխատանքի վայրը __________________________________________ հեռախոսը ___________________________________________________

 

Դոնորի համաձայնությունը պլազմաֆերեզի իրականացման վերաբերյալ Ծանոթանալով պլազմաֆերեզի իրականացման գործընթացին, տալիս եմ իմ կամավոր համաձայնությունը: Օրը, ամիսը, տարին                                                    Ստորագրությունը		նկարը
Դոնորի ծանուցումը օտար հակածնով իմունացման վերաբերյալ Հայտնում ենք, որ օտար հակածնով իմունացման դեպքում ձեզ համար սահմանափակվում է արյան կամ արյան բաղադրամասերի փոխներարկման հնարավորությունը, ինչպես նաև առկա է արյան միջոցով փոխանցվող հիվանդությունների վարակման վտանգ: Ես`___________________________________________տալիս եմ կամավոր (անունը, ազգանունը, հայրանունը) համաձայնություն օտար հակածնով իմունացման վերաբերյալ:
Դոնորի հաշվառման օրը, ամիսը, տարին «_____»________________20 ___թ Հաշվառումից հանման պատճառը և օրը, ամիսը, տարին________________________ ______________	Արյունատվությունների թիվը____________________ Պլազմաֆերեզների թիվը_______________________ Ցիտաֆերեզների թիվը_________________________ Ցողունային բջիջների հանձնման թիվը_____________ Ստորագրությունը_______________________________ (լրացվում է հաշվառումից հանելու ժամանակ)

 

Դոնորի հետազոտությունների արդյունքները

Օբյեկտիվ տվյալները	Օրը, ամիսը, տարին
Գանգատներ
Շաղկապենիներ «սկլերաներ»
Մաշկային ծածկույթներ
Լորձաթաղանթներ
Զարկերակային ճնշում (մմ սնդիկի սյուն)
Պուլսի հաճախականություն (զարկ/1րոպ-ում), բնույթը
Հենաշարժական ապարատ
Ավշային հանգույցներ
Սրտի աուսկուլտացիա
Թոքերի աուսկուլտացիա
Որովայնի խոռոչի օրգաններ
Բժշկի եզրակացությունը դոնորի արյունատվության, պլազմա(ցիտա)ֆերեզի պիտանելիության վերաբերյալ
Արյան չափաքանակ
Բժշկի ստորագրությունը

 

Լաբորատոր հետազոտությունների արդյունքներ

Արյան ընդհանուր
Օրը, ամիսը, տարին	Հեմոգլոբին գրամ/լիտր	Էրիթ- րոցիտները 1012 /լիտր	Գույնի ցուցա- նիշը	ռետիկուլո- ցիտներ ‰	թրոմբոցիտներ 109 /լիտր	Լեյկո- ցիտներ 109 /լիտր	Լեյկոֆորմուլա %
							Մետամիե- լոցիտ	Ցուպիկա- կորիզավոր	Սեգմենտա- կորիզավոր	Էոզինոֆիլ	Բազոֆիլ	Լիմֆոցիտ
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13

քննություն				Շճաբանական հետազոտությունները							Կենսաքիմիական
			Գրանցողի ստորա- գրություն	Հեպատիտ Բ (HBsAg)	Հեպատիտ Բ (հակա-HBcօr)	Հեպատիտ Ց	սիֆիլիս	ՄԻԱՎ 1+2 Ag, Ab	բրուցելյոզ	Գրանցողի ստորա- գրությունը	Բիլիռուբին. Ուղղակի/ անուղղակի	Ընդհանուր սպիտակուց
Մոնոցիտներ	Պլազմատիկ բջիջներ	Էրիտրոցիտների նստեցման արագություն
14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26

		Մեզի ընդհանուր քննություն								Այլ հետազոտություններ
ԱԼՏ	ԱՍՏ	քանակը	Տեսակարար կշիռը	լեյկոցիտներ	էրիթրո- ցիտներ	Էպիթելային բջիջներ	աղեր	Մանրէներ, սնկեր	Գրանցողի ստորա- գրությունը	Հակամարմին. Տիտր ՄՄ/միլիլիտր	Գրանցողի ստորա- գրությունը
27	28	29	30	31	32	33	34	35	36	37	38	39

Իմունացման վերաբերյալ գրանցումներ

Կարգահամար	Իմունացման օրը, ամիսը, տարին	Հակածնի անվանումը	Հակածնի ներարկ. նկատմամբ ռեակցիա	Իմունացման համար պատասխանատու բժշկի ստորագրությունը
1	2	3	4	5

Արյան, պլազմայի, արյան բջիջների հավաքման մասին նշումներ
Օրը, ամիսը, տարին	Արյան քանակը միլիլիտրերով	Պլազմայի քանակը միլիլիտրերով	Ցողունային բջիջներ	թրոմբոցիտներ 1011	նպատակը	ստորագրությունը
1	2	3	4	5	6	7

Օրը, ամիսը, տարին	Զարկերակային ճնշումը ՝մմ սնդիկի սյուն	Մարմնի ջերմաստիճանը	Երակազարկը	Եզրակացությունը և բժշկի ստորագրությունը
1	2	3	4	5

Դոնորի առողջական վիճակը պլազմաֆերեզի անցկացման գործընթացից հետո

Լրացուցիչ տեղեկություններ

Օրը, ամիսը, տարին		Ստորագրությունը
1	2	3

(հավելվածը փոփ. 14.03.13 N 08-Ն)

Բժշկական կազմակերպության անվանումը

Հավելված 5 Հաստատված է ՀՀ առողջապահության նախարարի 24 հունվարի 2012 թ. N 02-Ն հրամանով

Ուղեգիր

արյունատվության, պլազմաֆերեզի համար

(Ձև 5)

 Առաջնակի, կրկնակի, փոխհատուցվող դոնոր

(ընդգծել)

 

Արյան խումբը	Ռեզուս գործոնը
Դոնոր____________________________________________________ անունը, ազգանունը, հայրանունը _______________________________________________________________ Ուղարկվում է արյունատվության_______________չափաքանակը ________մլ   Ուղարկվում է պլազմաֆերեզի___________________________չափաքանակը ______մլ   Ուղարկվում է ցիտաֆերեզի________________________(նշել տեսակը, քանակը)   Ուղարկվում է իմունացման ________________________(նշել տեսակը)

« »________ 20 թ.   կնիք

Բժիշկ_____________________ ստորագրությունը

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Կտրման գիծ

ՆՇՈՒՄ

Հանձնած արյան, պլազմայի քանակի, իմունացման վերաբերյալ

 

Դոնոր ___________________________________________________________ անունը, ազգանունը, հայրանունը Հանձնել է արյուն, պլազմա, արյան բջիջներ_______________________   Չափաքանակը _______միլիլիտր Անցել է իմունացման կուրս_________________(նշել տեսակը և տևողությունը) « »________ 20 թվական Պատասխանատու անձ ________________________________           Անունը, ազգանունը, հայրանունը, ստորագրությունը

 

Հավելված 6 Հաստատված է ՀՀ առողջապահության նախարարի 24 հունվարի 2012 թ. N 02-Ն հրամանով

 

Դոնորական արյան հավաքման մատյան

(Ձև 6)

N	Արյան պարկի համարը	Դոնորի անունը, ազգանունը, հայրանունը	Արյան խումբը	Ռեզուս գործոնը	Էրիտրոցիտար զանգվածը (միլիլիտր)	Պլազմա (միլիլիտր)	Թրոմբոզանգված (դոզա)	Նշումներ
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Հավելված 7 Հաստատված է ՀՀ առողջապահության նախարարի 24 հունվարի 2012 թ. N 02-Ն հրամանով

Փորձանոթների գրանցման մատյան

(Ձև 7)

N	Փորձանոթի կարգահամարը	Փորձանմուշի վերցման օրը, ամիսը, տարին	Դոնորի անունը, ազգանունը, հայրանունը	Խումբը, ռեզուսը	Դոնորի կատեգորիան
1
2

Հավելված 8 Հաստատված է ՀՀ առողջապահության նախարարի 24 հունվարի 2012 թ. N 02-Ն հրամանով

Դոնորական արյան հետազոտությունների իրականացման ուղեգիր (Ձև 8)

 

N

Փորձա-նոթների գրանցման մատյանի կարգա-համարը

Արյուն վերցնելու օրը, ամիսը, տարին

Դոնորի անունը, ազգանունը, հայրանունը

Սեռը

Ծննդյան օրը, ամիսը, տարին

Անձ-նագրի սերիան և համարը

Բնա-կության վայրը

Հետազոտման արդյունքները

ՊՇՌ հետազո-տությունների արդյունքները

HIV1+2Ag, Ab

Հեպա-տիտ Բ (HBsAg)

Հեպա-տիտ Բ (հակա-HBcօr)

Հեպա-տիտ Ց

Սի-ֆիլիս

Բրու-ցելյոզ

Արյան խումբը

Ռեզուս գործոնը

Ալա-նինամի-նատրան-ֆերազ

HBV

HBC

HIV1+2

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Հետազոտությունները կատարողների ստորագրությունները

Դոնորական արյան հավաքագրման բաժանմունքի ղեկավարի անունը, ազգանունը, հայրանունը______________________________________________________________________ Փորձանմուշների ուղարկման օրը, ամիսը, տարին «        »______ 20 թ.

ստորագրությունը

(հավելվածը փոփ. 14.03.13 N 08-Ն, խմբ. 02.10.20 N 28-Ն)

Հավելված 9 Հաստատված է ՀՀ առողջապահության նախարարի 24 հունվարի 2012 թ. N 02-Ն հրամանով

 

 Դոնորական արյան վարակային անվտանգության հետազոտությունների գրանցման մատյան (Ձև 9)

N	Փորձանմուշի համարը	Ուղարկող բժշկական կազմակեր- պության անվանումը	Փորձանմուշի ընդունման օրը, ամիսը, տարին	Դոնորի անունը, ազգանունը, հայրանունը	Հետազոտման արդյունքները						Հետազոտման կատարման օրը, ամիսը, տարին	Կատարող բժշկի անունը, ազգանունը
					ՄԻԱՎ 1+2 Ag Ab	Հեպատիտ Բ (HBsAg)	Հեպատիտ Բ (հակա-HBcօr)	Հեպատիտ Ց	Սիֆիլիս	Բրուցելյոզ
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
1
2
3
4

(հավելվածը փոփ. 14.03.13 N 08-Ն)

Հավելված 10 Հաստատված է ՀՀ առողջապահության նախարարի 24 հունվարի 2012 թ. N 02-Ն հրամանով

Դոնորական արյան իմունաարյունաբանական հետազոտությունների մատյան

(Ձև 10)

հհ	Փորձանոթի համարը	Դոնորի կատեգորիան	Դոնորի անունը, ազգանունը, հայրանունը	Արյան խումբը (նախնական)	Արյան խումբը (վերջնական)	Ռեզուս գործոնը	Հակա- մարմիններ	Տիպավորումը	Կատարողի ստորա- գրությունը
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Հավելված 11 Հաստատված է ՀՀ առողջապահության նախարարի 24 հունվարի 2012 թ. N 02-Ն հրամանով

 

Արյան բաղադրամասերի պահանջագիր

Բժշկական կազմակերպության անվանումը__________________   Պահանջագիր N ______ «  » __________20 թ. ______________________________________ բաժանմունքի անվանումը _____________________________________ տրամադրող բժշկական կազմակերպության անվանումը ______________________________________ հիվանդի անունը, ազգանունը Ախտորոշումը_________________________   Հիվանդության պատմություն N_________   Խումբը, ռեզուսը_____________________   Պահանջվող արյան բաղադրամասի տեսակը, քանակը ______________________ ___________________________________   Տրամադրվող արյան բաղադրամասի տեսակը, քանակը, պարկի N___________ ______________________________________   Պատասխանատու բժիշկ՝ Անունը, ազգանունը, ստորագրությունը   Պահանջող բժշկի Անունը, ազգանունը, ստորագրությունը   Տրամադրող _________________________   Պահանջող բժշկական կազմակերպություն Կ.Տ.

Բժշկական կազմակերպության անվանումը__________________   Պահանջագիր N ______ « »__________20 թ. ____________________________________ բաժանմունքի անվանումը _______________________________________ տրամադրող բժշկական կազմակերպության անվանումը _____________________________________ հիվանդի անունը, ազգանունը Ախտորոշումը_________________________   Հիվանդության պատմություն N__________   Խումբը, ռեզուսը _______________________   Պահանջվող արյան բաղադրամասի տեսակը, քանակը _______________________ ______________________________________   Տրամադրվող արյան բաղադրամասի տեսակը, քանակը, պարկի N _____________ _____________________________________   Պատասխանատու բժիշկ՝ Անունը, ազգանունը, ստորագրությունը   Պահանջող բժշկի Անունը, ազգանունը, ստորագրությունը   Տրամադրող _________________________   Պահանջող բժշկական կազմակերպություն Կ.Տ.

Բժշկական կազմակերպության անվանումը__________________   Պահանջագիր N _____ « » __________20 թ. ______________________________________ բաժանմունքի անվանումը ______________________________________ տրամադրող բժշկական կազմակերպության անվանումը ______________________________________ հիվանդի անունը, ազգանունը Ախտորոշումը__________________________   Հիվանդության պատմություն N_________   Խումբ, ռեզուսը _______________________   Պահանջվող արյան բաղադրամասի տեսակը, քանակը ______________________ ______________________________________   Տրամադրվող արյան բաղադրամասի տեսակը, քանակը, պարկի N _____________ ______________________________________   Պատասխանատու բժիշկ՝ Անունը, ազգանունը, ստորագրությունը   Պահանջող բժշկի Անունը, ազգանունը, ստորագրությունը   Տրամադրող _______________________   Պահանջող բժշկական կազմակերպություն Կ.Տ.

 

Հավելված 12 Հաստատված է ՀՀ առողջապահության նախարարի 24 հունվարի 2012 թ. N 02-Ն հրամանով

 

Արյան բաղադրամասերի տրամադրման մատյան

(Ձև 12)

Տրամադրման օրը,ամիսը, տարին	Հաշիվ ապրան- քագիրը	Մուտքի դրամարկ- ղային օրդերը	Պահանջող բուժհիմնարկի անվանումը	Հիվանդի անունը, ազգանունը, հայրանունը	Էրիթրոցիտար զանգված, քանակը	Թարմ սառեցված պլազմա, քանակը	Պահանջվող արյան խումբը, ռեզուս գործոնը	Փաթեթի համարը	Պատրաստման ժամկետը	Պիտանի է մինչև	Պատրաստող բժշկական կազմակեր- պության անվանումը	Ստորագ- րությունը
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13

Հավելված 13 Հաստատված է ՀՀ առողջապահության նախարարի 24 հունվարի 2012 թ. N 02-Ն հրամանով

Դոնորական արյան խոտանման մատյան

(Ձև 13)

N	Օրը, ամիսը, տարին	Արյուն (արյան բաղադրամասի անվանումը)	Խումբը, ռեզուսը	Պարկի համարը	Խոտանման պատճառը
					Սիֆիլիս	Հեպատիտ Բ (B)	Հեպատիտ Ց (C)	Բրուցելյոզ	Մարդու իմուն անբավարարության վիրուս	Այլ	Ժամկետանց
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
1
2
3

Հավելված 14 Հաստատված է ՀՀ առողջապահության նախարարի 24 հունվարի 2012 թ. N 02-Ն հրամանով

Արյան բաղադրամասերի փոխանակման մատյան

(Ձև 14)

 

Մուտք

N	Օրը,ամիսը, տարին	Էրիթրոցիտար զանգվածը	Թարմ սառեցված պլազման	Փոխանակվող արյան խումբը, ռեզուս գործոնը	Փոխանակվող արյան բաղադ- րամասի պարկի համարը	Պատրաստման ժամկետը	Պիտանի է մինչև	Պահանջող բժշկական կազմակեր- պության անվանումը	Պատրաստող բժշկական կազմակեր- պության անվանումը
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1

Ելք

N	Օրը,ամիսը, տարին	Էրիթրոցիտար զանգվածը,	Թարմ սառեցված պլազման	Փոխանակվող արյան խումբը, ռեզուս գործոնը	Փոխանակվող արյան բաղադրամասի պարկի համարը	Պատրաստման ժամկետը	Պիտանի է մինչև	Պահանջող բժշկական կազմակեր-պության անվանումը	Պատրաստող բժշկական կազմակեր- պության անվանումը
11	12	13	14	15	16	17	18	19	20
1

Հավելված 15 Հաստատված է ՀՀ առողջապահության նախարարի 24 հունվարի 2012 թ. N 02-Ն հրամանով

Ռեցիպիենտի ծանուցում

(Ձև 15)

 

 Հայտնում ենք ձեզ, որ արյան բաղադրամասերի փոխներարկման արդյունքում կարող են առաջանալ հետփոխներարկումային ռեակցիաներ և բարդություններ, և, թեև դոնորական արյունը պարտադիր կերպով հետազոտվում է արյան միջոցով փոխանցվող` մարդու իմունային անբավարարության վիրուսի (1+2), հեպատիտ Բ-ի (B), հեպատիտ Ց-ի (C), սիֆիլիսի և բրուցելյոզի նկատմամբ, առկա է արյան միջոցով փոխանցվող հիվանդություններով վարակվելու վտանգը:

 

Ձեզ տրամադրվում է ամբողջական տեղեկատվություն ձեր հիվանդության և բուժման ընթացքի վերաբերյալ:

 

Ես`____________________________________________________________

անունը, ազգանունը, հայրանունը

 

տալիս եմ կամավոր համաձայնություն արյան բաղադրամասերի փոխներարկման համար:

_____________________________________ 

ռեցիպիենտի ստորագրությունը

 

* Անչափահաս կամ անգործունակ անձանց համար համաձայնությունը տալիս են նրանց օրինական ներկայացուցիչները, իսկ անգիտակից վիճակում գտնվող անձանց համար` նրանց ընտանիքի անդամները: Արյան բաղադրամասերի անհետաձգելի փոխներարկման ժամանակ համաձայնության ստացման անհնարինության դեպքում որոշումը կայացնում է բժշկական հանձնաժողովը` կազմված բժշկական կազմակերպության բժշկական գծով տեղակալից, բաժանմունքի վարիչից, պատասխանատու բժշկից:

 

Հավելված 16 Հաստատված է ՀՀ առողջապահության նախարարի 24 հունվարի 2012 թ. N 02-Ն հրամանով

 

Արյան բաղադրամասերի փոխներարկման մատյան

(Ձև 16)

հհ	Փոխներարկման օրը,ամիսը,տարին	Հիվանդի անունը, ազգանունը, հայրանունը	Հիվանդի արյան խումբը և ռեզուսը	Հիվանդության պատմության համարը	Արյան բաղադ- րամասի անվանումը	Արյան բաղադ- րամասի համարը	Դոնորի արյան խումբը և ռեզուսը	Պատրաստող բժշկական կազմակեր- պության անվանումը	Պատրաստման ժամկետը	Պիտանելիության ժամկետը	Ռեակցիաները և բարդությունները	Բժշկի ստորագ- րությունը
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13

 

Հավելված 17 Հաստատված է ՀՀ առողջապահության նախարարի 24 հունվարի 2012 թ. N 02-Ն հրամանով

 

Տեղեկանք

 Հետփոխներարկումային բարդությունների վերաբերյալ

(Ձև 17)

 

Բժշկական կազմակերպության անվանումը ____________________________________________   Հիվանդի անունը, ազգանունը____________________________________________________   Ծննդյան օրը,ամիսը,տարին_________սեռը______   Ախտորոշումը________________________________________________________________   Փոխներարկվող արյան բաղադրամասը______________________________________________________  (անվանումը, պարկի համարը, արտադրողը, պիտանելիության ժամկետը)   Մինչ տվյալ ռեակցիան հիվանդի ստացած փոխներարկումների քանակը (ընդգծել) առաջին, երկրորդ, բազմակի _________________________________________________________________________________________   Արյան բաղադրամասի փոխներարկման օրը, ամիսը, տարին ____________ ժամը_____________   Ռեակցիայի առաջացման օրը, ամիսը, տարին__________________ ժամը___________________   Ռեակցիայի կամ բարդության տեսակը (նկարագրել)   Բժշկի անունը, ազգանունը _______________________ ստորագրությունը___________   Բաժանմունքի վարիչի անունը, ազգանունը ____________________ ստորագրությունը _______________   Կ.Տ.

 

Հավելված 18 Հաստատված է ՀՀ առողջապահության նախարարի 24 հունվարի 2012 թ. N 02-Ն հրամանով

 

Կ Ա Ր Գ Ե Ր

 

ԱՐՅԱՆ, ԴՐԱ ԲԱՂԱԴՐԱՄԱՍԵՐԻ ՇՐՋԱՆԱՌՈՒԹՅԱՆ ՈԼՈՐՏՈՒՄ ԿԻՐԱՌՎՈՂ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՓԱՍՏԱԹՂԹԵՐԻ ԼՐԱՑՄԱՆ

 

1. ԴՈՆՈՐԻ ՀԱՐՑԱԹԵՐԹԻԿԻ ԼՐԱՑՄԱՆ ԿԱՐԳ (ՁԵՎ 1)

 

1. Դոնորի հարցաթերթիկում դոնորի կողմից լրացվում են հետևյալ տեղեկությունները.

1) դոնորի անունը, ազգանունը, հայրանունը,

2) տարիքը,

3) սեռը,

4) մարմնի զանգվածը,

5) հարցերի ցանկը, որից 1-18 հարցերն ընդհանուր են, որոնց դոնորը պատասխանում է այո կամ ոչ: Հարցերում ներառված լրացուցիչ հարցադրումներին տրվում են հակիրճ պատասխաններ, իսկ 19-րդ և 20-րդ հարցերը նախատեսված են միայն կանանց համար:

(1-ին կետը խմբ. 18.10.18 N 23-Ն)

2. Դոնորը, նշելով իր անունը, ազգանունը, հայրանունը, հավաստում է, որ տեղեկացված է գործընթացի հետևանքներին և տալիս է իր կամավոր համաձայնությունը:

3. Դոնորը հարցաթերթիկի վերջում նշում է անունը, ազգանունը, հայրանունը, լրացման օրը, ամիսը, տարին և ստորագրում այն:

 

2. ԴՈՆՈՐԻ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ԹԵՐԹԻԿԻ ԼՐԱՑՄԱՆ ԿԱՐԳ (ՁԵՎ 2)

 

1. Դոնորի բժշկական թերթիկում բժշկի կողմից լրացվում են հետևյալ տեղեկությունները.

1) արյան խումբը,

2) ռեզուս գործոնը,

3) բժշկական կազմակերպության անվանումը,

4) դոնորի կատեգորիան (առաջնակի, կրկնակի, հիվանդի հարազատ, կամավոր անհատույց) ընդգծվում է,

5) բժշկական թերթիկի լրացման օրը, ամիսը, տարին:

2. Դոնորի բժշկական թերթիկում ներառված աղյուսակի առաջին սյունակում լրացվում են.

1) դոնորի անունը, ազգանունը, հայրանունը,

2) անձը հաստատող փաստաթղթի տվյալները,

3) ծննդյան օրը, ամիսը, տարին,

4) մասնագիտությունը,

5) աշխատանքի վայրը,

6) բնակության վայրը,

7) երակազարկի հաճախականությունը 1 րոպեում,

8) զարկերակային ճնշումը միլիմետր սնդիկի սյուն,

9) թույլատրվող արյունատվությունը միլիլիտրերով,

10) առողջ է, թե ոչ,

11) արյունատվության բացառման պատճառները։

3. Բժիշկը նշում է իր անունը, ազգանունը, հայրանունը և ստորագրում թերթիկը:

4. Դոնորի բժշկական թերթիկի երկրորդ սյունակում նշվում են հետևյալ տեղեկությունները (լրացնում է տվյալ հետազոտությունը իրականացնող բուժաշխատողը).

1) հեմոգլոբինը` գրամ/լիտրերով,

2) վերցված արյունը` միլիլիտրերով,

3) արյան խումբը (լաբորատորիայի պատասխանատու բուժաշխատողի կողմից հաստատված),

4) ռեզուս պատկանելությունը (լաբորատորիայի պատասխանատու բուժաշխատողի կողմից հաստատված),

5) հեպատիտ Բ-ի հանդեպ (HbsAg) հետազոտության արդյունքները,

6) հեպատիտ Բ-ի հանդեպ (հակաHBcօr) հետազոտության արդյունքները,

7) հեպատիտ Ց-ի հանդեպ (հակաHCV) հետազոտության արդյունքները լրացնում է հետազոտություն կատարող բժիշկը),

8) ՁԻԱՀ-ի հանդեպ (ՄԻԱՎ 1+2 Ag, Ab,) հետազոտության արդյունքները,

9) սիֆիլիսի հանդեպ հետազոտության արդյունքները,

10) բրուցելյոզի հանդեպ հետազոտության արդյունքները,

11) լյարդի վիճակը արտահայտող կենսաքիմիական ցուցանիշի (ալանինամինատրանսֆերազ – ԱԼՏ) հետազոտության արդյունքները։

(4-րդ կետը փոփ. 14.03.13 N 08-Ն)

4. Դոնորի բժշկական թերթիկի երրորդ սյունակում կատարողը ստորագրում է դոնորի բժշկական թերթիկի երկրորդ սյունակում նշված յուրաքանչյուր տվյալի դիմաց:

 

3. ԱԿՏԻՎ ԴՈՆՈՐԻ ՀԱՇՎԱՌՄԱՆ ԹԵՐԹԻԿԻ ԼՐԱՑՄԱՆ ԿԱՐԳ (ՁԵՎ 3)

 

1. Ակտիվ դոնորի հաշվառման թերթիկում բուժաշխատողի կողմից լրացվում են հետևյալ տեղեկությունները.

1) դոնորի անունը, ազգանունը, հայրանունը,

2) արյան խումբը,

3) ռեզուս գործոնը,

4) անձնագրի սերիան և համարը,

5) բնակության վայրը, հեռախոսահամարը,

6) աշխատանքի վայրը, հեռախոսահամարը,

7) լրացման օրը, ամիսը, տարին։

2. Բուժաշխատողը ստորագրում է կարգի 1-ին կետում նշված տեղեկությունները լրացնելուց հետո:

3. Բուժաշխատողի կողմից լրացվում է նաև

1) հաշվառման օրը, ամիսը, տարին,

2) դոնորին արյունատվության ուղարկելու փաստը հավաստող տեղեկատվությունը,

3) փոխադրումը արյան հավաքագրման այլ ստորաբաժանում,

4) հաշվառումից հանելու օրը, ամիսը, տարին, պատճառները,

5) արյունատվությունների քանակը մինչ հաշվառումից հանելը:

4. Սույն կարգի 3-րդ կետում նշված տեղեկությունները լրացնելուց հետո բուժաշխատողը նշում է անունը, ազգանունը, հայրանունը և ստորագրում:

5. Ակտիվ դոնորի հաշվառման թերթիկի աղյուսակում լրացվում են դոնորի արյան պլազմայի հանձնման վերաբերյալ նշումներ` գրառելով, թե որ օրը, ամիսը, տարին և ինչ քանակությամբ արյուն է վերցվել (միլիլիտրերով):

 

4. ԱԿՏԻՎ ԴՈՆՈՐԻ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՔԱՐՏԻ ԼՐԱՑՄԱՆ ԿԱՐԳ (ՁԵՎ 4)

 

1. Ակտիվ դոնորի բժշկական քարտում բուժաշխատողի կողմից լրացվում են հետևյալ տեղեկությունները.

1) բժշկական կազմակերպության անվանումը,

2) դոնորի անունը, ազգանունը, հայրանունը,

3) ծննդյան օրը, ամիսը, տարին, անձնագրի սերիան և համարը և ում կողմից է տրվել,

4) բնակության վայրը և հեռախոսահամարը,

5) աշխատանքի վայրը և հեռախոսահամարը,

6) արյան խմբային և ռեզուս պատկանելությունը, որը հավաստվում է ստորագրությամբ (լրացվում է պատասխանատու բուժաշխատողի կողմից),

7) գենոտիպը, որը նույնպես հավաստվում է ստորագրությամբ և լրացվում պատասխանատու բուժաշխատողի կողմից,

8) դոնորության տեսակը:

2. Ակտիվ դոնորի բժշկական քարտում` դրանց համար նախատեսված հատվածներում դոնորը ստորագրությամբ իր համաձայնությունն է տալիս պլազմաֆերեզի իրականացման գործընթացին` նշելով օրը, ամիսը, տարին, ինչպես նաև օտար հակածնով իմունացման գործընթացին` նշելով անունը, ազգանունը, հայրանունը:

4. Նկարի համար սահմանված տեղում բուժաշխատողի կողմից փակցվում է դոնորի նկարը:

5. Դոնորի հաշվառման վերաբերյալ հատվածում բուժաշխատողի կողմից լրացվում է դոնորի հաշվառման օրը, ամիսը, տարին, իսկ հաշվառումից հանելու դեպքում` դրա պատճառները և օրը, ամիսը, տարին:

7. Հաշվառումից հանելու ժամանակ բժշկի կողմից լրացվում են նաև.

1) արյունատվությունների թիվը,

2) պլազմաֆերեզների թիվը,

3) ցիտաֆերեզների թիվը,

4) ցողունային բջիջների հանձնման թիվը:

8. Բժիշկը վերջում դնում է իր ստորագրությունը:

9. Ակտիվ դոնորի բժշկական քարտում նշվում են նաև հետևյալ տեղեկությունները.

1) դոնորի հետազոտությունների արդյունքները,

2) լաբորատոր հետազոտությունների արդյունքները,

3) շճաբանական հետազոտությունները,

4) մեզի ընդհանուր քննությունը,

5) իմունացման վերաբերյալ գրանցումները,

6) արյան, պլազմայի, արյան բջիջների հավաքման մասին նշումները,

7) լրացուցիչ տեղեկություններ դոնորի առողջական վիճակի մասին պլազմաֆերեզի անցկացման գործընթացից հետո:

 

5. ԱՐՅՈՒՆԱՏՎՈՒԹՅԱՆ, ՊԼԱԶՄԱՖԵՐԵԶԻ ՀԱՄԱՐ ՈՒՂԵԳՐԻ ԼՐԱՑՄԱՆ ԿԱՐԳ (ՁԵՎ 5)

 

Այս ձևը լրացվում է միայն փոխհատուցվող դոնորների համար:

1. Արյունատվության, պլազմաֆերեզի համար ուղեգրում բժշկի կողմից լրացվում են հետևյալ տեղեկությունները.

1) բժշկական կազմակերպության անվանումը,

2) դոնորի կատեգորիան (առաջնակի, կրկնակի, փոխհատուցվող դոնոր),

3) արյան խումբը,

4) ռեզուս գործոնը,

5) դոնորի անունը, ազգանուն, հայրանունը,

6) արյունատվության ուղարկելու փաստը, չափաքանակը միլիլիտրերով,

7) պլազմաֆերեզի ուղարկելու փաստը, չափաքանակը միլիլիտրերով,

8) ցիտաֆերեզի տեսակը, քանակը,

9) իմունացման տեսակը:

2. Բժիշկը նշում է արյունատվության, պլազմաֆերեզի համար ուղեգրի լրացման օրը, ամիսը, տարին, որն էլ հավաստում է իր ստորագրությամբ և համապատասխան կազմակերպության կնիքով:

3. Կտրման գծից ներքև արյուն հավաքագրող բժշկի կողմից լրացվում է`

1) դոնորի անունը, ազգանունը, հայրանունը,

2) հանձնված արյան, պլազմայի, արյան բջիջների վերաբերյալ տեղեկություններ,

3) արյան չափաքանակը միլիլիտրերով,

4) իմունացման կուրսի անցման փաստը, տեսակը և տևողությունը,

5) հանձնված արյան, պլազմայի, արյան բջիջների օրը, ամիսը, տարին։

4. Պատասխանատու անձը նշում է իր անունը, ազգանունը, հայրանունը և ստորագրում:

Կտրոնի կտրված մասը տրվում է դոնորին՝ փոխհատուցում ստանալու համար:

 

6. ԴՈՆՈՐԱԿԱՆ ԱՐՅԱՆ ՀԱՎԱՔՄԱՆ ՄԱՏՅԱՆԻ ԼՐԱՑՄԱՆ ԿԱՐԳ (ՁԵՎ 6)

 

1. Դոնորական արյան հավաքման մատյանում արյան հավաք իրականացնող բուժաշխատողի կողմից լրացվում են հետևյալ տեղեկությունները.

1) արյան պարկի համարը,

2) դոնորի անունը, ազգանունը, հայրանունը,

3) արյան խումբը,

4) ռեզուս գործոնը,

5) էրիտրոցիտար զանգվածը` միլիլիտրերով,

6) պլազմայի քանակը` միլիլիտրերով,

7) թրոմբոզանգվածի դոզայի չափը,

8) այլ նշումներ:

 

7. ՓՈՐՁԱՆՈԹՆԵՐԻ ԳՐԱՆՑՄԱՆ ՄԱՏՅԱՆԻ ԼՐԱՑՄԱՆ ԿԱՐԳ (ՁԵՎ 7)

 

1. Փորձանոթների գրանցման մատյանում արյան հավաք իրականացնող բուժաշխատողի կողմից լրացվում են հետևյալ տեղեկությունները.

1) փորձանոթի կարգահամարը,

2) փորձանմուշի վերցման օրը, ամիսը, տարին,

3) դոնորի անունը, ազգանունը, հայրանունը,

4) արյան խումբը, ռեզուս գործոնը,

5) դոնորի կատեգորիան:

 

8. ԴՈՆՈՐԱԿԱՆ ԱՐՅԱՆ ՀԵՏԱԶՈՏՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԻ ԻՐԱԿԱՆԱՑՄԱՆ ՈՒՂԵԳՐԻ ԼՐԱՑՄԱՆ ԿԱՐԳ (ՁԵՎ 8)

 

1. Դոնորական արյան հետազոտությունների իրականացման ուղեգրում արյան հավաք իրականացնող բուժաշխատողի կողմից լրացվում են հետևյալ տեղեկությունները.

1) փորձանոթների գրանցման մատյանի կարգահամարը,

2) փորձանմուշը վերցնելու օրը, ամիսը, տարին,

3) դոնորի անունը, ազգանունը, հայրանունը,

4) սեռը,

5) ծննդյան օրը, ամիսը, տարին,

6) անձնագրի սերիան և համարը,

7) բնակության վայրը:

2. Դոնորական արյան հետազոտությունների իրականացման ուղեգրի ստորին հատվածում դոնորական արյան հավաքման բաժանմունքի ղեկավարը ստորագրում է` նշելով իր անունը, ազգանուն, հայրանունը, փորձանմուշների ուղարկման օրը, ամիսը, տարին և փորձանմուշների հետ միասին ուղարկում է հետազոտման:

3. Հետազոտման արդյունքները գրանցվում են ուղեգրի համապատասխան սյունակներում և ստորագրվում պատասխանատու բուժաշխատողի կողմից:

 

9. ԴՈՆՈՐԱԿԱՆ ԱՐՅԱՆ ՎԱՐԱԿԱՅԻՆ ԱՆՎՏԱՆԳՈՒԹՅԱՆ ՀԵՏԱԶՈՏՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԻ ԳՐԱՆՑՄԱՆ ՄԱՏՅԱՆԻ ԼՐԱՑՄԱՆ ԿԱՐԳ (ՁԵՎ 9)

 

1. Դոնորական արյան վարակային անվտանգության հետազոտությունների գրանցման մատյանում հետազոտություն իրականացնող բուժաշխատողի կողմից լրացվում են հետևյալ տեղեկությունները.

1) փորձանմուշի համարը,

2) ուղարկող բժշկական կազմակերպության անվանումը,

3) փորձանմուշի ընդունման օրը, ամիսը, տարին,

4) դոնորի անունը, ազգանունը, հայրանունը,

5) հետազոտման արդյունքները` ըստ դոնորական արյան վարակային անվտանգության հետազոտությունների գրանցման մատյանի ձևի 6-11 սյունակներում նշված տեսակների,

6) հետազոտման կատարման օրը, ամիսը, տարին,

7) կատարող բժշկի անունը, ազգանունը:

 

10. ԴՈՆՈՐԱԿԱՆ ԱՐՅԱՆ ԻՄՈՒՆԱԱՐՅՈՒՆԱԲԱՆԱԿԱՆ ՀԵՏԱԶՈՏՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԻ ՄԱՏՅԱՆԻ ԼՐԱՑՄԱՆ ԿԱՐԳ (ՁԵՎ 10)

 

1. Դոնորական արյան իմունաարյունաբանական հետազոտությունների մատյանում հետազոտություն իրականացնող բուժաշխատողի կողմից լրացվում են հետևյալ տեղեկությունները.

1) փորձանոթի համարը,

2) դոնորի կատեգորիան,

3) դոնորի անունը, ազգանունը, հայրանունը,

4) արյան խումբը (նախնական),

5) արյան խումբը (վերջնական),

6) ռեզուս գործոնը,

7) հակամարմինները,

8) տիպավորումը:

2. Հետազոտությունների արդյունքների գրառումները ստուգվում և ստորագրվում են պատասխանատու բուժաշխատողի կողմից:

 

11. ԱՐՅԱՆ ԲԱՂԱԴՐԱՄԱՍԵՐԻ ՊԱՀԱՆՋԱԳՐԻ ԼՐԱՑՄԱՆ ԿԱՐԳ (ՁԵՎ 11)

 

1. Արյան բաղադրամասերի պահանջագրում երեք օրինակից լրացվում են հետևյալ տեղեկությունները.

1) բժշկական կազմակերպության անվանումը,

2) պահանջագրի համարը,

3) լրացման օրը, ամիսը, տարին,

4) բաժանմունքի անվանումը,

5) տրամադրող բժշկական կազմակերպությունը,

6) հիվանդի անունը, ազգանունը,

7) ախտորոշումը,

8) հիվանդության պատմության համարը,

9) արյան խումբը,

10) ռեզուս գործոնը,

11) պահանջվող արյան բաղադրամասի տեսակը, քանակը:

2. Այս տեղեկությունները հավաստվում են պատասխանատու բժշկի և պահանջող բժշկի անունը, ազգանունը նշելով և ստորագրություններով:

3. Արյան բաղադրամասերի պահանջագրի երկրորդ հատվածում նշվում է տրամադրվող արյան բաղադրամասի տեսակը, քանակը, պարկի համարը:

4. Արյան բաղադրամասերի պահանջագրի վերջում դրվում է արյան բաղադրամաս տրամադրող բուժաշխատողի ստորագրությունը և պահանջող բժշկական կազմակերպության կնիքը:

 

12. ԱՐՅԱՆ ԲԱՂԱԴՐԱՄԱՍԵՐԻ ՏՐԱՄԱԴՐՄԱՆ ՄԱՏՅԱՆԻ ԼՐԱՑՄԱՆ ԿԱՐԳ (ՁԵՎ 12)

 

1. Արյան բաղադրամասերի տրամադրման մատյանում բուժաշխատողի կողմից լրացվում են հետևյալ տեղեկությունները.

1) տրամադրման օրը, ամիսը, տարին,

2) հաշիվ-ապրանքագիրը,

3) մուտքի դրամարկղային օրդերը,

4) պահանջող բժշկական կազմակերպության անվանումը,

5) հիվանդի անունը, ազգանունը, հայրանունը,

6) էրիթրոցիտար զանգվածը, քանակը,

7) թարմ սառեցված պլազման, քանակը,

8) պահանջվող արյան խումբը, ռեզուս գործոնը,

9) փաթեթի համարը,

10) պատրաստման ժամկետը,

11) պիտանելիության ժամկետը,

12) պատրաստող բժշկական կազմակերպության անվանումը։

2. Արյան բաղադրամասերի տրամադրման մատյանը ստորագրում է տրամադրում իրականացնող բուժաշխատողը:

 

13. ԴՈՆՈՐԱԿԱՆ ԱՐՅԱՆ ԽՈՏԱՆՄԱՆ ՄԱՏՅԱՆԻ ԼՐԱՑՄԱՆ ԿԱՐԳ (ՁԵՎ 13)

 

1. Դոնորական արյան խոտանման մատյանում պատասխանատու բուժաշխատողի կողմից լրացվում են հետևյալ տեղեկությունները.

1) խոտանման օրը, ամիսը, տարին,

2) արյան / արյան բաղադրամասի անվանումը,

3) արյան / արյան բաղադրամասի խումբը, ռեզուս գործոնը,

4) արյան / արյան բաղադրամասի պարկի համարը։

2. Խոտանման պատճառներն ըստ դոնորական արյան խոտանման մատյանի ձևի 6-12 սյունակներում նշված պատճառների:

 

14. ԱՐՅԱՆ ԲԱՂԱԴՐԱՄԱՍԵՐԻ ՓՈԽԱՆԱԿՄԱՆ ՄԱՏՅԱՆԻ ԼՐԱՑՄԱՆ ԿԱՐԳ (ՁԵՎ 14)

 

1. Արյան բաղադրամասերի փոխանակման մատյանում արյան բաղադրամասերի փոխանակումն իրականացնող պատասխանատու բուժաշխատողի կողմից լրացվում են հետևյալ տեղեկությունները.

1) մուտքի մասում`

ա. օրը, ամիսը, տարին,

բ. էրիթրոցիտար զանգվածը,

գ. թարմ սառեցված պլազման,

դ. փոխանակվող արյան բաղադրամասի խումբը, ռեզուս գործոնը,

ե. փոխանակվող արյան բաղադրամասի պարկի համարը,

զ. պատրաստման ժամկետը,

է. պիտանելիության ժամկետը,

ը. պահանջող բժշկական կազմակերպության անվանումը,

թ. պատրաստող բժշկական կազմակերպության անվանումը.

2) ելքի մասում՝

ա. օրը, ամիսը, տարին,

բ. էրիթրոցիտար զանգվածը,

գ. թարմ սառեցված պլազման,

դ. փոխանակվող արյան բաղադրամասի խումբը, ռեզուս գործոնը,

ե. փոխանակվող արյան բաղադրամասի պարկի համարը,

զ. պատրաստման ժամկետը,

է. պիտանելիության ժամկետը,

ը. պահանջող բժշկական կազմակերպության անվանումը,

թ. արյան բաղադրամասը պատրաստող բժշկական կազմակերպության անվանումը:

 

15. ՌԵՑԻՊԻԵՆՏԻ ԾԱՆՈՒՑՄԱՆ ԼՐԱՑՄԱՆ ԿԱՐԳ (ՁԵՎ 15)

 

1. Ռեցիպիենտի ծանուցման ձևի մեջ ռեցիպիենտի կողմից լրացվում են ռեցիպիենտի անունը, ազգանունը, հայրանունը, որն էլ հավաստվում է ռեցիպիենտի ստորագրությամբ:

 

16. ԱՐՅԱՆ ԲԱՂԱԴՐԱՄԱՍԵՐԻ ՓՈԽՆԵՐԱՐԿՄԱՆ ՄԱՏՅԱՆԻ ԼՐԱՑՄԱՆ ԿԱՐԳ (ՁԵՎ 16)

 

1. Արյան բաղադրամասերի փոխներարկման մատյանում բաժանմունքի բուժքրոջ կողմից լրացվում են հետևյալ տեղեկությունները.

1) փոխներարկման օրը, ամիսը, տարին,

2) հիվանդի անունը, ազգանունը, հայրանունը,

3) հիվանդի արյան խումբը և ռեզուս գործոնը,

4) հիվանդության պատմության համարը,

5) արյան բաղադրամասի անվանումը,

6) արյան բաղադրամասի համարը,

7) դոնորի արյան խումբը և ռեզուս գործոնը,

8) պատրաստող բժշկական կազմակերպության անվանումը,

9) պատրաստման ժամկետը,

10) պիտանելիության ժամկետը,

11) ռեակցիաները և բարդությունները:

2. Արյան բաղադրամասերի փոխներարկման մատյանում լրացված տեղեկությունները հավաստվում է բժշկի ստորագրությամբ:

 

17. ՀԵՏՓՈԽՆԵՐԱՐԿՈՒՄԱՅԻՆ ԲԱՐԴՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԻ ՎԵՐԱԲԵՐՅԱԼ ՏԵՂԵԿԱՆՔԻ ԼՐԱՑՄԱՆ ԿԱՐԳ

(ՁԵՎ 17)

 

1. Հետփոխներարկումային բարդությունների վերաբերյալ տեղեկանքում փոխներարկում իրականացնող բժշկի կողմից լրացվում են հետևյալ տեղեկությունները.

1) բժշկական կազմակերպության անվանումը,

2) հիվանդի անունը, ազգանունը,

3) ծննդյան օրը, ամիսը, տարին,

4) սեռը,

5) ախտորոշումը,

6) փոխներարկվող արյան բաղադրամասի անվանումը.

ա. փոխներարկվող արյան բաղադրամասի պարկի համարը,

բ. պատրաստողը,

գ. պիտանելիության ժամկետը,

7) ընդգծել մինչ տվյալ ռեակցիան հիվանդի ստացած փոխներարկումների քանակը (առաջին, երկրորդ, բազմակի),

8) արյան բաղադրամասի փոխներարկման օրը, ամիսը, տարին, ժամը,

9) ռեակցիայի առաջացման օրը, ամիսը, տարին, ժամը,

10) ռեակցիայի կամ բարդության տեսակը համառոտ նկարագրման ձևով:

2. Հետփոխներարկումային բարդությունների վերաբերյալ տեղեկանքում նշվում են համապատասխան բժշկի և բաժանմունքի վարիչի անունը, ազգանունը. տեղեկանքում նշված տեղեկությունները հավաստվում են բժշկի և բաժանմունքի վարիչի ստորագրություններով և համապատասխան բժշկական կազմակերպության կնիքով:

 

19. ԴՈՆՈՐԱԿԱՆ ԱՐՅԱՆ ՊՈԼԻՄԵՐԱԶԱՅԻՆ ՇՂԹԱՅԱԿԱՆ ՌԵԱԿՑԻԱՅԻ (ՊՇՌ) ՄԻՋՈՑՈՎ ՀԵՏԱԶՈՏՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԻ ԳՐԱՆՑՄԱՆ ՄԱՏՅԱՆԻ ԼՐԱՑՄԱՆ ԿԱՐԳ (ՁԵՎ 19)

 

1. Դոնորական արյան պոլիմերազային շղթայական ռեակցիայի (ՊՇՌ) միջոցով հետազոտությունների գրանցման մատյանում հետազոտություն իրականացնող բուժաշխատողի կողմից լրացվում են հետևյալ տեղեկությունները.

1) փորձանմուշի համարը,

2) ուղարկող բժշկական կազմակերպության անվանումը,

3) փորձանմուշի ընդունման օրը, ամիսը, տարին,

4) դոնորի անունը, ազգանունը, հայրանունը,

5) հետազոտման արդյունքները` ըստ դոնորական արյան պոլիմերազային շղթայական ռեակցիայի (ՊՇՌ) միջոցով հետազոտությունների գրանցման մատյանի ձևի 6-8 սյունակներում նշված տեսակների,

6) հետազոտման կատարման օրը, ամիսը, տարին,

7) կատարող բժշկի անունը, ազգանունը:

(19-րդ կետը լրաց. 02.10.20 N 28-Ն)

(հավելվածը փոփ. 14.03.13 N 08-Ն, խմբ. 18.10.18 N 23-Ն, լրաց. 02.10.20 N 28-Ն)

 

Հավելված 19 Հաստատված է ՀՀ առողջապահության նախարարի 24 հունվարի 2012 թ. N 02-Ն հրամանով

 

Դոնորական արյան պոլիմերազային շղթայական ռեակցիայի (ՊՇՌ) միջոցով հետազոտությունների գրանցման մատյան (Ձև 19)

 

N	Փորձանմուշի համարը	Ուղարկող բժշկական կազմակեր-պության անվանումը	Փորձանմուշի ընդունման օրը, ամիսը, տարին	Դոնորի անունը, ազգանունը, հայրանունը	Հետազոտման արդյունքները			Հետազոտման կատարման օրը, ամիսը, տարին	Կատարող բժշկի անունը, ազգանունը
					HBV	HBC	HIV1+2
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1
2
3
4

(հավելվածը լրաց. 02.10.20 N 28-Ն)