ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ

ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐ

8 նոյեմբերի 2019 թ.

N 54-Ն

Հ Ր Ա Մ Ա Ն

ԻՆՏԵՆՍԻՎ ԹԵՐԱՊԻԱՅԻ ԲԱԺԱՆՄՈՒՆՔՈՒՄ ՍՈՒՐ ԵՐԻԿԱՄԱՅԻՆ ԱՆԲԱՎԱՐԱՐՈՒԹՅԱՆ ԿԱՆԽԱՐԳԵԼՄԱՆ ՄԵԾԱՀԱՍԱԿ ՊԱՑԻԵՆՏԻ ՎԱՐՄԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ

Հիմք ընդունելով «Բնակչության բժշկական օգնության և սպասարկման մասին» Հայաստանի Հանրապետության օրենքի 19.3 հոդվածի 1-ին մասի 10-րդ կետը`

Հրամայում եմ`

1. Հաստատել` «Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքում սուր երիկամային անբավարարության կանխարգելման մեծահասակ պացիենտի վարման գործելակարգ»-ը` համաձայն հավելվածի:

2. Սույն հրամանն ուժի մեջ է մտնում պաշտոնական հրապարակման օրվան հաջորդող տասներորդ օրը:

Ա. Թորոսյան

    

Հավելված Առողջապահության նախարարի 8 նոյեմբերի 2019 թ. N 54-Ն հրամանի

ԻՆՏԵՆՍԻՎ ԹԵՐԱՊԻԱՅԻ ԲԱԺԱՆՄՈՒՆՔՈՒՄ ՍՈՒՐ ԵՐԻԿԱՄԱՅԻՆ ԱՆԲԱՎԱՐԱՐՈՒԹՅԱՆ ԿԱՆԽԱՐԳԵԼՄԱՆ ՄԵԾԱՀԱՍԱԿ ՊԱՑԻԵՆՏԻ ՎԱՐՄԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳ

Ընդհանուր դրույթներ

Սուր երիկամային անբավարարությունը (ՍԵԱ) հաճախ է առաջանում ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքում (ԻԹԲ) պացիենտների շրջանում՝ զգալի վատթարացնելով նրանց բուժման վերջնական արդյունքները: Կախված ՍԵԱ-ի սահմանումներից, վերջինիս տարածվածությունը ԻԹԲ-ում տատանվում է 15%-ից մինչև 38%: ԻԹԲ-ում ՍԵԱ-ի հիմնական պատճառներն են համարվում՝ երիկամների հիպոպերֆուզիան, սեպսիսը և ուղղակի նեֆրոտոքսիկ ազդեցությունները: Սրտային վիրաբուժություն տարած կամ կոնտրաստ նյութերի ներարկումներով պացիենտներին ընդգրկող համաճարակաբանական հետազոտությունները հաղորդում են ՍԵԱ-ի այնպիսի լրացուցիչ ռիկսի գործոնների մասին, ինչպիսիք են տարիքը, նախորդող զարկերակային գերճնշումը, շաքարային դիաբետը, սրտային անբավարարությունը և վիրահատական միջամտության երկարատև բնույթը: Անկախ ծագումնաբանությունից, ՍԵԱ-ն անխուսափելիորեն ազդում է ԻԹԲ-ում պացիենտների բուժման ելքերի և վերջինիս հետ նույնականացված ծախսերի վրա, ուստի, երիկամային ֆունկցիայի վատթարացման կանխարգելման մարտավարությունները խիստ արդարացված են: ՍԵԱ-ի կանխարգելման հիմնական մոտեցումներից են՝ վոլեմիայի վերահսկումը, միզամուղների, անոթասեղմիչների, ինոտրոպների և անոթալայնիչների կիրառումը, նյութափոխանակության շեղումներին ուղղված բուժումները և արտամարմնային երիկամների ֆունկցիայի փոխարինման մեթոդները: Առանձին ուշադրության է արժանի ԻԹԲ-ում կիրառվող բազմաթիվ տեսակի դեղորայքի նեֆրոտոքսիկության ներուժի և սպասվող օգուտների վերլուծության վրա հիմնված խելամիտ կիրառումը:

Գործելակարգի պացիենտի մոդել

Սույն գործելակարգի պացիենտի մոդելն են բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող հիմնարկների ԻԹԲ-ում գտնվող մեծահասակ պացիենտները՝ անկախ ախտորոշումներից և վիճակի ծանրությունից (Աղյուսակ 1):

Աղյուսակ 1

ԻԹԲ-ում մեծահասակ պացիենտի մոդել

Հապավումներ

ԻԹԲ - ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք

ՍԵԱ - սուր երիկամային անբավարարություն

ՄԶՃ - միջին զարկերակային ճնշում

1. Վոլեմիայի վերահսկում

1.1. ՍԵԱ-ի ռիսկի խմբի պացիենտների շրջանում հարկավոր է անցկացնել վոլեմիայի խիստ վերահսկում և համալրում:

1.2. Վոլեմիայի համալրումը հարկավոր է անցկացնել կրիստալոիդ ջրաաղային լուծույթներով՝ 0.9% նատրիումի քլորիդ, Ռինգերի լուծույթ կամ այլ տեսակի Հավասարակշռված ջրաաղային լուծույթներ:

1.3. Գլյուկոզի լուծույթներն արդյունավետ համալրում են ազատ ջրի պակասը և պետք է կիրառվեն միայն հաստատված հիպերօսմոլյար վիճակներում:

1.4. Հարկավոր է խուսափել հիդրոքսիէթիլօսլայի կամ դեքստրանների լուծույթների ներմուծումներից, հատկապես, սեպսիսով պացիենտների շրջանում:

1.5. Կոնտրաստ նյութերի հետ նույնականացված նեֆրոպաթիայի ռիսկի խմբի պացիենտների շրջանում հարկավոր է կատարել վոլեմիայի կանխարգելիչ համալրում կրիստալոիդ լուծույթներով համակցված նատրիումի բիկարբոնատի իզոտոնիկ լուծույթի հետ:

1.6. Հարկավոր է կատարել վոլեմիայի համալրում որոշ նեֆրոտոքսիկ դեղորայքի ներմուծումներից առաջ՝ ամֆոտերիցին B-ի, ացիկլովիրի, ֆոսկարնետի և այլն:

1.7. Հարկավոր է կանոնավոր կիրառել վոլեմիայի գնահատման ստատիկ և դինամիկ միջոցները՝ ներառյալ էխոսրտագրությունը:

1.8. Միզամուղներ

Միզամուղներն արդյունավետ չեն ՍԵԱ-ի կանխարգելման և/կամ բուժման հարցերում:

2. Անոթասեղմիչ և ինոտրոպ դեղորայք

2.1. Հարկավոր է ապահովել միջին զարկերակային ճնշման (ՄԶՃ) ≥ 60-65 մմ ս.ս. ցուցանիշներ:

2.2. Միևնույն ժամանակ, պետք է ձգտել անհատականացնել ՄԶՃ-ի մակարդակները՝ ելնելով տվյալ պացիենտի սիրտ-անոթային համակարգի բնութագրերից և ներկա ախտաբանությունից՝ նախորդող աշխատանքային ճնշման ցուցանիշներ, սրտի իշեմիկ հիվանդություն, գանգուղեղային վնասվածք, ներորովայնային գերճնշման համախտանիշ և այլն:

2.3. Սեպսիսով պայմանավորված վազոպլեգիկ հիպոտենզիայի պարագայում կատարել նորէպինեֆրինի շարունակական ներմուծումներ:

2.4. Ցածր դեղաչափով դոպամինը չպետք է օգտագործել իբրև ՍԵԱ-ի կանխարգելման մեթոդ:

3. Անոթալայնիչ դեղորայք

3.1. Սրտային վիրաբուժության ենթարկված և ՍԵԱ-ի ռիսկի խմբին պատկանող պացիենտների շրջանում, հասանելիության պարագայում կիրառել ֆենոլդոպամի (դոպամինային A1 ընկալիչների սելեկտիվ ագոնիստ) կանխարգելիչ ներարկումներ:

3.2. Կոնտրաստ նյութի հետ նույնականացված նեֆրոպաթիաների բարձր ռիսկի պացիենտների շրջանում, երբ ներերակային ինֆուզիաները հասանելի չեն՝ կիրառել տեոֆիլին:

4. Մետաբոլիկ միջամտություններ

4.1. ՍԵԱ-ի ռիսկի խմբի բոլոր պացիենտներին ապահովել բավարար կալորիականությամբ սնուցում: Սնուցման նախընտրելի տարբերակն էնտերալն է:

4.2. Գլյուկոզի մակարդակի խիստ վերահսկումը ՍԵԱ-ի կանխարգելման նպատակով՝ խորհուրդ չի տրվում:

5. Արտամարմնային միջամտություններ

5.1. Ծանր քրոնիկական երիկամային անբավարարությամբ պացիենտների շրջանում սրտային վիրաբուժության հարվիրահատական շրջանում հարկավոր է անցկացնել երիկամների ֆունկցիայի փոխարինման թերապիա (դիալիզ):

6. Բժշկական ծառայությունների հիմնական և լրացուցիչ ցանկեր

6.1 Ախտորոշման, բուժման և խորհրդատվությունների պահանջներ

Հիմնական ցանկ

Աղյուսակ 2

6.2 Ախտորոշման, բուժման և խորհրդատվությունների պահանջներ

Լրացուցիչ ցանկ

Աղյուսակ 3

7. Դեղերի հիմնական և լրացուցիչ ցանկեր

7.1 Դեղորայքային բուժման պահանջներ

Հիմնական ցանկ

Աղյուսակ 4

7.2 Դեղորայքային բուժման պահանջներ

Լրացուցիչ ցանկ

Աղյուսակ 5

8. Պահանջներ աշխատանքի ռեժիմի, հանգստի, բուժման կամ վերականգնման նկատմամբ

Սույն գործելակարգի համաձայն, տվյալ պահանջների կատարումը պարտադիր չէ:

9. Պահանջներ սննդակարգի նշանակման և սահմանափակումների վերաբերյալ

Սույն գործելակարգի համաձայն, ցածր կալորիականությամբ (500 կկալ/օրը) էնտերալ սնուցումն առաջին ընտրության տարբերակն է:

10. Պացիենտի հոժարակամ տեղեկացված համաձայնության ստացման առանձնահատկությունները գործելակարգը կատարելիս և պացիենտին, ինչպես նաև ընտանիքի անդամներին լրացուցիչ տեղեկատվության տրամադրում

Հարկավոր է պացիենտի և/կամ նրա ներկայացուցիչների հետ համատեղ քննարկել բուժման խնդիրները և հավանական ելքերը հնարավորինս շուտ և ոչ ուշ, քան ախտորոշմանը հաջորդող 72 ժամերի ընթացքում:

11. Պացիենտի տվյալ մոդելի հնարավոր ելքերը

Պացիենտի տվյալ մոդելի հնարավոր ելքերի ցանկ

Աղյուսակ 6

Գործելակարգի մշակման հիմքը

Սույն գործելակարգը մշակվել է Հայաստանի անեսթեզիոլոգների և ինտենսիվ թերապևտների միության անդամների կողմից հետևյալ արդի գրականության տվյալների հիման վրա:

- Koeze J, Keus F, Dieperink W, van der Horst IC, Zijlstra JG, van Meurs M. Incidence, timing and outcome of AKI in critically ill patients varies with the definition used and the addition of urine output criteria. BMC Nephrol. 2017 Feb 20; 18(1):70. Epub 2017 Feb 20.

- De Corte, Wouter et al. “Long-Term Outcome in ICU Patients with Acute Kidney Injury Treated with Renal Replacement Therapy: A Prospective Cohort Study.” Critical Care 20 (2016): 256. PMC. Web. 28 Sept. 2017.

- Sean M. Bagshaw, Ron Wald Strategies for the optimal timing to start renal replacement therapy in critically ill patients with acute kidney injury Kidney International May 2017 Volume 91, Issue 5, Pages 1022–1032.