ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ

ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐ

8 նոյեմբերի 2019 թ.

N 50-Ն

Հ Ր Ա Մ Ա Ն

 ԻՆՏԵՆՍԻՎ ԹԵՐԱՊԻԱՅԻ ԲԱԺԱՆՄՈՒՆՔՈՒՄ ԳՐԻՊՈԶԱՅԻՆ ԹՈՔԱԲՈՐԲՈՎ ՊԱՑԻԵՆՏԻ ՎԱՐՄԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ

Հիմք ընդունելով «Բնակչության բժշկական օգնության և սպասարկման մասին» Հայաստանի Հանրապետության օրենքի 19.3 հոդվածի 1-ին մասի 10-րդ կետը`

Հրամայում եմ`

1. Հաստատել` «Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքում գրիպոզային թոքաբորբով պացիենտի վարման գործելակարգ»-ը` համաձայն հավելվածի:

2. Սույն հրամանն ուժի մեջ է մտնում պաշտոնական հրապարակման օրվան հաջորդող տասներորդ օրը:

Ա. Թորոսյան

    

Հավելված Առողջապահության նախարարի 8 նոյեմբերի 2019 թ. N 50-Ն հրամանի

ԻՆՏԵՆՍԻՎ ԹԵՐԱՊԻԱՅԻ ԲԱԺԱՆՄՈՒՆՔՈՒՄ ԳՐԻՊՈԶԱՅԻՆ ԹՈՔԱԲՈՐԲՈՎ ՊԱՑԻԵՆՏԻ ՎԱՐՄԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳ

Ընդհանուր դրույթներ

Թոքաբորբը հանդիսանում է գրիպի ծանր բարդություններից մեկը, որը շատ հաճախ պահանջում է հոսպիտալացում: Ստացիոնար ընդունված պացիենտների շուրջ 10-25%-ին, պայմանավորված վիճակի ծանրությամբ, շնչառական անբավարարության և ջրազրկման աստիճանով, գիտակցական խանգարումներով, հեմոդինամիկ անկայունությամբ և այլն, ցուցված է ընդունել ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք (ԻԹԲ): Այս խմբի պացիենտները կարիք ունեն ընդլայնված շարունակական մոնիթորինգի, հետագա ախտորոշիչ միջոցառումների և բազմաբնույթ ինտենսիվ թերապիայի: Համաձայն տարբեր հեղինակավոր աղբյուրների, մահացությունը վիրուսային թոքաբորբերից՝ ներառյալ գրիպի A տեսակը, տատանվում է 23%-ից մինչև 40%: Գրիպոզային թոքաբորբով (ԳԹ) ԻԹԲ-ի պացիենտների վիճակը կարող է կտրուկ կամ հարաճուն կերպով վատթարանալ՝ առաջացնելով թոքերի արհեստական օդափոխության (ԹԱՕ) կամ երիկամների ֆունկցիայի փոխարինման կարիք: Ապացուցված է, որ միջինում 8 օր տևողությամբ ԹԱՕ ցուցված է լինում պացիենտների 20-35%-ին: Չնայած ԳԹ-ի վարման վերջին տարիներին գրանցված առաջընթացին և համավարակների հետևանքով կուտակված հարուստ գործնական փորձին, այս ախտաբանությունից մահացությունը և հիվանդացությունը շարունակում է մնալ բարձր, հատկապես, ռիսկի խմբի պացիենտների շրջանում:

Գործելակարգի պացիենտի մոդել

Սույն Գործելակարգի պացիենտի մոդելն է բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող հիմնարկներում և ԻԹԲ-ում գտնվող տարբեր ծագումնաբանությամբ և ծանրության աստիճանի գրիպոզային թոքաբորբով պացիենտները (Աղյուսակ 1):

Աղյուսակ 1

Մեծահասակների գրիպոզային թոքաբորբով պացիենտի մոդել

Հապավումներ

ԳԹ - գրիպոզային թոքաբորբ

ԻԹԲ - ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք

ՀՄԹ - հակամանրէային թերապիա

ՀՇ - համակարգչային շերտագրություն

ՄՇԴՀ - մեծահասակների շնչառական դիսթրես համախտանիշ

ԹԱՕ - թոքերի արհեստական օդափոխություն

CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) - մշտական դրական ճնշում շնչուղիներում

FIO2 - թթվածնի խտությունը ներշնչվող օդում

PaO2 - թթվածնի մասնական ճնշումը զարկերակային արյան մեջ

PaCO2 - ածխաթթու գազի մասնական ճնշումը զարկերակային արյան մեջ

PEEP (Positive End-expiratory Pressure) - դրական ճնշում արտաշնչման վերջում

Vt (Volume tidal) - շնչառական ծավալ

Pplato (Pressure Plateau) - պլատո ճնշում

1. ԻԹԲ-ում ընդունման որոշում

1.1 ԳԹ պացիենտների բազմակողմանի տեսակավորման ցուցանիշ գոյություն չունի: Բազմակի ցուցանիշների համադրությունը և կանխորոշիչ սանդղակների պարբերաբար կիրառումը բարձրացնում է առավելագույն տեսակավորման հավանականությունը:

1.2 Հոսպիտալացման բաժանմունքի վերաբերյալ որոշման ընդունումը պետք է հիմնվի հիվանդության պատմության, ֆիզիկական զննման և միջազգային լայն տարածում վայելող կանխատեսման համալիրներից որևէ մեկի վրա՝ Ամերիկայի վարակային հիվանդությունների և թոքաբանների միությունների համալիրի (ATS/IDSA 2007) կամ CURB-65 համալիրի (Տես՝ Աղյուսակ 7. և Աղյուսակ 8.):

1.3 Հակասական տվյալների կամ որոշման ընդունման դժվարությունների պարագայում, ԻԹԲ հանդիսանում է հոսպիտալացման ընտրության վայր՝ հետագա դինամիկ վերահսկողության և որոշման վերանայման պայմանով:

1.4 Առանձին դեպքերում ԻԹԲ հոսպիտալացման որոշումը կարող է կայացվել, ելնելով տվյալ բուժհաստատության այլ բաժանմունքների ծանրաբեռնվածությունից և/կամ կադրային հագեցվածությունից: Նմանատիպ դեպքերում հարկավոր է առավելագույնը 24 ժամվա ընթացքում կրկնակի քննարկել ԻԹԲ-ից տեղափոխման հարցը:

2. ԹԱՕ-ի ցուցումներ և առանձնահատկություններ

2.1 Ծանր ԳԹ-ով պացիենտները պետք է դիտարկվեն որպես ԹԱՕ մեկնարկի բարձր ռիսկի խումբ:

2.2 ԹԱՕ մեկնարկի ցուցումները սկզբունքորեն չեն տարբերվում շնչառական անբավարարություն առաջացնող այլ հիվանդությունների ցուցումներից՝ հիպօքսեմիայի աստիճանը, շնչառական համակարգի գերաշխատանքը կամ շնչուղիների անցանելիության ապահովման անհնարինությունը:

2.3 Հարկավոր է կիրառել ԹԱՕ մեկնարկի կանխատեսման համակարգեր, օրինակ՝ SMART-COP (Տես՝ Աղյուսակ 10.):

2.4 Հարկավոր է ապահովել համապատասխան նախաօքսիգենացիա:

2.5 Ապահովել գլխատակի բարձր դիրք՝ ≥ 300 (հեմոդինամիկ խիստ անկայունության բացակայության պարագայում):

2.6 Կարելի է կիրառել ծավալով կամ ճնշման կառավարումով օդափոխության ցանկացած ռեժիմ, որն ապահովում է օքսիգենացիայի և շնչուղիների ճնշման թիրախային մակարդակները:

2.7 Ոչ միջամտական շնչառական օգնության մոտեցումներն ունեն խիստ սահմանափակ ցուցումներ ԳԹ-ով պացիենտների շրջանում և նախապատվությունը տրվում է մեխանիկական ԹԱՕ տարբերակներին:

2.8 ԳԹ-ի հետևանքով առաջացած մեծահասակների շնչառական դիսթրես համախտանիշի (ՄՇԴՀ) դեպքերում կիրառել ցածր ծավալային կամ «պաշտպանողական» օդափոխության մարտավարությունը (մանրամասները՝ տես ՄՇԴՀ-ի համապատասխան գործելակարգում).

 2.8.1 ցածր շնչառական ծավալ (Vt)՝ 6-8 մլ/կգ

 2.8.2 պլատո ճնշումը (Pplato)՝ ≤ 30 սմ H2O

 2.8.3 բարձր դրական ճնշում արտաշնչման վերջում (PEEP)` ≥8 սմ H2O

 2.8.4 ինսպիրատոր/էքսպիրատոր փուլերի հարաբերությունը՝ 1:1 կամ 1:3

 2.8.5 թույլատրելի հիպերկապնիայի մարտավարություն՝ PaCO2 ≥ 40 mmHg

 2.8.6 կայուն հիպօքսեմիայով (PaO2/FiO2 <100 մմ ս.ս.) պացիենտների շրջանում կիրառել կոլապսի ենթարկված ալվեոլների հարկադրական ներգրավման հնարքը (recruitment maneuver)

2.8.7 կայուն հիպօքսեմիայով և PaO2/FiO2 ≤150 մմ ս.ս. պացիենտների շրջանում կիրառել նյարդամկանային ռելաքսանտների կարճատև (≤48 ժամ տևողությամբ) սխեմաներ:

2.9 Նվազագույնի հասցնել սեդատիվ դեղորայքի ինչպես կոտորակային, այնպես էլ շարունակական ներմուծումը: Դեղորայքի ներմուծումը պետք է իրականացվի ըստ հստակ կլինիկական թիրախային ցուցանիշների: Մինչ սեդատիվ դեղորայքի ներմուծումը՝ քննարկել ցավազրկող դեղորայքի կիրառումը:

2.10 Կիրառել ԹԱՕ-ից դուրսբերման ընթացակարգ և իրականացնել կանոնավոր ինքնուրույն շնչառության անցման փորձեր, որոնց ժամանակ գնահատել պացիենտի շնչառական ֆունկցիայի վերականգնման աստիճանը:

3. Հակավիրուսային և հակամանրէային թերապիա (ՀՄԹ)

3.1 Հարկավոր է, հնարավորինս շուտ, մեկնարկել հակավիրուսային բուժումը նեյրամինիդազայի ինհիբիտոր օզելտամիվիրով՝ 150 մգ x 2 /օրը դեղաչափով:

3.2 ԳԹ-ի առաջիկա 72 ժամվա ընթացքում հակաբիոտիկների նշանակումն ինքնուրույն շնչառությամբ և առանց ռիսկի գործոնների (շաքարային դիաբետի ապափոխհատուցում, հորմոնների պարբերաբար կանոնավոր ընդունում, թոքերի քրոնիկական օբստրուկտիվ հիվանդություններ և այլն) պացիենտների շրջանում հիմնավորված չէ:

3.3 ՀՄԹ պետք է հիմնվի մանրէաբանական տվյալների, հիմնական հիվանդության առանձնահատկությունների և պացիենտի բնութագրի վրա:

3.4 Հակաբիոտիկների որևէ խմբի նախապատվություններ գոյություն չունեն:

3.5 Բետա-լակտամային հակաբիոտիկները պետք է ներմուծել շարունակական երկարատև (≥ 2 ժամ) ինֆուզիաների միջոցով:

3.6 ՀՄԹ-ի միջին տևողությունը՝ 7 օր: Հակավիրուսային թերապիայի տևողությունը՝ 7-10 օր:

4. Այլ բուժական միջամտություններ

4.1 Ինֆուզիոն թերապիան ԳԹ-ի և, հատկապես, ՄՇԴՀ-ով բարդացած ԳԹ-ի պարագայում, պետք է կրի պահպանողական բնույթ: Ընտրության հեղուկներն են՝ Ռինգերի լակտատը, NaCl 0.9% լուծույթը և հավասարակշռված ջրաաղային լուծույթները:

4.2 Խիստ հակացուցումների բացակայության դեպքում, բոլոր ԳԹ-ով պացիենտները պետք է ստանան ցածր մոլեկուլային հեպարին (40 մգ Էնոքսապարին կամ 5000 Մ դալտեպարին՝ օրական ենթամաշկային) կամ ցածր դեղաչափերով, ոչ ֆրակցիոն հեպարին (5000 Մ երկու անգամ՝ օրական ենթամաշկային):

4.3 Դեղորայքային թրոմբականխարգելման հակացուցումների պարագայում, կիրառել ստորին վերջույթների ճնշող տրիկոտաժ կամ ընդմիջվող պնևմատիկ ճնշման միջոցներ:

4.4 Սթրես խոցերի կանխարգելման նպատակով, ԹԱՕ պայմաններում գտնվող պացիենտների շրջանում կիրառել օմեպրազոլ կամ պանտոպրազոլ:

4.5 Ասպիրացիայի կանխարգելման համար կիրառել գլխատակի մշտական բարձր դիրք՝ ≥ 300:

4.6 Սնուցում՝ առաջիկա 2 օրերը 500-750 կկալ, հաջորդիվ՝ ըստ մարսողության:

4.7 Վաղ մոբիլիզացիա:

5. Մոնիտորինգ և թիրախային ցուցանիշներ

5.1 Բացի ընդհանուր բնույթի ցուցանիշներից, ԳԹ-ով պացիենտների շրջանում հարկավոր է վերահսկել շնչուղիների ճնշումը, ներշնչափողային խողովակի բալոնի ճնշումը, համաչափությունը ԹԱՕ սարքի հետ, ներշնչափողային խողովակի անցանելիությունը, ԹԱՕ-ի սարքի ցուցանիշները:

5.2 Մոնիթորինգի թիրախային ցուցանիշներն են. SatO2՝ ≥95%; շնչառության հաճախականությունը՝ ≤35/ր; pH՝ 7.3-7.45; արյան լակտատը՝ ≤1.5 մմոլ/լ; Pplato՝ ≤30 սմ H2O:

6. Լաբորատոր հետազոտություններ

6.1 Ծանր ԳԹ-ով ԻԹԲ-ում պացիենտները կարիք ունեն ընդլայնված լաբորատոր քննությունների՝ վարակի վերահսկման, օրգանային անբավարարության վաղ ախտորոշման և կանխարգելման նպատակով:

6.2 ԹԱՕ-ի պայմաններում գտնվող պացիենտների շրջանում պարտադիր կատարել խորխի ցանքս: Հաջորդիվ խորխի ցանքսերի հաճախականությունը թելադրվում է կլինիկական պատկերի դինամիկայով, ՀԲԹ-ի արդյունավետության գնահատումով և ԹԱՕ-ի անջատվելու փաստով:

6.3 Վիրուսաբանական թեստերը կատարվում են մինչ հակավիրուսային բուժման մեկնարկը: Այս թեստերի անվճար իրականացման թույլտվություն ունեցող բուժհաստատությունների ցանկը և համապատասխան ընթացակարգերը տես՝ ՀՀ ԱՆ 12.10.16թ. թիվ 3089-Ա հրամանը:

7. Բժշկական ծառայությունների հիմնական և լրացուցիչ ցանկեր

7.1. Ախտորոշման, բուժման և խորհրդատվությունների պահանջներ

Հիմնական ցանկ

Աղյուսակ 2

7.2. Ախտորոշման, բուժման և խորհրդատվությունների պահանջներ

Լրացուցիչ ցանկ

Աղյուսակ 3

8. Դեղերի հիմնական և լրացուցիչ ցանկեր

8.1. Դեղորայքային բուժման պահանջներ

Հիմնական ցանկ

Աղյուսակ 4

8.2. Դեղորայքային բուժման պահանջներ

Լրացուցիչ ցանկ

Աղյուսակ 5

9. Պահանջներ աշխատանքի ռեժիմի, հանգստի, բուժման կամ վերականգնման նկատմամբ

Սույն Գործելակարգի համաձայն, տվյալ պահանջների կատարումը պարտադիր չէ:

10. Պահանջներ սննդակարգի նշանակման և սահմանափակումների վերաբերյալ

Սույն գործելակարգի համաձայն, ցածր կալորիականությամբ (500-750 կկալ/օրը) էնտերալ սնուցումն առաջին ընտրության տարբերակն է: Վերջինիս անհնարինության պարագայում (օրինակ՝ ստամոքսաղիքային ուղու անանցանելիության նշաններ), հարկ է քննարկել պարէնտերալ սնուցման տարբերակները:

11. Պացիենտի հոժարակամ տեղեկացված համաձայնության ստացման առանձնահատկությունները գործելակարգը կատարելիս և պացիենտին, ինչպես նաև ընտանիքի անդամներին լրացուցիչ տեղեկատվության տրամադրում

Հարկավոր է պացիենտի և/կամ նրա ներկայացուցիչների հետ համատեղ քննարկել ԳԹ-ի համալիր բուժման խնդիրները և հավանական ելքերը, հնարավորինս շուտ և, ոչ ուշ, քան ախտորոշմանը հաջորդող 72 ժամերի ընթացքում:

12. Պացիենտի տվյալ մոդելի հնարավոր ելքերը

Պացիենտի տվյալ մոդելի հնարավոր ելքերի ցանկ

Աղյուսակ 6

Աղյուսակ 7

Արտահոսպիտալային թոքաբորբերի ծանրության գնահատման համակարգ

(ATS/IDSA 2007)

Աղյուսակ 8

Արտահոսպիտալային թոքաբորբերի ծանրության գնահատման սանդղակ CURB-65

Աղյուսակ 9

Արդյունքների վերլուծություն

Աղյուսակ 10

Արտահոսպիտալային թոքաբորբով պացիենտների թոքերի արհեստական օդափոխության և անոթասեղմիչների կարիքի հավանականության գնահատման համակարգ

SMART-COP

Աղյուսակ 11

Արդյունքների վերլուծություն

Գործելակարգի մշակման հիմքը

Սույն գործելակարգը մշակվել է Անեսթեզիոլոգների և ինտենսիվ թերապևտների հայկական միության անդամների կողմից, արդի գրականության հետևյալ աղբյուրների և UptoDate տեղեկատվական շտեմարանի տվյալների հիման վրա:

1. WHO Guidelines for pharmacological management of Pandemic Influenza A (H1N1) 2009 and other Influenza Viruses Revised February 2010, http://www.who.int/csr/resources/publications/swineflu/h1n1_guidelines_pharmaceutical_mngt.pdf

2. Rodríguez A, et al. GETGAG; Infectious Diseases Work Group (GTEI) of Spanish Society of Intensive and Critical Care Medicine and Coronary Units (SEMICYUC); Infections in Critically Ill Patients Study Group (GEIPC) of Spanish Society of Infectious Diseases and Clinical Microbiology. [Recommendations of the Infectious Diseases Work Group (GTEI) of the Spanish Society of Intensive and Critical Care Medicine and Coronary Units (SEMICYUC) and the Infections in Critically Ill Patients Study Group (GEIPC) of the Spanish Society of Infectious Diseases and Clinical Microbiology (SEIMC) for the diagnosis and treatment of influenza A/H1N1 in seriously ill adults admitted to the Intensive Care Unit]. Med Intensiva. 2012 Mar;36(2):103-37. doi: 10.1016/j.medin.2011.11.020. Epub 2012 Jan 13.

3. Matthew P. Crotty, PharmD, Shelby Meyers, Nicholas Hampton, PharmD, Stephanie Bledsoe, David J. Ritchie, PharmD, Richard S. Buller, PhD, Gregory A. Storch, MD, Scott T. Micek, PharmD, and Marin H. Kollef, MD Epidemiology, Co-Infections, and Outcomes of Viral Pneumonia in Adults An Observational Cohort Study Medicine (Baltimore). 2015 Dec; 94(50): e2332

4. Echenique IA, Chan PA, Chapin KC, Andrea SB, Fava JL, Mermel LA.Clinical characteristics and outcomes in hospitalized patients with respiratory viral co-infection during the 2009 H1N1 influenza pandemic. PLoS One. 2013 Apr 9;8(4):e60845. doi: 10.1371/journal.pone.0060845. Print 2013.

5. Pfister R, Kochanek M, Leygeber T, Brun-Buisson C, Cuquemelle E, Machado MB, Piacentini E, Hammond NE, Ingram PR, Michels G.Procalcitonin for diagnosis of bacterial pneumonia in critically ill patients during 2009 H1N1 influenza pandemic: a prospective cohort study, systematic review and individual patient data meta-analysis. Crit Care. 2014 Mar 10;18(2):R44. doi: 10.1186/cc13760.