ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ
ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐ
|
8 նոյեմբերի 2019 թ. |
N 52-Ն |
Հ Ր Ա Մ Ա Ն
ԻՆՏԵՆՍԻՎ ԹԵՐԱՊԻԱՅԻ ԲԱԺԱՆՄՈՒՆՔՈՒՄ ՖԻԲՐՈՕՊՏԻԿԱԿԱՆ ԲՐՈՆԽԱԴԻՏԱՐԿՄԱՆ ՊԱՑԻԵՆՏԻ ՎԱՐՄԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ
Հիմք ընդունելով «Բնակչության բժշկական օգնության և սպասարկման մասին» Հայաստանի Հանրապետության օրենքի 19.3 հոդվածի 1-ին մասի 10-րդ կետը`
Հրամայում եմ`
1. Հաստատել` «Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքում ֆիբրոօպտիկական բրոնխադիտարկման պացիենտի վարման գործելակարգ»-ը` համաձայն հավելվածի:
2. Սույն հրամանն ուժի մեջ է մտնում պաշտոնական հրապարակման օրվան հաջորդող տասներորդ օրը:
| Ա. Թորոսյան |
|
Հավելված Առողջապահության նախարարի 8 նոյեմբերի 2019 թ. N 52-Ն հրամանի |
ԻՆՏԵՆՍԻՎ ԹԵՐԱՊԻԱՅԻ ԲԱԺԱՆՄՈՒՆՔՈՒՄ ՖԻԲՐՈՕՊՏԻԿԱԿԱՆ ԲՐՈՆԽԱԴԻՏԱՐԿՄԱՆ ՊԱՑԻԵՆՏԻ ՎԱՐՄԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳ
Ընդհանուր դրույթներ
Ֆիբրոօպտիկական բրոնխադիտարկումը (ՖԲ) տարածված միջամտություն է ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքում (ԻԹԲ) շնչառական համակարգի հիվանդություններով պացիենտների շրջանում: ՖԲ-ն կլինիկական պրակտիկայում ներդրվել է դեռ 1968 թ-ից և ներկայումս համարվում է շնչառական բժշկության արդյունավետ ախտորոշիչ և բուժական միջամտություն, որը բնորոշվում է բավարար անվտանգությամբ և բարձր արդյունավետությամբ: Ներկայիս հասանելի դեպքերի հետահայաց մեծագույն հետազոտության տվյալների համաձայն, ՖԲ-ի բարդությունները կազմել են 1.1%, որոնց ճնշող մեծամասնությունը եղել են թեթև և միջին ծանրության՝ հաճախասրտություն, հաճախաշնչություն, բրոնխասպազմ, փոքր ծավալի արնահոսություններ և այլն: ՖԲ-ի հնարավոր լուրջ բարդություններն են՝ թոքի կոլապսը, պնևմոթորաքսը, սրտամկանի իշեմիան, ծանր թթվածնաքաղցը (հիպօքսիա) և մահը: Պացիենտի պատշաճ նախապատրաստումը, չափորոշիչներին համաձայն գործելակարգերի և ընթացակարգերի կիրառումը, ինչպես նաև ցավազրկման և սեդացիայի մարտավարությունները ՖԲ-ի անվտանգության և արդյունավետության ապացուցված գրավականներն են:
ԻԹԲ-ում պացիենտների շրջանում ՖԲ-ի ցուցումները կարելի է բաժանել երեք խմբի.
ա) թոքի բլթի կոլապսի կամ ատելեկտազների շտկում,
բ) այլ բուժական միջամտությունների հանդեպ կայուն ներշնչափողային արնահոսության ախտորոշում և բուժում,
գ) ստորին շնչուղիների նմուշառում հաստատված, կամ թոքերի արհեստական օդափոխության (ԹԱՕ) հետ նույնականացված թոքաբորբերի կասկածվող դեպքերում: Միևնույն ժամանակ, կան ապացույցներ, որ արնահոսության օջախի հայտնաբերման հարցում բարձր թվային համակարգչային շերտագրությունը (ՀՇ) ավելի ինֆորմատիվ է քան ՖԲ-ն: ԻԹԲ-ում ՖԲ-ի այլ ավելի հազվադեպ ցուցումներից կարելի է նշել հարբրոնխային բիոպսիաները, շմոլ գազով թունավորումների, շնչուղիների այրվածքների դեպքերը և շնչուղիների դժվար կառավարումը: Հարկ է նշել, որ ԻԹԲ-ում պացիենտների շրջանում ՖԲ-ն չպետք է փոխարինի շնչուղիների արտածծմանը ԹԱՕ պայմաններում, քանզի դրանք համարվում են շնչուղիների ապաքինման արդյունավետ և համեմատաբար ավելի քիչ միջամտական միջոցներ:
Հաշվի առնելով այս միջամտության հստակ ցուցումների և հակացուցումների, անվտանգ եղանակների և հետագա խնամքի հարցերի լուսաբանման կարևորությունը` Անեսթեզիոլոգների և ինտենսիվ թերապևտների հայկական միությունը որոշեց մշակել սույն գործելակարգը: Գործելակարգի շրջանակներից դուրս է միջամտության գործողության բուն եղանակի տեխնիկական նկարագրությունը:
Գործելակարգի պացիենտի մոդել
Սույն գործելակարգի պացիենտի մոդելն է բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող հիմնարկների ԻԹԲ-ում բուժվող, տարբեր ծագումնաբանությամբ և ծանրության աստիճանի շնչառական անբավարարությամբ մեծահասակ պացիենտը, ում պահանջվում է ֆիբրոօպտիկ բրոնխադիտարկում (Աղյուսակ 1):
Աղյուսակ 1
ՖԲ-ի ցուցումներով մեծահասակ պացիենտի մոդել
|
Մոդելի պարտադիր բաղադրիչ |
Բաղադրիչի նկարագրությունը |
|
Նոզոլոգիական ձևը |
ԻԹԲ-ում շնչառական անբավարարությամբ ցանկացած պացիենտ, ում պահանջվում է ՖԲ |
|
Տարիքային կարգավիճակ |
Մեծահասակներ |
|
Հիվանդության աստիճանը |
Ցանկացած |
|
Հիվանդության փուլը |
Ցանկացած |
|
Բարդությունները |
Անկախ բարդություններից |
|
Կոդը ըստ ՀՄԴ-10 |
|
|
Բուժօգնության ցուցաբերման պայմանները |
Հիվանդանոցային |
Հապավումներ
ԲԼ - բրոնխային լվացումներ/լավաժ
ԹԱՕ - թոքերի արհեստական օդափոխություն
ԻԹԲ - ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք
ՖԲ - ֆիբրոօպտիկ բրոնխադիտարկում
ՆԳՀ - ներգանգային հիպերտենզիա
ՀՇ - համակարգչային շերտագրություն
1. Իրավիճակներ, երբ ՖԲ-ն նույնականացված է հավելյալ ռիսկերի հետ
1.1 Պացիենտի համագործակցության բացակայություն կամ ոչ բավարար մակարդակ:
1.2 Վերջին 6 շաբաթվա ընթացքում տարած սրտամկանի ինֆարկտ կամ անկայուն կրծքահեղձուկ:
1.3 Անկայուն ընթացքով բրոնխային ասթմա:
1.4 Թոքի թարախակույտ (վարակի տարածման վտանգ):
1.5 Վերին սիներակի խցանում (արնահոսության և կոկորդի այտուցի վտանգ):
1.6 Դժվար կառավարվող սրտային առիթմիաներ:
1.7 Իմունիտետի ընկճմամբ պացիենտներ (վարակի վտանգ):
1.8 Ներգանգային հիպերտենզիա:
1.9 Մակարդելիության շեղումներ՝ INR > 1.5 թրոմբոցիտների քանակը < 20.000:
1.10 Ծանր կայուն թերթթվածնարյունություն (հիպօքսեմիա):
2. ՖԲ-ի հակացուցումները
2.1 Սիրտ-անոթային և շնչառական համակարգերի անհետաձգելի իրավիճակների կառավարման համար անհրաժեշտ միջոցների կամ փորձառու անձնակազմի բացակայություն:
2.2 Պացիենտի կամ նրա ներկայացուցչի իրազեկված համաձայնության բացակայություն:
2.3 Միջամտության ընթացքում պացիենտի բավարար թթվածնացման (օքսիգենացիա) ապահովման ձախողում:
3. Պացիենտի նախապատրաստում
3.1 Գնահատել հավելյալ ռիսկերի առկայությունը (տես՝ Կետ 1.) և միջամտության սպասվելիք առավելությունները/օգուտները:
3.2 Ստանալ իրազեկված համաձայնություն` բացատրելով միջամտության նպատակները, տեխնիկան, անզգայացման մանրամասները, հնարավոր բարդությունները և առկա այլընտրանքները:
3.3 Ապահովել մոնիտորինգի հետևյալ նվազագույն ծավալը՝ սրտի ռիթմ և հաճախականություն (շարունակական), զարկերակային ճնշում (5 րոպե ընդմիջմամբ), պուլսօքսիմետրիա (շարունակական):
3.4 Համոզվել, որ էնտերալ սնուցումը ժամանակավոր դադարեցվել է միջամտությունից առնվազն 2 ժամ առաջ:
4. Գործիքների և ԹԱՕ սարքի նախապատրաստում
4.1 Ստուգել բրոնխադիտարկիչի ամբողջականությունը, միացնել վերջինս լույսի աղբյուրին և համոզվել պատշաճ պատկերման որակի մեջ:
4.2 Ստուգել արտածծիչի բավարար ուժը և համապատասխան միացումների անխափան աշխատանքը:
4.3 Պատրաստել մանրէազերծ ֆիզիոլոգիական լուծույթ (0.9% NaCL) և 20 մլ ներարկիչ բրոնխային լվացումների/լավաժի համար:
4.4 Պատրաստել ախտահանված դաշտ գործիքների համար:
4.5 Համոզվել մանրէաբանական հետազոտությունների համար նախատեսված պարագաների առկայության մեջ:
4.6 Հագնել ախտահանված ձեռնոցներ:
4.7 ԹԱՕ պայմաններում գտնվող պացիենտների դեպքում` կարգավորել սարքի ցուցանիշները.
4.7.1 100% FiO2,
4.7.2 ընտրել պարտադիր րոպեական ծավալով որևէ մեխանիկական օդափոխության ռեժիմ,
4.7.3 բարձրացնել սարքի շնչառության հաճախականությունը և նվազեցնել շնչառական ծավալը,
4.7.4 նվազեցնել թթվածնաօդային խառնուրդի հոսքի արագությունը (օրինակ, երկարեցնելով ներշնչման ժամանակը),
4.7.5 կարգավորել «Բարձր ճնշում» ահազանգի շեմերը:
5. Անզգայացում
5.1 Բոլոր պացիենտներին պետք է բավարար կերպով անզգայացնել միջամտությունից առաջ:
5.2 Անզգայացումը կարելի է ապահովել նարկոտիկ ցավազրկողի, բենզոդիազեպինի կամ պրոպոֆոլի համակցումով:
5.3 Լրացուցիչ ցավազրկումը կամ սեդացիան ապահովվում է հիպնոտիկ կամ ցավազրկող դեղորայքի ընթացիկ կոտորակային ներմուծումներով:
5.4 Մկանային ռելաքսանտները կիրառվում են ըստ անհատական ցուցումների:
5.5 Պատրաստ լինել բուժել արտահայտված հաճախասրտությունը, շողացումները կամ դանդաղասրտությունը:
6. Միջամտության ավարտ
6.1 Համոզվել, որ լուծվել է ՖԲ-ի նպատակային խնդիրը:
6.2 Միջամտության ավարտից հետո կարգավորել ԹԱՕ սարքի ցուցանիշները (FiO2, շնչառական ծավալ և այլ):
6.3 Անջատել բրոնխադիտարկիչը և ուղարկել ախտահանման:
6.4 Գրանցել միջամտությունը՝ նկարագրելով նախապատրաստումը, անզգայացումը, ընթացքը, արդյունքները և բարդությունների առկայությունը/բացակայությունը:
7. Անձնակազմ
7.1 Միջամտությունը կարող է իրականացնել ինչպես բժիշկ-էնդոսկոպիստը, այնպես էլ համապատասխան վերապատրաստում անցած ինտենսիվ թերապևտը:
7.2 Միջամտության իրականացման համար պարտադիր պահանջվում են երկու համապատասխան փորձառություն ունեցող մասնագետներ: Մեկն իրականացնում է միջամտությունը (օպերատոր), մյուսը շնչուղիների կառավարման և անզգայացման պատասխանատուն է:
7.3 Երկրորդ օգնականը կարող է լինել համապատասխան պատրաստվածության բուժքույր կամ կլինիկական օրդինատոր:
8. Բժշկական ծառայությունների հիմնական և լրացուցիչ ցանկեր
8.1. Ախտորոշման, բուժման և խորհրդատվությունների պահանջներ
Հիմնական ցանկ
Աղյուսակ 2
|
Ծածկագիր |
Անվանում |
Տրամադրման հաճախա-կանություն |
Միջին քանակ |
Ստորաբաժանում |
Մասնագետ |
Կատարման ժամկետներ |
|
Շնչափողի մաքրում |
1 |
1 |
ԻԹԲ |
Ինտենսիվ թերապևտ |
1 օր | |
|
Արյան գազերի և թթվահիմնային հավասարակշռության որոշում |
1 |
2 |
Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն |
Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ |
1 օր | |
|
Մանրէաբանական ցանքսեր (խորխ, արյուն, մեզ) |
1 |
1 |
Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն |
Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ |
1 օր | |
|
Զարկերակային ճնշման չափում |
1 |
3 |
ԻԹԲ |
ԻԹԲ-ի բուժքույր |
1 օր | |
|
Սրտի կծկումների հաճախականության չափում |
1 |
24 |
ԻԹԲ |
ԻԹԲ-ի բուժքույր |
1 օր | |
|
Պուլսօքսիմետրիա |
1 |
24 |
ԻԹԲ |
ԻԹԲ-ի բուժքույր |
1 օր | |
|
Ծայրամասային երակային |
1 |
1 |
ԻԹԲ |
ԻԹԲ-ի բուժքույր |
1 օր | |
|
Թոքերի արհեստական օդափոխություն |
1 |
1 |
ԻԹԲ |
Ինտենսիվ թերապևտ |
1 օր | |
|
Բրոնխոսկոպիստի խորհրդատվություն |
1 |
1 |
ԻԹԲ |
Բժիշկ-բրոնխոսկոպիստ |
1 օր | |
|
Ինտենսիվ թերապևտի խորհրդատվություն |
1 |
3 |
ԻԹԲ |
Ինտենսիվ թերապևտ |
1 օր | |
|
Նեղ մասնագետի խորհրդատվություն |
1 |
1 |
Այլ բաժանմունքներ |
Ցանկացած նեղ մասնագետ |
1-3 օրերը |
8.2. Ախտորոշման, բուժման և խորհրդատվությունների պահանջներ
Լրացուցիչ ցանկ
Աղյուսակ 3
|
Ծածկագիր |
Անվանում |
Տրամադրման հաճախա-կանություն |
Միջին քանակ |
Ստորա-բաժանում |
Մասնագետ |
Կատարման ժամկետներ |
|
Նեղ մասնագետի խորհրդատվություն |
1 |
1 |
Այլ բաժանմունքներ |
Ցանկացած նեղ մասնագետ |
1-3 օրերը |
9. Դեղերի հիմնական և լրացուցիչ ցանկեր
9.1. Դեղորայքային բուժման պահանջներ
Հիմնական ցանկ
Աղյուսակ 4
|
ԴԹԽ |
ԱԹՔԴ |
ՄՈԱ |
Նշանակման հաճախա-կանություն |
ԿՈԴ |
ՀԿԴ |
Մասնագետ |
|
Քնաբեր միջոցներ |
N05CD08 |
Միդազոլամ |
1 |
15.0 մգ |
15.0 մգ |
ԻԹԲ-ի բժիշկ/ |
|
Ոչ ներշնչական ընդհանուր անզգայացնող միջոցներ |
N01AX10 |
Պրոպոֆոլ |
1 |
400 մգ |
400 մգ |
ԻԹԲ-ի բժիշկ/ |
|
Ափիոնային ցավազրկողներ |
N02AA01 |
Մորֆին |
1 |
10.0 մգ |
20.0 մգ |
ԻԹԲ-ի բժիշկ/ |
|
Ափիոնային ցավազրկողներ |
N02AX02 |
Տրամադոլ |
1 |
200 մգ |
200 մգ |
ԻԹԲ-ի բժիշկ/ |
|
Մկանային ռելաքսանտներ |
M03AC04 |
Ատրակուրիումի բեսիլատ |
1 |
100 մգ |
100 մգ |
ԻԹԲ-ի բժիշկ/ |
|
Տեղային անզգայացողներ, հակաառիթմիկներ |
C01BB01 |
Լիդոկային |
1 |
40.0 մգ |
40.0 մգ |
ԻԹԲ բժիշկ/ |
|
Ալֆա- և բետա ադրենոմիմետիկներ |
C01CA24 |
Ադրենալին |
1 |
1.8 մգ |
1.8 մգ |
ԻԹԲ-ի բժիշկ/ |
|
Էլեկտրոլիտների լուծույթներ |
B05CB01 |
0.9% NaCL |
1 |
2.0 լ |
2.0 լ |
ԻԹԲ-ի բժիշկ/ |
|
Էլեկտրոլիտների լուծույթներ |
B05BB01 |
Ռինգերի լուծույթ |
1 |
2.0 լ |
2.0 լ |
ԻԹԲ-ի բժիշկ/ |
|
Էլեկտրոլիտների լուծույթներ |
B05BB01 |
Հավասարակշռված ջրաաղային լուծույթ |
1 |
2.0 լ |
14.0 լ |
ԻԹԲ-ի բժիշկ/ |
|
Բժշկական գազեր |
V03AN01 |
Թթվածին |
1 |
5.76 լ |
5.76 լ |
ԻԹԲ-ի բուժքույր |
9.2. Դեղորայքային բուժման պահանջներ
Լրացուցիչ ցանկ
Աղյուսակ 5
|
ԴԹԽ |
ԱԹՔ |
ՄՈԱ |
Նշանակման հաճախա-կանություն |
ԿՈԴ |
ՀԿԴ |
Մասնագետ |
Կատարման |
|
Մ-խոլինոարգելակիչներ |
S01FA01 |
Ատրոպին |
0.05 |
10.0 մգ |
30.0 մգ |
ԻԹԲ-ի բժիշկ/ |
1 օր |
|
Ադրենախթանիչներ |
C01CA04 |
Դոպամին |
0.1 |
1.8 մգ |
3.6 մգ |
ԻԹԲ-ի բժիշկ/ |
1-7 օր |
10. Պահանջներ աշխատանքային ռեժիմի, հանգստի, բուժման կամ վերականգնման նկատմամբ
Սույն գործելակարգի համաձայն տվյալ պահանջների կատարումը պարտադիր չէ:
11. Պահանջներ սննդակարգի նշանակման և սահմանափակումների վերաբերյալ
Ցածր կալորիականությամբ (500 կկալ/օր) էնտերալ սնուցման մեկնարկը ՖԲ-ից 2 ժամ անց առաջին ընտրության տարբերակն է:
12. Պացիենտի հոժարակամ տեղեկացված համաձայնության ստացման առանձնահատկությունները սույն գործելակարգը կատարելիս և պացիենտին, ինչպես նաև ընտանիքի անդամներին լրացուցիչ տեղեկատվության տրամադրում
Հարկավոր է պացիենտի և/կամ նրա ներկայացուցիչների հետ համատեղ քննարկել ՖԲ-ի ցուցումները և հավանական ելքերը:
13. Պացիենտի տվյալ մոդելի հնարավոր ելքերը
13.1 Պացիենտի տվյալ մոդելի հնարավոր ելքերի ցանկ
Աղյուսակ 6
|
Ելքի անվանում |
Ելքի զարգացման հաճախականություն |
Մոտավոր ժամկետ |
Բժշկական օգնության ցուցաբերման հաջորդականություն |
|
Ապաքինում ֆիզիոլոգիական գործառույթի կամ ընդգրկված օրգանի գործունեության մասնակի վերականգնմամբ |
95% |
3 ամիս |
Անցում համապատասխան վերականգնողական ուղեցույցին/գործելակարգին |
|
Ապաքինում ֆիզիոլոգիական գործառույթի կամ ընդգրկված օրգանի գործունեության ամբողջական կորստով |
5% |
3 ամիս |
Անցում համապատասխան վերականգնողական ուղեցույցին/գործելակարգին |
|
Բժշկահարույց բարդությունների զարգացում |
1.1-2.0 % |
Ցանկացած փուլում |
Անցում համապատասխան ախտաբանության բուժման ուղեցույցին/գործելակարգին |
|
Մահ |
0.1% |
Ցանկացած փուլում |
Գործելակարգի մշակման հիմքը
Սույն գործելակարգը մշակվել է Անեսթեզիոլոգների և ինտենսիվ թերապևտների հայկական միության անդամների կողմից` Մեծ Բրիտանիայի ինտենսիվ թերապիայի խորհրդի 2014 թ. ստեղծված «Ժամանակավոր շնչափողահատումով մեծահասակ պացիենտների վարման չափորոշիչներ» ուղեցույցի, ինչպես նաև Cochrane library և UpToDate էլեկտրոնային շտեմարանների տվյալների հիման վրա:
- BTS Guideline for diagnostic flexible bronchoscopy in adults. British Thoracic Society BTS Flexible Bronchoscopy Guideline Group. Thorax, August 2013, Vol 68, Supplement 1.
- An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline: The Clinical Utility of Bronchoalveolar Lavage. Myer K et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 185, Iss. 9, pp 1004–1014, May 1, 2012.