ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ
ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐ
|
8 նոյեմբերի 2019 թ. |
N 53-Ն |
Հ Ր Ա Մ Ա Ն
ՍՈՒՐ ՇՆՉԱՌԱԿԱՆ ԴԻՍԹՐԵՍ ՀԱՄԱԽՏԱՆԻՇՈՎ ՄԵԾԱՀԱՍԱԿ ՊԱՑԻԵՆՏԻ ՎԱՐՄԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ
Հիմք ընդունելով «Բնակչության բժշկական օգնության և սպասարկման մասին» Հայաստանի Հանրապետության օրենքի 19.3 հոդվածի 1-ին մասի 10-րդ կետը`
Հրամայում եմ`
1. Հաստատել` «Սուր շնչառական դիսթրես համախտանիշով մեծահասակ պացիենտի վարման գործելակարգ»-ը` համաձայն հավելվածի:
2. Սույն հրամանն ուժի մեջ է մտնում պաշտոնական հրապարակման օրվան հաջորդող տասներորդ օրը:
| Ա. Թորոսյան |
|
Հավելված Առողջապահության նախարարի 8 նոյեմբերի 2019 թ. N 53-Ն հրամանի |
ՍՈՒՐ ՇՆՉԱՌԱԿԱՆ ԴԻՍԹՐԵՍ ՀԱՄԱԽՏԱՆԻՇՈՎ ՄԵԾԱՀԱՍԱԿ ՊԱՑԻԵՆՏԻ ՎԱՐՄԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ
Ընդհանուր դրույթներ
Մեծահասակների սուր շնչառական դիսթրես համախտանիշը (ՄՇԴՀ) կյանքին անմիջական վտանգ սպառնացող վիճակ է, որն առաջանում է, երբ թոքային կամ արտաթոքային վնասվածքի պատճառով արտազատվող բորբոքային միջնորդանյութերը խթանում են նեյտրոֆիլների կուտակումը թոքերի արյան միկրոշրջանառության հունում և հանգեցնում այտուցի: Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքում (ԻԹԲ), թոքերի արհեստական օդափոխության (ԹԱՕ) պայմաններում գտնվող պացիենտների 16.1%-ի մոտ զարգանում է ՄՇԴՀ: Այն դրսևորվում է սուր հարաճող դիսպնոեով, տախիպնոեով, հիպօքսեմիայով (թերթթվածնարյունություն) և առանց արհեստական շնչառության օգնության գրեթե միշտ հանգեցնում է մահվան: Մահացության ռիսկի գործոններն են՝ տարիքը, հարաճուն բազմաօրգանային անբավարարությունը, թոքային և արտաթոքային ուղեկցող հիվանդությունների առկայությունը, APACHE II սանդղակի բարձր արժեքները, ացիդոզը և այլն: Ներհիվանդանոցային մահացությունը տատանվում է 34-ից մինչև 55%: ՄՇԴՀ-ն պետք է տարբերակել քրոնիկական սրտային անբավարարությունից, որը դրսևորվում է հեղուկի գերծանրաբեռնվածությամբ, և նաև թոքաբորբից: Այս ախտաբանության բուժումը կրում է աջակցող բնույթ և ներառում է ԹԱՕ, հակամանրէային թերապիա (ՀՄԹ), ինֆուզիոն թերապիա, սթրեսային խոցերի և թրոմբոէմբոլիաների կանխարգելում, բուժական սնուցման ապահովում և առաջնային պատճառի բուժում: ՄՇԴՀ տարած պացիենտների ճնշող մեծամասնության շրջանում, դուրս գրվելուց հետո, դիտվում է թոքային ֆունկցիայի տարբեր աստիճանի անբավարարություն (80%), ֆիզիկական ակտիվության էական նվազում (38%), ճանաչողական խանգարումներ (30-55%) և 1 տարվա ընթացքում մահացության բարձր մակարդակ:
Սույն գործելակարգի պացիենտի մոդելն են բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող հիմնարկներում և ԻԹԲ-ում գտնվող տարբեր ծագումնաբանությամբ և ծանրության աստիճանի ՄՇԴՀ-ով պացիենտները (Աղյուսակ 1):
Աղյուսակ 1
Մեծահասակների սուր շնչառական դիսթրես համախտանիշով պացիենտի մոդել
|
Մոդելի պարտադիր բաղադրիչ |
Բաղադրիչի նկարագրությունը |
|
Նոզոլոգիական ձևը |
Շնչառական խանգարումների համախտանիշ (դիսթրես) մեծահասակների մոտ |
|
Տարիքային կարգավիճակ |
Մեծահասակներ |
|
Հիվանդության աստիճանը |
Ցանկացած |
|
Հիվանդության փուլը |
Ցանկացած |
|
Բարդությունները |
Անկախ բարդություններից |
|
Կոդը ըստ ՀՄԴ-10 |
J 80 |
|
Բուժօգնության ցուցաբերման պայմանները |
Հիվանդանոցային |
Հապավումներ
ԻԹԲ - ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք
ՀՄԹ - հակամանրէային թերապիա
ՀՇ - համակարգչային շերտագրություն
ՄՇԴՀ - մեծահասակների շնչառական դիսթրես համախտանիշ
ԹԱՕ - թոքերի արհեստական օդափոխություն
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)՝ մշտական դրական ճնշում շնչուղիներում FIO2` թթվածնի խտությունը ներշնչվող օդում
PaO2 - թթվածնի մասնական ճնշումը զարկերակային արյան մեջ
PaCO2 - ածխաթթու գազի մասնական ճնշումը զարկերակային արյան մեջ
PEEP (Positive End-expiratory Pressure) - դրական ճնշում արտաշնչման վերջում
Vt (Volume tidal) - շնչառական ծավալ
Pplato (Pressure Plateau) - պլատո ճնշում
Սահմանումներ
Համաձայն 2012 թ. ընդունված Եվրոպայի ինտենսիվ թերապիայի միության (ESICM), Ամերիկայի թոքային միության (ATS) և Ինտենսիվ թերապիայի ամերիկյան միության (SCCM) համաձայնեցված ձևակերպման (Բեռլինյան սահմանում), ՄՇԴՀ-ի ախտորոշման համար անհրաժեշտ է հետևյալ ցուցանիշների առկայությունը.
- Սկիզբը՝ կասկածվող հիվանդության/վնասվածքի կամ նոր առաջացած թոքային խնդրի, կամ վերջինիս սրացումից մեկ շաբաթվա ընթացքում:
- Թոքերի ռենտգենագրության կամ համակարգչային շերտագրության (ՀՇ) տվյալներով երկկողմանի ինֆիլտրատներ, որոնք լիովին չեն բացատրվում արտաքիրտների, թոքի կոլապսի կամ հանգույցների առկայությամբ:
- Հիդրոստատիկ այտուցի բացակայություն, որը հարկավոր է հաստատել, օրինակ, էխոսրտագրությամբ:
- Օքսիգենացիայի (թթվածնացման) խանգարումներ.
Թեթև՝ 200 մմ ս.ս. < PaO2/FIO2 ≤ 300 մմ ս.ս., երբ PEEP կամ CPAP ≥ 5 H2O
Միջին՝ 100 մմ ս.ս. < PaO2/FIO2 ≤ 200 մմ ս.ս., երբ PEEP ≥ 5 H2O
Ծանր՝ PaO2/FIO2 ≤ 100 մմ ս.ս., երբ PEEP ≥ 5 H2O
1. ԹԱՕ-ի ցուցումներ
1.1 Ցանկացած ծանրության ՄՇԴՀ-ով պացիենտները պետք է դիտարկվեն որպես ԹԱՕ-ի անցման բարձր ռիսկի խումբ:
1.2 ԹԱՕ-ի մեկնարկի ցուցումները սկզբունքորեն չեն տարբերվում շնչառական անբավարարություն առաջացնող այլ հիվանդությունների ցուցումներից՝ հիպօքսեմիայի աստիճան, շնչառական համակարգի գերաշխատանք կամ շնչուղիների անցանելիության ապահովման անհնարինություն:
1.3 Հարկավոր է ապահովել համապատասխան նախաօքսիգենացիա:
1.4 Ապահովել գլխատակի բարձր դիրք՝ ≥ 300 (հեմոդինամիկ խիստ անկայունության բացակայության պարագայում):
1.5 Նախընտրելի է կատարել արագ ինդուկցիա:
2. ԹԱՕ-ի անցկացման առանձնահատկություններ
2.1 Կարելի է կիրառել ծավալով կամ ճնշման կառավարումով օդափոխության ցանկացած ռեժիմ, որը ապահովում է օքսիգենացիայի և շնչուղիների ճնշման թիրախային մակարդակները:
2.2 Կիրառել ցածր շնչառական ծավալ (Vt)՝ 6-8 մլ/կգ:
2.3 Ապահովել պլատո ճնշումը (Pplato)՝ ≤ 30 սմ H2O:
2.4 Կիրառել բարձր դրական ճնշում արտաշնչման վերջում (PEEP)` ≥8 սմ H2O:
2.5 Ներշնչման օդում թթվածնի խտության (FIO2) և PEEP-ի միջև հարաբերությունները կարգավորել համաձայն Աղյուսակ 2-ի:
Աղյուսակ 2
FIO2-ի և PEEP-ի խորհուրդ տրվող մակարդակները ՄՇԴՀ-ով պացիենտների շրջանում
|
FiO2 |
0.3 |
0.3 |
0.3 |
0.3 |
0.3 |
0.4 |
0.4 |
0.5 |
0.5 |
0.5-0.8 |
0.8 |
0.9 |
1.0 |
1.0 |
|
PEEP |
5 |
8 |
10 |
12 |
14 |
14 |
16 |
16 |
18 |
20 |
22 |
22 |
22 |
24 |
2.6 Ապահովել ինսպիրատոր/էքսպիրատոր փուլերի հարաբերությունը՝ 1:1 կամ 1:3:
2.7 Հիմք ընդունել թույլատրելի հիպերկապնիայի մարտավարությունը՝ PaCO2 ≥ 40 mmHg:
2.8 Նվազագույնի հասցնել սեդատիվ դեղորայքի ինչպես կոտորակային, այնպես էլ շարունակական ներմուծումը: Դեղորայքի ներմուծումը պետք է իրականացնել ըստ հստակ կլինիկական թիրախային ցուցանիշների:
2.9 Մինչ սեդատիվ դեղորայքի ներմուծումը՝ քննարկել ցավազրկող դեղորայքի անհրաժեշտությունը:
2.10 Կիրառել ԹԱՕ-ի պայմաններից դուրս բերման ընթացակարգ և իրականացնել կանոնավոր ինքնուրույն շնչառության անցման փորձեր, որոնց ժամանակ գնահատել պացիենտի շնչառական ֆունկցիայի վերականգնման աստիճանը:
2.11 ԹԱՕ-ի ավարտի ցուցանիշներն են.
2.11.1 գիտակցությունը պարզ է և պացիենտը համագործակցում է
2.11.2 շնչառական օգնության մեկնարկի պատճառ հանդիսացող խնդրի լուծում/վերացում
2.11.3 կայուն հեմոդինամիկա՝ առանց անոթասեղմիչ օժանդակման
2.11.4 շնչառական համակարգի գերաշխատանքի բացակայություն՝ ՇՀ ≤ 25/ր, չկա հաճախասրտություն (պուլսը ≤ 120% բազային մակարդակի), օժանդակ մկանների ակտիվ ներգրավում
2.11.5 առկա է բավարար ինքնուրույն շնչառական ծավալ՝ Vt ≥ 4 մլ/կգ (մարմնի իդեալ զանգվածի)
2.11.6 PEEP < 8 սմ Н2О
2.11.7 SpO2 ≥ 90
2.11.8 pH ≥ 7.3։
3. ԹԱՕ-ի պայմաններում ռեֆրակտեր/կայուն հիպօքսեմիայի կառավարում
3.1 Ծանր ՄՇԴՀ-ով և կայուն հիպօքսեմիայով (PaO2/FiO2 < 100 մմ ս.ս.) պացիենտների շրջանում կիրառել կոլապսի ենթարկված ալվեոլների հարկադրական ներգրավման հնարքը (recruitment maneuver):
3.2 Սեպսիսով պայմանավորված ծանր ՄՇԴՀ-ով և PaO2/FiO2 < 100 մմ ս.ս. պացիենտների շրջանում, համապատասխան փորձ ունեցող անձնակազմի առկայությամբ բաժանմունքներում, կիրառել «որովայնի վրա դիրքը»:
3.3 Ծանր ՄՇԴՀ-ով և PaO2/FiO2 ≤ 150 մմ ս.ս. պացիենտների շրջանում կիրառել նյարդամկանային ռելաքսանտների կարճատև (≤ 48 ժամ տևողությամբ) սխեմաներ:
4. Ինֆուզիոն թերապիա
4.1 Հյուսվածքային հիպոպերֆուզիայի նշաններ չունեցող պացիենտների շրջանում հարկավոր է կիրառել ինֆուզիոն թերապիայի պահպանողական մարտավարություն:
4.2 Խուսափել հիդրոքսիէթիլօսլայի և դեքստրանների ներմուծումներից: Կոլլոդիների կարիքի դեպքում կիրառել ալբումինի 20% լուծույթներ:
5. Հակամանրէային թերապիա
5.1 ՀՄԹ-ն պետք է հիմնվի մանրէաբանական տվյալների, հիմնական հիվանդության առանձնահատկությունների և պացիենտի բնութագրի վրա:
5.2 Հակաբիոտիկների որևէ խմբի նախապատվություններ գոյություն չունեն:
5.3 ՀՄԹ-ի միջին տևողությունը՝ 7 օր:
6. Այլ բուժական միջամտություններ
6.1 Խիստ հակացուցումների բացակայության դեպքում բոլոր ՄՇԴՀ-ով պացիենտները պետք է ստանան ցածր մոլեկուլային հեպարին (40 մգ Էնոքսիպարին կամ 5000 Մ Դալտեպարին օրական, ենթամաշկային) կամ ցածր դեղաչափերով, ոչ ֆրակցիոն հեպարին (5000 Մ երկու անգամ օրական, ենթամաշկային):
6.2 Դեղորայքային թրոմբականխարգելման հակացուցումների պարագայում կիրառել ստորին վերջույթների ճնշող տրիկոտաժ կամ ընդմիջվող պնևմատիկ ճնշման միջոցներ:
6.3 Սթրես-խոցերի կանխարգելման համար կիրառել օմեպրազոլ կամ պանտոպրազոլ:
6.4 Ասպիրացիայի կանխարգելման համար կիրառել գլխատակի մշտական բարձր դիրք՝ ≥ 300:
6.5 Սնուցում՝ առաջիկա 3 օրերը 500-750 կկալ, հաջորդիվ՝ ըստ մարսողության:
6.6 Վաղ մոբիլիզացիա։
7. Մոնիտորինգ և թիրախային ցուցանիշներ
7.1 ՄՇԴՀ-ով և ԹԱՕ-ի պայմաններում գտնվող պացիենտները միջին և ավագ բուժանձնակազմի շարունակական վերահսկման կարիք ունեն:
7.2 Բացի ընդհանուր բնույթի ցուցանիշներից, ՄՇԴՀ-ով պացիենտների շրջանում հարկավոր է վերահսկել՝ շնչուղիների ճնշումը, ներշնչափողային խողովակի բալոնի ճնշումը, սինխրոնիզացիան ԹԱՕ սարքի հետ համաչափությունը, ներշնչափողային խողովակի անցանելիությունը, ԹԱՕ-ի սարքի ցուցանիշները:
7.3 Մոնիտորինգի թիրախային ցուցանիշներն են. SatO2՝ ≥ 95%; շնչառության հաճախականությունը՝ ≤35/ր; pH՝ 7.3-7.45; արյան լակտատը՝ ≤ 1.5 մմոլ/լ; Pplato՝ ≤30 սմ H2O:
8. Բժշկական ծառայությունների հիմնական և լրացուցիչ ցանկեր
8.1. Ախտորոշման, բուժման և խորհրդատվությունների պահանջներ
Հիմնական ցանկ
Աղյուսակ 3
|
Ծածկագիր |
Անվանում |
Տրամա-դրման հաճախա-կանություն |
Միջին քանակ |
Ստորաբաժանում |
Մասնագետ |
Կատարման ժամկետներ |
|
Արյան ընդհանուր հետազոտություն լեյկոֆորմուլայով |
1 |
3 |
Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն |
Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ |
1-7 օրեր | |
|
Մեզի ընդհանուր հետազոտություն |
1 |
2 |
Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն |
Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ |
1-7 օրեր | |
|
Արյան մեջ գլյուկոզի մակարդակի |
1 |
7 |
Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն |
Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ |
1-7 օրեր | |
|
Արյան մեջ |
1 |
3 |
Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն |
Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ |
1-7 օրեր | |
|
Արյան մեջ ալբումինի |
1 |
2 |
Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն |
Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ |
1-7 օրեր | |
|
ԱՍՏ/ԱԼՏ |
1 |
2 |
Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն |
Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ |
1-7 օրեր | |
|
Արյան մեջ բիլիռուբինի |
1 |
2 |
Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն |
Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ |
1-7 օրեր | |
|
Արյան մեջ միզանյութի |
1 |
2 |
Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն |
Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ |
1-3 օրեր | |
|
Արյան մեջ կրեատինինի |
1 |
2 |
Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն |
Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ |
1-7 օրեր | |
|
Արյան մեջ էլեկտրոլիտների |
1 |
3 |
Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն |
Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ |
1-7 օրեր | |
|
Ակտիվացված մասնակի թրոմբապլաստինի ժամանակի |
1 |
3 |
Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն |
Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ |
1-7 օրեր | |
|
Արյան մեջ ֆիբրինոգենի |
1 |
3 |
Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն |
Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ |
1-7 օրեր | |
|
Պրոտրոմբինային ժամանակի |
1 |
3 |
Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն |
Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ |
1-7 օրեր | |
|
Միջազգային բնականոնացված հարաբերակցության |
1 |
3 |
Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն |
Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ |
1-7 օրեր | |
|
Արյան մեջ պրոկալցիտոնինի |
1 |
1 |
Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն |
Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/Բժիշկ |
1-7 օրեր | |
|
Արյան գազերի և թթվահիմնային հավասարա-կշռության որոշում |
1 |
10 |
Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն |
Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ |
1-7 օրեր | |
|
Մանրէաբանական ցանքսեր (խորխ, արյուն, մեզ) |
1 |
2 |
Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն |
Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ |
1-7 օրեր | |
|
Կրծքավանդակի ռենտգեն հետազոտություն |
1 |
2 |
Ճառագայթա-բանական ախտորոշման ծառայություն |
Բժիշկ-ճառագայթաբան |
1-7 օրերը | |
|
Բազմաօրգանային ՀՇ հետազոտություն |
1 |
1 |
Ճառագայթա-բանական ախտորոշման ծառայություն |
Բժիշկ-ճառագայթա-բան/տեխնիկ |
1-7 օրեր | |
|
Որովայնի և փոքր կոնքի ԳՁՀ |
1 |
2 |
Ճառագայթա-բանական ախտորոշման ծառայություն |
Բժիշկ-ճառագայթա-բան/տեխնիկ |
1-7 օրեր | |
|
Ուլտրաձայնային սրտագրություն |
1 |
3 |
Ճառագայթա-բանական ախտորոշման ծառայություն |
Բժիշկ-ճառագայթա-բան/տեխնիկ |
1-3 օրեր | |
|
Զարկերակային ճնշման չափում |
1 |
144 |
Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք |
Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքի բուժքույր |
1-3 օրեր | |
|
Սրտի կծկումների հաճախականու-թյան չափում |
1 |
144 |
Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք |
Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքի բուժքույր |
1-3 օրեր | |
|
Պուլսօքսիմետրիա |
1 |
144 |
Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք |
Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքի բուժքույր |
1-7 օրերը | |
|
Ծայրամասային երակային |
1 |
1 |
Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք |
Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքի բուժքույր |
1-7 օրերը | |
|
Միզապարկի կաթետերիզացիա |
1 |
1 |
Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք |
Ինտենսիվ թերապևտ |
1-7 օրերը | |
|
Շնչափողի ինտուբացիա |
1 |
1 |
Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք |
Ինտենսիվ թերապևտ |
1-7 օրերը | |
|
Շնչափողի սանացիա |
1 |
14 |
Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք |
Ինտենսիվ թերապևտ |
1-7 օրերը | |
|
Բրոնխոսկոպիա |
1 |
2 |
Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք |
Ինտենսիվ թերապևտ/ |
1-7 օրերը | |
|
Կենտրոնական երակային |
1 |
1 |
Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք |
Ինտենսիվ թերապևտ |
1-7 օրերը | |
|
Ինտենսիվ թերապևտի խորհրդատվություն |
1 |
21 |
Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք |
Ինտենսիվ թերապևտ |
1-7 օրերը | |
|
Նեղ մասնագետի խորհրդատվություն |
1 |
2 |
Այլ բաժանմունքներ |
Ցանկացած նեղ մասնագետ |
1-7 օրերը |
8.2. Ախտորոշման, բուժման և խորհրդատվությունների պահանջներ
Լրացուցիչ ցանկ
Աղյուսակ 4
|
Ծածկագիր |
Անվանում |
Տրամա-դրման հաճախա-կանություն |
Միջին քանակ |
Ստորաբաժանում |
Մասնագետ |
Կատարման ժամկետներ |
|
Ստորին վերջույթների դուպլեքս հետազոտություն |
0.1 |
1 |
Ճառագայթաբանական ախտորոշման ծառայություն |
Բժիշկ-ճառագայթաբան |
1-7 օրերը | |
|
Արյան մեջ էլեկտրոլիտների |
0.2 |
1 |
Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն |
Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ |
1-7 օրերը | |
|
Արյան մեջ |
0.2 |
1 |
Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն |
Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ |
1-7 օրերը | |
|
Հերպես վիրուս-1/2 IgG հակամարմինների (HSV-1 IgG) որակական հետազոտություն |
0.1 |
1 |
Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն |
Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ |
1-7 օրերը | |
|
Թոքերի արհեստական օդափոխություն |
0.8 |
1 |
Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք |
Ինտենսիվ թերապևտ |
1-7 օրերը | |
|
Պլևրալ խոռոչի պունկցիա |
0.1 |
1 |
Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք |
Թոքային վիրաբույժ |
1-7 օրերը | |
|
Պլևրալ խոռոչի դրենավորում |
0.1 |
1 |
Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք |
Թոքային վիրաբույժ |
1-7 օրերը | |
|
Վերքերի վիրակապություններ |
0.1 |
3 |
Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք |
Վիրաբույժ |
1-7 օրերը | |
|
Զարկերակային կաթետերի տեղադրում |
0.1 |
1 |
Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք |
Ինտենսիվ թերապևտ |
1-7 օրերը |
9. Դեղերի հիմնական և լրացուցիչ ցանկեր
9.1. Դեղորայքային բուժման պահանջներ
Հիմնական ցանկ
Աղյուսակ 5
|
ԴԹԽ |
ԱԹՔԴ |
ՄՈԱ |
Նշանակման հաճախա-կանություն |
ԿՈԴ |
ՀԿԴ |
Մասնագետ |
Կատարման |
|
Հակաբիոտիկներ՝ կարբապենեմ |
J01DH02 |
Մերոպենեմ |
1 |
1.5 գ |
10.5 գ |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ |
1-7 օր |
|
Հակաբիոտիկներ՝ կարբապենեմ |
J01DH51 |
Իմիպենեմ/ |
1 |
2.0 գ |
14.0 գ |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ |
1-7 օր |
|
Հակաբիոտիկներ՝ |
J01CR05 |
Պիպերացիլին |
1 |
18.0 գ |
126.0 գ |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ |
1-7 օր |
|
Հակաբիոտիկներ՝ |
J01DE01 |
Ցեֆեպիմ |
1 |
4.0 գ |
28.0 գ |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ |
1-7 օր |
|
Հակամակարդիչներ՝ |
B01AB06 |
Ֆրաքսիպարին |
1 |
0.3 մլ |
0.9 մլ |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ |
1-7 օր |
|
Էլեկտրոլիտների լուծույթներ |
B05CB01 |
0.9% NaCL |
1 |
2.0 լ |
14.0 լ |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ |
1-7 օր |
|
Էլեկտրոլիտների լուծույթներ |
B05BB01 |
Ռինգերի լուծույթ |
1 |
2.0 լ |
14.0 լ |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ |
1-7 օր |
|
Էլեկտրոլիտների |
B05BB01 |
Հավասարակշռված ջրաաղային լուծույթ |
1 |
2.0 լ |
14.0 լ |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ |
1-7 օր |
|
Բժշկական գազեր |
V03AN01 |
Թթվածին |
1 |
5.76 լ |
40.32 լ |
Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքի բուժքույր |
1-7 օր |
9.2. Դեղորայքային բուժման պահանջներ
Լրացուցիչ ցանկ
Աղյուսակ 6
|
ԴԹԽ |
ԱԹՔ |
ՄՈԱ |
Նշանակման հաճախա-կանություն |
ԿՈԴ |
ՀԿԴ |
Մասնագետ |
Կատարման |
|
Հակաբիոտիկներ՝ ցեֆալոսպորին |
J01DD01 |
Ցեֆոտաքսիմ |
0.1 |
8.0 գ |
56.0 Գ |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ |
1-7 օր |
|
Հակաբիոտիկներ՝ ցեֆալոսպորին |
J01DD04 |
Ցեֆտրիաքսոն |
0.1 |
4.0 գ |
28.0 Գ |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ |
1-7 օր |
|
Հակաբիոտիկներ՝ ցեֆալոսպորին |
J01DD02 |
Ցեֆտազիդիմ |
0.1 |
6.0 գ |
42.0 Գ |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ |
1-7 օր |
|
Հակաբիոտիկներ՝ ֆթորխինոլոն |
J01MA14 |
Մոքսիֆլոքսացին |
0.1 |
0.4 գ |
2.8 Գ |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ |
1-7 օր |
|
Հակաբիոտիկներ՝ ֆթորխինոլոն |
J01MA12 |
Լևոֆլոքսացին |
0.1 |
0.5 գ |
3.5 գ |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ |
1-7 օր |
|
Հակաբիոտիկներ՝ ամինոգլիկոզիդ |
J01GB03 |
Գենտամիցին |
0.1 |
0.24 գ |
1.68 Գ |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ |
1-7 օր |
|
Հակաբիոտիկներ՝ ամինոգլիկոզիդ |
J01GB06 |
Ամիկացին |
0.25 |
1.0 գ |
7.0 Գ |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ |
1-7 օր |
|
Հակաբիոտիկներ՝ |
J01XA01 |
Վանկոմիցին |
0.25 |
1.0 գ |
7.0 Գ |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ |
1-7 օր |
|
Հակաբիոտիկներ՝ |
J01XD01 |
Մետրոնիդազոլ |
0.25 |
1.5 գ |
10.5 Գ |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ |
1-7 օր |
|
Համակարգային օգտագործման հակասնկայիններ |
J02AC01 |
Ֆլյուկոնազոլ |
0.25 |
0.4 գ |
2.8 Գ |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ |
1-7 օր |
|
Ուղղակի ազդեցության հակավիրուսային դեղեր |
J05AB01 |
Ացիկլովիր |
0.25 |
0.5 գ |
3.5 Գ |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ |
1-7 օր |
|
Պլազմայի փոխարինման |
B05AA01 |
Ալբումինի |
0.5 |
200 մլ |
600 Մլ |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ |
1-7 օր |
|
Ալֆա-ադրենոմիմետիկներ |
C01CA03 |
Նորէպինեֆրին |
0.25 |
2.0 մգ |
6.0 մգ |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ |
1-7 օր |
|
Կարդիոտոնիկներ |
C01CA07 |
Դոբուտամին |
0.25 |
1.8 մգ |
3.6 մգ |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ |
1-7 օր |
|
Ադրենոմիմետիկներ |
C01CA04 |
Դոպամին |
0.25 |
1.8 մգ |
3.6 մգ |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ |
1-7 օր |
|
Քնաբեր միջոցներ |
N05CD08 |
Միդազոլամ |
0.25 |
15.0 մգ |
105.0 Մգ |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ |
1-7 օր |
|
Ալֆա-ադրենոմիմետիկներ |
N05CM18 |
Դեքսմեդետոմիդին |
0.25 |
400 մկգ |
400 մկգ |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ |
1 օր |
|
Ընդհանուր անզգայացման ոչ ինհալացիոն միջոցներ |
N01AX10 |
Պրոպոֆոլ |
0.25 |
800 մգ |
800 մգ |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ |
1 օր |
|
Ափիոնային անզգայացնող միջոցներ |
N01AH01 |
Ֆենտանիլ |
0.25 |
200 մկգ |
1400 մկգ |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ |
1-7 օր |
|
Ցավազրկող թմրեցուցիչ |
N02AA01 |
Մորֆին |
0.25 |
10.0 մգ |
30.0 Մգ |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ |
1-7 օր |
|
Ափիոնային անզգայացնող միջոցներ |
N02AX02 |
Տրամադոլ |
0.25 |
200 մգ |
600 մգ |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ |
1-7 օր |
|
Ցավազրկող ոչ թմրեցուցիչ |
N02BE01 |
Պարացետամոլ |
0.5 |
1.5 գ |
6.0 գ |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ |
1-7 օր |
|
Ցավազրկող ոչ թմրեցուցիչ |
N02BB02 |
Մետամիզոլ |
0.5 |
1.0 գ |
3.0 գ |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ |
1-7 օր |
|
Ոչ ստերոիդ հակաբորբոքային միջոցներ |
M01AB05 |
Դիկլոֆենակ |
0.25 |
75.0 մգ |
150.0 մգ |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ |
1-7 օր |
|
Ոչ ստերոիդ հակաբորբոքային միջոց |
M01AB15 |
Կետորոլակ |
0.25 |
30.0 մգ |
60.0 մգ |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ |
1-7 օր |
|
Միոռելաքսանտներ |
M03AC04 |
Ատրակուրիումի բեզիլատ |
0.05 |
300 մգ |
600 մգ |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ |
2 օր |
|
Ալֆա- բետա ադրենոմիմետիկներ |
C01CA24 |
Ադրենալին |
0.05 |
9.0 մգ |
9.0 մգ |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ |
1 օր |
|
Հակաառիթմիկ միջոցներ |
C01BD01 |
Ամիոդարոն |
0.05 |
600 Մգ |
600 մգ |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ |
1 օր |
|
Մ-խոլինո |
S01FA01 |
Ատրոպին |
0.1 |
10.0 մգ |
30.0 մգ |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ |
1 օր |
|
Կորտիկոստերոիդներ |
C05AA09 |
Դեքսամետազոն |
0.05 |
16.0 մգ |
48.0 մգ |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ |
1 օր |
|
Տեղային անզգայացնողներ, |
C01BB01 |
Լիդոկաին |
0.1 |
240.0 մգ |
240.0 մգ |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ |
1 օր |
|
Հակաացիդեմիկ միջոցներ |
B05CB04 |
Նատրիումի բիկարբոնատ |
0.1 |
2.0 գ |
2.0 գ |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ |
1 օր |
|
Պրոտոնային պոմպի արգելակիչներ |
A02BC01 |
Օմեպրազոլ |
0.5 |
20.0 մգ |
140.0 Մգ |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ |
1-7 օր |
|
Պրոտոնային պոմպի արգելակիչներ |
A02BC02 |
Պանտոպրազոլ |
0.2 |
40.0 մգ |
280.0 մգ |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ |
1-7 օր |
|
Դոֆամինային ընկալիչների կենտրոնական արգելակիչներ |
A03FA01 |
Մետոկլոպրամիդ |
0.1 |
40.0 մգ |
40.0 մգ |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ |
1-7 օր |
|
Էնտերալ սնուցում |
0.2 |
750 կկալ/օրը |
5250 կկալ/օրը |
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ |
1-7 օր |
10. Պահանջներ աշխատանքի ռեժիմի, հանգստի, բուժման կամ վերականգնման նկատմամբ
Սույն գործելակարգի համաձայն տվյալ պահանջների կատարումը պարտադիր չէ:
11. Պահանջներ սննդակարգի նշանակման և սահմանափակումների վերաբերյալ
Սույն գործելակարգի համաձայն, ցածր կալորիականությամբ (500-750 կկալ/օրը) էնտերալ սնուցումն ընտրության առաջին տարբերակն է: Վերջինիս անհնարինության պարագայում (օրինակ, ստամոքս-աղիքային ուղու անանցանելիության նշաններ) հարկավոր է քննարկել պարէնտերալ սնուցման տարբերակները:
12. Պացիենտի հոժարակամ տեղեկացված համաձայնության ստացման առանձնահատկությունները գործելակարգը կատարելիս և պացիենտին, ինչպես նաև ընտանիքի անդամներին լրացուցիչ տեղեկատվության տրամադրում
Հարկավոր է պացիենտի և/կամ նրա ներկայացուցիչների հետ համատեղ քննարկել ՄՇԴՀ-ի համալիր բուժման խնդիրները և հավանական ելքերը հնարավորինս շուտ և ոչ ուշ, քան ախտորոշմանը հաջորդող 72 ժամերի ընթացքում:
13. Պացիենտի տվյալ մոդելի հնարավոր ելքերը
Պացիենտի տվյալ մոդելի հնարավոր ելքերի ցանկ
Աղյուսակ 7
|
Ելքի անվանում |
Ելքի զարգացման հաճախականություն |
Ելքին հասնելու մոտավոր ժամկետ |
Բժշկական օգնության ցուցաբերման հաջորդականություն |
|
Ապաքինում ֆիզիոլոգիական գործընթացի կամ ներգրավված օրգանի ֆունկցիայի մասնակի վերականգնմամբ |
35% |
12 ամիս |
Անցում համապատասխան վերականգնողական ուղեցույցին/ |
|
Ապաքինում ֆիզիոլոգիական գործընթացի կամ ներգրավված օրգանի ֆունկցիայի ամբողջական կորստով |
5% |
3 ամիս |
Անցում համապատասխան վերականգնողական ուղեցույցին/ |
|
Բժշկահարույց բարդությունների զարգացում |
5% |
Ցանկացած փուլում |
Անցում համապատասխան ախտաբանության բուժման ուղեցույցին/ |
|
Մահացու ելք |
Մինչև 55 % |
Ներհիվանդանո-ցային փուլում |
Գործելակարգի մշակման հիմքը
Սույն գործելակարգը մշակվել է Հայաստանի անեսթեզիոլոգների և ինտենսիվ թերապևտների միության անդամների կողմից հետևյալ արդի գրականության աղբյուրների և UptoDate տեղեկատվական շտեմարանի տվյալների հիման վրա:
1. Koh Y. Update in acute respiratory distress syndrome. Journal of Intensive Care. 2014; 2(1):2.doi:10.1186/2052-0492-2-2.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4267604/
2. Fanelli V, Vlachou A, Ghannadian S, et al. Acute respiratory distress syndrome: new definition, current and future therapeutic options. J Thorac Dis. 2013;5(3):326–334. doi:10.3978/j.issn.2072-1439.2013.04.05.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3698298/
3. Ranieri VM, Rubenfeld GD, Thompson BT, et al. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. ARDS Definition Task Force. JAMA. 2012; 307(23):2526-33. doi:10.1001/jama.2012.5669.
http://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/1160659
4. Papazian L, Forel JM, Gacouin A, et al. ACURASYS Study Investigators. Neuromuscular blockers in early acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2010;363:1107-16. doi:10.1056/NEJMoa1005372.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1005372#t=articleTop
5. Guerin C, Reignier J, Richard JC, et al. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2013;368:2159-2168. doi:10.1056/NEJMoa1214103.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1214103#t=articleTop
6. Rhodes A., Evans L.E., Alhazzani W. et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med 2017;43(3):304-377. doi:10.1007/s00134-017-4683-6.
http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00134-017-4683-6