Գլխավոր տեղեկություն
Համար
N 17-Ն
Տիպ
Հրաման
Ակտի տիպ
Հիմնական ակտ (11.04.2019-մինչ օրս)
Կարգավիճակ
Գործում է
Սկզբնաղբյուր
ՀՀՊՏ 2019.04.10/24(1477) Հոդ.101
Ընդունող մարմին
Առողջապահության նախարար
Ընդունման ամսաթիվ
14.03.2019
Ստորագրող մարմին
Առողջապահության նախարար
Ստորագրման ամսաթիվ
14.03.2019
Ուժի մեջ մտնելու ամսաթիվ
11.04.2019

ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ

 

ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐ

 

14 մարտի  2019 թ.

N 17-Ն

 

Հ Ր Ա Մ Ա Ն

 

ԻՆՏԵՆՍԻՎ ԹԵՐԱՊԻԱՅԻ ԲԱԺԱՆՄՈՒՆՔՈՒՄ ՀԵՄՈԼԻՏԻԿ ՈՒՌԵՄԻԿ ՀԱՄԱԽՏԱՆԻՇՈՎ ՄԵԾԱՀԱՍԱԿ ՊԱՑԻԵՆՏՆԵՐԻ ՎԱՐՄԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ

 

 

Հիմք ընդունելով «Բնակչության բժշկական օգնության և սպասարկման մասին» Հայաստանի Հանրապետության օրենքի 19.3 հոդվածի 1-ին մասի 10-րդ կետը`

 

Հրամայում եմ`

 

Հաստատել` «Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքում հեմոլիտիկ ուռեմիկ համախտանիշով մեծահասակ պացիենտների վարման գործելակարգ»-ը` համաձայն հավելվածի:

 

 

Ա. Թորոսյան

 

Հավելված
Առողջապահության նախարարի
14 մարտի 2019 թ. N 17-Ն հրամանի

 

ԻՆՏԵՆՍԻՎ ԹԵՐԱՊԻԱՅԻ ԲԱԺԱՆՄՈՒՆՔՈՒՄ ՀԵՄՈԼԻՏԻԿ ՈՒՌԵՄԻԿ ՀԱՄԱԽՏԱՆԻՇՈՎ ՄԵԾԱՀԱՍԱԿ ՊԱՑԻԵՆՏՆԵՐԻ ՎԱՐՄԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳ

 

Ընդհանուր դրույթներ

 

Առաջին անգամ 1955 թ. Գասսերի կողմից նկարագրված հեմոլիտիկ ուռեմիկ համախտանիշը (ՀՈՒՀ) բաղկացած է հետևյալ ախտանշանների եռյակից՝ սուր հեմոլիտիկ սակավարյունություն, թրոմբոցիտոպենիա և սուր երիկամային անբավարարություն (ՍԵԱ)։ Երիկամներում և այլ օրգաններում հայտնաբերվող հյուսվածաբանական փոփոխությունները որակվում են իբրև թրոմբոտիկ միկրոանգիոպաթիա, իսկ հիմնական ախտաբանական մեխանիզմը համարվում է կոմպլեմենտի համակարգի վերահսկման խանգարումը։ ՀՈՒՀ-ը կարող է լինել ժառանգված և ձեռքբերովի, պացիենտները հաճախ ունենում են ինչպես միջավայրային խթանիչներ, այնպես էլ համախտանիշի զարգացմանը նպաստող գենետիկ մուտացիաներ։ ՀՈՒՀ-ը ոչ թե մեկ միասնական ախտաբանություն է, այլ մի շարք կլինիկական և ախտաբանական համախտանիշների խումբ, որոնք հաճախ դժվար է տարանջատել միմյանցից` թրոմբոտիկ թրոմբոցիտոպենիկ ծիրանացան (ԹԹԾ), ատիպիկ ՀՈՒՀ, դեղորայքով հարուցված ՀՈՒՀ, կոմպլեմենտով պայմանավորված ժառանգված ՀՈՒՀ, շիգա տոքսին արտադրող աղիքային ցուպիկով պայմանավորված ՀՈՒՀ (Shiga toxin Escherichia Coli, STEC), աուտոիմուն հիվանդությունների, զարկերակային գերճնշման կամ պրեէկլամպսիայի ֆոնին զարգացող թրոմբոտիկ միկրոանգիոպաթիանեը և այլն։

Ատիպիկ ՀՈՒՀ (աՀՈՒՀ) ախտորոշվում է առանց նախորդող փորլուծության զարգացած դեպքերում։ Համարվում է, որ աՀՈՒՀ-ի սահմանումը հարկավոր է կիրառել ≤ 10% դեպքերում, երբ ախտաբանությունը չի առաջացել ներարգանդային շրջանի նյութափոխանակության խանգարումների հետևանքով, STEC կամ S. pneumoniae. HUS (SpHUS) հարուցիչներով։

Շիգա տոքսին արտադրող աղիքային ցուպիկով պայմանավորված ՀՈՒՀ-ի ամենատարածված պատճառներն են՝ էնտերոհեմոռագիկ աղիքային ցուպիկի O157:H7 և O104:H4 սերոտիպերը։ Այս համախտանիշի տարածվածությունը համեմատաբար ավելի բարձր է սառը կլիմայով երկրներում, դեպքերի մեծամասնությունը կրում է սպորադիկ բնույթ, չնայած 2011 թ. Գերմանիայում գրանցված համաճարակը (4.000 դեպք և 50 մահ) ներգրավեց ավելի քան 15 այլ երկիր։

ՀՈՒՀ-ի ընթացքը հիմնականում կրում է ինքնասահմանափակվող բնույթ, սակայն պացիենտների 26%-ի շրջանում զարգանում է ՍԵԱ, որն ուղեկցվում է 3-5% մահացությամբ։ Բուժման հիմքում ընկած է օժանդակող թերապիան և բարդությունների կանխարգելումը։

 

Գործելակարգի մշակման հիմքը

Սույն գործելակարգը մշակվել է Հայաստանի անեսթեզիոլոգների և ինտենսիվ թերապևտների միության անդամների կողմից՝ հետևյալ արդի գրականության տվյալների հիման վրա.

- Salvadori M, Bertoni E. Update on hemolytic uremic syndrome: Diagnostic and therapeutic recommendations. World Journal of Nephrology. 2013;2(3):56-76. doi:10.5527/wjn.v2.i3.56.

- Cheong HI, Jo SK, Yoon S-S, et al. Clinical Practice Guidelines for the Management of Atypical Hemolytic Uremic Syndrome in Korea. Journal of Korean Medical Science. 2016;31(10):1516-1528. doi:10.3346/jkms.2016.31.10.1516.

- Kaplan BS, Ruebner RL, Spinale JM, Copelovitch L. Current treatment of atypical hemolytic uremic syndrome. Intractable & Rare Diseases Research. 2014;3(2):34-45. doi:10.5582/irdr.2014.01001.

- Approach to the patient with suspected TTP, HUS, or other thrombotic microangiopathy (TMA) – UpToDate, 2017

 

Գործելակարգի պացիենտի մոդել

Սույն գործելակարգի պացիենտի մոդելն են բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող հաստատությունների ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքներում գտնվող տարբեր ծագումնաբանությամբ և ծանրության աստիճանի ՀՈՒՀ-ով մեծահասակ պացիենտները (Աղյուսակ 1):

 

Աղյուսակ 1

 

Արտահիվանդանոցային թոքաբորբով մեծահասակ պացիենտի մոդել

 

Մոդելի պարտադիր բաղադրիչ

Բաղադրիչի նկարագրությունը

Նոզոլոգիական ձևը

Հեմոլիտիկ ուռեմիկ համախտանիշ, թրոմբոտիկ թրոմբոցիտոպենիկ ծիրանացան (պուրպուրա)

Տարիքային կարգավիճակ

Մեծահասակներ

Հիվանդության աստիճանը

Ցանկացած

Հիվանդության փուլը

Ցանկացած

Բարդությունները

Անկախ բարդություններից

Կոդը ըստ ՀՄԴ-10

- D 59.3; M 31.1

Բուժօգնության ցուցաբերման պայմանները

Հիվանդանոցային

Հապավումներ

 

աՀՈՒՀ - ատիպիկ հեմիլիտիկ ուռեմիկ համախտանիշ

ՀՈՒՀ - հեմոլիտիկ ուռեմիկ համախտանիշ

ԹԹԾ - թրոմբոտիկ թրոմբոցիտոպենիկ ծիրանացան

ԻԹԲ - ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք

ԶՃ - զարկերակային ճնշում

ՇՀ - շնչառության հաճախականություն

ՍԵԱ - սուր երիկամային անբավարարություն

STEC (Shiga toxin Escherichia Coli) - շիգա տոքսին արտադրող աղիքային ցուպիկ

 

1. Կլինիկական պատկեր

1.1. ՀՈՒՀ-ի հիմնական կլինիկական արտահայտությունն է 3-8 օր ինկուբացիոն շրջանից հետո զարգացող փորլուծությունը, որը շուտով ձեռք է բերում արյունային բնույթ և ուղեկցվում է որովայնի ցավերով:

1.2. Պացիենտները կարող են գանգատվել նաև սրտխառնոցից, փսխումներից և, հազվադեպ, ջերմության բարձրացումից:

1.3. Այլ օրգան-համակարգերի ներգրավման պարագայում կարող են առաջանալ են հետևյալ գանգատները/նշանները՝ գլխացավեր, գիտակցության խանգարումներ, զարկերակային գերճնշում (հաճախ կանխատեսում է ՍԵԱ զարգացումը), դեմքի շրջանի կամ ծայրամասային այտուցներ, ասցիտ, օլիգոանուրիա և այլն:

1.4. ՀՈՒՀ-ի այլ տեսակների կլինիկան տես՝ Տարբերակիչ ախտորոշում

 

2. Լաբորատոր-գործիքային նշաններ

2.1. Սակավարյունություն բջիջների ֆրագմենտացիայով:

2.2. Թրոմբոցիտոպենիա:

2.3. Լակտատդեհիդրոգենազի (LDH) բարձր մակարդակներ:

2.4. Տարբեր աստիճանի արտահայտվածության պրոտեինուրիա:

2.5. ՍԵԱ բնորոշ երիկամների փոփոխություններ՝ գերձայնային հետազոտության տվյալներով:

2.6. Համապատասխան հակամարմինների հայտնաբերում աուտոիմուն ՀՈՒՀ-ի դեպքում։

2.7. Կղանքի հետազոտության դրական արդյունք՝ Escherichia coli, Shigella dysenteriae կամ շիգա տոքսինի հայտնաբերում:

 

3. Տարբերակիչ ախտորոշում

3.1. Ելնելով բուժման մարտավարությունների տարբերություններից՝ անհրաժեշտ է տարբերակել շիգա տոքսին արտադրող աղիքային ցուպիկով պայմանավորված ՀՈՒՀ-ը (Shiga toxin Escherichia Coli, STEC) ԹԹԾ-ից և համակարգային աուտոիմուն հիվանդություններով պայմանավորված ՀՈՒՀ-ից:

3.2. ԹԹԾ-ն պայմանավորված է ADAMTS13 գենի մուտացիայով և սովորաբար արտահայտվում է ծանր նյարդաբանական նշաններով։ Ծանր ՍԵԱ-ի զարգացումը բնորոշ չէ և ախտաբանության առաջին դրսևորումները սովորաբար ի հայտ են գալիս հղիության ժամանակ:

3.3. STEC-ով պայմանավորված ՀՈՒՀ-ը ուղեկցվում է արտահայտված որովայնային ցավերով, փորլուծությամբ։ Անամնեզում առկա են սննդային կամ ոչ շշալցված ջրի օգտագործման գործոնները։ Կղանքում կարող են հայտնաբերվել ՝ Escherichia coli, Shigella dysenteriae կամ շիգա տոքսին:

3.4. Համակարգային ռևմատոլոգիական հիվանդությունների հետ նույնականացված ՀՈՒՀ-ը ուղեկցվում են արտահայտված զարկերակային գերճնշմամբ, աուտոիմուն ցիտոպենիաներով, երակային կամ զարկերակային թրոմբոէմբոլիզմով։ Առկա են հիմնական հիվանդությանը բնորոշ հակամարմիններ։

 

4. Բուժհաստատություններ

4.1 ՀՈՒՀ-ի կասկածով բոլոր պացիենտները պետք է անհապաղ ուղղորդվեն ստացիոնար բուժհաստատություն՝ ինֆեկցիոն հիվանդանոց կամ բազմապրոֆիլային հիվանդանոց՝ մասնագիտացված նեֆրոլոգիական ծառայության առկայությամբ:

4..2 Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք ընդունման ցուցանիշներն են.

4.2.1 Օլիգոանուրիայի զարգացումը:

4.2.2 Գիտակցության խանգարումները:

4.2.3 Դժվար կառավարվող հիպովոլեմիան, որը պահանջում է ծավալային ինֆուզիոն թերապիա:

4.2.4 Այլ բաժանմունքներում բավարար մակարդակով վերահսկման ապահովման դժվարությունները:

 

5. Վիճակի մեկնարկային գնահատում և վերահսկում

5.1. Միացնել թթվածին և ապահովել գլխատակի բարձր դիրք՝ ≥300:

5.2. Ապահովել գիտակցության, զարկերակային ճնշման (ԶՃ), շնչառության հաճախության (ՀՇ), արյան թթվածնային հագեցվածության (SatO2), դիուրեզի և թթվահիմնային հավասարակշռության վերահսկում:

5.3. Քննարկել կենտրոնական երակային կաթետերի տեղադրման հարցը:

5.4. Օլիգոանուրիայով և շարունակվող փորլուծությամբ պացիենտների շրջանում ապահովել բուժքույր/պացիենտ հարաբերությունը՝ 1:1:

5.5. Կազմակերպել կղանքի և մեզի մանրէաբանական հետազոտություններ:

5.6. Կատարել արյան ընդհանուր, կենսաքիմիական և շճաբանական հետազոտություններ:

5.7. Կատարել որովայնի օրգանների գերձայնային հետազոտություն։ Համակարգչային շերտագրությունը կամ էխոսրտագրությունը անցկացվում են ըստ անհատական ցուցումների:

 

6. Բուժում

6.1 Ապահովել վոլեմիայի համալրում՝ կրիստալոիդ լուծույթներ, հավասարակշռված ջրաաղային լուծույթներ, ալբումին:

6.2 Հարկավոր է խուսափել կոլոիդային լուծույթների (դեքստրանների կամ հիդրոքսիէթիլօսլա) ներարկումներից:

6.3 Վերահսկել թթվահիմնային հավասարակշռությունը և ապահովել արյան գազերի մակարդակները:

6.4 Ապահովել ցածր կալորիականության (500 կկալ/օրը) էնտերալ սնուցում հաջորդիվ ընդլայնելով ըստ մարսելիության:

6.5 Էնտերոհեմոռագիկ աղիքային ցուպիկով առաջացած ՀՈՒՀ-ով պացիենտների շրջանում հակաբիոտիկների, հակապերիստալտիկ դեղորայքի կամ սորբենտների կիրառումն ակտիվ փորլուծության փուլում ցուցված չեն:

6.6 Հակաբիոտիկների մեկնարկը պետք է քննարկել ինֆեկցիոն բարդությունների զարգացման բարձր ռիսկի դեպքում՝ թոքաբորբ, թոքերի արհեստական շնչառություն, պլևրալ դրենաժներ, միզուղիների ինֆեկցիա կամ սեպսիս:

6.7 Պլազմայի փոխարինման թերապիան (ՊՓԹ) հիմնավորված է միայն աՀՈՒՀ-ի դեպքերում։ ՊՓԹ-ի արդյունավետության ապացույցները հիմնված են առավելապես փորձագիտական կարծիքների, այլ ոչ թե ՊԲՎՓ-ի վրա:

6.8 ՊՓԹ-ի տարբերակներն են՝ պլազմաֆերեզը կամ թարմ սառեցված պլազմայի (ԹՍՊ) փոխներարկումները:

6.9 Պլազմաֆերեզը նախընտրելի է, քանզի արդյունավետ հեռացնում է CFH, CFI, CFB և C3 կոմպլեմենտի համակարգի գործոնները, ինչպես նաև հակա H գործոնի հակամարմինները և թույլ է տալիս խուսափել հեղուկային ծանրաբեռնվածությունից:

6.10 Կորտիկոստերոիդները ցուցված են թրոմբոտիկ թրոմբոցիտոպենիկ ծիրանացանի դեպքում:

6.11 Մոնոկլոնալ հակամարմինները ՀՈՒՀ-ի բուժման հեռանկարային տարբերակներից են, որոնք, սակայն, հասանելի չեն ՀՀ տարածքում:

6.12 Քննարկել երիկամների փոխարինման թերապիայի մեկնարկի ցուցումները՝ հարաճուն օլիգոնուրիա, տարածուն այտուցներ, հեղուկային ծանրաբեռնվածություն, զգալի էլեկտրոլիտային խանգարումներ, ազոտեմիա:

 

7. Բժշկական ծառայությունների հիմնական և լրացուցիչ ցանկեր

7.1. Ախտորոշման, բուժման և խորհրդատվությունների պահանջներ

 

Հիմնական ցանկ

 

Ծածկագիր

Անվանում

Տրամադրման հաճախա-կանություն

Միջին քանակ

Ստորաբաժանում

Մասնագետ

Կատարման ժամկետներ

 

Արյան ընդհանուր հետազոտություն լեյկոֆորմուլայով

1

3

Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն

Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ

1-7 օրեր

 

Մեզի ընդհանուր հետազոտություն

1

2

Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն

Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ

1-7 օրեր

 

Արյան մեջ գլյուկոզի մակարդակի որոշում

1

3

Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն

Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ

1-7 օրեր

 

Արյան մեջ լակտատի մակարդակի որոշում

1

2

Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն

Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ

1-7 օրեր

 

Արյան մեջ ալբումինի
մակարդակի որոշում

1

3

Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն

Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ

1-7 օրեր

 

ԱՍՏ/ԱԼՏ

1

2

Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն

Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ

1-7 օրեր

 

Արյան մեջ բիլիռուբինի
մակարդակի որոշում

1

2

Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն

Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ

1-7 օրեր

 

Արյան մեջ միզանյութի
մակարդակի որոշում

1

3

Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն

Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ

1-3 օրեր

 

Արյան մեջ կրեատինինի
մակարդակի որոշում

1

3

Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն

Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ

1-7 օրեր

 

Արյան մեջ էլեկտրոլիտների
(Na, K, Cl)
մակարդակի որոշում

1

3

Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն

Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ

1-7 օրեր

 

Ակտիվացված մասնակի թրոմբապլաստինի ժամանակի որոշում

1

3

Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն

Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ

1-7 օրեր

 

Արյան մեջ ֆիբրինոգենի
մակարդակի որոշում

1

3

Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն

Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ

1-7 օրեր

 

Պրոտրոմբինային ժամանակի որոշում

1

3

Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն

Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ

1-7 օրեր

 

Միջազգային բնականոնացված հարաբերակցության որոշում

1

3

Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն

Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ

1-7 օրեր

 

Արյան մեջ պրոկալցիտոնինի
մակարդակի որոշում

1

1

Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն

Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ

1-7 օրեր

 

Արյան գազերի և թթվահիմնային հավասարակշռության որոշում

1

3

Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն

Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ

1-7 օրեր

 

Մանրէաբանական ցանքսեր (խորխ, արյուն, մեզ, կղանք)

1

2

Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն

Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ

1-7 օրեր

 

Որովայնի և փոքր կոնքի ԳՁՀ

1

1

Ճառագայթաբա-նական ախտորոշման ծառայություն

Բժիշկ-ճառագայթաբան/տեխնիկ

1-7 օրեր

 

Էլեկտրասրտագրություն

1

1

Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք

Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքի բուժքույր

1 օրը

 

Զարկերակային ճնշման չափում

1

144

Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք

Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքի բուժքույր

1-7 օրեր

 

Սրտի կծկումների հաճախականության չափում

1

144

Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք

Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքի բուժքույր

1-7 օրեր

 

Պուլս
օքսիմետրիա

1

144

Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք

Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքի բուժքույր

1-7 օրերը

 

Ծայրամասային երակային
կաթետերի տեղադրում

1

1

Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք

Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքի բուժքույր

1-7 օրերը

 

Միզապարկի կաթետերավորում

1

1

Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք

Ինտենսիվ թերապևտ

1-7 օրերը

 

Կենտրոնական երակային
կաթետերի տեղադրում

1

1

Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք

Ինտենսիվ թերապևտ

1-7 օրերը

 

Ինտենսիվ թերապևտի խորհրդատվություն

1

21

Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք

Ինտենսիվ թերապևտ

1-7 օրերը

 

Նեղ մասնագետի խորհրդատվություն

1

2

Այլ բաժանմունքներ

Ցանկացած նեղ մասնագետ

1-7 օրերը

7.2. Ախտորոշման, բուժման և խորհրդատվությունների պահանջներ

 

Լրացուցիչ ցանկ

 

Ծածկագիր

Անվանում

Տրամադրման հաճախա-կանություն

Միջին քանակ

Ստորաբաժանում

Մասնագետ

Կատարման ժամկետներ

 

Ստորին վերջույթների դուպլեքս հետազոտություն

0.1

1

Ճառագայթաբա-նական ախտորոշման ծառայություն

Բժիշկ-ճառագայթաբան
/տեխնիկ

1-7 օրերը

 

Կրծքավանդակի ռենտգեն հետազոտություն

0.25

2

Ճառագայթաբա-նական ախտորոշման ծառայություն

Բժիշկ-ճառագայթա-բան/տեխնիկ

1-7 օրերը

 

Բազմաօրգանային ՀՇ հետազոտություն

0.25

1

Ճառագայթաբա-նական ախտորոշման ծառայություն

Բժիշկ-ճառագայթա-բան/տեխնիկ

1-7 օրեր

 

Ուլտրաձայնային Էխո
սրտագրություն

0.25

1

Ճառագայթաբա-նական ախտորոշման ծառայություն

Բժիշկ-ճառագայթա-բան/տեխնիկ

1-3 օրեր

 

Արյան մեջ հակա ԴՆԹ հակամարմինների մակարդակի որոշում

0.25

1

Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն

Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ

1-7 օրերը

 

Արյան մեջ էլեկտրոլիտների (Mg, Ca)
մակարդակի որոշում

0.1

1

Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն

Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ

1-7 օրերը

 

Արյան մեջ
C-ռեակտիվ սպիտակուցի
մակարդակի որոշում

0.25

1

Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն

Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ

1-7 օրերը

 

Արյան մեջ
պրոկալցիտոնինի
մակարդակի որոշում

0.25

1

Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն

Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ

1-7 օրերը

 

Շնչափողի ինտուբացիա

0.1

1

Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք

Ինտենսիվ թերապևտ

1-7 օրերը

 

Շնչափողի սանացիա

0.1

14

Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք

Ինտենսիվ թերապևտ

1-7 օրերը

 

Բրոնխոսկոպիա

0.1

2

Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք

Ինտենսիվ թերապևտ/էնդոսկոպիստ

1-7 օրերը

 

Թոքերի արհեստական օդափոխություն

0.1

1

Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք

Ինտենսիվ թերապևտ

1-7 օրերը

 

Պլևրալ խոռոչի դրենավորում

0.2

1

Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք

Թոքային վիրաբույժ

1-7 օրերը

 

Դիլատացիոն հարմաշկային շնչափողահատում

0.1

1

Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք

Ինտենսիվ թերապևտ

1-7 օրերը

 

Զարկերակային կաթետերի տեղադրում

0.1

1

Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք

Ինտենսիվ թերապևտ

1-7 օրերը

8. Դեղերի հիմնական և լրացուցիչ ցանկեր

8.1. Դեղորայքային բուժման պահանջներ

 

Հիմնական ցանկ

 

ԴԹԽ

ԱԹՔԴ

ՄՈԱ

Նշանակման հաճախա-կանություն

ԿՈԴ

ՀԿԴ

Մասնագետ

Կատարման
ժամկետներ

Հակամակարդիչներ՝

Հեպարին

B01AB06

Ֆրաքսիպարին

1

0.3 մլ

0.9 մլ

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

1-7 օր

Էլեկտրոլիտների լուծույթներ

B05CB01

0.9% NaCL

1

2.0 լ

14.0 լ

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

1-7 օր

Էլեկտրոլիտների լուծույթներ

B05BB01

Ռինգերի լուծույթ

1

2.0 լ

14.0 լ

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

1-7 օր

Էլեկտրոլիտների

լուծույթներ

B05BB01

Հավասարակշռված ջրաաղային լուծույթ

1

2.0 լ

14.0 լ

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

1-7 օր

Բժշկական գազեր

V03AN01

Թթվածին

1

5.76 լ

40.32 լ

Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքի բուժքույր

1-7 օր

8.2. Դեղորայքային բուժման պահանջներ

 

Լրացուցիչ ցանկ

 

ԴԹԽ

ԱԹՔ

ՄՈԱ

Նշանակման հաճախա-կանություն

ԿՈԴ

ՀԿԴ

Մասնագետ

Կատարման
ժամկետներ

Հակաբիոտիկներ՝ կարբապենեմ

J01DH02

Մերոպենեմ

0.2

1.5 գ

10.5 գ

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

1-7 օր

Հակաբիոտիկներ՝ կարբապենեմ

J01DH51

Իմիպենեմ
/ցիլաստատին

0.2

2.0 գ

14.0 գ

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

1-7 օր

Հակաբիոտիկներ՝
Պենիցիլին

J01CR05

Պիպերացիլին
/տազոբակտամ

0.2

18.0 գ

126.0 գ

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

1-7 օր

Հակաբիոտիկներ՝
Ցեֆալոսպորին

J01DE01

Ցեֆեպիմ

0.2

4.0 գ

28.0 գ

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

1-7 օր

Հակաբիոտիկներ՝ ցեֆալոսպորին

J01DD01

Ցեֆոտաքսիմ

0.1

8.0 գ

56.0 գ

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

1-7 օր

Հակաբիոտիկներ՝ ցեֆալոսպորին

J01DD04

Ցեֆտրիաքսոն

0.1

4.0 գ

28.0 գ

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

1-7 օր

Հակաբիոտիկներ՝ ցեֆալոսպորին

J01DD02

Ցեֆտազիդիմ

0.1

6.0 գ

42.0 գ

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

1-7 օր

Հակաբիոտիկներ՝ ֆթորխինոլոն

J01MA12

Լևոֆլոքսացին

0.2

0.5 գ

3.5 գ

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

1-7 օր

Հակաբիոտիկներ՝ ֆթորխինոլոն

J01MA14

Մոքսիֆլոքսացին

0.2

0.4 գ

2.8 գ

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

1-7 օր

Հակաբիոտիկներ՝ ամինոգլիկոզիդ

J01GB06

Ամիկացին

0.1

1.0 գ

7.0 գ

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

1-7 օր

Հակաբիոտիկներ՝
գլիկոպեպտիդ

J01XA01

Վանկոմիցին

0.1

1.0 գ

7.0 գ

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

1-7 օր

Հակաբիոտիկներ՝
իմիդազոլի ածանցյալ

J01XD01

Մետրոնիդազոլ

0.1

1.5 գ

10.5 գ

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

1-7 օր

Համակարգային օգտագործման հակասնկայիններ

J02AC01

Ֆլյուկոնազոլ

0.1

0.4 գ

2.8 գ

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

1-7 օր

Պլազմայի փոխարինման
միջոցներ

B05AA01

Ալբումինի
20% լուծույթ

0.25

200 մլ

600 մլ

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

1-7 օր

Ալֆա-ադրենոմիմետիկներ

C01CA03

Նորէպինեֆրին

0.01

2.0 մգ

6.0 մգ

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

1-7 օր

Կարդիոտոնիկներ

C01CA07

Դոբուտամին

0.01

1.8 մգ

3.6 մգ

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

1-7 օր

Ադրենոմիմետիկներ

C01CA04

Դոպամին

0.01

1.8 մգ

3.6 մգ

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

1-7 օր

Քնաբեր միջոցներ

N05CD08

Միդազոլամ

0.1

15.0 մգ

105.0 մգ

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

1-7 օր

Ալֆա-ադրենոմիմետիկներ

N05CM18

Դեքսմեդետոմիդին

0.1

400 մկգ

400 մկգ

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

1 օր

Ընդհանուր անզգայացման ոչ ինհալացիոն միջոցներ

N01AX10

Պրոպոֆոլ

0.1

800 մգ

800 մգ

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

1 օր

Ափիոնային անզգայացնող միջոցներ

N02AX02

Տրամադոլ

0.1

200 մգ

600 մգ

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

1-7 օր

Ցավազրկող ոչ թմրեցուցիչ
միջոցներ

N02BE01

Պարացետամոլ

0.5

1.5 գ

6.0 գ

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

1-7 օր

Ցավազրկող ոչ թմրեցուցիչ
միջոցներ

N02BB02

Մետամիզոլ

0.5

1.0 գ

3.0 գ

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

1-7 օր

Ոչ ստերոիդ հակաբորբոքային միջոցներ

M01AB05

Դիկլոֆենակ

0.5

75.0 մգ

150.0 մգ

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

1-7 օր

Ոչ ստերոիդ հակաբորբոքային միջոց

M01AB15

Կետորոլակ

0.5

30.0 մգ

60.0 մգ

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

1-7 օր

Միոռելաքսանտներ

M03AC04

Ատրակուրիումի բեզիլատ

0.05

300 մգ

600 մգ

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

2 օր

Ալֆա-բետա ադրենոմիմետիկներ

C01CA24

Ադրենալին

0.05

9.0 մգ

9.0 մգ

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

1 օր

Հակաառիթմիկ միջոցներ

C01BD01

Ամիոդարոն

0.05

600 մգ

600 մգ

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

1 օր

Մ-խոլինո
արգելակիչներ

S01FA01

Ատրոպին

0.05

10.0 մգ

30.0 մգ

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

1 օր

Կորտիկո
ստերոիդներ

H02AB04

Մեթիլպրեդինզոլոն

0.25

60 մգ

240 մգ

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

1-3 օր

Կորտիկո
ստերոիդներ

H02AB07

Պրեդնիզոլոն

0.25

50 մգ

250 մգ

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

1-5 օր

Հակաացիդեմիկ միջոցներ

B05CB04

Նատրիումի բիկարբոնատ

0.1

2.0 գ

2.0 գ

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

1 օր

Պրոտոնային պոմպի արգելակիչներ

A02BC01

Օմեպրազոլ

0.5

20.0 մգ

140.0 մգ

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

1-7 օր

Պրոտոնային պոմպի արգելակիչներ

A02BC02

Պանտոպրազոլ

0.5

40.0 մգ

280.0 մգ

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

1-7 օր

Դոֆամինային ընկալիչների կենտրոնական արգելակիչներ

A03FA01

Մետոկլոպրամիդ

0.1

40.0 մգ

40.0 մգ

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

1-7 օր

   

Էնտերալ սնուցում

0.5

750
կկալ/օրը

5250
կկալ/օրը

Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր

1-7 օր

 

9. Պահանջներ աշխատանքի ռեժիմի, հանգստի, բուժման կամ վերականգնման նկատմամբ

Սույն գործելակարգի համաձայն, տվյալ պահանջների կատարումը պարտադիր չէ:

 

10. Պահանջներ սննդակարգի նշանակման և սահմանափակումների վերաբերյալ

Սույն գործելակարգի համաձայն, ցածր կալորիականությամբ (500 կկալ/օրը) էնտերալ սնուցումն առաջին ընտրության տարբերակն է: Վերջինիս անհնարինության պարագայում (օրինակ, ստամոքս-աղիքային ուղու անանցանելիության նշաններ) միայն հարկավոր է քննարկել պարէնտերալ սնուցման տարբերակները:

 

11. Հիվանդի հոժարակամ տեղեկացված համաձայնության ստացման առանձնահատկությունները գործելակարգը կատարելիս և հիվանդին, ինչպես նաև ընտանիքի անդամներին լրացուցիչ տեղեկատվության տրամադրում

Հարկավոր է պացիենտի և/կամ նրա ներկայացուցիչների հետ համատեղ քննարկել ՀՈՒՀ-ի համալիր բուժման խնդիրները և հավանական ելքերը հնարավորինս շուտ և ոչ ուշ, քան ախտորոշմանը հաջորդող 72 ժամերի ընթացքում:

 

12. Հիվանդի տվյալ մոդելի հնարավոր ելքերը

Հիվանդի տվյալ մոդելի հնարավոր ելքերի ցանկ

 

Ելքի անվանում

Ելքի զարգացման հաճախականություն

Ելքին հասնելու մոտավոր ժամկետ

Բժշկական օգնության ցուցաբերման հաջորդականություն

Ապաքինում ֆիզիոլոգիական գործընթացի կամ ներգրավված օրգանի ֆունկցիայի մասնակի վերականգնմամբ

90%

3 ամիս

Անցում համապատասխան վերականգնողական ուղեցույցին/գործելակարգին

Ապաքինում ֆիզիոլոգիական գործընթացի կամ ներգրավված օրգանի ֆունկցիայի ամբողջական կորստով

15%

3 ամիս

Անցում համապատասխան վերականգնողական ուղեցույցին/գործելակարգին

Բժշկահարույց
բարդությունների զարգացում

10%

Ցանկացած փուլում

Անցում համապատասխան ախտաբանության բուժման ուղեցույցին/գործելակարգին

Մահվան ելք

5%

Ցանկացած փուլում

 

Հավելված 1

 

Աղյուսակ 1

 

Արտահիվանդանոցային թոքաբորբերի ծանրության գնահատման համակարգ

(ATS/IDSA 2007)

 

Մեծ ցուցանիշներ

Փոքր ցուցանիշներ

• Թոքերի արհեստական օդափոխության կարիք

• Սեպտիկ շոկ անոթասեղմիչ դեղորայքի պահանջով

• Զարկերակային pH ≤ 7.3*

* ավելացվել է 2013 թ. համակարգի զգայունությունը բարելավելու նպատակով

• Շնչառության հաճախականությունը ≥ 30/ր**

• PaO2 /FiO2  ≤ 250**

• Բազմաբլթային ինֆիլտրատներ

• Շփոթվածություն/ապակողմնորոշում

• Ուրեմիա (արյան միզանյութի ազոտ) ≥ 20 մգ/դլ

• Լեյկոպենիա ≤ 4.000 մմ3

• Թրոմբոցիտոպենիա ≤ 100.000

• Հիպոթերմիա < 360C

• Հիպոտենզիա, որը պահանջում է ինտենսիվ ինֆուզիոն թերապիա

** ոչ միջամտական շնչառական օգնության կարիքը կարող է փոխարինել այս ցուցանիշներին

ԻԹԲ ընդունման ցուցումներն են՝ ցանկացած մեծ ցուցանիշի կամ ≥ 2 փոքր ցուցանիշների առկայություն:

Աղյուսակ 2

 

Արտահիվանդանոցային թոքաբորբերի ծանրության գնահատման սանդղակ

 

CURB-65

 

Ցուցանիշ

Միավոր

Գիտակցության մթագնում

1

Արյան միզանյութի ազոտ > 19 մգ/դլ

1

Շնչառության հաճախականություն ≥ 30/ր

1

Զարկերակային սիստոլիկ ճնշում < 90 մմ ս.ս.
կամ
Զարկերակային դիաստոլիկ ճնշում ≤ 60 մմ ս.ս.

1

Տարիք ≥ 65տ

1

Ընդհանուր միավորներ

  

Արդյունքների վերլուծություն

 

CURB-65 արժեք

Մահացություն (%)

Բուժման վայր

0

0.6

Արտահիվանդանոցային պայմաններ

1

2.7

2

6.8

Կարճատև հոսպիտալացում կամ հսկվող արտահիվանդանոցային վարում

3

14

Հոսպիտալացում, ԻԹԲ՝ հատկապես 4-5 ցուցանիշների դեպքում:

4 կամ 5

27.8

Աղյուսակ 3

 

Արտահիվանդանոցային թոքաբորբով պացիենտների թոքերի արհեստական օդափոխության և անոթասեղմիչների կարիքի հավանականության գնահատման համակարգ

 

SMART-COP

Կրծքավանդակի ռենտգեն հետազոտությամբ հաստատված արտահոսպիտալային թոքաբորբ

 

Ներմուծեք նկարագրությունը_20420

Ցուցանիշ

Միավոր

Սիստոլիկ ԶՃ < 90 մմ ս.ս.

2

Բազմաբլթային ընդգրկվածություն կրծքավանդակի ռենտգեն հետազոտությամբ

1

Ալբումին < 3.5 գ/դլ

1

Շնչառության հաճախականություն ըստ տարիքի՝
≤ 50տ՝ ≥ 25/ր
> 50տ՝ ≥ 30/ր

1

Հաճախասրտություն ≥ 125/ր

1

Գիտակցության խանգարում (նոր սկսած)

1

Վատ օքսիգենացիա ըստ տարիքի՝

≤ 50 տ

PaO2  < 70 մմ ս.ս. կամ

SatO2  ≤ 93% կամ

(եթե ստանում է թթվածին) PaO2 /FiO2  < 333

> 50 տ

PaO2  < 60 մմ ս.ս. կամ

SatO2 ≤ 90% կամ

(եթե ստանում է թթվածին) PaO2 /FiO2  <250

2

Զարկերակային pH < 7.35

2

Ընդհանուր միավորներ

  

Արդյունքների վերլուծություն

 

Ընդհանուր միավորները

ԹԱՕ կամ անոթասեղմիչների կարիք

0-2

ցածր ռիսկ

3-4

չափավոր ռիսկ (8 պացիենտից 1-ը)

5-6

բարձր ռիսկ (3 պացիենտից 1-ը)

≥7

շատ բարձր ռիսկ (3 պացիենտից 2-ը)

Հավելված 2

 

ԱԹ էմպիրիկ ՀԲԹ-ի խորհուրդ տրվող տարբերակները

 

ԲԿՄ (MRSA, P.aeruginosa) առկայության ռիսկը բացակայում է/ցածր է

- Ցեֆտրիաքսոն կամ ցեֆոտաքսիմ կամ ամպիցիլին-սուլբակտամ + ազիտրոմիցին/կլարիտրոմիցին
- Ցեֆտրիաքսոն կամ ցեֆոտաքսիմ կամ ամպիցիլին-սուլբակտամ + մոքսիֆլոքսազին/լևոֆլոքսացին*

Առկա է ԲԿՄ (P.aeruginosa) ռիսկ

- Պիպերացիլին-տազոբակտամ կամ իմիպենեմ կամ մերոպենեմ կամ ցեֆեպիմ կամ ցեֆտազիդիմ + մոքսիֆլոքսազին/լևոֆլոքսացին*

Առկա է ԲԿՄ (MRSA) ռիսկ

- Վանկոմիցին** (ավելացնել վերոնշյալ սխեմաներին)

Պենիցիլինների և ցեֆալոսպորինների հանդեպ ալերգիա և ԲԿՄ (MRSA, P.aeruginosa) առկայության ռիսկի բացակայություն

- Լևոֆլոքսացին*
- Մոքսիֆլոքսացին*
- Լևոֆլոքսացին + Ազտրեոնամ***

Պենիցիլինների և ցեֆալոսպորինների հանդեպ ալերգիա և ԲԿՄ (MRSA, P.aeruginosa) առկայության ռիսկ

- Լևոֆլոքսացին/ Մոքսիֆլոքսացին* + գենտամիցին/ամիկացին

* Վանկոմիցինի և պիպերացիլին-տազոբակտամի համադրությունից հարկավոր է խուսափել՝ ելնելով երիկամային անբավարարության բարձր ռիսկից:

** Կարելի է օգտագործել ֆտորխինոլոնների ներմուծման էնտերալ ճանապարհը:

*** Ներկայումս Հայաստանում գրանցված չէ:

Փոփոխման պատմություն
Փոփոխող ակտ Համապատասխան ինկորպորացիան
Փոփոխված ակտ
Փոփոխող ակտ Համապատասխան ինկորպորացիան