ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ

ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐ

14 մարտի 2019 թ.

N 15-Ն

Հ Ր Ա Մ Ա Ն

ՀԱՐՎԻՐԱՀԱՏԱԿԱՆ ՇՐՋԱՆՈՒՄ ԱՐՅԱՆ ԽՆԱՅՄԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ

Հիմք ընդունելով «Բնակչության բժշկական օգնության և սպասարկման մասին» Հայաստանի Հանրապետության օրենքի 19.3 հոդվածի 1-ին մասի 10-րդ կետը`

Հրամայում եմ`

Հաստատել` «Հարվիրահատական շրջանում արյան խնայման գործելակարգ»-ը` համաձայն հավելվածի:

Ա. Թորոսյան

ՀԱՐՎԻՐԱՀԱՏԱԿԱՆ ՇՐՋԱՆՈՒՄ ԱՐՅԱՆ ԽՆԱՅՄԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳ

Ընդհանուր դրույթներ

Հարվիրահատական շրջանում արյան բաղադրամասերի (ԱԲ) փոխներարկումներն ավելացնում են հյուսվածքների թթվածնով մատակարարումը և կանխում հյուսվածքային հիպօքսիան: Միևնույն ժամանակ, արյան փոխներարկումների ժամանակ դիտվում են (ԱՓ) մի շարք լուրջ բարդություններ՝ ալերգիկ ռեակցիաներ, շնչական և/կամ երիկամային անբավարարություն, ինֆեկցիաների վտանգ և այլն: Նախավիրահատական շրջանում սակավարյունությունը լայն տարածված է, այն հանդիպում է վիրաբուժական պացիենտների շուրջ մեկ երրորդի շրջանում: Արյան բաղադրամասերի՝ էրիթրոցիտար զանգվածի (ԷԶ), թրոմբոցիտար զանգվածի (ԹԶ), թարմ սառեցված պլազմայի (ԹՍՊ) կամ պրոթրոմբինի խտության արժեքները բարձր են ամբողջ աշխարհում, քանի որ մշտապես առկա է վերջիններիս պակաս և արտադրման ընթացքում կիրառվում են բարձր տեխնոլոգիաներ: Այսպիսով, էԶ արժեքը մի շարք զարգացած երկրներում տատանվում է 200-500 ԱՄՆ դոլարի սահմաններում: Մշակվել են արյան խնայման մարտավարություններ (ԱԽՄ), որոնք թույլ են տալիս առավելագույնս նվազեցնել ԱՓ-ի քանակը, խնայելով ԱԲ-ն միայն հստակ ցուցված դեպքերի համար, երբ դրանց փոխներարկման առավելությունները գերակշռում են հնարավոր բարդություններին:

ԱԽՄ-ի սկզբունքային տարրերն են՝ պացիենտի սեփական էրիթրոցիտների քանակի առավելագույն ավելացումը, հարվիրահատական արյան կորստի նվազեցումը, ալոգեն կամ աուտոլոգ արյան փոխներարկումների ցուցումների օպտիմալացումը: Այլ կերպ, այս մոտեցումը կոչվում է ԱՓ ռեստրիկտիվ մարտավարություն։ ԱԽՄ-ն պահանջում է բազմամասնագիտական թիմի՝ վիրաբույժի, անեսթեզիոլոգի, ինտենսիվ թերապևտի, սրտաբանի, արյունաբանի կամ այլ վիրաբուժական մասնագետների ներդաշնակ աշխատանք: Սույն գործելակարգում ԱԽՄ-ն պայմանականորեն բաժանվել է ըստ փուլերի՝

▪ նախավիրահատական

▪ ներվիրահատական

▪ հետվիրահատական

ԱԲ-ի փոխներարկման ցուցումները, բացառությամբ սրտամկանի իշեմիայով տառապող պացիենտներից, առանձին ախտաբանությունների ժամանակ կամ հակաթրոմբոցիտար դեղորայքի փոփոխման մարտավարությունները ներառված չեն և քննարկվում են համապատասխան փաստաթղթերում:

Գործելակարգի մշակման հիմքը

Սույն գործելակարգը մշակվել է Հայաստանի անեսթեզիոլոգների և ինտենսիվ թերապևտների միության անդամների կողմից հետևյալ արդի գրականության տվյալների հիման վրա.

- American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Management. Practice guidelines for perioperative blood management : an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Management Anesthesiology. 2015 Feb ;122(2) :241-75. Doi : 10.1097/ALN.0000000000000463.

- S V Thakrar, B Clevenger, S Mallett, Patient blood management and perioperative anaemia, BJA Education, Volume 17, Issue 1, 1 January 2017, Pages 28–34, https://doi.org/10.1093/bjaed/mkw061.

- Manjuladevi M, Vasudeva Upadhyaya K. Perioperative blood management. Indian Journal of Anaesthesia. 2014 ;58(5) :573-580. Doi :10.4103/0019-5049.144658.

Գործելակարգի պացիենտի մոդել

Սույն գործելակարգի պացիենտի մոդելն են բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող հաստատությունների մեծահասակ պացիենտները, որոնց սպասվում են տարբեր տեսակի վիրաբուժական միջամտություններ (Աղյուսակ 1):

Աղյուսակ 1

Արտահիվանդանոցային թոքաբորբով մեծահասակ պացիենտի մոդել

Հապավումներ

ԱԲ -արյան բաղադրամասեր

ԱՓ - արյան փոխներարկումներ

ԱԽՄ - արյան խնայման մարտավարություններ

ԷԶ - էրիթրոցիտար զանգված

ԹՍՊ - թարմ սառեցված պլազմա

ԹԶ - թրոմբոցիտար զանգված

1. Նախավիրահատական շրջան

1.1 Հավաքագրել հիվանդության պատմությունը՝ ուշադրություն դարձնելով հետևյալ փաստերի վրա.

1.1.1 նախկինում ստացած ԱՓ` ներառյալ բարդությունները,

1.1.2 թրոմբոտիկ դրվագներ անցյալում,

1.1.3 ժառանգական բնույթի մակարդելիության շեղումներ,

1.1.4 օրգան համակարգերի իշեմիկ բնույթի հիվանդությունների առկայություն (օրինակ, սրտի իշեմիկ հիվանդություն), որոնք կարող են փոփոխել փոխներարկման ցուցումները:

1.2 Իրազեկել պացիենտին հավանական կամ սպասվող ԱՓ-ի մասին, տրամադրելով տեղեկատվություն վերջիններիս նպատակների, օգուտների և հնարավոր բարդությունների վերաբերյալ: Ստանալ ԱՓ-ի իրականացման իրազեկված համաձայնություն:

1.3 Բարելավել հեմոգլոբինի նախավիրահատական արժեքները՝ վաղ ախտորոշելով և պայքարելով սակավարյունության դեմ.

1.3.1 երկաթ անբավարարության սակավարյունության պարագայում նշանակել երկաթի դեղպատրաստուկներ (պլանավորված վիրահատությունից առնվազն մեկ շաբաթ առաջ).

1.3.2 քրոնիկական հիվանդություններով պայմանավորված սակավարյունության դեպքում կարելի է քննարկել էրիթրոպոետինների կիրառումը:

1.4 Նվազագույնի հասցնել լաբորատոր հետազոտությունների համար կատարվող արյան նմուշառումները:

1.5 Քննարկել հակաթրոմբոցիտար և հակամակարդիչ դեղորայքի ժամանակավոր ընդհատման, փոխարինման և/կամ հետադարձ ազդեցության (ռևերսի) հարցերը:

1.6 Քննարկել աուտոլոգ արյան ձեռքբերման և կոնսերվացման հիմնավորվածությունը և տեխնիկական հնարավորությունները: Այս մեթոդը կիրառվում է պլանավորված վիրահատական միջամտությունից առնվազն մեկ շաբաթ առաջ:

1.7 Վիրաբույժի հետ համատեղ քննարկել պլանավորվող միջամտության հնարավոր արյան կորուստը և նախատեսվող գործողությունների պլանը:

2. Ներվիրահատական շրջան

2.1 Վիրաբուժական մոտեցումներ.

2.1.1 նվազագույն ինվազիվ միջամտությունների նախապատվություն,

2.1.2 պատշաճ վիրաբուժական տեխնիկա,

2.1.3 տեղային անոթասեղմիչների և հեմոստատիկների կիրառում,

2.1.4 տուրնիկետների կիրառում։

2.2 Անեսթեզիոլոգիական մոտեցումներ.

2.2.1 երակային կանգի կանխարգելում՝ պացիենտի ճիշտ դիրքավորում, խուսափում բարձր ներկրծքային ճնշումից և հիպերկապնիայից,

2.2.2 հիպոթերմիայի կանխարգելում և շտկում,

2.2.3 ընտրության դեպքում՝ էպիդուրալ/ողնուղեղային անզգայացման նախապատվություն,

2.2.4 կառավարվող հիպոտենզիայի կիրառում` ըստ խիստ ցուցումների,

2.2.5 ծավալուն վիրահատություններից առաջ, որոնք ենթադրում են մեծ արյան կորուստ, քննարկել տրանեքսամաթթվի (1գ ն/ե 10ր ընթացքում հաջորդիվ 1գ շարունակական ինֆուզիա 8 ժամվա ընթացքում) կանխարգելիչ ներմուծման հարցը:

2.3 Վիզուալ և լաբորատոր վերահսկում.

2.3.1 անեսթեզիոլոգը, վիրաբույժը պետք է մշտապես գնահատեն վիրահատական դաշտը միկրոանոթային և/կամ մակրոանոթային արյունահոսությունների առումներով.

2.3.2 անհրաժեշտության դեպքում կատարել կրկնակի մակարդելիության թեստեր.

2.3.3 շարունակական վերահսկել կենսական կարևոր ֆունկցիաները և հյուսվածքների պերֆուզիայի նշանները:

2.4 Սուր նորմովոլեմիկ հեմոդիլյուցիա.

2.4.1 ցուցված է միայն, երբ ակնկալվում է շրջանառող արյան ծավալի ≥ 20% կորուստ և նախավիրահատական հեմոգլոբինը ≥ 10 գ/լ.

2.4.2 հարկավոր է մանրամասն վերլուծել սպասվող օգուտը և հնարավոր բարդությունների (սրտամկանի իշեմիա, գլխուղեղի արյան շրջանառության խանգարումներ) հավանականությունը.

2.4.3 աուտոլոգ արյան փոխներարկումը պետք է կատարվի վերցնելուց < 6 ժամերի ընթացքում:

2.5 Ռեինֆուզիա.

2.5.1 հակացուցումներն են՝ վիրահատական դաշտի մանրէային կոնտամինացիան (աղիքի պերֆորացիա), ճարպի կամ ամնիոտիկ հեղուկների առկայությունը:

2.6 Սել սեյվերներ.

2.6.1 լայն կիրառվում են սրտային և մագիստրալ անոթների վիրաբուժությունում, լյարդի փոխպատվաստումների և զանգվածային մանկաբարձական կամ վնասվածքային արյունահոսությունների ժամանակ.

2.6.2 ամնիոտիկ հեղուկով կոնտամինացիան հակացուցում չի հանդիսանում սել սեյվերի կիրառմանը` մանկաբարձական արյունահոսությունների ժամանակ.

2.6.3 մանկաբարձական արյունահոսությունների դեպքում հարկավոր է օգտագործել լեյկոցիտների ֆիլտր.

2.6.4 հակացուցումներն են՝ մանրէային կոնտամինացիան, տեղային հեմոստատիկ դեղորայքի, ինչպես նաև որովայնի խոռոչի սանացիայի համար կիրառվող հականեխիչ հեղուկների առկայությունը:

3. Հետվիրահատական շրջան

3.1 Շարունակական գնահատել ընթացիկ արյան կորուստը՝ ներառյալ դրենաժներից և/կամ վիրահատական վերքից:

3.2 Կիրառել կրկնակի վիրաբուժական միջամտություն պահանջող հետվիրահատական արյան կորստի նախապես մշակված ընթացակարգեր, օրինակ, երկու ժամից ավելի տևողությամբ պլևրալ դրենաժից > 150 մլ/ժամը արյան կորստի դեպքում քննարկել կրկնակի թորակոտոմիայի հարցը:

3.3 Կանխարգելել հիպոթերմիան և հեմոդիլյուցիան:

3.4 Շարունակական վերահսկել մակարդելիությունը:

3.5 Նվազագույնի հասցնել լաբորատոր հետազոտությունների համար կատարվող արյան նմուշառումները:

4. ԱՓ-ի ռեստրիկտիվ մարտավարություն

4.1 Ռեստրիկտիվ մարտավարությունը ենթադրում է արյան և ԱԲ-ի խելամիտ և հիմնավորված կիրառում, որը թույլ է տալիս առավելագույնի հասցնել պացիենտի համար փոխներարկումից ակնկալվող առավելությունները՝ կանխարգելելով փոխներարկումների բարդությունները և կողմնակի ազդեցությունները:

4.2 ԷԶ-ի փոխներարկման որոշումը չպետք է հիմնվի միայն հեմոգլոբինի արժեքի վրա, այլ պետք է հիմնավորվի պացիենտի կլինիկական վիճակի և ուղեկցող ախտաբանությունների ընդլայնված վերլուծությամբ:

4.3 Սրտամկանի կամ գլխուղեղի իշեմիայի բացակայության պարագաներում հետվիրահատական շրջանում ԱՓ-ն հազվադեպ է ցուցված, երբ հեմոգլոբինը ≥ 80 գ/լ:

4.4 Սրտամկանի կամ գլխուղեղի իշեմիայով հետվիրահատական պացիենտների շրջանում, երբ հեմոգլոբինի մակարդակը 70-100 գ/լ է, խելամիտ է կատարել մեկ միավոր ԷԶ-ի փոխներարկում՝ հետագա վիճակի վերագնահատմամբ:

4.5 Թրոմբոցիտների ≥ 50 x 109 /լ հարվիրահատական արժեքները կամ INR ≤ 2 կարող են համարվել տանելի պացիենտների գերակշռող մեծամասնության համար:

5. Բժշկական ծառայությունների հիմնական և լրացուցիչ ցանկեր

5.1. Ախտորոշման, բուժման և խորհրդատվությունների պահանջներ

Հիմնական ցանկ

5.2. Ախտորոշման, բուժման և խորհրդատվությունների պահանջներ

Լրացուցիչ ցանկ

6. Դեղերի հիմնական և լրացուցիչ ցանկեր

6.1. Դեղորայքային բուժման պահանջներ

Հիմնական ցանկ

6.2 Դեղորայքային բուժման պահանջներ

Լրացուցիչ ցանկ

7. Պահանջներ աշխատանքի ռեժիմի, հանգստի, բուժման կամ վերականգնման վերաբերյալ

Սույն գործելակարգի համաձայն, տվյալ պահանջների կատարումը պարտադիր չէ:

8. Պահանջներ սննդակարգի նշանակման և սահմանափակումների վերաբերյալ

Սույն գործելակարգի համաձայն, ցածր կալորիականությամբ (500 կկալ/օրը) էնտերալ սնուցումն առաջին ընտրության տարբերակն է: Վերջինիս անհնարինության պարագայում (օրինակ, ստամոքս-աղիքային ուղու անանցանելիության նշաններ) միայն հարկավոր է քննարկել պարէնտերալ սնուցման տարբերակները:

9. Առանձնահատկությունները պացիենտի ինքնակամ, տեղեկացված համաձայնության ստացման ժամանակ, հիվանդին, ինչպես նաև ընտանիքի անդամներին լրացուցիչ տեղեկատվության տրամադրում գործելակարգը կատարելիս

Հարկավոր է հնարավորինս շուտ՝ ոչ ուշ, քան ախտորոշմանը հաջորդող 72 ժամերի ընթացքում պացիենտի և/կամ նրա ներկայացուցիչների հետ համատեղ քննարկել ԱՓ-ի համալիր բուժման խնդիրները և հավանական ելքերը:

10. Հիվանդի տվյալ մոդելի հնարավոր ելքերը

Հիվանդի տվյալ մոդելի հնարավոր ելքերի ցանկ