ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ

ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐ

14 մարտի 2019 թ.

N 16-Ն

Հ Ր Ա Մ Ա Ն

ԻՆՏԵՆՍԻՎ ԹԵՐԱՊԻԱՅԻ ԲԱԺԱՆՄՈՒՆՔՈՒՄ ԴԻԱԲԵՏԻԿ ԿԵՏՈԱՑԻԴՈԶՈՎ ՄԵԾԱՀԱՍԱԿ ՊԱՑԻԵՆՏՆԵՐԻ ՎԱՐՄԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ

Հիմք ընդունելով «Բնակչության բժշկական օգնության և սպասարկման մասին» Հայաստանի Հանրապետության օրենքի 19.3 հոդվածի 1-ին մասի 10-րդ կետը`

Հրամայում եմ`

Հաստատել` «Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքում դիաբետիկ կետոացիդոզով մեծահասակ պացիենտների վարման գործելակարգ»-ը` համաձայն հավելվածի:

Ա. Թորոսյան

Հավելված Առողջապահության նախարարի 14 մարտի 2019 թ. N 16-Ն հրամանի

Ընդհանուր դրույթներ

Դիաբետիկ կետոացիդոզը (ԴԿԱ) նյութափոխանակության բարդ խանգարում է, որը բնորոշվում է հիպերգլիկեմիայով, ացիդոզով և կետոեմիայով։ Այն սովորաբար առաջանում է ինսուլինի բացարձակ կամ հարաբերական պակասի և վերջինիս հակազդող հորմոնների (գլյուկագոն, կորտիզոլ, կատեխոլամիններ և այլն) մակարդակի աճի հետևանքով I տիպի դիաբետով տառապող պացիենտների շրջանում։ ԴԿԱ-ի հաճախականությունը տատանվում է 4.6 մինչև 8 դրվագ՝ 1 000 դիաբետով պացիենտների շրջանում։ Չնայած վերջին տարիներին կանխարգելման, վաղ ախտորոշման և բուժման ոլորտներում գրանցված առաջընթացին և մահացության նվազմանը (7.96%-ից մինչև 0.67%), ԴԿԱ-ի տարածվածությունը, կլինիկական նշանակությունը և առողջապահական բեռը շարունակում են մնալ խիստ մտահոգիչ։ Այս համախտանիշն ամենահաճախ հրահրող գործոններից են ստորին շնչուղիների և միզուղիների վարակները։ Այլ պատճառներից կարելի է նշել լուրջ սոմատիկ պաթոլոգիաները (սրտամկանի ինֆարկտը, ինսուլտը, սեպսիսը), I տիպի դիաբետի առաջին մանիֆեստացիան, ինսուլինի ներմուծման ռեժիմների խախտումները, գլյուկոկորտիկոիդների, բարձր դեղաչափերով թիազիդային միզամուղների կամ երկրորդ սերնդի Գատիպիկգ նեյրոլեպտիկների օգտագործումը և այլն։

Ապացուցված է, որ ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքում (ԻԹԲ) ԴԿԱ-ի վարման գործելակարգերի և ընթացակարգերի առկայությունը նպաստում են բուժման ելքերի զգալի բարելավմանը։ Բուժման հիմնական բաղադրիչներն են՝ հեղուկների պակասի համալրումը, հիպերգլիկեմիայի շտկումը ինսուլինով, էլեկտրոլիտային խանգարումների վերահսկումը, թթվահիմնային շեղումների և ուղեկցող ինֆեկցիայի դեմ պայքարը։ Հարկավոր է հիշել, որ գրեթե բոլոր ԴԿԱ-ով պացիենտներն արտահայտված հիպովոլեմիկ են և ունեն կալիումի պակաս, որը կարող է հասնել մինչև 300-600 մԷկ/վ։ ԴԿԱ-ի հիմնական բարդություններն են՝ հիպոգլիկեմիան, հիպոկալիեմիան, գլխուղեղի այտուցը և թոքերի ոչ սրտածին այտուցը։

Գործելակարգի մշակման հիմքը

Սույն գործելակարգը մշակվել է Հայաստանի անեսթեզիոլոգների և ինտենսիվ թերապևտների միության անդամների կողմից՝ հետևյալ արդի գրականության տվյալների հիման վրա:

- Christopher Martin, Zeke J. McKinney, Daniel Hoody, and Lisa Fish (2016) DIABETIC KETOACIDOSIS CRITICAL CARE PATHWAY IMPLEMENTATION: INCORPORATION INTO EMR SIGNIFICANTLY DECREASES LENGTH OF STAY. Endocrine Practice: June 2016, Vol. 22, No. 6, pp. 673-678.

- https://www.uptodate.com/contents/diabetic-ketoacidosis-and-hyperosmolar-hyperglycemic-state-in-adults-clinical-features-evaluation-and- iagnosis?source=see_link

- https://www.uptodate.com/contents/diabetic-ketoacidosis-and-hyperosmolar-yperglycemic-state-in-adults-treatment?source=see_link

- Ketan K Dhatariya, Guillermo E Umpierrez Guidelines for management of diabetic ketoacidosis: time to revise? The Lancet Diabetes & Endocrinology Volume 5, No. 5, p321–323, May 2017

- Ketan K. Dhatariya, Priyathama Vellanki Treatment of Diabetic Ketoacidosis (DKA)/Hyperglycemic Hyperosmolar State (HHS): Novel Advances in the Management of Hyperglycemic Crises (UK Versus USA) Curr Diab Rep (2017) 17: 33

Գործելակարգի պացիենտի մոդել

Սույն գործելակարգի պացիենտի մոդելն են բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող հիմնարկների ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքներում գտնվող տարբեր ծագումնաբանությամբ և ծանրության աստիճանի ԴԿԱ-ով մեծահասակ պացիենտները (Աղյուսակ 1):

Աղյուսակ 1

Արտահիվանդանոցային թոքաբորբով մեծահասակ պացիենտի մոդել

Հապավումներ

ԴԿԱ - դիաբետիկ կետոացիդոզ

ՀՀՎ - հիպերօսմոլյար հիպերգլիկեմիկ վիճակ

ԻԹԲ - ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք

KCL - կալիումի քլորիդ

1. Սահմանում և կլինիկական պատկեր

1.1. ԴԿԱ-ն բնորոշվում է հիպերգլիկեմիայով (> 200 մգ/դլ (11 մմոլ/լ), մետաբոլիկ կետոացիդոզ (pH < 7.3 կամ պլազմայի բիկարբոնատը <15 մԷկ/Լ (15 մմոլ/լ) և բարձր անիոնային ճեղքի առկայությամբ:

1.2. Նատրիումի և գլյուկոզի տեղափոխումը ընկճող դեղորայք (sodium/glucose cotransporter 2, SGLT2 inhibitors) ընդունող պացիենտների շրջանում նկարագրված է նաև էուգլիկեմիկ կամ նվազագույն հիպերգլիկեմիկ ԴԿԱ ( ≤ 200 մգ/դլ (11 մմոլ/լ):

1.3. Ի տարբերություն ԴԿԱ-ի՝ հիպերօսմոլյար հիպերգլիկեմիկ վիճակները (ՀՀՎ) բնորոշվում են գերբարձր գլիկեմիայով (350 - 800 մգ/դլ), պլազմայի հիպերօսմոլյարությամբ (≥ 380 մոսմոլ/կգ) և կետոացիդոզի բացակայությամբ:

1.4. ԴԿԱ-ի կլինիկան սովորաբար զարգանում է արագ (<24 ժ) և բնորոշվում է ջրազրկման նշաններով՝ չոր լեզու, մաշկ և լորձաթաղանթներ, ծարավի զգացում, մաշկի տուրգորի նվազում, հաճախասրտություն և այլն։ Հաճախ կարող են նկատվել սրտխառնոց, փսխումներ և ցավեր որովայնում։

1.5. ԴԿԱ-ով պացիենտների մոտ հաճախ առկա է շնչառության յուրահատուկ ացետոնային հոտ:

1.6. ՀՀՎ-ին բնորոշ է համեմատաբար կլինիկական պատկերի ավելի դանդաղ զարգացում, որը հաճախ ներառում է նյարդաբանական շեղումներ՝ գիտակցության խանգարումներ, ֆոկալ նշաններ և այլն:

2. Բուժհաստատություններ

2.1. ԴԿԱ-ի կասկածով բոլոր պացիենտները պետք է անհապաղ ուղղորդվեն ստացիոնար բուժհաստատություն:

2.2. Ստացիոնար բուժհաստատությունում ԴԿԱ-ով պացիենտներին կարող են վարել ինչպես ներզատաբանական բաժանմունքներում, այնպես էլ ԻԹԲ-ում:

2.3. ԻԹԲ ընդունման ցուցանիշներն են.

2.3.1. գիտակցության խանգարումները,

2.3.2. այլ նյարդաբանական նշանների առկայությունը,

2.3.3. դժվար կառավարվող հիպովոլեմիան, որը պահանջում է ծավալային ինֆուզիոն թերապիա,

2.3.4. լուրջ ուղեկցող ախտաբանություն՝ դեկոմպենսացիայի շրջանում,

2.3.5. այլ բաժանմունքներում բավարար մակարդակով վերահսկման ապահովման դժվարությունները:

3. Վիճակի մեկնարկային գնահատում և հետազոտությունների ծավալ

3.1 Միացնել թթվածին և ապահովել գլխատակի բարձր դիրք՝ ≥300:

3.2 Ապահովել գիտակցության, զարկերակային ճնշման (ԶՃ), շնչառության հաճախության (ՀՇ), արյան թթվածնային հագեցվածության (SatO2), դիուրեզի և թթվահիմնային հավասարակշռության վերահսկում:

3.3 Կատարել արյան ընդհանուր և կենսաքիմիական հետազոտություններ, մեզի ընդհանուր հետազոտություն, մեզում կետոնների որոշում:

3.4 Կազմակերպել ԷՍԳ և որովայնի օրգանների գերձայնային հետազոտություն։

3.5 Համակարգչային շերտագրությունը կամ էխոսրտագրությունն անցկացվում է ըստ անհատական ցուցումների, ուղեկցող լուրջ սոմատիկ ախտաբանությունների կասկածի դեպքում:

4. Բուժում

Վոլեմիայի և էլեկտրոլիտների համալրում

4.1 Առաջնահերթ ապահովել վոլեմիայի համալրում՝ կրիստալոիդ լուծույթներ, հավասարակշռված ջրաաղային լուծույթներ:

4.2 Նույնիսկ թեթև ջրազրկման կլինիկական նշանների առկայության դեպքում հարկավոր է ենթադրել առնվազն 3 լ հեղուկի պակաս։ Ուստի, ներերակային ներարկումների ծավալը կարող է հասնել մինչև 3.5-4.0 լ:

4.2.1 Կրիստաոլիդների (օրինակ՝ 0.9% NaCl լուծույթի) ներմուծման տեմպը կարող է կազմել մինչև 1000 մլ/ժամը առաջիկա 2 ժամերի ընթացքում, հաջորդիվ կարգավորելով արագությունն ըստ վոլեմիայի գնահատման ցուցանիշների:

4.2.2 Հետագա ինֆուզիոն թերապիան սովորաբար շարունակվում է 250-500 մլ/ժամ արագությամբ:

4.2.3 Երբ գլիկեմիան հասնում է 200 մգ/դլ (11.1 մմոլ/լ) կրիստալիոդ հեղուկներին ավելացվում է գլյուկոզ:

4.2.4 Հարկավոր է անմիջապես սկսել կալիումի համալրումը, երբ վերջինիս մակարդակը < 5.3 մԷկ/լ է:

4.2.5 Եթե կալիումի մակարդակը ≤ 3.3 մԷկ/լ է, հարկավոր է ինֆուզիոն հեղուկներին ավելացնել կալիումի քլորիդ (KCl) 20 - 40 մԷկ/ժ արագությամբ։ Եթե կալիումի մակարդակը 3.3 - 5.3 մԷկ/լ է, ավելացնել 20 - 30 մԷկ/լ ինֆուզիոն հեղուկներ յուրաքանչյուր մեկ լիտրի համար:

4.2.6 Պլանային կարգով ֆոսֆատների լրացում խորհուրդ չի տրվում։ Այն պետք է իրականացվի միայն արտահայտված հիպոֆոսֆատեմիայի (≤ 0.32 մմոլ/լ) ժամանակ, հատկապես, երբ վերջինս ուղեկցվում է սիրտ-անոթային կամ շնչառական խանգարումներով:

4.2.7 Վերահսկել հեղուկային ծանրաբեռնվածությունը, հատկապես, սրտային խնդիրներով պացիենտների շրջանում՝ ծայրամասային այտուցներ, շնչառության դժվարացում, թաց խզզոցներ, դիուրեզ և այլն:

4.2.8 Խուսափել ցանկացած տեսակի կոլոիդային լուծույթների ներարկումներից:

4.3 Ինսուլինային թերապիա

4.3.1 ≥ 3.3 մԷկ/լ կալիումի մակարդակով պացիենտների շրջանում հարկավոր է անմիջապես սկսել ցածր դեղաչափերով ինսուլինային թերապիա:

4.3.2 ≤ 3.3 մԷկ/լ կալիումի մակարդակով պացիենտների շրջանում ինսուլինային թերապիան սկսել միայն վոլեմիայի նախնական համալրումից հետո:

4.3.3 Կարելի է կիրառել ինչպես ներերակային շարունակական, այնպես էլ արագ ազդեցության ինսուլիններ:

4.3.4 Շարունակական ինսուլինը ներարկվում է 0.1 Մ/կգ դեղաչափով, որին 5 րոպե անց հաջորդում է 0.1 Մ/կգ/ժ շարունակական ինֆուզիան։ Բոլյուսային ներմուծումը կարելի է բաց թողնել և միանգամից մեկնարկել շարունակական ինֆուզիան՝ ավելի բարձր դեղաչափերով՝ 0.14 Մ/կգ/ժ:

4.3.5 Երբ գլիկեմիան իջնում է 200 մգ/դլ (11.1 մմոլ/Լ) ինսուլինի շարունակական ինֆուզիայի արագությունը սահմանվում է 0.02 - 0.05 Մ/կգ/ժ:

4.3.6 Գլխուղեղի այտուցի կանխարգելման նպատակով, հարկավոր է խուսափել գլյուկոզի ≤ 200 մգ/դլ (11.1 մմոլ/Լ) արժեքներից ինդուլինային թերապիայի վաղ շրջանում:

4.3.7 Ենթամաշկային ինսուլինի ներմուծումները հեմոդինամիկ կայուն ԴԿԱ-ով պացիենտների շրջանում նույնպես արդյունավետ են:

4.3.8 Արագ ազդող ինսուլինի մեկնարկային 0.3 Մ/կգ ե/մ ներմուծումը պետք է հաջորդել 0.1 Մ/կգ դեղաչափերով յուրաքանչյուր ժամը մեկ մինչև 250 մգ/դԼ (13.9 մմոլ/Լ) գլիկեմիային հասնելը:

4.3.9 Հարկավոր է անցնել ինսուլինի ե/մ ներմուծումներին կետոացիդոզի վերանալուց հետո՝ pH >7.30, նատրիումի բիկարբոնատը՝ ≥15 մԷկ/Լ, շիճուկի անիոնային ճեղքը՝ <12 մԷկ/Լ

4.4 Բիկարբոնատային թերապիա

4.4.1 Բիկարբոնատային թերապիան խորհուրդ է տրվում մեկնարկել երբ pH ≤ 6.90:

4.4.2 Ավելի բարձր pH-ի արժեքների դեպքում նատրիումի բիկարբոնատի ներմուծումը կարելի է քննարկել միայն կյանքին սպառնացող հիպերկալիեմիայով պացիենտների շրջանում:

4.4.3 100 մԷկ նատրիումի բիկարբոնատը պետք է լուծել 400 մլ մանրէազերծ ջրի մեջ՝ ավելացնելով 20 մԷկ KCL և ներմուծել 2 ժամվա ընթացքում:

4.4.4 Հարկ է հիշել, որ նատրիումի բիկարբոնատի ներմուծման օգտակարությունը ԴԿԱ-ով պացիենտների շրջանում հստակ ապացուցված չէ և այն հղի է մի շարք բարդություններով՝ շնչառության ընկճմամբ, կետոնեմիայի վերացման հետաձգումով և մետաբոլիկ ալկալոզով:

5. Ընթացիկ լաբորատոր վերահսկում

5.1 Գլյուկոզը հարկավոր է ստուգել յուրաքանչյուր ժամը մեկ՝ մինչև վիճակի կայունանալը (տես՝ Կետ 7.):

5.2 Էլեկտրոլիտները, միզանյութը, կրեատինինը և երակային արյան pH-ը ստուգել յուրաքանչյուր 4-6 ժամը մեկ՝ կախված վիճակի ծանրությունից և բուժման հանդեպ արձագանքից:

5.3 Որոշել պլազմայի արդյունավետ օսմոլյարությունը (Posm) հետևյալ բանաձևի միջոցով՝ Posm = [2 x Na (մԷկ/Լ)] + [գլյուկոզ (մգ/դԼ) ÷  18] կամ Posm = [2 x Na (մմոլ/Լ)] + գլյուկոզ (մմոլ/Լ):

5.4 Այլ լաբորատոր ցուցանիշները՝ ըստ ցուցումների:

6. Վիճակի կայունացման ցուցանիշներ

6.1 Պարզ գիտակցություն:

6.2 Կայուն հեմոդինամիկա և շնչառություն:

6.3 pH >7.30, նատրիումի բիկարբոնատը ≥15 մԷկ/Լ, շիճուկի անիոնային ճեղքը <12 մԷկ/Լ:

6.4 Բավարար դիուրեզ:

6.5 Սննդի ինքնուրույն ընդունման հնարավորության վերականգնում:

7. Բժշկական ծառայությունների հիմնական և լրացուցիչ ցանկեր

7.1. Ախտորոշման, բուժման և խորհրդատվությունների պահանջներ

Հիմնական ցանկ

7.2. Ախտորոշման, բուժման և խորհրդատվությունների պահանջներ

Լրացուցիչ ցանկ

8. Դեղերի հիմնական և լրացուցիչ ցանկեր

8.1. Դեղորայքային բուժման պահանջներ

Հիմնական ցանկ

8.2. Դեղորայքային բուժման պահանջներ

Լրացուցիչ ցանկ

9. Պահանջներ աշխատանքի ռեժիմի, հանգստի, բուժման կամ վերականգնման նկատմամբ

Սույն գործելակարգի համաձայն, տվյալ պահանջների կատարումը պարտադիր չէ:

10. Պահանջներ սննդակարգի նշանակման և սահմանափակումների վերաբերյալ

Սույն գործելակարգի համաձայն, ցածր կալորիականությամբ (500 կկալ/օրը) էնտերալ սնուցումն առաջին ընտրության տարբերակն է:

11.Հիվանդի հոժարակամ տեղեկացված համաձայնության ստացման առանձնահատկությունները գործելակարգը կատարելիս և հիվանդին, ինչպես նաև ընտանիքի անդամներին լրացուցիչ տեղեկատվության տրամադրում

Հարկավոր է պացիենտի և/կամ նրա ներկայացուցիչների հետ համատեղ քննարկել ԴԿԱ-ի համալիր բուժման խնդիրները և հավանական ելքերը հնարավորինս շուտ և ոչ ուշ, քան ախտորոշմանը հաջորդող 24 ժամերի ընթացքում:

12. Հիվանդի տվյալ մոդելի հնարավոր ելքերը

Հիվանդի տվյալ մոդելի հնարավոր ելքերի ցանկ