Հավելված Առողջապահության նախարարի 10 մայիսի 2019 թ. N 27-Ն հրամանի

ՈՐՈՎԱՅՆԻ ՄԱԳՆԻՍԱՌԵԶՈՆԱՆՍԱՅԻՆ ՇԵՐՏԱԳՐՈՒԹՅԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳ

Ընդհանուր դրույթներ

Տվյալ գործելակարգը ուղղորդում է ճառագայթային ախտորոշման մասնագետներին հստակ որոշել որովայնի մագնիսառեզոնանսային շերտագրության ցուցումները (ՄՌՇ) և իրականացման ձևաչափը: Փաստաթղթի նպատակն է բարելավել որովայնի օրգանների (բացի լյարդից) ախտահարումների ՄՌՇ ախտորոշումը: Փաստաթուղթը մշակվել է Ռադիոլոգների Հայկական ասոցիացիայի և ՀՀ ԱՆ ԱԱԻ Կլինիկական ուղեցույցների և գործելակարգերի մշակման բաժնի կողմից։ Փաստաթղթի հիմք են հանդիսացել Ամերիկյան Ռադիոլոգիայի Քոլեջի (American College of Radiology) կողմից մշակված և կիրառվող ուղեցույցները որովայնի օրգանների ախտահարումների ՄՌՇ ախտորոշման համար։ Աշխատանքային խմբում մշակման արդյունքում որոշ չափորոշիչներ հարմարեցվել են հայկական համակարգի համար։ Տեղայնացման/ադապտացիայի աշխատանքները կատարվել են ADAPTE մեթոդաբանության հիման վրա: Գործելակարգի բոլոր դրույթները քննարկվել և հավանության են արժանացել ՌՀԱ կողմից: Փաստաթուղթը նախատեսված է ճառագայթային ախտորոշման մասնագետների համար: Այն ենթակա է պարբերական թարմացումների և/կամ խմբագրման յուրաքանչյուր 5 տարին մեկ կամ ավելի հաճախակի՝ կախված տվյալ ոլորտում նոր գիտագործնական տեղեկատվության ի հայտ գալուց: Երբեմն կարող է լինել լրացուցիչ և/կամ մասնագիտացված հետազոտության (մեկ այլ մեթոդով) անհրաժեշտություն: Թեև հնարավոր չէ հայտնաբերել յուրաքանչյուր շեղում, այնուամենայնիվ, այս գործելակարգին հետևելն առավելագույնի կհասցնի որովայնի օրգանների տարբեր հիվանդությունների հայտնաբերման հավանականությունը։

Հապավումներ

ՄՌ - մագնիսառեզոնանսային

ՄՌՇ - մագնիսառեզոնանսային շերտագրություն

ՀՇ - համակարգչային շերտագրություն

1. Նախաբան

1.1. Մագնիսառեզոնանսային շերտագրությունը (ՄՌՇ) որովայնի օրգանների հիվանդությունների հայտնաբերման, ծանրության գնահատման և հսկողության ապացուցված և ընդունված միջոց է։

1.2. Այն պետք է իրականացնել միայն համապատասխան ցուցումների առկայության պարագայում:

1.3. Որովայնի օրգանների ՄՌՇ-ն զարգացող տեխնոլոգիա է և դրա իրականացման գործելակարգերը շարունակաբար փոփոխվում են և բարելավվում:

1.4. Սույն փաստաթուղթը նախատեսված է որովայնի խոռոչի օրգանների ՄՌՇ գնահատման համար, բացառությամբ լյարդի:

2. Ցուցումներ

2.1. Ենթաստամոքսային գեղձ

2.1.1. Ենթաստամոքսային գեղձի նորագոյացությունների հայտնաբերում և նախավիրահատական գնահատում:

2.1.2. Ոչ հստակ եզրերով օջախների բնութագրում և/կամ չափերի անբացատրելի մեծացման հայտնաբերում այլ հետազոտությունների արդյունքում:

2.1.3. Ենթաստամոքսային գեղձի ծորանի օբստրուկցիայի (օրինակ, քար, զանգված, նեղացում) պատճառների որոշում:

2.1.4. Ենթաստամոքսային գեղձի ծորանի անկանոնությունների հայտնաբերում:

2.1.5. Ենթաստամոքսային գեղձում կամ դրա հարակից հյուսվածքներում հեղուկի կուտակման կամ խուղակների հայտնաբերում:

2.1.6. Քրոնիկական պանկրեատիտի հայտնաբերում, որը ներառում է ենթաստամոքսային գեղձի արտազատիչ ֆունկցիայի գնահատումը, սուր պանկրեատիտի բարդությունների հայտնաբերում:

2.1.7. Հետվիրահատական/բուժական հսկողություն ենթաստամոքսային գեղձի վիրահատությունից հետո:

2.2. Փայծաղ

2.2.1. Այլ հետազոտությունների արդյունքում հայտնաբերված ոչ հստակ եզրերով օջախների բնութագրում:

2.2.2. Փայծաղի ենթադրյալ դիֆուզ ախտահարումների հայտնաբերում և բնութագրում:

2.2.3. Փայծաղի ենթադրյալ հավելյալ հյուսվածքի հայտնաբերում:

2.3. Երիկամներ, միզածորաններ և հետորովայնամիզ

2.3.1. Երիկամի ուռուցքի հայտնաբերում:

2.3.2. Այլ հետազոտությունների արդյունքում հայտնաբերված ոչ հստակ եզրերով օջախների բնութագրում:

2.3.3. Երիկամի նորագոյացությունների նախավիրահատական գնահատում, ներառյալ զարկերակային արյան հոսքը, երիկամային երակը և ստորին սիներակը:

2.3.4. Միզատար ուղիների գնահատում՝ անատոմիական կամ ֆիզիոլոգիական անկանոնությունների հայտնաբերման կապակցությամբ (ՄՌ ուրոգրաֆիա):

2.3.5. Երիկամի ուռուցքի աբլյացիայի կամ մասնակի/ամբողջական նեֆրէկտոմիայի հետվիրահատական հսկողություն:

2.3.6. Միզուղիների ախտաբանական վիճակների հայտնաբերում:

2.3.7. Ենթադրյալ հետորովայնամզային ֆիբրոզի կամ այլ բարորակ օջախների հայտնաբերում:

2.3.8. Հետորովայնամզային չարորակ նորագոյացությունների բնութագրում և աստիճանավորում:

2.3.9. Լիմֆադենոպաթիայի հսկողություն:

2.3.10. Ուրոթելիալ կարցինոմայով պացիենտների շրջանում վերին միզուղիների հսկողություն:

2.3.11. Համակարգային ժառանգական անկանոնությունների բնութագրում:

2.3.12. Միզուղիների օբստրուկցիայի պատճառների հայտնաբերում:

2.4. Մակերիկամներ

2.4.1. Ենթադրյալ ֆեոքրոմացիտոմայի և մակերիկամի հորմոն արտադրող ադենոմայի հայտնաբերում:

2.4.2. Այլ հետազոտությունների արդյունքում հայտնաբերված ոչ հստակ եզրերով օջախների բնութագրում:

2.4.3. Մակերիկամների չարորակ նորագոյացությունների աստիճանավորում:

2.4.4. Ժառանգական անկանոնությունների հայտնաբերում և գնահատում:

2.5. Լեղապարկ և լեղածորաններ

2.5.1. Լեղապարկի և լեղածորանների քաղցկեղի հայտնաբերում, աստիճանավորում և հսկողություն:

2.5.2. Լեղապարկի կամ լեղածորանների քարերի հայտնաբերում:

2.5.3. Լեղածորանի լայնացման և/կամ նեղացման գնահատում:

2.5.4. Լեղապարկի և լեղածորանների ենթադրյալ ժառանգական անկանոնությունների գնահատում:

2.5.5. Լեղու արտահոսքի հայտնաբերում և անատոմիական ուրվագծում:

2.6. Ստամոքսաղիքային ուղի և որովայնամիզ

2.6.1. Ստամոքսի նորագոյացությունների նախավիրահատական գնահատում:

2.6.2. Բարակ աղիքի նորագոյացությունների հայտնաբերում:

2.6.3. Միջընդերքի և հաստ և բարակ աղիների բորբոքային հիվանդությունների հայտնաբերում (ներառյալ ՄՌ էնտերոգրաֆիան):

2.6.4. Որովայնամզային ադհեզիվ հիվանդության գնահատում:

2.6.5. Որովայնամզային կամ միջընդերային առաջնային նորագոյացությունների և մետաստազների հայտնաբերում և գնահատում:

2.6.6. Ներորովայնային հեղուկի կուտակման հայտնաբերում և բնութագրում, ինչպես նաև ենթամաշկային կամ վիրաբուժական դրենավորումից հետո պացիենտի վերահսկում:

2.6.7. Լիմֆադենոպաթիայի գնահատում և հսկողություն:

2.7. Այլ

2.7.1. Առաջնային ՄՌՇ-ից հետո որովայնի ոչ հստակ եզրերով օջախների հսկողություն, երբ խորհուրդ չի տրվում կատարել վիրահատություն:

2.7.2. Արտաորովայնամզային նորագոյացությունների հայտնաբերում և բնութագրում, բացի վերը նշվածներից:

2.7.3. Որովայնի օրգանների գնահատում, որպես համակարգչային շերտագրության այլընտրանք այն դեպքերում, երբ ճառագայթման ազդեցությունից խուսափելն առաջնահերթ է, օրինակ, հղիների, երեխաների կամ այն պացիենտների դեպքում, որոնց հակացուցված է ներարկել ճառագայթային կոնտրաստ նյութ:

2.7.4. Բուժման գնահատում որովայնի չարորակ նորագոյացությունների բուժման ժամանակ:

2.7.5. Որովայնում ոչ հստակ եզրերով օջախների (բարորակ կամ չարորակ) առաջնային ծագման հայտնաբերում, երբ այլ հետազոտություններն անօգուտ են:

2.7.6. Անոթային մալֆորմացիաների հայտնաբերում և բնութագրում:

2.7.7. Որովայնի պատի ախտաբանությունների գնահատում, երբ այլ հետազոտություններն անօգուտ են:

2.7.8. Որովայնի վնասվածքի գնահատում, երբ ՀՇ-ն հակացուցված է:

3. Անձնակազմի որակավորումը և պատասխանատվությունները

3.1. Ղեկավարող բժիշկը պետք է ունենա ամբողջական պատկերացում հետազոտության ցուցումների, ռիսկերի և առավելությունների, ինչպես նաև այլընտրանքային շերտագրության ընթացակարգերի մասին:

3.2. Բժիշկը պետք է ծանոթ լինի հավանական վտանգների հետ, որոնք կապված են ՄՌՇ-ի հետ, ներառյալ՝ հավանական բարդություններով ռեակցիաները կոնտրաստ նյութի նկատմամբ:

3.3. Բժիշկը պետք է ծանոթ լինի համապատասխան օժանդակ ուսումնասիրությունների հետ, որոնք պացիենտը կարող է անցնել (Տե՛ս «Ախտորոշիչ հետազոտությունների արդյունքների համար հաղորդակցության գործելակարգ»):

3.4. Բժիշկը, ով կատարում է ՄՌՇ մեկնաբանում, պետք է ունենա հստակ պատկերացում և գիտելիքներ անատոմիայից, պաթոֆիզիոլոգիայից, որոնք կապված են ՄՌՇ հետազոտության հետ:

3.5. Կլինիկական հայտի ձևաթուղթը պետք է կազմվի ուղղորդող բժշկի կամ ցանկացած այլ համապատասխան առողջապահության ոլորտի մասնագետի կողմից, ով գործում է իր գիտելիքների շրջանակում: Այն պետք է ներառի համապատասխան տեղեկություն կլինիկական ցուցումների վերաբերյալ:

3.6. Գլխուղեղի ՄՌՇ-ի համար գրավոր կամ էլեկտրոնային հայտը պետք է տրամադրի բավարար տեղեկություն՝ ցուցադրելու համար հետազոտության բժշկական տեղեկության անհրաժեշտությունը և թույլատրի դրա ճշգրիտ կատարումը և մեկնաբանումը: Փաստաթուղթը, որը բավարարում է բժշկական անհրաժեշտությունը, ներառում է՝ ա) նշանները և ախտանիշները, և/կամ բ) համապատասխան պատմությունը (ներառյալ հայտնի ախտորոշումները):

3.7. Հետազոտության համար որոշակի պատճառի վերաբերյալ լրացուցիչ տեղեկությունը կամ նախնական ախտորոշումն օգտակար կլինի և կարող է հավանաբար անհրաժեշտ լինել՝ թույլատրելու հետազոտության պատշաճ կատարումը և մեկնաբանումը:

3.8. Հետազոտության համար ներկայացված հայտը պետք է ներկայացվի բժշկի կամ այլ համապատասխան արտոնագրված առողջապահական մասնագետի կողմից: Կից ներկայացվող կլինիկական տեղեկությունը պետք է տրամադրվի բժշկի կամ այլ համապատասխան արտոնագրված առողջապահական մասնագետի կողմից, ով ծանոթ է հիվանդի կլինիկական խնդրին կամ հարցին և համապատասխանում է գործնական պահանջների շրջանակին:

3.9. Ղեկավարող բժիշկը նաև պետք է հասկանա պուլսային հաջորդականությունը, որը կիրառվում է, և դրա ազդեցությունը պատկերների տեսքի վրա, ներառյալ պատկերների արտեֆակտի հավանական ստացումը: Ստանդարտ պատկերման ուղեցույցները կարող են ստեղծվել և տարբերվել ըստ դեպքերի անհրաժեշտության դեպքում: Այս ուղեցույցները պարբերաբար պետք է վերանայվեն և թարմացվեն:

4. Պացիենտների ընտրություն

4.1. Բժիշկը, ով պատասխանատու է հետազոտության համար, պետք է ղեկավարի պացիենտի ընտրությունը և պատրաստությունը և հասանելի լինի խորհրդատվության համար կամ անձամբ, կամ հեռախոսով:

4.2. Պացիենտները և ցանկացած այլ անձ, ով մտնում է ՄՌՇ անվտանգության գոտի (աշխատակիցները և ոչ աշխատակիցները) պետք է թեստավորվեն և հարցաքննվեն (եթե նրանց կարգավիճակը թույլ է տալիս) մինչ հետազոտությունը՝ բացառելու համար այն անհատներին, ովքեր կարող են լինել ՄՌՇ միջավայրում ազդեցության տակ անցնելու ռիսկի տակ:

4.3. Հաճախ պահանջվում են կոնտրաստ նյութի ներերակային ներարկում: Ներերակային կոնտրաստի ներարկումը պետք է կատարել՝ օգտագործելով համապատասխան ներարկումային ուղեցույցներ և համաձայն ներերակային կոնտրաստի կիրառման վերաբերյալ հաստատության քաղաքականության:

4.4. Այն պացիենտները, ովքեր տառապում են անհանգստությունից և կլաուստրոֆոբիայից, կարող են հանգստացնող դեղորայքի կամ լրացուցիչ օգնության կարիք ունենալ:

4.5. Երեխաների (և որոշ դեպքերում՝ անհանգիստ պացիենտների) անեսթեզիան պետք է կատարվի համապատասխան որակավորում ունեցող անձնակազմի կողմից:

5. Անվտանգության պահանջներ

5.1 Պետք է անմիջապես հասանելի լինեն համապատասխան անվտանգության սարքավորումները և դեղամիջոցները, որոնք անհրաժեշտ են ներարկված դեղորայքների հետ կապված կողմնակի ազդեցությունների և բարդությունների բուժման համար:

5.2 Սարքավորումների և դեղամիջոցների վավերականության ժամկետները անհրաժեշտ է պարբերաբար ստուգել:

5.3 Սարքավորումները, դեղամիջոցները և անհետաձգելի բուժօգնության պարագաները պետք է նաև համապատասխանեն պացիենտի տարիքին և չափերին:

Գործելակարգի մշակման հիմքը

Սույն գործելակարգը մշակվել է Ռադիոլոգների Հայկական ասոցիացիայի և ՀՀ ԱՆ «Ակադեմիկոս Ս. Ավդալբեկյանի անվան առողջապահության ազգային ինստիտուտ» ՓԲԸ-ի կլինիկական ուղեցույցների, գործելակարգերի և ընթացակարգերի մշակման բաժնի կողմից։ Փաստաթղթի հիմք են հանդիսացել Ամերիկյան Ռադիոլոգիայի Քոլեջի (ACR), Որովայնային ճառագայթաբանության միության (SAR) և Մանկական ճառագայթաբանության միության (SPR) կողմից համատեղ մշակված ուղեցույցը, ինչպես նաև հետևյալ արդի գրականության աղբյուրները: