● Նշված ախտանիշներից մեկը կամ մի քանիսը

o ուժեղ գլխացավ

o մկանացավ

o էրիթեմատոզ, մակուլոպապուլյոզ ցան իրանին, որը 3-4 օր անց ենթարկվում է թեփոտման

o փսխում

o լուծ

o ֆարինգիտ (միայն արենավիրուսների դեպքում)

o որովայնի ցավ

o վնասվածքի հետ չկապակցված արնահոսություն

o ցավ ռետրոստերնալ հատվածում (միայն արենավիրուսների դեպքում)

o պրոտեինուրիա (միայն արենավիրուսների դեպքում)

o թրոմբոցիտոպենիա

Համաճարակաբանական կապ

Ախտանիշների ի հայտ գալուն նախորդող 3 շաբաթների ընթացքում ստորև նշված գործոնի առկայություն.

● Շփում ՎՀՏ հիվանդի արյան կամ այլ կենսաբանական հեղուկների հետ:

● ՎՀՏ էնդեմիկ շրջանի բնակիչ կամ այդ շրջան ճանապարհորդող:

● Աշխատանք ՎՀՏ նմուշների հետ առնչվող լաբորատորիայում:

● Աշխատանք էնդեմիկ շրջանների չղջիկների, կրծողների կամ պրիմատների հետ առնչվող լաբորատորիայում:

● Շփում ՎՀՏ սուր կամ ռեկոնվալեսցենտ հիվանդի սերմնահեղուկի հետ, ախտանիշների ի հայտ գալուց 10 շաբաթվա ընթացքում:

Լաբորատոր չափանիշներ

Նշված չափանիշներից մեկի կամ մի քանիսի առկայությունը.

● ՎՀՏ վիրուսի անտիգենի հայտնաբերում արյան մեջ ԻՖԱ:

● ՎՀՏ վիրուսի անջատում բջջային կուլտուրայում:

● ՎՀՏ վիրուսի գենոմի հայտնաբերում պոլիմերազային շղթայական ռեակցիայով (RT-PCR):

● ՎՀՏ վիրուսի անտիգենների հայտնաբերում իմունահյուսվածաքիմիական մեթոդով:

2. ԿԼԻՆԻԿԱԿԱՆ ՆԿԱՐԱԳԻՐ

2.1. Էբոլա/Մարբուրգ տենդերի կլինիկական առանձնահատկությունները

2.1.1. Գաղտնի շրջանը կարող է տատանվել 2-21 օր:

2.1.2. Սովորաբար սկսվում են գրիպանման համախտանիշով՝ տենդ, արտահայտված թուլություն, որը հաճախ ուղեկցվում է մկանահոդացավերով, գլխացավով և երբեմն զկռտոցով:

2.1.3. Հիվանդները կարող են գանգատվել նաև կլման դժվարացումից և որովայնի ցավերից՝ էպիգաստրալ, աջ հիպոքոնդրալ և հիպոգաստրալ շրջաններում։ Նշվածները սովորաբար ուղեկցվում են գաստրոինտեստինալ ախտանիշներով՝ սրտխառնոց, փսխում և լուծ։ Այս ՎՀՏ-ներին բնորոշ վաղ և ուշ կլինիկական ախտանիշներն առավել մանրամասն ներկայացված են Աղյուսակ 1-ում:

2.2. Լասսա տենդի կլինիկական առանձնահատկությունները

2.2.1. Գաղտնի շրջանը 6-21 օր է:

2.2.2. Այտուցված դեմքը և պարանոցը Լասսա տենդի դասական նշաններն են, սակայն հանդիպում է միայն 10% դեպքերում, այս նշանները չեն հանդիպում Էբոլա/Մարբուրգ տենդերի ժամանակ:

2.2.3. Ցավ կոկորդում հանդիպում է 2 դեպքերում էլ, բայց էքսուդատիվ ֆարինգիտը և լսողության կորուստը վկայում են Լասսա տենդի մասին:

2.2.4. Միայն մոտ 20% դեպքերում է Լասսա տենդով հիվանդների մոտ դիտվում արյունահոսություն: Լասսա տենդն ունի ավելի ,նուրբե արտահայտվածություն, հիվանդները զգում են հոգնածություն և ջերմության առկայություն մի քանի օրվա ընթացքում:

2.2.5. Վարակվածների մոտ 80%-ի մոտ Լասսա տենդն ընթանում է թեթև կամ չունի տեսանելի ախտանիշներ:

2.2.6. Էնդեմիկ շրջաններում հաճախ են հանդիպում ինապարանտ ձևերը, որոնք ախտորոշվում են շճաբանական եղանակով:

2.2.7. Վիրուսն արտազատվում է մեզի միջոցով, վարակից հետո 3-9 շաբաթների ընթացքում և սերմնահեղուկի միջոցով՝ 3 ամիսների ընթացքում։ Սեռական ճանապարհով փոխանցման աստիճանն անհայտ է:

2.2.8. Ապաքինման շրջանում կարող է դիտվել տրանզիտոր մազաթափություն և ատաքսիա:

2.2.9. Սենսորոնևրալ լսողական անբավարարությունը (8-րդ գանգուղեղային նյարդ) դիտվում է հաճախ, որը կապված չէ հիվանդության ծանրության հետ:

2.2.10. Լաբորատոր առանձնահատկությունները ներառում են լիմֆոպենիա, որին կարող է հաջորդել ուշ նեյտրոֆիլիան։ Թրոմբոցիտների քանակը չափավոր իջած է, թրոմբոցիտների ֆունկցիան շեղված է։ ԱՍՏ-ի մակարդակը 150-ից բարձր է և բարձր վիրեմիան հիվանդի համար վատ կանխատեսումների ցուցանիշ է։ Ալբումինուրիան և արյան խտացումը կարող են ուղեկցել ծանր հիվանդությանը։

Լասսա տենդի կլինիկական ախտանիշներն՝ ըստ հիվանդության փուլերի, նկարագրված են Աղյուսակ 2-ում:

2.3. Ղրիմ-Կոնգո տենդի կլինիկական առանձնահատկությունները

2.3.1. Գաղտնի շրջանի տևողությունը կախված է վարակման ուղուց, բայց սովորաբար կազմում է 3-7 օր, տզի խայթոցից հետո արձանագրված առավելագույն գաղտնի շրջանը նշվում է 9 օր և վարակված արյան կամ հյուսվածքների հետ շփումից հետո՝ 13 օր:

2.3.2. ՂԿ տենդի սկիզբը հանկարծակի է, նախնական նշաններն ընդգրկում են՝ գլխացավ, տենդ, ախորժակի կորուստ, քնկոտություն, մեջքի շրջանում ցավեր, հոդացավեր, որովայնի ցավեր և փսխում։ Կարող է դիտվել նաև դեղնուկ, և ծանր դեպքերում տրամադրության և զգայական ընկալման փոփոխություններ:

2.3.3. Հեմոռագիկ շրջանը սովորաբար կարճ է (2-3 օր, սակայն կարող է լինել մինչև 2 շաբաթ), զարգանում է կտրուկ, սովորաբար հիվանդության 3-րդ և 4-րդ օրերին։ Հեմոռագիկ դրսևորումները հաճախ են հանդիպում և տատանվում են պետեխիաներից մինչև մաշկի և լորձաթաղանթների լայն հեմատոմաներ:

2.3.4. Ամենից հաճախ հանդիպող արնահոսող հատվածներն են քիթը, ստամոքս-աղիքային համակարգը (արյունային փսխում, մելենա և ներորովայնային արնահոսություն), արգանդ (մենոռագիա՝ արտահայտված դաշտանային արնահոսություն, կամ այլ հեշտոցային արնահոսություն), միզուղիներ (հեմատուրիա) և շնչական համակարգ (արյունախխում):

2.3.5. Մոտ 30% հիվանդների մոտ կարող է դիտվել հեպատոսպլենոմեգալիա:

2.3.6. ՂԿ տենդի լաբորատոր առանձնահատկությունները ներառում են՝ թրոմբոցիտոպենիա, լեյկոպենիա, լյարդային ֆերմենտների աճ և երկարացված արնահոսության ժամանակ:

2.3.7. Անբարենպաստ կանխատեսող ցուցանիշներ և ռիսկային գործոններ են՝ տարիքը 60 անց, կլինիկական նշանների և լաբորատոր ցուցանիշների կտրուկ զարգացումը, քնկոտությունը և թրոմբոցիտների քանակը <50,000 մմ3 կամ երկարացած aPTT:

3. ԼԱԲՈՐԱՏՈՐ ԱԽՏՈՐՈՇՈՒՄ

3.1. Ընդհանուր դրույթներ

3.1.1. Բոլոր նմուշները պետք է դիտարկվեն որպես բարձր վտանգավորության նմուշներ:

3.1.2. Էբոլայի և այլ ՎՀՏ-ի ախտորոշման հաստատման համար պահանջվում են բարձր որակավորված և մասնագիտացված ռեֆերենս լաբորատորիաներ:

3.1.3. Նմուշները հավաքող և տեղափոխող (լաբորատոր անձնակազմ, բուժքույրեր, բժիշկներ, ֆլեբոտոմիստներ՝ արյան նմուշառում կատարողներ), ինչպես նաև նմուշները տեղափոխման համար փաթեթավորող անձնակազմը պետք է ուսուցանվեն ճիշտ և անվտանգ նմուշառման, փաթեթավորման և տեղափոխման, անձնական պաշտպանական միջոցների օգտագործման պահանջների վերաբերյալ:

3.1.4. Այն համաճարակաբանական իրավիճակներում, երբ Էբոլայի տարածվածությունը ցածր է, անհրաժեշտ է հակածնի բարձր առանձնահատկությամբ արագ թեստերի կիրառումը։ Ցածր առանձնահատկությամբ թեստերի լայն կիրառումը կբերի մեծ քանակությամբ կեղծ բացասական արդյունքների:

3.1.5. Բոլոր հակածնային թեստերը պետք է կրկնակի ստուգվեն ՊՇՌ մեթոդով՝ ախտորոշման հաստատման համար։ Ախտանիշներն ի հայտ գալուց 72 ժամվա ընթացքում ստացված ցանկացած բացասական պատասխան պետք է կրկնակի ստուգվի։ Նմուշառման ընդհանուր սկզբունքները ներկայացված են Աղյուսակ 3-ում։

3.2. Էբոլա/Մարբուրգ, Լասսա և Ղրիմ-Կոնգո տենդերի լաբորատոր ախտորոշումը

3.2.1. ՎՀՏ-ի դեպքի հաստատման համար 3 լաբորատոր թեստեր կարող են կիրառվել։ Ընտրությունը կախված է նմուշի վերցման ժամանակահատվածից, հիվանդության առաջացման ժամանակահատվածից:

3.2.2. ՊՇՌ մեթոդը, որը հաճախ անվանվում է ՊՇՌ իրական ժամանակում /real time PCR/ կամ հետադարձ տրանսկրիպտազային ՊՇՌ /reverse transcriptase կամ RT-PCR/, հաստատում է վիրուսի առկայությունը արյան կամ հյուսվածքների մեջ հիվանդության սուր փուլում։ Այն նախընտրելի մեթոդ է թե արյան, թե դիակների կոկորդի քսուքից նմուշները հաստատելու համար։ Որոշ իրավիճակներում այս թեսթը կարող է փոխարինվել հակածնի հայտնաբերման ԻՖԱ մեթոդով, սակայն վերջինս քիչ զգայուն է:

3.2.3. IgM դասի հակամարմինների հայտնաբերումը ԻՖԱ մեթոդով հաճախ վկայում է վերջին մի քանի ամիսների ընթացքում առկա վարակի մասին:

3.2.4. IgG դասի հակամարմինների հայտնաբերումը նույնպես ԻՖԱ մեթոդով, պահպանվում է տարիներ տարած սուր վարակից հետո։ Առանձին IgG առկայությունը չի հավաստում նոր կամ ընթացիկ վարակի մասին, բայց զույգ նմուշներում, որոնք ցույց են տալիս IgG սերոկոնվերսիա, կարող են օգտագործվել՝ հաստատելու սուր վարակը։ Սույն մեթոդի հաճախ հանդիպող խնդիրը խաչաձև ռեակցիան է:

3.2.5. Մահացածների շրջանում ախտորոշման համար կարելի է կիրառել իմունահյուսվածաքիմիական հետազոտությունը՝ հայտնաբերելու որոշ ՎՀՏ-ներ (օրինակ, Էբոլա կամ Մարբուրգ) դիակի մաշկից:

3.2.6. Մոլեկուլային ախտորոշման նպատակով նմուշառումը Էբոլա վիրուսով հարուցված հիվանդության դեպքում իրականացվում է պացիենտի մոտ Էբոլա վիրուսով հարուցված հիվանդության առաջին ախտանիշների ի հայտ գալու պահից սկսած:

3.2.7. Եթե նմուշները վերցվել են ախտանիշները ի հայտ գալուց 3 օր անց, ապա առաջին հետազոտության բացասական պատասխանից հետո, պետք է իրականացնել 2-րդ նմուշառումը, բայց ոչ շուտ, քան 1-ին նմուշառումից 48 ժամ անց: Ամբողջական արյան նմուշները վերցվում են հիվանդության ախտանիշներն ի հայտ գալուց 8 օր անց:

3.2.8. Էբոլա վիրուսով հարուցված հիվանդության դեպքում ամբողջական արյան նմուշը վերցվում է պացիենտներից առնվազն 4 մլ ծավալով, EDTA պարունակող պլաստիկե փորձանոթներով, իսկ դիակներից վերցվում է քսուք բերանի լորձաթաղանթից ունիվերսալ տեղափոխման միջավայրով: Վերջինս առաջարկվում է նաև այն դեպքերում, երբ հնարավոր չէ վերցնել ամբողջական արյան նմուշ, օրինակ, երեխաներից: Պետք է հիշել, որ կենդանի պացիենտների մոտ քսուքի հակադարձ տրանսկրիպտազային ՊՇՌ հետազոտության և հակածինների հայտնաբերման զգայունությունը շատ ցածր է:

3.2.9. Նմուշները կարելի է պահել սենյակային ջերմաստիճանում 24 ժամից ոչ ավելի: Եթե նմուշի տեղափոխումը հնարավոր չէ արագ իրականացնել, ապա մինչև մեկ շաբաթ կարելի է պահել 0-50C, ավելի երկարատև պահպանումը իրականացվում է -700C, իսկ տեղափոխումը՝ չոր սառույցի վրա: Անհրաժեշտ է խուսափել կրկնակի հալեցումից և սառեցումից:

3.2.10. Լաբորատոր հետազոտության արդյունքները հաստատվում են ԱՀԿ վիրուսային հեմոռագիկ տենդերի համագործակից կենտրոններում:

3.2.11. Լաբորատոր արդյունքների մեկնաբանությունը ներկայացված է Աղյուսակ 4-ում:

4. ԲՈՒԺՈՒՄ

4.1. Առանցքային սկզբունքներ

4.1.1. ՎՀՏ-ի բուժումը հիմնականում աջակցող է:

4.1.2. Ռեհիդրատացիա՝ եթե առկա է փսխում, փորլուծություն կամ դեհիդրատացիայի այլ նշաններ, սկսել ն/ե հեղուկներ։ Բոլոր հիվանդներին ապահովել օրալ ռեհիդրատացիոն հեղուկներով:

4.1.3. Հակաբիոտիկներ՝ էմպիրիկ օրալ հակաբիոտիկներ (օրինակ, ցիպրոֆլոքսացին կամ ցեֆիքսիմ կամ ամոքսացիլին-կլավուլանաթթու) կամ ն/ե հակաբիոտիկներ (օրինակ, ցեֆտրիաքսոն) պետք է տրվեն.

4.1.3.1. Էբոլայի կասկածով հիվանդներին, որոնց մոտ կլինիկորեն դիտվում են բակտերիալ վարակի նշաններ:

4.1.3.2. Բոլոր ծանր հիվանդներին՝ հաշվի առնելով բակտերիալ սեպսիսի ռիսկը:

4.1.3.3. Էբոլայի կասկածով մինչև 5 տարեկան բոլոր երեխաներին. սեպսիսի նշանները երեխաների մոտ ոչ յուրահատուկ են, ուստի խորհուրդ է տրվում բոլորին ընդունել լայն սպեկտրի հակաբիոտիկներ ն/ե կամ մ/մ (ցեֆտրիաքսոն 80մգ/կգ ն/ե/մմ օրը մեկ անգամ, նրանց համար, ովքեր >1 շաբաթականից, առավելագույնը 2 գրամ 5-10 օր, մինչև 1 շաբաթական, 150 մգ ն/ե/մ/մ):

4.1.3.4. Դիտարկել մետրոնիդազոլի լրացուցիչ նշանակումը որովայնի ցավերի ուժեղացման կամ արյունային լուծի ժամանակ:

4.1.4. Հիվանդները, ովքեր ստանում են բուժում ՄԻԱՎ-վարակի, տուբերկուլոզի կամ դիաբետի, զարկերակային գերճնշման կամ այլ քրոնիկական հիվանդությունների համար, պետք է շարունակեն այդ հիվանդությունների բուժումը:

4.1.5. Ախտանիշների վարումն առավել մանրամասն ներկայացված է Աղյուսակ 5-ում:

4.2. Յուրահատուկ բուժում

4.2.1. Ռիբավիրինով յուրահատուկ բուժումը կարող է օգտագործվել Լասսա և ՂԿ տենդերի բուժման համար, ինչպես նաև հիվանդների հետ շփումից հետո:

4.2.2. Ռիբավիրինը չի օգտագործվում Էբոլա և Մարբուրգ տենդերի բուժման համար, քանի որ արդյունավետ չէ:

4.2.3. Ռիբավիրինն առավել արդյունավետ է, եթե կիրառվում է հիվանդության առաջին 6 օրերի ընթացքում։ Ռիբավիրինով բուժման սխեման ներկայացված է Աղյուսակ 6-ում:

4.2.4. Ծանր հիվանդների բուժում՝ հիվանդներ, որոնք ունեն շնչուղիների անանցանելիություն, կենտրոնական ցիանոզ, սուր ռեսպիրատոր դիսթրես, արյան շրջանառության խաթարման նշաններ, գիտակցության խանգարումներ, երեխաներ, որոնք ունեն լեթարգիա, ներընկած աչքեր, մաշկի տուրգորի և էլաստիկության իջեցում, դեհիդրատացիայի այլ նշաններ՝ անհրաժեշտ է կիրառել հիպովոլեմիկ շոկով, սեպտիկ շոկով և հեմոռագիկ շոկով հիվանդների վարման ուղեցույցները:

5. ԿԱՆԽԱՐԳԵԼՈՒՄ

5.1. Վարակված կենսաբանական հեղուկների հետ բուժանձնակազմի և այլ անձանց մաշկի և լորձաթաղանթների շփման դեպքում անհրաժեշտ է լվանալ դրանք հոսող ջրի տակ օճառով:

5.2. Վարակված կենսաբանական հեղուկների հետ շփման դեպքը պետք է անմիջապես հաղորդվի և կոնտակտավորը պետք է գտնվի 21 օր հսկողության (մեկուսացման) տակ՝ օրական 2 անգամ ջերմաչափումով:

5.3. Լասսա և ՂԿ ՎՀՏ-ների հետ շփման բարձր ռիսկի դեպքում՝ ներարկիչով ծակոց, մաշկի և լորձաթաղանթի ամբողջականության խախտում և այլն, անհրաժեշտ է կատարել ռիբավիրինով քիմիականխարգելում՝ 35մգ/կգ սկզբնական դեղաչափով (առավելագույնը 2,5 գ), ապա շարունակել 15 մգ/կգ (առավելագույնը 1 գ) յուրաքանչյուր 8 ժամը մեկ, 10 օր:

5.4. Ֆավիպիրավիրն առանձին կամ զուգակցված մոնոկլոնալ հակամարմինների հետ՝ թիրախավորելով Էբոլա վիրուսի գլիկոպրոտեինը, ցույց է տվել բարձր արդյունավետություն բուժանձնակազմի Էբոլա վիրուսից հետշփումային կանխարգելման նպատակով կիրառելիս:

5.5. Վարակված կենսաբանական հեղուկների հետ շփում ունեցած երեխաները (հատկապես մինչև 5 տարեկան) նույնպես պետք է գտնվեն բժիշկների խիստ հսկողության տակ 21 օր՝ օրական 3 անգամ զննումով:

5.6. Բուժանձնակազմը պարտավոր է կրել անձնական պաշտպանիչ միջոցներ՝ հիվանդի հետ աշխատելիս, ձեռքերի ախտահանումը պետք է կատարվի հավուր պատշաճի:

5.7. Հիվանդասենյակների և միջավայրի ախտահանումը չափազանց կարևոր է ներհիվանդանոցային վարակի կանխարգելման համար:

5.8. Հնարավորության դեպքում անհրաժեշտ է սահմանափակել կողմնակի անձանց և հարազատների մուտքը հիվանդասենյակ:

5.9. Մինչև օրս չկան ՎՀՏ-ի լիցենզավորված անվտանգ և արդյունավետ պատվաստանյութեր:

6. Բժշկական ծառայությունների հիմնական և լրացուցիչ ցանկեր

6.1. Ախտորոշման, բուժման և խորհրդատվությունների պահանջներ

Հիմնական ցանկ

6.2 Ախտորոշման, բուժման և խորհրդատվությունների պահանջներ

Լրացուցիչ ցանկ

7. Դեղերի հիմնական և լրացուցիչ ցանկեր

7.1. Դեղորայքային բուժման պահանջներ

Հիմնական ցանկ

7.2. Դեղորայքային բուժման պահանջներ

Լրացուցիչ ցանկ

8. Պահանջներ աշխատանքի ռեժիմի, հանգստի, բուժման կամ վերականգնման նկատմամբ

Սույն գործելակարգի համաձայն տվյալ պահանջների կատարումը պարտադիր չէ:

9. Պահանջներ սննդակարգի նշանակման և սահմանափակումների վերաբերյալ

Սույն գործելակարգի համաձայն բուժման ընթացքում սնունդը պետք է լինի հնարավորինս դյուրամարս։

10. Պացիենտի հոժարակամ տեղեկացված համաձայնության ստացման առանձնահատկությունները գործելակարգը կատարելիս և պացիենտի, ինչպես և ընտանիքի անդամների լրացուցիչ տեղեկատվության տրամադրում

Ախտորոշմանը հաջորդող առաջիկա 48 ժամերի ընթացքում հարկավոր է պացիենտի և/կամ նրա ներկայացուցիչների հետ համատեղ քննարկել վիրուսային հեմոռագիկ տենդի համալիր բուժման խնդիրները և հավանական ելքերը։

11. Պացիենտի տվյալ մոդելի հնարավոր ելքերը

Պացիենտի տվյալ մոդելի հնարավոր ելքերի ցանկ

Աղյուսակ 1.

Էբոլա/Մարբուրգ վարակների վաղ և ուշ կլինիկական առանձնահատկություններ

Աղյուսակ 2.

Սուր Լասսա տենդի կլինիկական փուլերը

Աղյուսակ 3.

Աղյուսակ 4.

Աղյուսակ 5.

Աղյուսակ 6.

* Լուծել Ռիբավիրինը 150 մլ 0.9% NaCl լուծույթի մեջ և ներարկել դանդաղ։

** Նվազեցնել դեղաչափն այն մարդկանց մոտ, ովքեր ունեն երիկամային անբավարարություն (կրեատինինի մաքրումը <50 մլ/րոպե):

Գործելակարգի մշակման հիմքը

Սույն գործելակարգը մշակվել է աշխատանքային խմբի կողմից հետևյալ գրականության աղբյուրների հիման վրա.

1. Clinical Management of Viral Hemorrhagic Fever, A pocket guide for front-line health workers, February 2016, WHO.

https://www.google.com/search?source=hp&ei=YYH_W8CJCdD0kwXH-pqoDw&q=1.%09Clinical+Management+of+Viral+Hemorrhagic+Fever%2C+A+pocket+guide+for+front-line+health+workers%2C+February+2016%2C+WHO.+&btnK=Google+Search&oq=1.%09Clinical+Management+of+Viral+Hemorrhagic+Fever%2C+A+pocket+guide+for+front-line+health+workers%2C+February+2016%2C+WHO.+&gs_l=psy-ab.3...1276.1276..1813...0.0..0.0.0.......1....1j2..gws-wiz.....0.

2. Viral Hemorrhagic Fever (VHF), 2011 Case Definition

https://wwwn.cdc.gov/nndss/conditions/viral-hemorrhagic-fever/case-definition/2011/

3. Ebola Virus Disease/Overview and Recommendations, 2018.

https://health.ebsco.com/dynamed-content/ebola

4. Clinical manifestations and diagnosis of Ebola virus disease

https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-ebola-virus-disease?search=Ebola&source=search_result&selectedTitle=1~26&usage_type=default&display_rank=1